קווים מנחים לביצוע ניתוחים בריאטרים במבוגרים - חוזר משרד הבריאות

ערך זה הוא חוזר משרד הבריאות סגור לעריכה
קווים מנחים לביצוע ניתוחים בריאטרים במבוגרים
תחום	גסטרואנטרולוגיה, כירורגיה
מספר החוזר	33/2013
סימוכין	חוזרנו מס׳ 27/2012 מיום:14 באוקטובר 2012
קישור	באתר משרד הבריאות
תאריך פרסום	17 באוקטובר 2013

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – ניתוח בריאטרי

הננו להביא בזאת לידיעתכם נוסח מעודכן לחוזר מס' 27/2012 שבסימוכין המחליף ומבטל אותו. נציין כי חוזר זה מתייחס לביצוע הניתוחים במבוגרים והתייחסות נפרדת לניתוחים בילדים עד גיל 8ו מפורטת בחוזרנו מס׳ 32/2009 מיום: 12 באוקטובר 2009.

רקע

תופעות של עודף משקל והשמנת יתר הפכו לנפוצות באוכלוסיות העולם, ובכלל זה בישראל. השמנת יתר חולנית מוגדרת כמחלה כרונית, הפוגעת במערכות גוף רבות, מגבירה את הסיכון לחלות במחלות לב ודרכי נשימה, סוכרת, יתר לחץ דם, מקצרת את תוחלת החיים ופוגעת קשות באיכותם.

הגידול במספר הסובלים מהשמנת יתר חולנית בישראל הביא לעלייה חדה בשיעור הניתוחים הבריאטרים בארץ ובעולם.

ארגון הבריאות העולמי בשיתוף מספר איגודים מקצועיים מתחום הכירורגיה האנדוקרינולוגיה והסוכרת, קבעו כי הניתוחים הבריאטרים הם טיפול אפקטיבי להשמנת יתר חולנית, המוריד באופן מובהק את התמותה, המחלות הנלוות, ומגדיל את שרידות המטופלים.

מטרות

• הגדרת הדרישות להכרה במרכזים לניתוחים בריאטרים;
• קביעת הנחיות לביצוע הערכה טרום ניתוחית ומעקב לאחר ניתוח;
• הגדרת אופן דיווח על הפעילות הניתוחית הבריאטרית;
• קביעת התוויות לביצוע ניתוחים בריאטרים במבוגרים מעל גיל 18.

. תנאים נדרשים להפעלת מרכז רב תחומי לטיפול בהשמנת יתר חולנית (להלן : מרכז בריאטרי)

1. צוות רב תחומי:

   במרכז לניתוחים בריאטרים יהיה צוות רב תחומי המתמחה בהשמנת יתר חולנית ובסיבוכיה לצורך קיום הערכה טרום ניתוחית ומעקב בתר ניתוחי.

   על המרכז לכלול:

   1. דיאטנית שהוכשרה לטיפול במועמדים לניתוחים בריאטרים ובמנותחים אלה;
   2. פסיכיאטר/פסיכולוג/עו״ס;
   3. שירות אנדוקריני וסוכרת;

      טיפול נמרץ כללי;

      מכון גסטרואנטרולוגי;

      מחלקת דימות הכוללת CT, צילומי ושט קיבה ורדיולוגיה פולשנית.

2. המרכז ינוהל על ידי מומחה בכירורגיה כללית שתחום עיסוקו העיקרי הוא טיפול בהשמנת יתר חולנית ב- 3 שנים האחרונות.
3. המרכז יבצע לפחות כ- 100 ניתוחים בריאטרים בשנה, וזאת לפחות בשתי טכניקות ניתוחיות.
4. המרכז יחוייב בהעברת נתונים למרכז הלאומי לבקרת מחלות כפי שיפורט בהמשך.
5. המרכז יבצע ניתוחים חוזרים ו/או מתקנים.

הכנה טרום ניתוחית

מטרת הערכה טרום ניתוחית להתאים את סוג הניתוח למטופל בהתאם למשקלו, מחלות הרקע שלו, הרגלי האכילה שלו והתנהגותו.

1. הערכה טרום ניתוחית תעשה במרכז רב תחומי לטיפול בהשמנת יתר חולנית ותכלול בדיקת כירורג, פנימאי / אנדוקרינולוג, דיאטנית, עו"ס/פסיכולוג, רופא מרדים ורופא נוסף על פי שיקול דעת המנתח.
2. בדיקות קליניות, הדמיה ובדיקות מעבדה שחובה לבצע כחלק מההערכה הטרום ניתוחית ובטרם התקבלה ההחלטה על הניתוח:
   1. ספירת דם ותפקודי קרישה;
   2. רמת גלוקוז בצום ובמקרה הצורך HbAic;
   3. פרופיל שומנים בדם;
   4. תפקודי בלוטת התריס;
   5. הערכה קלינית של אנדוקרינולוג לברור סיבות אנדוקריניות להשמנה;
   6. תפקודי כבד וכליות;
   7. צילום ושט קיבה/גסטרוסקופיה;
   8. US בטן עליונה;
   9. צילום חזה;
   10. א.ק.ג.

   הערכת הסיכון הניתוחי תכלול בדיקות נוספות הנדרשות בהתאם לגיל המועמד, מצב בריאותו וסוג הניתוח המוצע (תפקודי ריאות, בדיקות תפקוד לבבי וכו').

