הזנת-על בפגים - נייר עמדה - Total parenteral nutrition for preterm infants

״

ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
הזנת-על בפגים: Total Parenteral Nutrition for Preterm Infants
האיגוד המפרסם	האיגוד הישראלי לניאונטולוגיה
תאריך פרסום	אפריל 2016
יוצר הערך	פרופ' אריה ריסקין ד"ר קובי שיף פרופ' דרור מנדל ד"ר קיילה מרקס ד"ר צופיה באואר פרופ' רענן שמיר ד"ר קורינה הרטמן
ניירות עמדה מתפרסמים ככלי עזר לרופא/ה ואינם באים במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון. כל הכתוב בלשון זכר מתייחס לשני המגדרים.

ערכים מורחבים – פגות, תזונה

מטרת נייר העמדה

פירוט הקווים המנחים להזנת על בקרב פגים ויילודים והצעה לתמיסות הזנת על סטנדרטיות מומלצות לשימוש.

תקציר

תזונה מספקת בשלבים המוקדמים של חיי התינוק משמעותית לא רק לגדילתו אלא גם להתפתחותו ובריאותו בהמשך חייו. ילודים בכלל ופגים בפרט נולדים עם מאגרים תזונתיים מוגבלים. עקב חוסר בשלות של מערכת העיכול ו/או מצבי תחלואה שונים, היכולת להזינם בצורה הולמת בהזנה אנטרלית סמוך ללידה עשויה להיות מוגבלת. הזנת על מהווה פתרון זמין ויחסית בטוח המאפשר מתן מענה לצרכיהם התזונתיים כמו גם לצרכי הגדילה וההתפתחות שלהם. בקרב אוכלוסיית הפגים הצעירים ביותר ובקרב ילודים הסובלים ממומים במערכת העיכול או ממצבי דחק אקוטיים סביב הלידה, הזנת על מהווה טיפול מציל חיים.

הזנת על הולמת מכילה את כלל רכיבי התזונה הנחוצים לתינוק: נוזלים, חלבון, חומצות שומן חיוניות, קלוריות, אלקטרוליטים, ויטמינים, מינרלים ויסודות קורט. על הצוות המטפל בתינוק מונחת האחריות לכך שאופן השימוש בהזנת על ייתן מענה קרוב ככל הניתן לצרכיו התזונתיים. ככלל, יש לשאוף לכך שמשך הטיפול בהזנת על יהיה קצר ככל הניתן. בפרק הזמן בו התינוק מוזן בהזנת על יש לעקוב אחר מצבו ולצמצם ככל הניתן סיבוכים אפשריים הנובעים מסוג הזנה זה, ובמקביל לדאוג לכך שצרכיו התזונתיים יסופקו והוא יגדל כמצופה.

השימוש בנוסחאות הזנת-על סטנדרטיות בפגים ויילודים עונה על הדרישות התזונתיות של רוב הפגים בצורה מיטבית והוא בטוח יותר לשימוש על פני הזנת על מותאמת אישית. מאחר ורוב הפגים נזקקים להזנת-על לתקופה מוגבלת עד לביסוס ההזנה האנטרלית, אין צורך במרבית המקרים בהכנות מותאמות אישית של הזנת-על. יש להבטיח מעקב מטבולי ותזונתי רציף ומקצועי על פגים המקבלים הזנת-על מבוססת נוסחאות סטנדרטיות, ולקבוע לפחות מדי יום מהי נוסחת הזנת-העל המתאימה ביותר למצבו של הפג. את השימוש בהכנות מותאמות אישית של הזנת-על יש לייחד למצבים בהם הדרישות התזונתיות של התינוק הן כה גדולות ומורכבות, שהנוסחאות הסטנדרטיות לא יכולות לתת להן מענה (כגון, הזנת-על ממושכת כמו זו הנדרשת בתינוקות הסובלים ממעי קצר).

מטרות הזנת-על מוקדמת בפגים הן

• אספקת חלבון מספקת על-מנת לעודד אצירת חנקן (nitrogen retention) והגעה למאזן חנקן חיובי, החיוניים לגדילה ולהתפתחות המוח.
• אספקת קלוריות מספקת על-מנת לענות על דרישות צריכת האנרגיה, סינתזת חלבונים וגדילה.
• אספקת פחמימות על-מנת למנוע היפוגליקמיה ולספק אנרגיה.
• אספקת שומנים כמקור אנרגיה וכמקור מתן חומצות שומן חיוניות.
• אספקת מרכיבים תזונתיים חיוניים אחרים, כולל מלחים (אלקטרוליטים), מינרלים, במיוחד סידן וזרחן, יסודות קורט וויטמינים.

