כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הבדלים בין גרסאות בדף "המלצות לטיפול בנגעים טרום סרטניים של צוואר הרחם CIN - נייר עמדה"
| שורה 10: | שורה 10: | ||
}} | }} | ||
{{הרחבה|סרטן צוואר הרחם}} | {{הרחבה|סרטן צוואר הרחם}} | ||
| − | בכתיבת נייר עמדה זה הסתמכנו על ההמלצות המעודכנות של החברה האמריקאית לקולפוסקופיה ופתולוגיה של צוואר הרחם שפורסמו במהלך 2013 {{הערה|שם=הערה1|MassadLS ,et al. 2012 Updated Consensus Guidelines for the Management of Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors (ASCCP 2012). ObstetGynecol 2013;121(4):829-846.}}, {{הערה|שם=הערה2|Management of Abnormal Cervical Cancer Screening Test Results And Cervical Cancer Precursors. ACOG Practice Bulletin 140. ObstetGynecol 2013;122(6):338-67.}}, וכן ההמלצות שקדמו להן ופורסמו באוקטובר 2007 {הערה|שם=הערה3|Wright TC ,Massad LS , Dunton CJ , Spitzer M , Wilkinson EJ , Solomon D, 2006 Consensus Guidelines for the Management of Women With Cervical Intraepithelial Neoplasia or Adenocarcinoma In Situ. Lower Genital Tract Disease 2007;11(4):223-239.}}. | + | בכתיבת נייר עמדה זה הסתמכנו על ההמלצות המעודכנות של החברה האמריקאית לקולפוסקופיה ופתולוגיה של צוואר הרחם שפורסמו במהלך 2013 {{הערה|שם=הערה1|MassadLS ,et al. 2012 Updated Consensus Guidelines for the Management of Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors (ASCCP 2012). ObstetGynecol 2013;121(4):829-846.}}, {{הערה|שם=הערה2|Management of Abnormal Cervical Cancer Screening Test Results And Cervical Cancer Precursors. ACOG Practice Bulletin 140. ObstetGynecol 2013;122(6):338-67.}}, וכן ההמלצות שקדמו להן ופורסמו באוקטובר 2007 {{הערה|שם=הערה3|Wright TC ,Massad LS , Dunton CJ , Spitzer M , Wilkinson EJ , Solomon D, 2006 Consensus Guidelines for the Management of Women With Cervical Intraepithelial Neoplasia or Adenocarcinoma In Situ. Lower Genital Tract Disease 2007;11(4):223-239.}}. |
קווים מנחים תואמים את הזמן בו נכתבו והרופאים חייבים בכל מקרה להתאים את הטיפול למטופלת ולהמשיך להתעדכן בהתאם לפרסומים עדכניים. | קווים מנחים תואמים את הזמן בו נכתבו והרופאים חייבים בכל מקרה להתאים את הטיפול למטופלת ולהמשיך להתעדכן בהתאם לפרסומים עדכניים. | ||
גרסה מ־16:09, 8 במאי 2015
 | |
|---|---|
| המלצות לטיפול בנגעים טרום סרטניים של צוואר הרחם
CIN (Cervical Intraepithelial Neoplasia ) | |
|
| |
| ניירות עמדה של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה | |
| תחום | גינקולוגיה |
| האיגוד המפרסם |  |
| קישור | באתר האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה |
| תאריך פרסום | 30 בנובמבר 2010, עדכון 18 במרץ 2015 |
| יוצר הערך | צוות הכנת נייר העמדה |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – סרטן צוואר הרחם
בכתיבת נייר עמדה זה הסתמכנו על ההמלצות המעודכנות של החברה האמריקאית לקולפוסקופיה ופתולוגיה של צוואר הרחם שפורסמו במהלך 2013 [1], [2], וכן ההמלצות שקדמו להן ופורסמו באוקטובר 2007 [3].
קווים מנחים תואמים את הזמן בו נכתבו והרופאים חייבים בכל מקרה להתאים את הטיפול למטופלת ולהמשיך להתעדכן בהתאם לפרסומים עדכניים.
ההמלצות הללו גובשו במפגש של ועדת מומחים שכללה מומחים למחלות צוואר הרחם, גינקואונקולוגים , פתולוגים וציטולוגים ונבדקו במפגש משותף של כל הכותבים.
