כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הבדלים בין גרסאות בדף "קדחת ים תיכונית משפחתית - טיפולים ביולוגיים - Familial mediterranean fever - biological treatment"
| שורה 26: | שורה 26: | ||
הביטויים הקליניים של קדחת ים תיכונית משפחתית משתנים מחולה לחולה וגם בחולה עצמו במהלך שנות חייו. ברוב המכריע של המקרים, ההתקפים הראשונים של המחלה מופיעים לפני גיל 20. התקפי הבטן הפריטונאליים, במהלכם החולה מקופל במיטתו, מסרב לאכול ולשתות ומתלונן על החמרה בכל תנועה ונשימה, הם השכיחים. התקפים אלה הם המביאים את המטופלים לרוב לחדר המיון לשלילת בעיה כירורגית כ[[דלקת חדה בתוספתן]], [[דלקת בכיס המרה]], [[דלקת בשחלה]] וכיוצא בזה. מתן נוזלים, NSAIDS לשריר ובמקרים חריגים נרקוטיקה, מסייעים בשיכוך הכאב עד לרזולוציה הספונטנית של ההתקף. אנמנזה של התקפים דומים בעבר שחלפו ללא טיפול, אנמנזה של התקפים באתרים חוץ אבדומינליים כהתקפי חזה/מפרק או עור וכן מוצא אופייני (בעיקר צפון אפריקאי או עיראקי אם כי כאמור, אין מוצא השולל קדחת ים תיכונית משפחתית) וסיפור משפחתי- עשרים לחזק את האבחנה. בדיקות המעבדה והדימות השונות אינן אבחנתיות לקדחת ים תיכונית משפחתית וחשימתן בעיקר בשלילת סיבות מכאניות וזיהומיות להתקף. כמובן שהתקפים חוזרים ללא חום סיסטמי וללא עלייה במדדי הדלקת (שקיעת דם, c-reactive protein, פיברינוגן ו-amyloid A, serum שאינו זמין בשגרה) שוללים באופן פרקטי כי מדובר בקדחת ים תיכונית משפחתית. | הביטויים הקליניים של קדחת ים תיכונית משפחתית משתנים מחולה לחולה וגם בחולה עצמו במהלך שנות חייו. ברוב המכריע של המקרים, ההתקפים הראשונים של המחלה מופיעים לפני גיל 20. התקפי הבטן הפריטונאליים, במהלכם החולה מקופל במיטתו, מסרב לאכול ולשתות ומתלונן על החמרה בכל תנועה ונשימה, הם השכיחים. התקפים אלה הם המביאים את המטופלים לרוב לחדר המיון לשלילת בעיה כירורגית כ[[דלקת חדה בתוספתן]], [[דלקת בכיס המרה]], [[דלקת בשחלה]] וכיוצא בזה. מתן נוזלים, NSAIDS לשריר ובמקרים חריגים נרקוטיקה, מסייעים בשיכוך הכאב עד לרזולוציה הספונטנית של ההתקף. אנמנזה של התקפים דומים בעבר שחלפו ללא טיפול, אנמנזה של התקפים באתרים חוץ אבדומינליים כהתקפי חזה/מפרק או עור וכן מוצא אופייני (בעיקר צפון אפריקאי או עיראקי אם כי כאמור, אין מוצא השולל קדחת ים תיכונית משפחתית) וסיפור משפחתי- עשרים לחזק את האבחנה. בדיקות המעבדה והדימות השונות אינן אבחנתיות לקדחת ים תיכונית משפחתית וחשימתן בעיקר בשלילת סיבות מכאניות וזיהומיות להתקף. כמובן שהתקפים חוזרים ללא חום סיסטמי וללא עלייה במדדי הדלקת (שקיעת דם, c-reactive protein, פיברינוגן ו-amyloid A, serum שאינו זמין בשגרה) שוללים באופן פרקטי כי מדובר בקדחת ים תיכונית משפחתית. | ||
| + | בין התקפי הבטן ״המג'וריים״ עשויים חולי הקדחת הים תיכונית המשפחתית לסבול גם מהתקפים בעוצמה פחותה, המגיבים לאנלגטיקה פשוטה וחולפים לאחר מנוחה של לילה או מספר שעות במיטה. ההתקפים השניים בשכיחותם בקדחת ים תיכונית משפחתית הם התקפי המפרק. כאן מדובר בהתקף מונו-ארטיקלורי על פי רוב, המערב את הברך או הקרסול. במקרים אלה חשוב לשלול תהליך זיהומי במפרק, ארטריטיס תגובתית וכמובן, התקף משני לגבישים כ[[גאוט]] או פסאודו-גאוט. התקף קדחת ים תיכונית משפחתית במפרק עשוי להמשך כשבוע ימים ובמקרים