מחלת אלצהיימר - טיפול - Alzheimer's disease - treatment

הדפס

מחלת אלצהיימר - טיפול
Alzheimer's disease - treatment
שמות נוספים	טיפולים עדכניים במחלת אלצהיימר
ICD-10	Chapter G 30. Chapter F 00.
ICD-9	331.0 , 290.1
MeSH	D000544
יוצר הערך	ד"ר דיאנה פלאקו קרטס

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – שיטיון

על פי קריטריונים של משרד הבריאות, הטיפול במחלת האלצהיימר מחולק לפי שלבי המחלה, הנמדדים בסולם קוגניטיבי בלבד בהתאם למבחן קצר לאבחון מנטלי (Mini–Mental State Examination, ‏MMSE). הטיפול הינו סימפטומטי ומטרתו להאט את קצב התקדמות המחלה לפחות ב-3 נקודות הידרדרות בשנה.

טיפול תרופתי בהתאם לשלב המחלה

בשלב המוקדם של המחלה, מומלץ להתחיל טיפול באחד ממעכבי האצטילכולין אסטראזה (Acetylcholine Esterase, ‏AChE) כגון Donepezil, ‏Exelon ‏(Rivastigmine) או Reminyl ‏(Galantamine). בשלב הביניים של המחלה מומלץ לתת שילוב של אחד התכשירים הנ"ל יחד עם Memantine hydrochloride, הניתן לבדו בשלב המתקדם.

ציון MMSE	מעכב אצטילכולין אסטראזה	אנטגוניסט ל- N-Methyl-D-Aspartate ‏(NMDA)
26-18 (פגיעה קלה)	Donepezil פומי במינון של 5, 10 מיליגרם (מ"ג) Exelon פומי במינונים של 1.5, 3, 4.5 ו-6 מ"ג מדבקות במינונים של 4.6 מ"ג = 5 סנטימטרים (ס"מ) ו-9.6 מ"ג = 10 ס"מ Reminyl פומי במינונים של 8, 16 ו-24 מ"ג
18-10 (פגיעה בינונית)	Donepezil, ‏Exelon או Reminyl	Memantine טבליות פומיות או תמיסה במינון מקסימלי של 20 מ"ג
10-1 (פגיעה קשה)		Memantine

על פי רוב הנתונים המחקריים, ברוב המקרים הטיפול במעכבי אצטילכולין אסטראזה נמשך כשנתיים לכל היותר. לא קיימים נתונים מדויקים לגבי משך הטיפול ב-Memantine. מעכבי אצטילכולין אסטראזה משפיעים בעיקר על היכולת הקוגניטיבית של המטופל (כולל זיכרון וריכוז) וגם על הפן ההתנהגותי, כאשר Memantine משפיע בעיקר על תפקודי השפה, על היכולת התפקודית היומיומית ועל ההתנהגות.

השוואה בין הטיפולים התרופתיים

אין כיום אף מחקר שמשווה תכשיר אחד לשני מבחינת היעילות. הרושם הכללי הוא כי היעילות של מעכבי אצטילכולין אסטראזה הינה שווה בתחום השפעתם, למרות שמבחינה תאורטית Exelon מעכב גם את בוטירילכולין אסטראזה (Butyrylcholinesterase, ‏BChE) לעומת Donepezil ו-Reminyl להם יש השפעה גם על קולטנים ניקוטיניים מרכזיים, דרכם מושג שיפור השינה בחולי אלצהיימר. מחקרים שעקבו אחר מניעת המחלה או דחיית הגעתם של החולים לבתי אבות, הוכיחו כי השילוב הטיפולי עדיף על טיפול ב-Donepezil בלבד. מעקב של 6.5 שנים הראה כי 95% מהחולים המקבלים טיפול משולב עדיין נשארים בבית לעומת 62% מהחולים המקבלים Donepezil בלבד. למרות זאת, מחקרים אחרים, כמו מחקר DOMINO, לא הראו יתרון בשילוב התרופתי בהקשר למדדים של MMSE ו-BADSL, כאשר המעקב נמשך 12 חודשים בלבד.

תופעות לוואי

לכל התכשירים היו גם תופעות לוואי, בעיקר כאלו הקשורות במערכת העיכול (כאבי בטן, הקאות, בחילות) שהסתדרו עם הורדת המינון. שיטה מצוינת למניעת תופעות אלו הייתה שיטה המדבקה של Exelon אשר עוקפת את מערכת העיכול ומפחיתה בצורה ניכרת את תופעות הלוואי של הכדורים.

