כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הבדלים בין גרסאות בדף "ביטויים עוריים של מחלות כליה - Dermatologic manifestations of renal disease"
| (16 גרסאות ביניים של 3 משתמשים אינן מוצגות) | |||
| שורה 1: | שורה 1: | ||
| − | |||
| − | |||
{{מחלה | {{מחלה | ||
|תמונה= | |תמונה= | ||
| שורה 10: | שורה 8: | ||
|ICD-9= | |ICD-9= | ||
|MeSH= | |MeSH= | ||
| − | |יוצר הערך= | + | |יוצר הערך=ד"ר גלעד שרמן, פרופ' אבישלום פומרמנץ{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]] |
|אחראי הערך= | |אחראי הערך= | ||
}} | }} | ||
| − | |||
| − | הימצאות מחלות כליה כרוניות בילדים היא כ-18 מקרים למיליון איש. הפרוגנוזה לפעוטות, לילדים ולמתבגרים עם אי ספיקת כליות כרונית השתפרה באופן דרמטי בארבעת העשורים האחרונים, בזכות השיפור בטיפול הרפואי, טכניקות | + | הטיפולים הרפואיים במחלות כליה כרוניות ו[[אי ספיקת כליות סופנית]] (ESRD - End-stage renal disease) שיפרו את האיכות והתוחלת של חיי המטופלים. טיפוליים חלופיים לכליה (RRT - Renal replacement therapy), האריכו את תוחלת החיים הממוצעת של חולים אלו, אך לא ביטלו את כל הסיבוכים הנלווים למחלת כליה כרונית, אם כי הפחיתו אותם. |
| + | |||
| + | במהלך העשור האחרון גדל מספר האנשים הסובלים מאי ספיקת כליות סופנית בכ-20-30,000 איש לשנה. קרוב לחצי מיליון אמריקאים חיים כיום הודות לטיפולים השונים המחליפים את פעילות הכליה. הפגיעה הרב מערכתית בחולים אלו כוללת, בין היתר, את העור. | ||
| + | |||
| + | בדיקות העור של חולים הסובלים מאי ספיקת כליות סופנית הראו של-50-100% מהחולים יש ביטוי עורי אחד לפחות. היארעות גבוהה של מחלות עוריות היא צפויה, לנוכח העובדה שאי ספיקת כליות כרונית ומצבים הקשורים לטיפוליים חלופיים לכליה מלווים בפגיעות עוריות. ייתכן כי שינויים עוריים אלו קשורים למצב ה[[אורמי]]. נוסף על כך, לחלק מהחולים עם אי ספיקת כליות סופנית יש מחלה כלייתית ראשונית עם ביטויים עוריים. | ||
| + | |||
| + | ==מחלת כליות כרונית - אפידמיולוגיה ואטיולוגיה== | ||
| + | |||
| + | הימצאות מחלות כליה כרוניות בילדים היא כ-18 מקרים למיליון איש. הפרוגנוזה לפעוטות, לילדים ולמתבגרים עם אי ספיקת כליות כרונית השתפרה באופן דרמטי בארבעת העשורים האחרונים, בזכות השיפור בטיפול הרפואי, טכניקות ה[[דיאליזה]] ו[[השתלות כליה]] בקבוצת אוכלוסייה זו. את הסיבות הגורמות לאי ספיקת כליות בילדים ניתן לחלק לפי גיל (טבלה 1) {{הערה|שם=הערה1| Warady BA, Alexander SR, Watkins S, et al. Optimal care of the pediatric end-stage renal disease patient on dialysis. Am J Kidney Dis 1999;33:567-583}}. | ||
[[קובץ: Renalkids1.JPG |500px|center|]] | [[קובץ: Renalkids1.JPG |500px|center|]] | ||
| + | ==הביטויים העוריים הקשורים באי ספיקת כליות סופנית== | ||
| + | |||
| + | בחולים הסובלים מאי ספיקת כליות סופנית ניתן למצוא הפרעות עוריות רבות, חלקן קשורות לתסמונת האורמית וחלקן קשורות למחלה הבסיסית שגרמה לאי ספיקת הכליות הסופנית. | ||