המלצות למתן הזנת-על לפגים

בסוף ההמלצה מופיעה בסוגריים דרוג ההמלצה על פי חוזקה - GOR‏ (Grade of Recommendation). דירוג זה מתבסס על דירוג עוצמת הראיות - LOE‏ (Level of Evidence) על פי הספרות העדכנית. לצורך זה, השתמשנו בהגדרות של ה- US Preventive Services Task Force, US Department of Health and Human Services' Agency for Healthcare Research and Quality שאומצו לאחרונה על-ידי האיגוד הניאונטולוגי לשימוש בניירות העמדה שלו.

Sawaya GF, Guirguis-Blake J, LeFevre M, Harris R, Petitti D, U.S. Preventive Services Task Force. Update on the methods of the U.S. Preventive Services Task Force: estimating certainty and magnitude of net benefit. Ann Intern Med 2007;147:871-5.

דרגות ההוכחה - LOE

• Ia - מטה-אנליזה או מחקרים קליניים אקראיים מבוקרים
• Ib - לפחות מחקר קליני אקראי מבוקר אחד
• IIa - לפחות מחקר קליני מבוקר אחד ללא אקראיות
• IIb - לפחות מחקר אחד מעין ניסויי
• III - מחקר תיאורי, למשל השוואתי, מחקרי קורלציה או case control
• IV - דו"ח וועדת מומחים או דעות, ו\או נסיון קליני או רשויות מוערכות

דירוג ההמלצה על פי חוזקה (GOR) נקבע על פי החלוקה הבאה

עוצמת ההמלצה

• A - מבוססת ישירות על הוכחה מקטגוריה I
• B - מבוססת ישירות על הוכחה מקטגוריה II או אקסטרפולציה מקטגוריה I
• C - מבוססת ישירות על הוכחה מקטגוריה III או אקסטרפולציה מקטגוריות I או II
• D - מבוססת ישירות על הוכחה מקטגוריה IV או אקסטרפולציה מקטגוריות II ,I או III

ההמלצות מבוססות ברובן על דעות מומחים ורק חלקן מבוססות ראיות כמפורט, ולכן משמשות כהמלצות בלבד. בהתעורר צורך רפואי ניתן לסטות מהנחיות אלה על פי שיקול דעת הרופא המטפל, עם תיעוד ההנמקה בגיליון החולה.