כמו כן, נמצש שבשלבים ההתחלתיים, מתן השילוב התרופתי של Donepezil ו-Memantine יכול לעיתים לגרום לבלבול ולאי שקט.

טיפול תרופתי בסימפטומים פסיכיאטריים

בנוסף לירידה הקוגניטיבית, חולי אלצהיימר סובלים גם מסימפטומים פסיכיאטריים אשר נכללים היום תחת המונח תסמינים התנהגותיים ופסיכולוגיים של שיטיון (Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia, ‏BPSD). כל סימפטום מקבל התייחסות כאילו היה סימפטום בודד ומטופל בהתאם. לכן, דיכאון מטופל בתכשירים נוגדי דיכאון כאשר המועדפים מביניהם כיום הם אלו מקבוצת המעכבים בררנית ספיגה חוזרת של סרוטונין (Selective Serotonin Re-uptake Inhibitors, ‏SSRIs), להם יש פחות תופעות לוואי, בניגוד לנוגדי דיכאון תלת-טבעתיים (Tricyclic antidepressants, ‏ TCAs), שיכולים להחמיר את המצב הקוגניטיבי בשל השפעתם האנטיכולינרגית.

הטיפול בתופעות הפסיכוטיות ובהפרעות ההתנהגות של החולים הוא באמצעות תכשירים נוגדי פסיכוזה מהדור החדש. תכשירים אלו מובאים בפירוט בטבלה הבאה:

תרופה	מינון התחלתי (מ"ג)	מינון ממוצע (מ"ג)	מינון יומי מקסימלי (מ"ג)
Risperidone‏	0.5	1-2	2
Olanzapine‏	2.5	5-10	10
Quetiapine‏	12.5	50-250	200
Clozapine‏	12.5	25-50	לא ידוע
Aripiprazole‏	2.5-5	5-10	לא ידוע
Solian‏ (Amisulpride) ‏	50	100-200	לא ידוע

השימוש בתכשירים נוגדי פסיכוזה מהדור החדש נבע מהצורך במניעת תופעות לוואי אקסטרה-פירמידליות (Extra-Pyramidal Side-Effects, ‏EPSE). ואכן, לתכשירים החדשים יש הרבה פחות תופעות לוואי מסוג זה, בייחוד במינון נמוך. עם זאת, נצפתה עלייה בתחלואה קרדיו-וסקולרית ובתמותה בעקבותיה. לכן השימוש בתכשירים אלו צריך להיות מבוקר, תחת מעקב קפדני של שינויי רשמת לב חשמלית (Electrocardiography, ‏ECG), לחץ דם ומדדים מטבוליים. יש להפסיק את הטיפול כל 6 חודשים בכדי לבדוק אם התופעות הפסיכיאטריות שהצריכו את רישום התכשירים נעלמו, שכן ידוע כי ה-BPSD הוא שלב חולף במחלה, שחלק מהסימפטומים המאפיינים אותו חולפים גם באופן ספונטני. תכשירים נוספים בהם משתמשים לצרכי הרגעה הם Trazodil‏ (Trazodone hydrochloride) שהוא תכשיר סדטיבי אנטי דיכאוני ישן מאוד, ו-Carbamazepine שהוא תכשיר סדטיבי נוגד כפיון (Epilepsy) הנמצא בשימוש גם בחולים אלימים.

טיפולים חדשניים שנמצאים בשלבי מחקר מתקדמים

הטיפולים הבאים טרם נכנסו לשימוש:

• חיסון נגד חלבון עמילואיד בטא (Beta amyloid)‏
• טיפול למניעת הצטברות חלבון טאו (Tau protein) בתוך פיברילות
• טיפול למניעת התהליכים הדלקתיים המתרחשים במוחם של חולי אלצהיימר
• טיפול למניעת תהליך של תנגודת לאינסולין (Insulin resistance). יש המכנים את מחלת אלצהיימר סוכרת מסוג 3 או סוכרת מוחית