| − | + | הטיפולים במחלות כליה כרוניות ואי ספיקת כליות סופנית שיפרו את האיכות ואת תוחלת החיים של המטופלים, אך הפגיעה הרב מערכתית בחולים אלו כוללת גם את העור. המעורבות העורית בחולים אלו יכולה להיות תלויה במחלה הראשונית שממנה סובלים החולים ובתפקוד הכלייתי שלהם. עם השיפור באיכות הטיפול, בטיפולים המחליפים את התפקוד הכלייתי ובטיפול התרופתי, יפחתו התופעות העוריות בחולים אלו. | |
הביטויים העוריים של מחלות כליה נחלקים לשלוש קטגוריות מרכזיות: | הביטויים העוריים של מחלות כליה נחלקים לשלוש קטגוריות מרכזיות: | ||
| − | # ביטויים עוריים הקשורים | + | # ביטויים עוריים הקשורים לאי ספיקת הכליות הסופנית |
| − | # ביטויים עוריים הקשורים | + | # ביטויים עוריים הקשורים לאורמיה |
| − | # ביטויים עוריים הקשורים | + | # ביטויים עוריים הקשורים להשתלת כליה |
| − | + | ||
| + | ===הפרעות הקשורות לאי ספיקת הכליות הסופנית=== | ||
| + | |||
| + | ===='''[[גרד]]'''==== | ||
| − | + | [[גרד]] הוא ביטוי שכיח של מחלות כליה, שפגיעתו מגיעה ל-50% מהחולים עם אי ספיקת כליות כרונית ול-90% ממטופלי הדיאליזה{{הערה|שם=הערה|Duque MI, Thevarajah S, Chan YH, et al. Uremic pruritus is associated with higher kt/V and serum calcium concentration. Clin Nephrol 2006;66(3):184-1912}}. אורמיה היא הסיבה המטבולית השכיחה ביותר לגרד. המנגנון המדויק אינו ברור, וייתכן כי קשור ל[[פעילות יתר של יותרת התריס]] (היפרפאראתירואידיזם) שניוני המוביל לשגשוג של של תאי פיטום, לעלייה ברמות ההיסטמין, לירידה בסילוק פקטורים הגורמים לגרד (מנגנון המוכר בשם Middle molecule theory) ול[[יובש]] העור. | |
| − | |||
| − | + | ===='''יובש העור'''==== | |
| − | ''' | ||
| − | + | יובש הוא תסמין משמעותי, שהשפעתו על מטופלי הדיאליזה מגיעה ל-90% מהחולים. ייתכן שהוא קשור לגורמים שונים כגון: | |
* הפרשה של תרכובות המכילות חנקן לשטח פני העור וירידה בתכולת המים של האפידרמיס. במקביל קיימת ירידה בפעילות בלוטות החלב המחמירה את היובש ובעקבות כך את הגרד. | * הפרשה של תרכובות המכילות חנקן לשטח פני העור וירידה בתכולת המים של האפידרמיס. במקביל קיימת ירידה בפעילות בלוטות החלב המחמירה את היובש ובעקבות כך את הגרד. | ||
* שינויים במטבוליזם של הורמונים אנדרוגניים מחמירים את יובש העור, וגורמים לנשירת שיער הערווה ובית השחי לאחר הבגרות המינית. | * שינויים במטבוליזם של הורמונים אנדרוגניים מחמירים את יובש העור, וגורמים לנשירת שיער הערווה ובית השחי לאחר הבגרות המינית. | ||
* ייתכן שליתר [[ויטמין A]] יש תפקיד בשינויים העוריים הנצפים בחולים אלו, מכיוון שזו בעיה שכיחה בקרב חולי דיאליזה, אך כמות הוויטמין A בשכבת האפידרמיס אינה שונה בקרב חולי הדיאליזה הסובלים מיובש ובקרב חולי הדיאליזה אשר אינם סובלים מיובש. | * ייתכן שליתר [[ויטמין A]] יש תפקיד בשינויים העוריים הנצפים בחולים אלו, מכיוון שזו בעיה שכיחה בקרב חולי דיאליזה, אך כמות הוויטמין A בשכבת האפידרמיס אינה שונה בקרב חולי הדיאליזה הסובלים מיובש ובקרב חולי הדיאליזה אשר אינם סובלים מיובש. | ||
| − | '''שינויים בצבע העור''' | + | ===='''שינויים בצבע העור'''==== |