המלצות למתן הזנת-על לפגים

• חלבון הוא הכוח המניע העיקרי לגדילה והתפתחות. מומלץ לתת לפגים מיד לאחר הלידה הזנת-על הכוללת לפחות 2.5-3.0 גרם/ק"ג/יום של חלבון בצורת תערובת חומצות אמיניות LOE IIa, GOR B)). הדבר מחייב הימצאות מאגר תמיסות הזנת-על סטנדרטיות מוכנות בפגייה (LOE IV, GOR D)
• מומלץ להעלות בכמות החלבון היומית עד ליעד של 3.5-4.0 גרם/ק"ג/יום (אפילו עד 4.5 גרם/ ק"ג/יום בפגים קטנים מ-000ו גרם) עד ליום ה-4-5 לחיים לכל המאוחר (LOE IIa, GOR B). אין לעלות מעל מינון חלבון מקסימאלי של 4.5 ג'/ק"ג/יום. יש לעקוב אחרי ערכי BUN או שינן הדם (אוריאה) (ערכים תקינים: BUN עד 30, שווה ערך ל-64 אוריאה בדם, אך כנראה שאפילו עלייה קצרה וחולפת עד 55 ב-BUN או 0וו באוריאה אינה בעייתית) (LOE IV, GOR D)
• קצב עירוי ראשוני של גלוקוזה 4-7 מ"ג/ק"ג/דקה מתאים לרוב היילודים, אם כי ייתכן שתינוקות ELBW ‏(<1000 גרם) יצטרכו קצב עירוי גבוה יותר של 0ו-8 מ"ג/ק"ג/דקה (LOE IIb, GOR C)
• רבים מהפגים הקטנים מאוד ELBW (מתחת ל-1000 גרם משקל לידה) מפתחים היפרגליקמיה משמעותית בימים הראשונים לחיים. לכן, מומלץ להתחיל בפגים אלו במתן קצבי עירוי גלוקוזה נמוכים של 4-5 מ"ג/ק"ג/דקה (6 ג'/ק"ג/יום). מומלץ לא לרדת מתחת למינון מינימאלי של 3.5 מ"ג/ק"ג/דקה (LOE III, GOR C)
• אין המלצה לשימוש שגרתי באינסולין בפגים קטנים ELBW על הזנת-על, אלא אם כן פגים אלה נשארים היפרגליקמיים למרות הזלפת קצב עירוי נמוך מאוד של גלוקוזה בימים הראשונים לחיים (LOE III, GOR D)
• מומלץ להעלות את קצב עירוי הגלוקוזה בהזנת-על בהדרגה ל-8, 10, 12 ועד ל-16-18 ג'/ק"ג/ יום במהלך השבוע הראשון לחיים. קצב עירוי גלוקוזה מעל 18 ג/ק"ג/יום אינו רצוי (,LOE IIb GOR C)
• מומלץ לתת לפחות 1 גרם/ק"ג/יום של תרחיף שומן כבר ביום הראשון לחיים, כדי לספק אנרגיה וחומצות שומן חיוניות (LOE IIa, GOR B)
• מומלץ להגדיל את מינון תרחיף השומנים בהדרגה (ב-1.0-0.5 גרם/ק"ג/יום) עד למינון מרבי של 3.0-3.5 גרם/ק"ג/יום לקראת סוף השבוע הראשון לחיים. אפשר לעלות במינון אפילו עד 4 גרם/ק"ג/יום בתינוקות חולים כרוניים שיש להם דרישות אנרגטיות גבוהות (LOE IIb, GOR C)
• יש הצדקה להקטין את מינון תרחיף השומנים עד 3 גרם/ק"ג/יום בפגים עם היפרבילירובינמיה קיצונית (LOE III, GOR C)
• בפגים יש לתת תרחיפי שומנים לווריד באופן רציף לאורך 24 שעות ביממה (LOE IIa, GOR B), ולהעריך את הסבילות באמצעות ניטור רמות הטריגליצרידים בסרום תוך כדי המתן (עד 250 מ"ג/ד"ל) (LOE IV, GOR D)
• מומלץ לא להשתמש בתרחיף שומנים המבוסס על שמן סויה בלבד (אינטראליפיד). מתרחיפי השומן המעורבים יש להשתמש רק בתרחיפים שריכוזם 20% (LOE Ia, GOR A)
• יש לשאוף להגיע ליעד של 90-100 קק"ל/ק"ג/יום מהזנת-על לקראת סוף השבוע הראשון לחיים. בפגים הנמצאים על הזנת-על ממושכת יש צורך במתן יותר אנרגיה, 110-120 קק"ל/ ק"ג/יום (LOE IIb, GOR C)
• היחס המומלץ של אנרגיה לחלבון בהזנת-על הוא בממוצע 3.3 גרם חלבון / 100 קק"ל (טווח: 2.7-3.9, כאשר נדרש יחס גבוה יותר ככל שגיל ההיריון ומשקל הלידה קטנים יותר) (,LOE IIa GOR B)
• ביום הראשון מומלץ לתת 100-60 סמ"ק/ק"ג/יום נוזלים (תינוקות שנולדו במלנ"ם VLBW יצטרכו בדרך-כלל את הנפחים הגבוהים יותר בטווח עקב האיבודים הגדולים שלהם) (LOE III, GOR C). מומלץ להקפיד להימנע ממתן עודף נוזלים בתקופת מעבר קריטית זאת, משום שזה מפחית תחלואה נשימתית, PDA ותחלואה ריאתית כרונית BPD ‏(LOE IIa, GOR B). השיטה: הגבלת מתן נוזלים ונתרן, תוך ניטור צמוד של המשקל, מאזן הנוזלים, תפוקת השתן והאלקטרוליטים בסרום.