נדירים, התקפים חוזרים, יגרמו לנזק כרוני ברבות השנים. הבאים בסדר השכיחות הם התקפי החזה. מעורמת הפלאורה בתהליך הדלקתי הסטרילי של הקדחת הים תיכונית המשפחתית גורמת לכאב פלאוריטי, לרוב חד צדדי, המלווה בחום. לעיתים ניתן לזהות בצילום חזה תפליט פלאורלי קטן החולף כעבור מספר ימים. תסנין כמובן שלא נראה וטיפול אנטיביוטי אינו נדרש. מעורבות העור בקדחת ים תיכונית משפחתית באה לידי ביטוי בעיקר בגפיים התחתונות ומתוארת בתפרחת ״דמוית שושנה״. השוקיים או גב כף הרגל מציגים תפרחת ורדרדה, בהירה יותר מאריזיפלס זיהומית ובעלת גבולות לא חדים. התקפים חוזרים של חום בלבד, ללא מקור זיהומי, החולף מעצמו תוך שעות עד ימים מעים הם ביטוי נוסף, ולעיתים יחיד, של מחלת הקדחת הים תיכונית המשפחתית. ההתקפים המערבים את הטוניקה וגינליס באשך והתקפי הפריקרד, המתייצגים כאורכיטיס וכפריקרדיטיס בהתאמה, הם אמנם קוריוז מבחינת השכיחות (מתוארים בכ-5% מהחולים) אך כשקיימים, יכולים להיות הביטוי המכריע שמאפשר קביעת אבחנה קלינית ברורה של קדחת ים תיכונית משפחתית. | ||
| − | + | בעוד שחלק מהמטופלים סובלים מהתקפים נדירים, בתדירות של אחת למספר שנים ובמצבי קיצון של מאמץ גופני או מחלה אינטרקורנטית בלבד, הרי שאחרים עלולים לסבול מהתקף שרודף התקף, ללא טריגר חיצוני בר דהוי, וחייהם מלווים כאב וקושי לקיים אורח חיים תקין, להצליח בלימודים ולהתמיד בעבודה. בנוסף לפגיעה באיכות החיים, קיים למחלת הקדחת הים תיכונית המשפחתית סיבוך משמעותי נוסף והוא העמילואידוזיס המשני. עמילואידוזיס נובע משקיעה של חלבון לא מסים ברקמות. במקרה של קדחת ים תיכונית משפחתית, מדובר בחלבון serum amyloid A המיוצר על ידי העד במצמם דלקתיים כ- Acute phase reactan. החלבון שוקע במשך שנים במקמות שונות בגוף ללא ביטוי קליני עד הגעה לסף מסוים מבו נגרמת פגיעה תפקודית לאיבר. | |
| + | |||
| + | עמילואידוזיס עשוי לבוא לידי ביטוי בפרוטאינוריה המתקדמת לתסמונת נפרוטית ולאי ספיקת כליות, בהפרעות ספיגה ובשלשולים, בתת פעילות של בלוטת התריס והאדרנל, בפגיעה בתאי הזרע ובשחלות ועוד. אי נטילה של קולכיצין על בסיס קבוע, התקפים בשכיחות גבוהה, דלקת סוב-קלינית p ההתקפים, מוצא צפון-אפריקאי, סיפור משפחתי ומוטציות מסוימות בגן לקדחת ים תיכונית משפחתית - מהווים כולם גורם סיכון לעמילואידוזיס. | ||
| + | |||
| + | ;מטרת הטיפול במחלת הקדחת הים תיכונית המשפחתית היא, אם כך, כפולה: | ||
| + | #מניעת ההתקפים ושיפור איכות החיים של המטופל. | ||
| + | #מניעת התפתחות של עמילואידוזיס משני לשקיעת Serum amyloid A ברקמות. | ||
==חידושים בטיפול במחלה== | ==חידושים בטיפול במחלה== | ||
גרסה מ־10:08, 27 בדצמבר 2015
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
| קדחת ים תיכונית משפחתית - טיפולים ביולוגיים | ||
|---|---|---|
| Familial Mediterranean Fever - Biological treatment | ||
| ICD-10 | Chapter E 85.0 | |
| ICD-9 | 277.31 | |
| MeSH | D010505 | |
| יוצר הערך | פרופ' מרב לידר | |
הערות לעורכים: ויקיזציה, לא להשתמש בראשי תיבות כמו פמפ
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – קדחת ים תיכונית משפחתית
קדחת ים תיכונית משפחתית או Familial Mediterranean Fever (פמפ) נחשבת למרכזית מבין מחלות החום התורשתיות ההתקפיות בשל שכיחותה ובשל היקף המחקר שנעשה סביבה.