| − | + | שינוי שחל בשל עלייה בהורמון מגרה מלנוציטים (Melanocyte stimulating hormone) המתרחשת באי ספיקת כליות כרונית מכיוון שהכליה היא האתר העיקרי למטבוליזם של הורמון זה. צבע העור בחולי אי ספיקת כליות יכול להיות חיוור בשל [[אנמיה]] עד [[היפרפיגמנטציה]] מעלייה בפעילות המלנוציטים. | |
| + | |||
| + | ===הפרעות הקשורות למחלות הרקע=== | ||
| + | |||
| + | הביטויים העוריים של מחלות הקשורות להתפתחות אי ספיקת כליות סופנית מפורטים בטבלה 2. | ||
[[קובץ: Renalkids2.JPG |500px|center|]] | [[קובץ: Renalkids2.JPG |500px|center|]] | ||
| + | ====[[ארגמנת על-שם שונליין-הנוך]] ([[Henoch-Schönlein purpura]]{{כ}} - HSP)==== | ||
| + | |||
| + | [[ארגמנת על-שם שונליין-הנוך]] ([[Henoch-Schönlein purpura]]{{כ}} - HSP) היא [[דלקת כלי דם]] (וסקוליטיס) שכיחה ביותר בילדים. 90% מהמקרים הם באוכלוסיית הילדים, לרוב בגילים 3-15 שנים. בשונה מרוב מקרי דלקת כלי הדם, ארגמנת על-שם שונליין-הנוך לרוב חולפת לבדה. | ||
| + | |||
| + | המחלה מאופיינת בטטרדה של ביטויים קליניים הכוללים: | ||
| + | #'''[[ארגמנת בת מישוש]]''' ([[Palpable purpura]]) | ||
| + | #[[דלקת מפרקים]] / [[כאבי מפרקים]] (ארתרלגיה) | ||
| + | #[[כאבי בטן]] | ||
| + | #מחלה כלייתית. | ||
| + | =====מעורבות עורית===== | ||
| − | + | הארגמנת מופיעה בכל החולים, אך ברבע מהמקרים היא אינה התסמין הראשון. ה[[פריחה]] לרוב מתחילה כפריחה אדמומית, כתמית (מקולרית) או [[חרלת|חרלתית]] (Urticarial). הנגעים הללו יכולים בהמשך להתאסף לכדי [[אכימוזות]], [[פטכיות]] או ארגמנות בנות מישוש. | |
| − | + | הפריחה מופיעה לרוב כקבוצות סימטריות באזורים הנתונים ללחץ או להשפעות כוח הכבידה, כגון הגפיים התחתונות. בילדים העכוז לרוב מעורב ובתינוקות לא ניידים נצפית, נוסף על כך, מעורבות של הפנים, הגוף והגפיים התחתונות. [[בצקת]] תת-עורית מקומית היא גם ביטוי שכיח בגפיים וסביב העיניים. | |
| − | + | =====מעורבות כלייתית===== | |
| − | ל-50 | + | ל-20-50% מהילדים שסבלו מארגמנת על-שם שונליין-הנוך הייתה מעורבות כלייתית בדרגה כלשהי. מעורבות כלייתית נפוצה יותר במבוגרים שבהם הארגמנת על-שם שונליין-הנוך גם קשה יותר. במרבית המקרים הביטויים הכלייתיים מופיעים בתוך ארבע שבועות מהופעת המחלה. |
;הביטויים הכלייתיים כוללים: | ;הביטויים הכלייתיים כוללים: | ||
| − | + | # רמה מיקרוסקופית של [[דם בשתן]] (המטוריה) | |
| + | # רמה גלויה של דם בשתן (המטוריה מאקרוסקופית) | ||
| + | # [[חלבון בשתן]] בלבד | ||
| + | # חלבון ודם בשתן | ||
| + | # [[יתר לחץ דם]] | ||
| + | # [[תסמונת נפרוטית]] | ||
| + | # [[תסמונת נפריטית]] | ||
| + | # [[אי ספיקת כליות]] | ||
| − | בילדים שסבלו | + | בילדים שסבלו מתסמונת נפרוטית או תסמונת נפריטית וכן מאי ספיקת כליות קיים סיכוי מוגבר לפתח אי ספיקת כליות כרונית. הפרוגנוזה הכלייתית הכוללת של ילדים עם ארגמנת על-שם שונליין-הנוך היא מצוינת ברוב רובם של הילדים. מחקרים שעקבו אחר ילדים לתקופות ארוכות הראו שקיים סיכון מוגבר להתפתחות מחלה כלייתית כרונית. קבוצת הילדים הנמצאת בסיכון מוגבר הם ילדים שסבלו מיתר לחץ דם קשה ו/או תסמונת נפרוטית קשה עם הפרעה בתפקוד הכליות או ללא הפרעה כזאת. |