• בשלב הבא ניתן להעלות את כמות הנוזלים שנותנים בהדרגה עד ל-150 סמ"ק/ק"ג/יום (טווח: 140-160 סמ"ק/ק"ג/יום) (LOE III, GOR D)
• אין צורך בתוספת נתרן ואשלגן כחלק מהזנת-על מוקדמת הניתנת לפגים ביממה הראשונה לחייהם (LOE IV, GOR D)
• דרישות האלקטרוליטים בפגים הן בטווחים של: 2-3 מא"ק/ק"ג/יום של נתרן, 1-3 מא"ק/ק"ג/ יום אשלגן ו-2-3 מא"ק/ק"ג/יום כלוריד (LOE III, GOR C)
• מומלץ לתת 1-2 מא"ק/ק"ג/יום אצטט כמלח נתרן או אשלגן על-מנת לתקן חמצת מטבולית (LOE IV, GOR D)
• יש לתת סידן לפגים מהיום הראשון לחיים. המינונים המומלצים של מינרלים לפגים על הזנת- על הם בטווחים הבאים: 100-60 מ"ג/ק"ג/יום (1.5-2.5 מילימול/ק"ג/יום; 3.0-5.0 מא"ק/ק"ג/יום) סידן, 50-80 מ"ג/ק"ג/יום (1.5-2.5 מילימול/ק"ג/יום) זרחן ו-10.5-6.5 מ"ג/ק"ג/יום (-0.25 0.4 מילימול/ק"ג/יום; 0.5-0.8 מא"ק/ק"ג/יום) מגנזיום (LOE IIb, GOR C)
• יש חשיבות לשמירת היחס האופטימאלי בין סידן לזרחן. היחס הרצוי בהזנת-על הוא 1:1.3-1.7‏ Ca:P (משקל:משקל / מ"ג/מ"ג) וקרוב ל-1:1 ביחס מולרי (LOE IIb, GOR C)
• ניתן ורצוי להוסיף אבץ וסלניום כבר מהיום הראשון. אספקה של שאר יסודות הקורט קרוב לוודאי איננה הכרחית עד גיל שבועיים (LOE III, GOR C)
• אבץ - מומלץ לתת בהזנת-על לפגים עד 0.5 מ"ג/ק"ג/יום ולילודים בשלים עד גיל 3 חודשים מספיקים 0.25 מ"ג/ק"ג/יום. אספקה נוספת של אבץ דרושה בפגים עם NEC, במיוחד אחרי כריתת מעי עם איליאוסטומיה (LOE III, GOR C).
• סלניום - יש לתת לפחות 2-3 מק"ג/ק"ג/יום. בפגים במשקל לידה נמוך מאוד (מלנ"ם) רצוי אף מינון גבוה יותר - 5-7 מק"ג/ק"ג/יום (LOE III, GOR C).
• יש לתת לתינוק על הזנת-על את כל הויטמינים הנדרשים, ויטמינים מסיסים בשומן ומסיסים במים (LOE IV, GOR D). את הויטמינים יש בדרך כלל להוסיף לתמיסת הזנת-העל עד 24 שעות מהמתן (אלא אם כן צוין אחרת על-ידי היצרן).
• השימוש בנוסחאות הזנת-על סטנדרטיות בפגים ויילודים הוא בטוח ויכול לענות על הדרישות התזונתיות של מרבית הפגים בצורה מיטבית, במיוחד כשמדובר בתקופות לא ארוכות (למשך 2-3 שבועות) (LOE IIb, GOR B).
• להערכתנו, את השימוש בהכנות מותאמות אישית של הזנת-על יש לייחד למצבים בהם הדרישות התזונתיות של התינוק הן כה גדולות ומורכבות, שהנוסחאות הסטנדרטיות אינן יכולות לתת להן מענה, כפי שניתן לראות בתינוקות חולים מאוד שאינם יציבים מטבולית, וכן לתינוקות הזקוקים להזנת-על לתקופות ארוכות (LOE IIb, GOR B).
• הוכנסו לשימוש שקיות הזנת-על סטנדרטיות המבוססות על שקית הזנת-על רב- מדורית מוכנה לשימוש (ready-to-use multi-chamber parenteral bag systems), המכילות מדורים שונים לאבות המזון (חומצות אמיניות, גלוקוזה ושומן), כמו גם מדורים המאפשרים להוסיף מלחים ומרכיבים אחרים לפי הצורך. השימוש במערכות כאלה אפשרי ובטוח גם בפגים, ומאפשר יותר גמישות בשילוב המרכיבים התזונתיים השונים בהתאם לצרכי הפג (,LOE IIb GOR B).
• נושא ערבוב כל מרכיבי תמיסת הזנת-העל (תמיסת הדקסטרוז והחומצות האמיניות) ביחד עם תרחיף השומנים, הידוע בכינוי All-in-one מצוי בשימוש רב בהזנת-על ביתית, ואפשרי גם בפגייה תוך התאמת הפילטרים (LOE IIb, GOR C)
• יש חשיבות רבה לשיקול הדעת המקצועי של הצוותים בפגיות השונות בבחירת שיטת הטיפול המיטבית בהתאם למצבם של הפגים ולאמצעים העומדים לרשותם (LOE IV, GOR D).
• גישת טיפול בצוות רב מקצועי מגבירה את היכולת להעריך נכונה את צרכיו התזונתיים של המטופל, לתכנן טיפול תזונתי העונה על צרכים אלו ולהפחית את הסיכון לסיבוכים מטבוליים (LOE IIb, GOR B)