התקפי המחלה נובעים מדלקת סטרילית של הסרוזה, העור או המפרק ועל כן באים לידי ביטוי בכאבי בטן פריטונאיליים, בכאבי חזה פלאוריטיים, בתפרחת דמוית שושנה ברגליים ובדלקת חדה במפרקים של הגפיים התחתתות. ההתקפים מלווים ברובם בחום גבוה וחולפים מאליהם, גם ללא טיפול ספציפי, תוך 24-72 שעות.
תסמינים
סדרות החולים הראשונות של קדחת ים תיכונית משפחתית תוארו בשנות ה-40 של המאה ה-20 בעיקר באוכלוסיות המתגורחת סביב אגן הים התיכון, כולל יהודים לא אשכנזים, ערבים, טורקים וארמנים. בפרוס העידן הגנטי בקדחת ים תיכונית משפחתית, בתחילת שנות ה-2000, התברר כי המחלה קיימת גם בקרב יהודים אשכנזים אם כי בחומרה קלינית פחותה. הבדיקות הגנטיות לימדו גם כי למרות שהמחלה נחשבת באופן קלאסי כמחלה אוטוזומלית רצסיבית, הרי שלא בכל החולים ניתן לאבחן שתי מוטציות ובחלק מהחולים אין מוטציות כלל. ההנחה היא כי פולימורפיזם בגנים אחרים וגורמים סביבתיים שונים תורמים לביטוי קליני של קדחת ים תיכונית משפחתית בקרב אנשים המציגים גנטיקה חלקית. בהקשר זה חשוב לציין כי האבחנה של קדחת ים תיכונית משפחתית היא בראש ובראשונה אבחנה קלינית בהתאם לקריטריוני תל השומר משנת 1997. קרי, חולים הסובלים משלושה או יותר התקפים טיפוסיים (=משך של 24-72 שעות בצירוף חום סיסטמי) בבטן, במפרק או בעור או מהתקפים של חום בלבד. לחילופין, התקפים לא טיפוסיים בנוכחות מאפיינים משניים כתגובה טובה לטיפול בקולכיצין או כאבי רגליים במאמץ, מאפשרים אף הם קביעה קלינית של קדחת ים תיכונית משפחתית. חשיבות הבדיקה הגנטית, אם כך, היא משנית. מקומה בעיקר באישוש האבחנה במקרים בהם הקליניקה אינה חד משמעית ובהערכת הסיכון לעמילואידוזיס במקרים הקליניים המובהקים, שכן התברר כי מוטציות מסוימות כרוכות בסיכון מוגבר.
הביטויים הקליניים של קדחת ים תיכונית משפחתית משתנים מחולה לחולה וגם בחולה עצמו במהלך שנות חייו. ברוב המכריע של המקרים, ההתקפים הראשונים של המחלה מופיעים לפני גיל 20. התקפי הבטן הפריטונאליים, במהלכם החולה מקופל במיטתו, מסרב לאכול ולשתות ומתלונן על החמרה בכל תנועה ונשימה, הם השכיחים. התקפים אלה הם המביאים את המטופלים לרוב לחדר המיון לשלילת בעיה כירורגית כדלקת חדה בתוספתן, דלקת בכיס המרה, דלקת בשחלה וכיוצא בזה. מתן נוזלים, NSAIDS לשריר ובמקרים חריגים נרקוטיקה, מסייעים בשיכוך הכאב עד לרזולוציה הספונטנית של ההתקף. אנמנזה של התקפים דומים בעבר שחלפו ללא טיפול, אנמנזה של התקפים באתרים חוץ אבדומינליים כהתקפי חזה/מפרק או עור וכן מוצא אופייני (בעיקר צפון אפריקאי או עיראקי אם כי כאמור, אין מוצא השולל קדחת ים תיכונית משפחתית) וסיפור משפחתי- עשרים לחזק את האבחנה. בדיקות המעבדה והדימות השונות אינן אבחנתיות לקדחת ים תיכונית משפחתית וחשימתן בעיקר בשלילת סיבות מכאניות וזיהומיות להתקף. כמובן שהתקפים חוזרים ללא חום סיסטמי וללא עלייה במדדי הדלקת (שקיעת דם, c-reactive protein, פיברינוגן ו-amyloid A, serum שאינו זמין בשגרה) שוללים באופן פרקטי כי מדובר בקדחת ים תיכונית משפחתית.