| − | + | ====[[זאבת]] (לופוס)==== | |
| − | ניתן לחלק את המחלה ל-3 קבוצות: זאבת עורית כרונית | + | ניתן לחלק את המחלה ל-3 קבוצות: |
| + | *זאבת עורית כרונית {{כ}} (CCLE - Chronic cutaneous lupus erythematosus) | ||
| + | *זאבת עורית תת-חריפה {{כ}} (SCLE - Subacute cutaneous lupus erythematosus) | ||
| + | *זאבת רב מערכתית (SLE - Systemic lupus erythematosus) | ||
| − | + | =====ביטויים עוריים===== | |
| − | + | '''זאבת עורית כרונית''' יכולה להיות מחלה עורית הרסנית המלווה בפגיעה עורית כרונית. המעורבות המערכתית מתרחשת בפחות מ-5-10% מכלל החולים. לאחוז גבוה יותר מכלל חולי '''הזאבת העורית התת-חריפה''' יש מעורבות מערכתית, אך מעורבות כלייתית חמורה אינה שכיחה. אבנורמליות של מערכת העור והריריות מתרחשת ב-85% מ'''חולי הזאבת הרב מערכתית''', וזו יכולה לערב את העור, השיער והריריות. | |
| − | + | =====מעורבות כלייתית===== | |
| − | + | מעורבות כלייתית בזאבת רב מערכתית מתרחשת ב-50-100% מהמקרים, ויכולה להתבטא ב[[משקע שתן]] לא תקין (דם ו/או חלבון בשתן) ועד מחלה כלייתית קשה ואי ספיקה כלייתית סוערת. [[נוגדנים לדנ"א דו גדילי]] (Anti-ds-DNA) הם המרקר המעבדתי לחולי זאבת רב מערכתית עם סיכון מוגבר למעורבות כלייתית. | |
| − | + | בניגוד לכך, לחולים עם זאבת עורית תת-חריפה ללא מעורבות כלייתית יש שכיחות מוגברת של [[נוגדנים נגד Ro/SSA]] ו-[[נוגדנים נגד La/SSB|La/SSB]]{{כ}}{{הערה|שם=הערה3| Lopez-Longo FJ, Monteagudo I, Gonzalez CM, et al. Systemic lupus erythematosus: clinical expression and anti-Ro/SS--a response in patients with and without lesions of subacute cutaneous lupus erythematosus Lupus 1997;6(1):32-39}}. | |
| − | == | + | ====[[סוכרת]]==== |
| + | |||
| + | ביטויים עוריים רבים קשורים ל[[סוכרת]] וכוללים [[Necrobiosis lipoidica diabeticum]],{{כ}} [[כתמת צהובה מתפרצת]] ([[Eruptive xanthoma]]) ודרמופתיה סוכרתית (Diabetic dermopathy). | ||
| + | |||
| + | ביטויים עוריים אופיינים נוספים כוללים [[טרשת רקמת החיבור]] (סקלרודרמה), [[אקנטוזיס ניגריקנס]] (Acanthosis nigricans), [[מחלת קירלי]] (Kyrle disease) ושינויים עוריים הקשורים לגרד. על פי מחקרים חדשים, ייתכן שיש קשר הדדי בין ממצאים אלו לפגיעות נוספות מסוכרת, כגון [[רטינופתיה]], [[נוירופתיה]] ו[[נפרופתיה]]{{הערה|שם=הערה4| Shemer A, Bergman R, Linn S, et al. Diabetic dermopathy and internal complications in diabetes mellitus. Int J Dermatol 1998;37(2):113-115}}. | ||
| + | |||
| + | ====[[גרגירומת על שם וגנר]] (Wegener’s granulomatosis)==== | ||
| + | |||
| + | [[גרגירומת על שם וגנר]] (Wegener’s granulomatosis) היא מחלה רב מערכתית לא שכיחה בילדים המאופיינת בדלקת של מערכת הנשימה העליונה והתחתונה ושל הכליות עם גרנולומות שעוברות התכייבות. אי ספיקת כליות כרונית מתרחשת ב-35% מהחולים. | ||