נספחים

הערה כללית חשובה לגבי השימוש בנספחים ומעמדם ביחס לפרק ההמלצות (לעיל) שבנייר העמדה

פרקי הנספחים באים להציע לצוותי הפגיות רקע מדעי והרחבה על הנושאים שהוצגו בהמלצות. נדונים בהם גם נושאים שעדיין לא ניתן לנסחם כהמלצות, מאחר ואין עדיין מספיק מחקרים עליהם (לדוגמא תרחיפי השומן השונים, ובמיוחד אלו מבוססי שמן דגים כמו ה- SMOFLipid). כמו-כן, מוצעים בנספחים פרוטוקולים להתקדמות בהזנת-על, פרוטוקולים למעקב מעבדתי אחר פגים על הזנת-על ונוסחאות סטנדרטיות, שיש כמותם רבים וטובים אחרים, שאינם נופלים מהם. לכן, השימוש המומלץ בנספחים אלו הוא כחומר עזר בלתי מחייב. השימוש בהמלצות המופיעות בנספחים אלו איננו מהווה אישור או אסמכתה לכך שמדובר בהמלצות של האיגוד הישראלי לניאונטולוגיה, או של מי מחברי הועדה או מהפגיות החברות באיגוד, והדבר אמור במיוחד בכל האמור בשימוש בתכשירים מסחריים המוזכרים בנספחים.

• נספח א.-טבלאות עזר לשימוש בקווים המנחים להזנת-על
• נספח ב.-נוסחאות הזנת-על סטנדרטיות מומלצות לשימוש בפגים ויילודים
• נספח ג.-הצעה למודל ניטור ובקרה
• נספח ד.-רקע תיאורטי מקיף
• נספח ה.-מקורות

נספח א': טבלאות עזר לשימוש בקווים המנחים להזנת-על

משקל לידה	<1000 גרם	1500-1000 גרם	1750-1500 גרם	>1750 גרם ותינוקות במועד
מועד התחלת TPN	סמוך ככל הניתן למועד הלידה ביממה הראשונה (עדיף תוך שעתיים)		תוך 24 שעות מהלידה	לא יאוחר מ-48 שעות ללא הזנה אנטרלית
Total Fluid Intake (TFI) — ml/kg/day
יממה 1	80-100	80	80	60-80
יממה 2	100-110	100	100	80-100
יממה 3	110-130	120	120	120
יממה 4 ואילך	130-150	130-150	130-150	130-150
חלבון (גרם/ק"ג/יום)
3	3	2.5-3	2-3		יעד החל מהיום ה-2-3 לחיים	4-4.5	4	3-3.5	2.5-3.3
הערות	מינון החלבון מתייחס לצריכת החלבון היומית הכוללת (מהזנת על והזנה אנטרלית). יש לנהוג במשנה זהירות ולא לעבור את טווח ההמלצה העליון.
	טקסט התא	טקסט התא	טקסט התא	טקסט התא
טקסט התא	טקסט התא	טקסט התא	טקסט התא	טקסט התא

המידע שבדף זה נכתב על ידי חברי הועדה:
מהאיגוד הישראלי לניאונטולוגיה:
פרופ' אריה ריסקין, פגיה, המרכז הרפואי בני-ציון, חיפה (יו"ר)
ד"ר קובי שיף, פגיה, בית חולים לניאדו, המרכז הרפואי צאנז, נתניה
פרופ' דרור מנדל, פגיה, בית חולים ליס, המרכז הרפואי סוראסקי, תל-אביב
ד"ר קיילה מרקס, פגיה, המרכז הרפואי סורוקה, באר-שבע
ד"ר צופיה באואר, פגיה, בית חולים מאיר, המרכז הרפואי ספיר, כפר-סבא
יועצים מומחים בגסטרואנטרולוגיה ותזונה:
פרופ' רענן שמיר, המכון לגסטרואנטרולוגיה, תזונה ומחלות כבד, מרכז שניידר לרפואת ילדים, פתח-תקווה
ד"ר קורינה הרטמן, המכון לגסטרואנטרולוגיה, תזונה ומחלות כבד, מרכז שניידר לרפואת ילדים, פתח-תקווה
פורום דיאטניות פגים וילודים:
גב' שחר שליט, תזונאית קלינית, פגיה, המרכז הרפואי מאיר, כפר סבא
גב' לילך חופי, תזונאית קלינית, פגיה, המרכז הרפואי קפלן, רחובות
גב' לורן בן-יהודה, פגיה, מרכז שניידר לרפואת ילדים, פתח-תקווה
ייעוץ רוקחי - פרמצבטי:
מגר' מרסלו גולזמן, רוקח קליני, פגיה, המרכז הרפואי כרמל, חיפה