בין התקפי הבטן ״המג'וריים״ עשויים חולי הקדחת הים תיכונית המשפחתית לסבול גם מהתקפים בעוצמה פחותה, המגיבים לאנלגטיקה פשוטה וחולפים לאחר מנוחה של לילה או מספר שעות במיטה. ההתקפים השניים בשכיחותם בקדחת ים תיכונית משפחתית הם התקפי המפרק. כאן מדובר בהתקף מונו-ארטיקלורי על פי רוב, המערב את הברך או הקרסול. במקרים אלה חשוב לשלול תהליך זיהומי במפרק, ארטריטיס תגובתית וכמובן, התקף משני לגבישים כגאוט או פסאודו-גאוט. התקף קדחת ים תיכונית משפחתית במפרק עשוי להמשך כשבוע ימים ובמקרים נדירים, התקפים חוזרים, יגרמו לנזק כרוני ברבות השנים. הבאים בסדר השכיחות הם התקפי החזה. מעורמת הפלאורה בתהליך הדלקתי הסטרילי של הקדחת הים תיכונית המשפחתית גורמת לכאב פלאוריטי, לרוב חד צדדי, המלווה בחום. לעיתים ניתן לזהות בצילום חזה תפליט פלאורלי קטן החולף כעבור מספר ימים. תסנין כמובן שלא נראה וטיפול אנטיביוטי אינו נדרש. מעורבות העור בקדחת ים תיכונית משפחתית באה לידי ביטוי בעיקר בגפיים התחתונות ומתוארת בתפרחת ״דמוית שושנה״. השוקיים או גב כף הרגל מציגים תפרחת ורדרדה, בהירה יותר מאריזיפלס זיהומית ובעלת גבולות לא חדים. התקפים חוזרים של חום בלבד, ללא מקור זיהומי, החולף מעצמו תוך שעות עד ימים מעים הם ביטוי נוסף, ולעיתים יחיד, של מחלת הקדחת הים תיכונית המשפחתית. ההתקפים המערבים את הטוניקה וגינליס באשך והתקפי הפריקרד, המתייצגים כאורכיטיס וכפריקרדיטיס בהתאמה, הם אמנם קוריוז מבחינת השכיחות (מתוארים בכ-5% מהחולים) אך כשקיימים, יכולים להיות הביטוי המכריע שמאפשר קביעת אבחנה קלינית ברורה של קדחת ים תיכונית משפחתית.
בעוד שחלק מהמטופלים סובלים מהתקפים נדירים, בתדירות של אחת למספר שנים ובמצבי קיצון של מאמץ גופני או מחלה אינטרקורנטית בלבד, הרי שאחרים עלולים לסבול מהתקף שרודף התקף, ללא טריגר חיצוני בר דהוי, וחייהם מלווים כאב וקושי לקיים אורח חיים תקין, להצליח בלימודים ולהתמיד בעבודה. בנוסף לפגיעה באיכות החיים, קיים למחלת הקדחת הים תיכונית המשפחתית סיבוך משמעותי נוסף והוא העמילואידוזיס המשני. עמילואידוזיס נובע משקיעה של חלבון לא מסים ברקמות. במקרה של קדחת ים תיכונית משפחתית, מדובר בחלבון serum amyloid A המיוצר על ידי העד במצמם דלקתיים כ- Acute phase reactan. החלבון שוקע במשך שנים במקמות שונות בגוף ללא ביטוי קליני עד הגעה לסף מסוים מבו נגרמת פגיעה תפקודית לאיבר.