| + | |||
| + | מעורבות עורית קיימת ב-14-77% מהחולים, וקשורה למעורבות כלייתית בשכיחות גבוהה יותר. ביטויים עוריים יכולים לכלול ארגמנות (הכי שכיחות בגפיים תחתונות), קשריות תת-עוריות ו[[כיבים]]{{הערה|שם=הערה5| Frances C, Du LT, Piette JC, et al. Wegener's granulomatosis. Dermatological manifestations in 75 cases with clinicopathologic correlation. Arch Dermatol 1994;130(7):861-867}}. אף ש[[ביופסיות]] עוריות הן לרוב לא ספציפיות, תוארו שני ממצאים היסטולוגיים ברורים: [[דלקת כלי דם לויקוציטוקלסטית]] (Leukocytoclastic vasculitis) ודלקת גרנולומטותית. | ||
| + | |||
| + | דלקת כלי דם לויקוציטוקלסטית היא השכיחה מבין השתיים וקשורה לארגמנת בת מישוש, למהלך אגרסיבי יותר, ולשכיחות גבוהה יותר של מעורבות כלייתית - ופרוגנוזה טובה פחות באופן כללי. | ||
| + | |||
| + | ====[[דלקת רב-עורקית קשרירית]] ([[Polyarteritis nudosa]]{{כ}} - PAN)==== | ||
דלקת של כלי דם המסווגת כמחלות פוליארתריטיס/פריארתריטיס נודוזה, וככל הנראה היא קבוצה של מחלות נפרדות עם ביטויים עוריים משותפים. מחלות אלו יכולות להיות מסווגות בנפרד כפוליארתריטיס נודוזה מערכתית או כפוליארתריטיס נודוזה עורית בלבד. נגעים עוריים מדווחים ב-50%-25% מהחולים עם מחלה מערכתית. הנגעיים העוריים כוללים ליוודו רטיקולריס (Livedo Reticularis), כיבים בשל וסקוליטיס נקרוטית ונודולים תת-עוריים ממפרצות של כלי דם שטחיים. מעורבות כלייתית מתרחשת ב-60%-250% מהחולים עם המחלה המערכתית ומהווה סמן פרוגנוסטי רע. מקרים רבים של המחלה הסיסטמית נמצאו קשורים להדבקה ב[[הפטיטיס B]]. לחילופין, 25% מהמקרים של המחלה העורית נמצאו קשורים לזיהום ב[[הפטיטיס C]]. | דלקת של כלי דם המסווגת כמחלות פוליארתריטיס/פריארתריטיס נודוזה, וככל הנראה היא קבוצה של מחלות נפרדות עם ביטויים עוריים משותפים. מחלות אלו יכולות להיות מסווגות בנפרד כפוליארתריטיס נודוזה מערכתית או כפוליארתריטיס נודוזה עורית בלבד. נגעים עוריים מדווחים ב-50%-25% מהחולים עם מחלה מערכתית. הנגעיים העוריים כוללים ליוודו רטיקולריס (Livedo Reticularis), כיבים בשל וסקוליטיס נקרוטית ונודולים תת-עוריים ממפרצות של כלי דם שטחיים. מעורבות כלייתית מתרחשת ב-60%-250% מהחולים עם המחלה המערכתית ומהווה סמן פרוגנוסטי רע. מקרים רבים של המחלה הסיסטמית נמצאו קשורים להדבקה ב[[הפטיטיס B]]. לחילופין, 25% מהמקרים של המחלה העורית נמצאו קשורים לזיהום ב[[הפטיטיס C]]. | ||
| − | == | + | ====[[טרשת רקמת החיבור]] (סקלרודרמה)==== |
| + | |||
| + | [[טרשת רקמת החיבור]] (סקלרודרמה) היא מחלה רב מערכתית המערבת את העור והאיברים הפנימיים, הכוללים בעיקר את מערכת העיכול, הריאות, הלב והכליות. הפתוגנזה של המחלה לא ברורה, אך התוצאה הסופית היא לייפת (פיברוזיס) עודפת. ניתן לחלק מחלה זו לשתי קבוצות נפרדות לפי היקף המעורבות העורית{{הערה|שם=הערה6|Steen VD. Clinical manifestations of systemic sclerosis. Semin Cutan Med Surg 1998;17(1):48-54}}: טרשת רקמת החיבור ממוקמת (מוגבלת) או מפושטת. | ||