3. הערכה תזונתית טרום ניתוחית תערך על ידי דיאטנית בעלת ניסיון בתחום הבריאטריה. מטרת ההערכה לבדוק ולתעד:
   1. אפיון דפוסי אכילה;
   2. רמת מוכנות לשינוי;
   3. ניסיונות דיאטה בעבר וסיבות לכישלון;
   4. הכנה ותיאום ציפיות מניתוח;
   5. מתן מידע על השלבים לפני ואחרי הניתוח;
   6. הסבר על חשיבות המעקב לאחר הניתוח.
4. הערכה פסיכולוגית ופסיכוסוציאלית תיערך על ידי פסיכולוג או עו"ס. מטרת ההערכה לבחון את מידת מוכנות המועמד לניתוח לשנות אורח חייו ותזונתו, נכונותו להתחייב להיות במעקב קבוע לאחר ניתוח והאם קיימת פתולוגיה פסיכיאטרית המפוצה ע"י אכילה.
5. יש לשאול כל מועמד לניתוח אם הוא מצוי בטיפול פסיכיאטרי. מועמדים הנמצאים בטיפול פסיכיאטרי יתבקשו להציג אישור מהפסיכיאטר המטפל על כישרות נפשית לעבור את הניתוח ולהתמודד עם השלכותיו.
6. במועמדים לניתוח שגילם מעל 65 - יבוצע דיון והתייעצות רב תחומית לגבי ביצוע ניתוח בריאטרי וסוגו בהתאם לשיקולים רפואיים.

מעקב לאחר ניתוח

חובה לערוך מעקב לאחר ניתוח לכל מנותח במרכז המנתח, או במסגרת רב תחומית בקהילה שהוכשרה לכך. המעקב יכלול:

1. מעקב כירורגי;
2. מעקב דיאטנית המנוסה בתחום הניתוחים הבריאטרים:
   1. בשנה הראשונה לאחר הניתוח - לפחות 6 מפגשים בהם המטופל יקבל כלים להסתגלות לתזונה לאחר ניתוח וכלים לשינוי אורח החיים.
   2. מהשנה השנייה לאחר הניתוח- לפחות ב-ו מפגשים בשנה (אישיים או מקוונים).
3. מעקב פסיכולוגי / עו"ס פרטני או קבוצתי;
4. מעקב רופא משפחה / אנדוקרינולוג וביצוע בדיקות תקופתיות נדרשות על פי המלצת הרופא המנתח והדיאטנית, ובכלל זה:
   1. מעקב סכרת, רמות ליפידים ובריאות העצם.
   2. מעקב אחר חסרים תזונתיים, כולל רמות ויטמין A, אבץ וויטמינים B1 ו- B12.
5. יעוץ בנושא חשיבות הפעילות הגופנית לאחר הניתוח.

בקרת איכות

1. על המרכז לרכז ולתעד מידע לגבי סוג הניתוחים, כמותם, סיבוכיהם ומעקב אחר החלמת המטופלים ומצבם הרפואי לרבות שמירה על המשקל והמצב התזונתי.
2. המרכז הלאומי לבקרת מחלות במשרד הבריאות (להלן: המלב"ם), יקיים מערך רישום שמי מזוהה של פרטי המנותחים, לרבות סוגי הניתוחים ותוצאות לטווח הקצר ולטווח הארוך.
3. כל מרכז לניתוחים בריאטרים ומרפאה בריאטרית רב תחומית, יעבירו למלב"ם דווח תקופתי, פרטני שיכלול את הפרטים כפי שיסוכם בין נציגי מינהל הרפואה, נציגי המלב"ם ונציגי החוג לכירורגיה בריאטרית.
4. הדיווח יועבר מכל מרכז בריאטרי ומכל מרפאה בריאטרית רב תחומיות בקהילה.
5. במקרים בהם מנותח לא יגיע לביצוע מעקב במרכז בריאטרי או במרפאה בריאטרית יועברו הנתונים מהרופא בקהילה.

הואילו להעביר תוכן חוזר זה לידיעת כל הנוגעים בדבר במוסדכם.

פרופ׳ ארנון אפק

ראש מינהל הרפואה

נספח - התוויות מומלצות לניתוחים בריאטרים במבוגרים מעל גיל 18 נכון ליום הפצת החוזר

1. BMI‏>‏40
2. 35‏<‏BMI‏<‏40 עם לפחות אחת מהמחלות הנלוות:
   • סוכרת מסוג 2
   • יתר לחץ דם
   • מחלת לב איסכמית
   • דיסליפידמיה
   • דום נשימה בשינה.
   • הפרעות בפוריות משניות להשמנה
   • בעיות אורטופדיות משניות להשמנה ומגובות בתיעוד קליני של אורטופד
   • אוסטיאוארטריטיס
   • כבד שומני
   • אירוע טרומבואמבולי
3. 30‏<‏BMI‏<‏35
   • במנותחים שעברו ניתוח בריאטרי קודם ונכשלו בו
   • בחולים עם סוכרת מסוג 2, כאשר הסוכרת אינה מאוזנת כהלכה באמצעות משטר טיפול תרופתי אופטימלי.