עמילואידוזיס עשוי לבוא לידי ביטוי בפרוטאינוריה המתקדמת לתסמונת נפרוטית ולאי ספיקת כליות, בהפרעות ספיגה ובשלשולים, בתת פעילות של בלוטת התריס והאדרנל, בפגיעה בתאי הזרע ובשחלות ועוד. אי נטילה של קולכיצין על בסיס קבוע, התקפים בשכיחות גבוהה, דלקת סוב-קלינית p ההתקפים, מוצא צפון-אפריקאי, סיפור משפחתי ומוטציות מסוימות בגן לקדחת ים תיכונית משפחתית - מהווים כולם גורם סיכון לעמילואידוזיס.
- מטרת הטיפול במחלת הקדחת הים תיכונית המשפחתית היא, אם כך, כפולה
- מניעת ההתקפים ושיפור איכות החיים של המטופל.
- מניעת התפתחות של עמילואידוזיס משני לשקיעת Serum amyloid A ברקמות.
חידושים בטיפול במחלה
הטיפול במחלת הפמפ מבוסס מראשית שנות ה-70 של המאה הקודמת על קולכיצין. תרופה זו, שהופקה עוד בימי יוון העתיקה מפרח הסיתוונית, ושימושה העיקרי בטיפול ובמניעה של התקפי גאוט, נמצאה כיעילה במניעת התקפי פמפ ועמילואידוזיס. 90% מהחולים שיקחו את התרופה על בסיס יומי במינון של 1-3 מ״ג ליום, יהנו מירידה משמעותית בתדירות ובחומרת התקפי הפמפ ומהפחתה כמעט אבסולוטית בסיכון לעמילואידודס. תרופה פשוטה, יעילה וחסכונית זו שינתה למעשה את פני המחלה. ברם, מיעוט החולים שאינם מגיבים לקולכיצין או שסובלים מתופעות לוואי מנטילתה (בעיקר שלשולים בלתי פוסקים), נותרו עד לשנים האחרונות ללא מענה טיפולי. המפנה התרחש בעשור האחרון על רקע התקדמות ההבנה הפתוגנטית של המחלות האוטואינפלמטוריות וגילוי המעה של האינפלמחום. האינפלמחום חינו מעה רב חלבוני המתארגן בתא בתגובה לעידור מערכת החיסון הפרימיטיבית (innate immunity) על ידי גורמי דחק וגורמים זיהומיים שונים והוא משמש מצע ליצור (interieukin 1 p (1L1p על ידי אנזים הקספז(mp .(Caspace בתורו, הינו מתווך הדלקת המרבד בפמפ ובמחלות אוטואינפלמטוריות רמת אחרות. מוטציות ען הפמפ גורמות לכך שחלען הפירין, המקודד על ידי גן זה, לא יעכב בצורה מספקת את אנזים הקספז ויצור ה-11,10 יתרחש באין מפריע. תרופות העלמות mp, מצופות, אם כך, להפחית את הביטויים הקליניים של המחלה, וכך אכן הדבר. שלוש תרופות מלמות mp פותחו בשנים האחרונות: אנקינרה, רילונספט וקאנאקינומאב. התרופות נבדלות זו מזו באופן נטרול הציטוקין ועמה הפרקטית, בתדירות המתן הנעה בין זריקה תת עורית אחת ליום, לזריקה אחת לשמע או אחת לחודש. תיאורי מקרה מדווחים על הצלחה משמעותית בהקלת הסימפטומים בחולי פמפ עמידים לקולמצין כמו גם שני מחקרי פאזה שניה המדגימים העלמות התקפים תחת טיפול עובם המעיע של החולים. הגענו, אם כך. לעידן הביולוגי בטיפול בחולי פמפ. המחלה ניתנת כעת לשליטה מיטבית באמצעות ספקטרום טיפולי הנע מקולמצין, שהיא תרופה הנמצאת בשימוש כבר 4,000 שנה ונותנת מענה לחלק הארי של המטופלים לp תרופות המיוצרות בהנדסה גנטית בפיתוח מתקדם של המאה ה-21, ומטרתן ניטרול הדלקת מתווכת 1L1p-n, בחלק הנותר של החולים העמידים.
המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ׳ מרב לידר, מנהלת היחידה הריאומטולונית, המרכז הרפואי ע״ש שיבא, תל השומר