| + | |||
| + | במחלה הממוקמת, הופעת הטרשת היא הדרגתית ומוגבלת לאזורים הרחיקניים (דיסטליים) למרפקים ולברכיים, וכן לפנים ולצוואר. כיבים באצבעות הם שכיחים ובדרך כלל קשורים להיסטוריה ארוכה של [[תופעת ריינו]] (Raynaud phenomenon). | ||
| + | |||
| + | הפרעות בתנועתיות הוושט יכולות להתפתח בחולים כחלק מ[[תסמונת CREST]]{{כ}}, הכוללת שקיעת גושי סידן ([[Calcinosis]]), תופעת ריינו, תנועתיות לקויה של הושט ([[Esophageal dysmotility]]), טרשת של האצבעות ([[Sclerodactyly]]), ו[[הרחבת נימיות]] ([[Telangiesctasias]]). הפרוגנוזה של המחלה הממוקמת היא לרוב טובה, אף ש[[לייפת ריאתית]] או [[יתר לחץ דם ריאתי]] יכולים להתפתח. | ||
| + | |||
| + | המחלה המפושטת מתפתחת בצורה חריפה עם תסמינים כלליים לא ספציפיים ([[חולשה]], [[עייפות]], [[ירידה בתיאבון]] וכו') וכאבי מפרקים. המעורבות העורית כוללת גם את האיזורים הקריבניים (פרוקסימליים) למרפקים והברכיים, וכן את הגו. הפרוגנוזה היא פחות טובה משל המחלה הממוקמת בשל מעורבות של מערכות נוספות, כמו דרכי השתן, העיכול והנשימה. | ||
| + | |||
| + | =====ביטויים עוריים===== | ||
| + | |||
| + | שינויים בעור האופיינים לשתי הקבוצות כוללים [[היפופיגמנטציה]] והיפרפיגמנטציה, יובש יתר של העור, אובדן שיער, הרחבת נימיות וגרד. | ||
| + | |||
| + | מעורבות כלייתית מתרחשת בפחות מ-20% מהחולים, לרוב בשנתיים הראשונות למחלה וכמעט תמיד בחמש השנים הראשונות. המחלה הכלייתית מתפתחת במהירות וללא אזהרה מוקדמת. בחלק מהחולים עיבוי עור המתקדם במהירות יקדים את המעורבות הכלייתית. | ||
| − | + | אי ספיקת כליות סוערת קשורה לרוב ל[[יתר לחץ דם ממאיר]] (Malignant hypertension). מעורבות כלייתית היא סמן פרוגנוסטי רע, ועד לאחרונה הסתיימה באי ספיקת כליות סופנית או במוות. אשפוז מיידי ושימוש בתרופה ממשפחת [[מעכבי ה-ACE]] ({{כ}}Angiotensin-converting-enzyme inhibitor) שיפרו בצורה משמעותית את הפרוגנוזה הכלייתית. | |
| − | + | ====[[דלקת כבד נגיפית מסוג C]] {{כ}}(Hepatitis C)==== | |
| − | + | [[דלקת כבד נגיפית מסוג C]] {{כ}}(Hepatitis C) היא הסיבה השכיחה ביותר למחלת כבד כרונית בארצות הברית. מעבר לכך, היא גם הסיבה השכיחה ביותר ל[[קריוגלובולינמיה]] מעורבת ראשונית (Essential mixed cryoglobulinemia). למחצית מחולי דלקת כבד נגיפית מסוג C יש רמות גבוהות של קריוגלובולינים, אך רק לכשליש מהם יש תסמינים. | |
| − | + | =====ביטויים עוריים===== | |
| − | + | הביטוי העורי השכיח ביותר של קריוגלובולינמיה הוא ארגמנת בת מישוש הנובעת מדלקת כלי דם לויקוציטוקלסטית המתווכת על ידי קומפלקסים חיסוניים. | |
| − | + | ביטויים עוריים נוספים כוללים [[פורפיריה קוטניאה טרדה]] (Porphyria cutanea tarda) ,{{כ}} [[ילפת שטוחה]] (Lichen planus) ושינויים הקשורים לגרד כרוני. הממצא העורי הפתוגנומוני היחיד של דלקת כבד נגיפית מסוג C הוא אדמנת נמקית של קצוות הגוף (Necrolytic acral erythema), אך הוא נדיר. | |
| − | + | =====מעורבות כלייתית===== | |
| − | |||
| − | |||
| − | מעורבות כלייתית | ||