- מספר עובדות הנחו אותנו בכתיבת נייר העמדה
- 1.מחקרים שפורסמו בשנים האחרונות הראו שניתוח כריתת לולאה של צוואר הרחם מגביר את הסיכון ללידה מוקדמת, לידת עובר במשקל נמוך, ופקיעת מים מוקדמת לעומת הרס אזור המעבר בעזרת לייזר[4].מאידך קיימות עבודות שגם טיפול של הרס אזור המעבר טומן בחובו סיכון של לידה מוקדמת[5] וגם נשים עם CIN שלא טופלו , אלא המשיכו במעקב שמרני מצויות בסיכון מוגבר ללידה מוקדמת יחסית לאוכלוסיה הכללית[6].
- בישראל בנשים העוברות ניתוח כריתת לולאה של צוואר הרחם עקב 2-3 CIN ימצא בפתולוגיה סרטן צוואר הרחם ב-2.4% מהמקרים ונשים אשר טופלו בכריתת לולאה עקב 1 CIN הפתולוגיה ב 20% תהיה 2-3 CIN[7] .
- הסיבוך השכיח של ניתוח כריתת לולאה של צוואר הרחם בישראל הוא דימום מוגבר ב 2-3% מהנשים .
אין מידע על הסיכון ללידה מוקדמת בישראל עקב כריתת לולאה ולכן עלינו להסתמך על מידע מעבודת מחו"ל. - לאחרונה נכנסה לשימוש בעולם בדיקה לבדיקת זני High-risk HPV. בדיקה זו היא בעלת יכולת ניבוי שלילי גבוה, ורגישות גבוהה מהבדיקה הציטולוגית. בדיקה זו משמשת בעולם לסקר HPV, לבירור ממצאי ASCUS ו –LSIL ולמעקב לאחר טיפול בנגעים מסוג CIN2-3[8], [9].
המלצות טיפול CIN בישראל
אוכלוסיות ייחודיות
בנערות עד גיל 20 הסיכון לפתח ממאירות הוא מאד נמוך ומאידך הסיכוי להבראה עצמית של נגעי CIN הוא גבוה ולכן יש לשאוף למעקב קפדני ולבצע טיפול רק במקרים חריגים (לדוגמא חשד גבוה לממאירות , חוסר הענות לבצע מעקב, אישה עם דיכוי חיסוני וכו').
בנשים בהיריון עם 2-3 CIN ניתן לעקוב ולא לבצע כריתת לולאה במהלך ההיריון, שכן הסיכון להתפתחות ממאירות במשך תקופת ההיריון נמוך, קיים סיכוי רב שהנגע יחלוף עצמונית לאחר הלידה . הטיפול של כריתת חרוט של צוואר הרחם בהיריון בעל שיעור גדול של סיבוכים , סיכון גדול של הישנות המחלה או צורך בטיפול חוזר . על כן מומלץ ביצוע כריתת לולאה בהיריון רק במקרה של חשד לסרטן חודרני של צוואר הרחם.
טיפול בנגעי CIN 1
ממצא של 1 CIN בביופסיה או LOW SIL בציטולוגיה מהווה קבוצה הטרוגנית שהאבחנה היא סובייקטיבית ומידת ההסכמה בין פתולוגים שונים היא כ50%[6].
הריפוי העצמוני של נגעי 1 CIN גבוה, קרוב ל 70%[10] ובנשים צעירות קרוב ל 90% [8].
ממצא של 2-3 CIN התגלה ב 20.3% מהנשים שעברו ניתוח עקב CIN 1 בשנים 2001-2007 בישראל[5]. הטיפול שנבחר צריך לקחת בחשבון את גיל האישה את רצונה בהריונות נוספים גורמי סיכון ואת הסיכון של הטיפול לעתיד המילדותי לעומת הסיכון של נגע בדרגה גבוהה יותר .
- טיפולים של הקפאה אידוי בלייזר או צריבה של אזור המעבר אינם מקובלים כאשר הקולפוסקופיה לא מספקת.
באבחנה של 1 CIN בביופסיה כאשר במשטח הפאפ המקדים לביופסיה היה ממצא של LOW SIL ASC –US מומלץ מעקב של משטח פאפ וקולפוסקופיה כל 6 חודשים או בדיקת זני HPV כל 12 חודשים .
כעבור 12 חודשים, אם שני משטחי פאפ שלילים או בדיקת זני HPV שלילית אז מומלץ המשך מעקב ציטולוגי שיגרתי .
אם ממצא של CIN 1 מתמיד משך שנתיים יש לשקול טיפול של הקפאה לייזר צריבה של אזור המעבר או כריתת לולאה.
