טיפול באופיואידים בכאב כרוני ממקור לא סרטני - נייר עמדה

״

ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
טיפול באופיואידים בכאב כרוני ממקור לא סרטני
האיגוד המפרסם	האגודה הישראלית לכאב איגוד רופאי המשפחה האיגוד לפרמקולוגיה קלינית האיגוד לפסיכיאטריה החברה לטיפול ורפואת התמכרויות
תאריך פרסום	נובמבר 2016
יוצר הערך	פרופ׳ איזנברג אילון ד"ר בריל סילביו ד"ר גור-אריה איתי ד"ר דולברג אורית ד"ר דליהו יעל ד"ר לב-רן שאולי ד"ר מדברי אילת ד"ר סימוביץ ורד פרופ׳ קריבוי נורברטו פרופ׳ שורצמן פסח
ניירות עמדה מתפרסמים ככלי עזר לרופא/ה ואינם באים במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון. כל הכתוב בלשון זכר מתייחס לשני המגדרים.

מבוא

כאב כרוני נחשב למחלה בפני עצמה, הפוגעת בכ־20% מהאוכלוסייה הבוגרת. מעבר לפגיעה הנגרמת על ידי הכאב לפרט, הכאב הכרוני מהווה גם סוגיה ברמת בריאות הציבור, משום שיש לו השלכות סוציאליות נרחבות והוא מהווה נטל כלכלי משמעותי לחברה.

מזה שני עשורים נעשה שימוש במשככי כאב אופיואידים גם להקלת כאב כרוני שאינו ממקור סרטני (Chronic Non־Cancer Pain = CNCP). עם זאת, בניגוד להסכמה הגורפת באשר לנחיצות השימוש באופיואידים להקלת כאב אקוטי או סרטני, עולים חששות כבדים באשר להמשך שימוש באופיואידים לטיפול ב-CNCP. חששות אלה באו לידי ביטוי בסדרת מאמרים שמקורם בעיקר בצפון אמריקה (ארה"ב וקנדה) ובהם ניתן למצוא נתונים על שיעורים גבוהים, המוגדרים כ"אפידמיה" של שימוש לרעה, התמכרות ומקרי תמותה כתוצאה משימוש באופיואידים. ממאמרים אלה יוצאת קריאה לרופאים ולקובעי מדיניות בריאות ברחבי העולם לשקול שנית את מדיניות השימוש באופיואידים לטיפול ב-CNCP.

סדרת מאמרי תגובה מעידה על כך שבעיה בהיקף דומה לזה שתואר בצפון אמריקה לא קיימת במדינות אירופה. למרות שאין הסבר חד משמעי להבדלים בין שתי היבשות, יתכן שהרגלי הרישום וצריכת התרופות בארה"ב שונים מאלה של האירופאים. ואכן, הצריכה הרפואית של אופיואידים לנפש בארה"ב גבוהה פי 2-3 לפחות מזו שקיימת במדינות מערב אירופה.

נראה שיש צורך ברור בשיפור היעילות והבטיחות של השימוש באופיואידים כטיפול ב-CNCP. השיפור צריך להתבטא בכתיבה מאוזנת ואחראית של מרשמי אופיואידים: קיים צורך לאזן בין גישת ה"אופיופוביה" לבין גישת "טיפול היתר". גישת ה"אופיופוביה" רווחת כאמור כעת בצפון אמריקה וקוראת להפסיק לרשום אופיואידים לכל CNCP. גישה זו עלולה לגרום לאי טיפול בחולים בהם קיימת הצדקה לטיפול אופיואידי. גישת "טיפול היתר" מאופיינת במתן עודף של מרשמים, בצורה בלתי מוצדקת. גישה זו עלולה להעלות את הסיכון להתמכרות ולתופעות לוואי רבות נוספות.

עמדתנו היא כי אופיואידים צריכים להמשיך ולהוות מרכיב חשוב ומהותי של ארסנל הטיפול בכאב. עם זאת על הרופאים להשתמש בהם בצורה הטובה והאחראית ביותר, כלומר, לאחר אבחון מעמיק, קביעת יעדי טיפול, בחינת חלופות טיפוליות תחת הרעיון של טיפול מולטי־מודאלי, הערכת גורמי סיכון לשימוש ממושך באופיואידים והערכה מחודשת תקופתית של השגת יעדי הטיפול ובטיחותו.

נייר עמדה זה נועד לתת לרופאים בישראל כלים שימושיים כדי לאפשר שימוש יעיל, נכון ובטוח באופיואידים בחולים עם CNCP. עיקריו נסמכים על שילוב בין נתונים מן הספרות המדעית הרלוונטית ודעות מומחים. בכתיבת נייר העמדה נלקחה בחשבון העובדה שכל שינוי מדיניות צריך להיעשות בצורה ביקורתית ומותאמת למציאות הישראלית. המסמך לא נבנה ע"י איסוף מידע ממדינות צפון אמריקה והשלכתו על המציאות הישראלית. לכן - תתכנה אי התאמות בין תכניו לבין תכנים של מסמכים דומים שפורסמו לאחרונה בחו"ל.

לבסוף, נייר עמדה זה נועד לחלוק חשיבה חדשה אודות הטיפול בכאב וניהולו, הנעה לכיוון של שיכוך כאב מותאם אישית למאפייני הכאב של המטופל האינדיבידואלי ולציפיותיו.

הגדרות

כדי ליצור שפה משותפת בין הרופאים מצורפות מספר הגדרות של מונחים המופיעים במסמך.