| − | + | מעורבות כלייתית מתרחשת ב-50% מהחולים, ויכולה להידרדר עד לאי ספיקת כליות סופנית בכ-10% מהמקרים{{הערה|שם=הערה7|Daghestani L, Pomeroy C. Renal manifestations of hepatitis C infection. Am J Med 1999;106(3):347-354}}. המעורבות הכלייתית היא בעיקרה מסוג [[דלקת פקעיות הכליה]] (גלומרולונפריטיס) בעלת שגשוג קרומי (ממברנופרוליפירטיבית) או קרומית (ממברנוזית), הגורמת לפגיעה בפקעית הכליה (גלומרולוס) עקב נוכחות של קומפלקסים חיסוניים הנמצאים בזרם הדם. | |
| − | + | ====[[נגיף כשל חיסוני אנושי]] {{כ}}(HIV - Human immunodeficiency virus)==== | |
| − | |||
| − | + | מעורבות עורית נראית ב-100%-60% מחולי [[נגיף כשל חיסוני אנושי]] {{כ}}(HIV - Human immunodeficiency virus). | |
| − | + | הביטוי העורי השכיח ביותר בחולים אלו הוא [[דלקת עור חלבית]] (Seborrheic dermatitis), שמתפתחת בשלב מוקדם של המחלה ומחמירה במקביל לירידה במספר תאי ה-CD4. | |
| − | + | ביטויים עוריים נוספים הם יחסית ייחודיים לחולי [[תסמונת כשל חיסוני נרכש]] (AIDS - Acquired immunodeficiency syndrome) ובאים לידי ביטוי רק כאשר מספר תאי ה-CD4 יורד מתחת ל-200. ביטויים אלו כוללים: [[דלקת זקיק]] אאוזינופילית (Eosinophilic folliculitis), [[רובד לבן על הלשון]] (Oral hairy leukoplakia), [[אנגיומטוזיס]] מתגית (Bacillary angiomatosis), ו[[סרקומה על שם קפושי]] ([[Kaposi sarcoma]]). | |
| − | + | נפרופתיה הקשורה לנגיף כשל חיסוני אנושי, {{כ}}HIVAN{{כ}} (HIV associated nephropathy) היא תסמונת של חלבון מסיבי בשתן, דם בשתן ואזוטמיה (Azotemia), לרוב בגברים שחורים צעירים עם לחץ דם תקין. ההיסטולוגיה הכלייתית היא של [[טרשת מוקדית סגמנטלית של פקעיות הכליה]] ([[Focal segmental glomerulosclerosis]]). מידע חדש מציע תפקיד ישיר של נגיף הכשל החיסוני האנושי בפתוגנזה של HIVAN עם שכפול של תאי הנגיף בתאים הכלייתים. | |
| − | + | במחקר נוסף{{הערה|שם=הערה8| Lucas GM, Eustace JA, Sozio S, et al. Highly active antiretroviral therapy and the incidence of HIV-1-associated nephropathy: A 12-year cohort study. AIDS 2004;18(3):541-546}} נטען כי התחלה מוקדמת של טיפול יעיל נגד נגיפים ממשפחת הרטרו (HAART - Highly active antiretroviral therapy) או טיפול במעכבי ACE, יכולים לייצב, וייתכן אף שלהשיב, את התפקוד הכלייתי המלא בחולים עם HIVAN. | |
| − | + | ===ביטויים עוריים הקשורים לאורמיה=== | |
| − | + | תוחלת החיים ואיכות החיים של חולים הסובלים מאי ספיקת כליות סופנית השתפרה על ידי הטיפולים ב[[המודיאליזה]] או [[דיאליזה צפקית]]. למרבה הצער, דיאליזה לא יכולה לפצות לחלוטין על השינויים הנובעים מפגיעה בתפקוד הכליות. | |
| − | + | טיפולים תחליפיים באי ספיקת כליות סופנית אינם מונעים את כל תופעות הלוואי של מחלה זו. דיאליזה מכל סוג שהוא לא יכולה להחליף את התפקוד האנדוקריני שאבד מאי ספיקת כליות סופנית. מרבית החולים עם אי ספיקת כליות סופנית סובלים מהפרעות בחילוף החומרים שקשורים באופן ישיר לאיבוד הזילוח הכלייתי. | |