לפני החלטה על טיפול יש לשקול ביצוע HPV TYPING אם לא בוצע קודם לכן. אם בדיקת זני HPV שלילית מומלץ מעקב PAP שגרתי .
אם תוצאת בדיקת זני HPV חיובית לזנים High RISK מומלץ לשקול טיפול של הרס אזור המעבר .
כאשר משטח הפאפ שהוביל לאבחנה של 1 CIN היה HIGH SIL , - AGC -NOS או ASC-H
ניתן לבצע :
- כריתת לולאה של צוואר הרחם .
- מעקב כל 6 חודשים הכולל קולפוסופיה וציטולוגיה. כאשר אם מתגלה ממצא פתולוגי HSIL מומלץ לבצע כריתת לולאה .
במידה שתוצאות המעקב תקינות לאחר 2 משטחים שלילים, ניתן להפנות את האישה למעקב שיגרתי .
בנערות ונשים עד גיל 20, הטיפול המומלץ הוא מעקב עד שנתיים ובנשים בהיריון עם 1 CIN הטיפול היחיד המומלץ הוא בדיקת קולפוסוקפיה ומשטח פאפ לאחר הלידה .
טיפול בנגעים מסוג 2-3 CIN
הטיפול המומלץ ב 2-3 CIN הוא כריתת לולאה של צוואר הרחם .
עקב סיכון של גילוי סרטן צוואר הרחם ב 2.4% מהנשים, טיפול בליזר או בהקפאה כאשר קולפוסקופיה מספקת אפשרי רק במקרים מיוחדים .
כאשר מתגלה נגע של 2 CIN בלבד בנשים צעירות עד גיל 20, יש מקום לשקול מעקב שמרני .
מעקב לאחר טיפול
נשים שעברו טיפול עקב נגע טרום סרטני בצוואר הרחם מצויות בסיכון מוגבר לפתח סרטן צוואר הרחם משך כ 20 שנה [11] , [12]
רוב ההישנויות מתרחשות בשנתיים הראשונות. ב 5-15% ממטופלות [9]
אפשרויות המעקב אחרי טיפול הן משטחי פאפ ,קולפוסקופיה , בדיקת זני HPV או שילוב של השיטות .
בדיקת זני HPV היא בעלת רגישות של כ 90% לאחר 6 חודשים מהטיפול [13], בעוד שרגישות הציטולוגיה היא כ 70%. אין מידע על תוספת הרגישות של הקולפוסקופיה .
בנשים לאחר טיפול עקב CIN מומלץ מעקב של קולפוסקופיה ומשטח פאפ כל 6 חודשים משך שנתיים לפחות , בהמשך מעקב פאפ שנתי ל-10 שנים לפחות, בהמשך מעקב שיגרתי.
אם בדיקת זני HPV שלילית לאחר שנה האישה יכולה להמשיך מעקב פאפ שנתי ל10 שנים לפחות, ובהמשך מעקב שיגרתי.
כאשר 2-3 CIN מצוי בשולי כריתת הלולאה או בECC בסיום הפעולה ניתן לעקוב כל 4-6 חודשים ( 2B ) או ניתן לבצע ניתוח כריתת לולאה חוזרת (3C). כריתת רחם היא אפשרות מקובלת אם לא ניתן לבצע כריתת לולאה חוזרת עקב קיצור צוואר הרחם.
במקרה של הישנות CIN 2-3 ניתן לבצע כריתת לולאה חוזרת או ניתוח כריתת רחם (2B)
ניהול מיקרה עם AIS) ADENO CARCINOMA IN SITU )
ארעות AIS בשנים האחרונות עלתה בארה"ב פי 6 עד לשכיחות של 100,000/ 1.25 בשנת 1990 [12] . הטיפול בנגעים אלו מאתגר ושנוי במחלוקת . AIS במקרים רבים הוא רב מוקדי וקיימים גם נגעים "מדלגים". על כן טיפול שמרני ומעקב אינם מקובלים באשה עם AIS.
עקב דיווחים על הישנות מגברת וסיכון מוגבר של נגע בשולי הניתוח בביצוע ניתוח כריתת לולאה לעומת כריתת חרוט עם סכין יש המצדדים שבכל מיקרה של AIS יש לבצע כריתת חרוט עם סכין, אך במידה שמבצעים כריתת לולאה, יש להוציא גליל של צוואר הרחם ולא חרוט.
נשים אשר השלימו את תוכנית הילודה מומלץ שיעברו ניתוח כריתת רחם. נשים המעוניינות בהריונות נוספים צריכות להגיע למעקב כל 6 חודשים הכולל קולפוסקופיה, משטח ציטולוגי הכולל דגימת רירית תעלת צוואר הרחם ובדיקת זני HPV .