תכשירים עתידיים הנבדקים במחקרים קליניים

• במחקרים מסוג פאזה 1, נבדקים כעת שני חומרים - E2609 ‏ו-PP854 - אשר מטרתם לעכב את האנזים בטא-סקרטאז (Beta-Secretase, ‏BACE) האחראי על היווצרות Amyloid heparin sulphates. בפאזה 2 נבדק החומר LY2886721
• במחקר מסוג פאזה 1, נבדק מעכב של סינתזת חלבון המוצא של עמילואיד (Amyloid Precursor Protein, ‏APP) בשם Phosphene phenserine tartrate
• במחקר מסוג פאזה 2 נבדק חומר חדש בשם Ladostigil אשר משלב פעולת עיכוב של אצטיל ובוטיריל כולין אסטראזות יחד עם עיכוב של מונואמין אוקסידאז (Monoamine Oxidase, ‏MAO)
• Exelon - במינון מוגבר במדבקות של 15 ס"מ
• במחקר מסוג פאזה 2 נבדק התכשיר Levetiracetam הנוגד התקפי כפיון ומעלה את הפעילות הסינפטית הגלוטמטרגית, אם כי מנגנון הפעולה המדויק שלו אינו ידוע
• התכשיר האנטי-סרטני Glivec‏ (Imatinib) נמצא כמוריד את היווצרות חלבון העמילואיד בטא בעכברים ב-40-50%
• הזלפת נוגדן תוך ורידי (Intravenous Immunoglobulin, ‏IVIG) נמצאת בשלב 3 במחקר קליני במקרים של מחלה קלה עד בינונית
• במחקר מסוג פאזה 2 נמצאה יעילות בשימוש בתכשיר Levemir ‏(Insulin detemir)
• במחקר מסוג פאזה 2 נמצא כי Curcumin, תכשיר אנטי-דלקתי הנוגד תהליכי חמצון, מוריד את כמות חלבון העמילואיד בטא (Aβ).
• שתי תרופות המשמשות בטיפול בחולי סוכרת להורדת התנגודת לאינסולין - Avandamet‏ (Rosiglitazone) ו-Actos‏ (Pioglitazone) נוסו בחולי אלצהיימר בשלב קל ובינוני של המחלה. למרות שלא התקבלו הבדלים משמעותיים סטטיסטית בקבוצת החולים המטופלת לעומת קבוצת האינבו (Placebo), נרשם שיפור קוגניטיבי בתת הקבוצה של חולים אשר לא נושאים את האלל APOE4 ‏(Apolipoprotein E4)
• שני התכשירים EpoD ו-Paclitaxel הנמצאים בשימוש בחולי סרטן, התגלו כתרופות שיכולות להשפיע על חלבון טאו, למנוע היווצרות Neurofibrillary Tangles,‏ (NFT's) ולגרום לייצוב הטובולים

סיכום

הטיפול במחלת אלצהיימר כיום הינו טיפול סימפטומטי אשר משפיע על מהלך המחלה במקצת ומאט את הסימפטומים הקוגניטיביים והנפשיים. כמו כן, יש לו השפעה על התפקוד, כולל דחיית הצורך בטיפול סיעודי, אך התרופות הללו רחוקות מלשנות את המפה, היות שבעשורים האחרונים המחלה מאובחנת בשלביה המוקדמים ואף בשלב שטרם פרצה. המימדים של שיטיון בימינו הם בדרגה של מגיפה עולמית. יש צורך לפתח תכשירים אשר מונעים את העברת הסימפטומים מהשלב של הפרעה קוגניטיבית קלה (Mild Cognitive Impairment, ‏MCI) לשלב של מחלה ממשית. שום תכשיר בו אנו משתמשים כיום אינו עושה זאת. הדרכים היחידות שהוכחו כיעילות במלחמה זו הן שינוי דרך החיים לחיים בריאים יותר: פעילות גופנית עם דגש על פעילות ארובית, דיאטה נכונה (הספרות מזכירה לרוב את הדיאטה הים תיכונית), פעילות מנטלית וטיפול בגורמי הסיכון - יתר לחץ דם, יתר שומנים בדם, עודף משקל וסוכרת.

אלגוריתם לטיפול בדמנציה על רקע מחלת אלצהיימר

מתוך הנחיות קליניות, המלצות תתי הוועדות בכנס ההסכמה הלאומי 2011, מהדורת 2012 בהשתתפות איגוד הפסיכיאטריה בישראל, האיגוד הניורולוגי בישראל, האיגוד הישראלי לרפואה גריאטרית ואיגוד רופאי המשפחה בישראל.

ניתן לקרוא את ההנחיות המלאות באתר ההסתדרות הרפואית בישראל, האגף למדיניות רפואית.

ביבליוגרפיה

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר דיאנה פלאקו קרטס, השרות הנוירולוגי ומרפאת זיכרון, "מרכז לבריאות הנפש ע"ש יהודה אברבנאל" ויועצת נוירולוגית, שרותי בריאות כללית