החשש מפני התמכרות לאופיואידים נובע לעיתים מחוסר אבחנה בין תופעות של תלות פיזיולוגית, סבילות, התמכרות מדומה והתמכרות. האבחנה בין התופעות הינה קריטית להבנה מלאה של נייר העמדה.

להלן ההגדרות

א) אופיואידים: כל התרופות הטבעיות והסינטטיות הפועלות על בסיס קשירה לקולטנים אופיואידים, ומשמשות לשיכוך כאב. מדובר בתרופות המכילות קודאין, טרמדול, מורפין, הידרומורפון, אוקסיקודון, פנטניל, בופרנורפין ומתדון. ב) תלות פיזיולוגית (Physiological Dependence) - מצב בו חלה הסתגלות פיזיולוגית לתרופה (במקרה זה אופיואיד). משמעותה היא הופעת תסמיני גמילה כאשר מינון האופיואיד מופחת מהר, מופסק לחלוטין, או בעת מתן אנטגוניסט לאופיואיד (נלוקסון). ג) תסמונת גמילה (Withdrawal Syndrome) - תגובה נורמאלית וצפויה להפסקה פתאומית של תרופות (כגון אופיואידים, קורטיקוסטרואידים, בנזודיאזפינים ועוד), או למתן אנטגוניסט לתרופה. היא כוללת אי שקט, חרדה, הזעה, אישונים מורחבים, שלשול, התעצמות הכאב ועוד. תסמונת גמילה לאחר הפסקת טיפול פתאומית תתפתח אצל רוב המטופלים באופיואידים, אולם היא אינה מעידה על התמכרות. ניתן למנוע תסמיני גמילה על ידי הפחתה הדרגתית במינון התרופה, כפי שנעשה בעת השימוש בסטרואידים. ד) סבילות (Tolerance) - הסתגלות הגוף לתרופה, המביאה במהלך הזמן להפחתה הדרגתית באחת או יותר מהשפעותיה. תופעת הסבילות עשויה להתפתח הן לגבי ההשפעה האנלגטית של התרופה והן לגבי תופעות הלוואי שלה. הפחתת ההשפעה האנלגטית אינה מהווה על פי רוב בעיה קלינית משום שניתן להעלות את מינון האופיואיד בהתאם לצורך או לעבור לאופיואיד אחר. יש לשים לב כי הופעה מחודשת של כאב בעת הטיפול עלולה לנבוע גם מהחמרת המחלה והכאב ולאו דווקא מסבילות. תופעת הסבילות אינה מעידה או מרמזת על התמכרות. ה) התמכרות (Addiction) - התמכרות היא מחלה כרונית נוירו־ביולוגית, בעלת מרכיבים גנטיים, פסיכולוגיים וסביבתיים. התמכרות יכולה להופיע עם או ללא תלות פיזיולוגית, ומתאפיינת בשימוש כפייתי בתרופות שלא למטרת שיכוך כאב, שימוש בתרופה על אף שהיא גורמת לנזק, חוסר שליטה בצריכה התרופה ו/או כמיהה להשתמש בתרופה שלא למטרת שיכוך כאב, ושינוי לרעה בתפקוד היום יומי לטובת עיסוק כפייתי בחיפוש וצריכת התרופה. הקפדה על רישום אופיואידים על פי הכללים להבטחת שימוש נכון באופיואידים ממזערת את האפשרות להתפתחות התמכרות. ו) התמכרות מדומה (Pseudo Addiction) - חולים הסובלים מכאב הופכים להיות מרוכזים בצורך להשיג שיכוך כאב ונראים למתבונן מהצד כמכורים. ניתן להבחין בין התמכרות אמיתית להתמכרות מדומה על פי תגובת החולה לטיפול האנלגטי - העלאת מינון שאינה מלווה באופוריה, סדציה או אובדן שליטה, אלא בעליה בתפקוד החולה מעידה על התמכרות מדומה. התמכרות מדומה תיעלם עם השגת איזון נכון של הכאב. ז) שימוש לרעה (Misuse) - שימוש באופיואידים שלא לפי ההנחיות שנרשמו על ידי הרופא ו/או שלא לצרכים רפואיים.

המלצות

המידע שבדף זה נכתב על ידי
פרופ' איזנברג אילון המכון לרפואת כאב רמב"ם והפקולטה לרפואה הטכניון
דר' בריל סילביו מנהל מכון לטיפול בכאב איכילוב, יו"ר האגודה ישראלית לכאב
דר' גור־אריה איתי, מנהל מכון הכאב שיבא תל השומר
דר' דולברג אורית מכון הכאב שיבא תל השומר
דר' מדברי אילת מנהלת יחידת כאב מרכז רפואי הלל יפה הדרה
פרופ פסח שוורצמן מנהל שרות הכאב, שרותי בריאות כללית מחוז דרום (האגודה הישראלית לכאב)
דר' דליהו יעל, מנהלת המחלקה לתחלואה כפולה המרכז הרפואי אברבנאל
דר' לב־רן שאולי, מנהל המרפאה לתחלואה כפולה המרכז הרפואי לב השרון
דר' רושקה פאולה מנהלת המחלקה להתמכרויות, משרד הבריאות (האיגוד לפסיכיאטריה, החברה הישראלית לרפואת התמכרויות)
דר' סימוביץ ורד מנהלת מערך רפואה ראשונית מכבי (איגוד רופאי המשפחה)
דר' קריבוי נורברטו (האיגוד לפרמקולוגיה קלינית)