בנשים שאינן עוברות כריתת רחם מומלץ מעקב משך שנים ארוכות .
צוות הכנת נייר העמדה
- דר. סיגלר אפרים ( מגיש המסמך )
- דר. ארבל-אלון שגית
- פרופ' בורנשטיין יעקב
- דר. בן-שחר ענבר
- פרופ' ברעם עמי.
- דר. לביא עופר .
- פרופ ' לוריא שמואל
- דר. מושונוב רמי
- דר. פרוס דיאנה (*)
- פרופ' קרנר ויקי (*)
- דר. שכטר אדואדרדו
(*) חברות האיגוד הפתולוגי .
ביבליוגרפיה
- ↑ MassadLS ,et al. 2012 Updated Consensus Guidelines for the Management of Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors (ASCCP 2012). ObstetGynecol 2013;121(4):829-846.
- ↑ Management of Abnormal Cervical Cancer Screening Test Results And Cervical Cancer Precursors. ACOG Practice Bulletin 140. ObstetGynecol 2013;122(6):338-67.
- ↑ Wright TC ,Massad LS , Dunton CJ , Spitzer M , Wilkinson EJ , Solomon D, 2006 Consensus Guidelines for the Management of Women With Cervical Intraepithelial Neoplasia or Adenocarcinoma In Situ. Lower Genital Tract Disease 2007;11(4):223-239.
- ↑ Kyrgiou M, Koliopoulus G , Martin-Hirsch P, Arbyn M , Prendiville W , Paraskevaidis E – Obstetric outcomes after conservative treatment for intraepithelial or early invasive cervical lesions: systemic review and meta-analysis .Lancet 2006;367:489 -98.
- ↑ 5.0 5.1 Jakobsson M , Gissler M , Sainio S, Paavonen J , Tapper AM .Preterm delivery after surgical treatment for cervical intraepithelial neoplasia ObstetGynecol2007;109(2):309-13.
- ↑ 6.0 6.1 BruinsmanF , Lumley J , Tan J , Qiunn M , Precancerous changes in the cervix and risk of subsequent preterm birth: BJOG 2007;114:70-80. שגיאת ציטוט: תג
<ref>בלתי־תקין; השם "הערה6" הוגדר מספר פעמים עם תוכן שונה- ↑ Siegler E.,Bornstein J., the Israeli Colposcopy Network Loop Electrosurgical Excision Procedures in Israel Gynecologic and Obstetrics Investigation 2011;72:85-89.
- ↑ 8.0 8.1 Kocken M et al. High-Risk papilomavirus testing versus cytology in predicting post-treatment disease in women treated for high-grade cervical disease: A systematic review and meta-analysis. GyncOnc2012;125:500-7. שגיאת ציטוט: תג
<ref>בלתי־תקין; השם "הערה8" הוגדר מספר פעמים עם תוכן שונה- ↑ 9.0 9.1 Kocken M et al. Risk of Recurrent high-grade cervical intraepithelial neoplasia after successful treatment: a long multi-cohort study. Lancet Oncology 2011;12:441-50. שגיאת ציטוט: תג
<ref>בלתי־תקין; השם "הערה9" הוגדר מספר פעמים עם תוכן שונה- ↑ Nobbenhius MA , Helmerhorst TJ ,van den Brule AJ ,Rozendal L, Voorhorst FJ , Bezemer PD , Cytological regression and clearance of high –risk human papillomavirus in women with an abnormal smear . Lancet 2001:358:1782-3.
- ↑ Soutter WP, SasieniP , Panoskaltsis T, Long- term risk of invasive cervical cancer after treatment of cervical intraepithelial lesion Int J Cancer 2006:118:2048-55
- ↑ 12.0 12.1 Wang SS ,Sherman ME , Hildesheim A , Lacey JV Jr , Deves S . Cervical adenocarcinoma and squamous cell carcinoma incidence trends among white women and black women in the United States for 1976-2000. Cancer 2004:100:1035-44
- ↑ Paraskevaides E, arbyn A Sotiriadis A ,Diakomanolis E , Martin-Hirsch P ,Koliopoulus G ,et al The role of HPV DNA testing in the folow up period after treatment for CIN : a systematic review of the literature: Cancer Treat Rev 2004:30:205-11.
- Massad LS, Meyer PM. Predicting compliance with follow-up recommendations after colposcopy among indigent urban women Obste Gynecol 1999:94: 371-6