| − | + | חריגויות נרכשות אלו הן רבות, וכוללות התפתחות של [[חמצת מטבולית]], אנמיה וכן שינויים במאזן שבין סידן לזרחן, פעילות יתר של יותרת התריס, [[היפרליפידמיה]] ו[[אי סבילות לגלוקוז]]. השינויים המטבוליים הללו בחולי אי ספיקת כליות סופנית גורמים לרגישות מוגברת של הגוף להתפתחות מחלות עצם, להסתיידויות בכלי הדם ולעלייה בתחלואה ובתמותה מ[[מחלות לב וכלי דם]]. | |
| − | + | בסוף שנות ה-80 של המאה הקודמת, [[Eprex]]{{כ}} (Human recombinant erythropoietin) נעשה זמין ועזר בשיפור האנמיה הקשורה לאורמיה. טרם השימוש הנפוץ ב-Eprex היו חולים רבים זקוקים ל[[עירויי דם]] תכופים כדי לשמר רמת [[המטוקריט]] (Hematocrit) סבירה. אנשים שנזקקו לעירויי דם מרובים נמצאו בסיכון גבוה להתפתחות [[עומס יתר של ברזל]] וכן להידבקות בדלקת כבד נגיפית מסוג C. השילוב של כל החריגויות המטבוליות הרבות והמסוכנות הללו היה אחראי לרוב המאפיינים הקליניים של האורמיה. | |
| − | ; | + | רבים מהביטויים העוריים הקשורים לאורמיה, כגון גרד ויובש יתר, שכיחים באוכלוסייה הסובלת מאי ספיקת כליות סופנית, אך אינם ספציפיים לאורמיה. ביטויים נוספים, הקשורים בעיקרם לתהליך הדיאליזה, שהם ייחודיים לאוכלוסייה זו, כוללים בין היתר{{הערה|שם=הערה9| encini PL, Montagnino G, Citterio A, et al. Cutaneous abnormalities in uremic patients. Nephron 1985;40(3):316-321}}: |
| − | + | *[[הצטברות משקעי סידן בעור]] ([[Calcinosis cutis]]) | |
| + | *קלציפילקסיס (Calciphylaxis) | ||
| + | *מחלת קירלי | ||
| + | *[[מחלת שלפוחיות של דיאליזה]] (Bullous disease of dialysis) | ||
| + | *דרמופתיה לייפתית ממקור כלייתי (Nephrogenic fibrosing dermopathy) | ||
| − | + | חלק מהביטויים העוריים הראשוניים הקשורים לאורמיה צויינו קודם לכן: גרד, יובש העור ושינויים בצבע העור. ביטויים נוספים יכולים לכלול: | |
| + | *[[עמילואידוזיס]] (בטא 2 מיקרוגלובולין) | ||
| + | *[[תסמונת הגניבה העורקית]] ([[Arterial steal syndrome]]), שקשורה לנצורים (פיסטולות) | ||
| + | *ציפורניים חצי כהות-חצי בהירות (Half and half nails) | ||
| + | *כיבים איסכמיים | ||
| + | *[[ילפת כרונית פשוטה]] ([[Lichen simplex chronicus]]) | ||
| + | *[[לייפת מערכתית ממקור כלייתי]] (Nephrogenic systemic fibrosis) | ||
| + | *שינויים פיגמנטריים | ||
| + | *פורפיריה קוטנאה טרדה (Porphyria cutanea tarda) | ||
| + | *פרוריגו קשריתית (Prurigo nodularis) | ||
| + | *[[כפור שיינן]] ([[Uremic frost]]) | ||
| + | *[[כתמת צהובה]] (Xanthoma) | ||
| − | + | ===ביטויים עוריים הקשורים להשתלת כליה=== | |
| − | |||
| − | + | אף שחייהם של חולים רבים נשמרים על ידי טיפול בדיאליזה, מרבית המטופלים ממשיכים לסבול מתחלואה מוגברת. התחלופה הטיפולית הטובה ביותר לרבים מהחולים הסובלים מאי ספיקת כליות סופנית היא השתלת כליה אלוגרפית. השתלה מוצלחת תגרום לנסיגה של מרבית השינויים המטבוליים והעוריים של האורמיה. על פי דיווחים, בשנת 2007 מספר מושתלי הכליה בארצות הברית עלה על 140,000, וכ-18,000 מהם התווספו רק בשנה שטרם פרסום הדוח. למרבה הצער, השתלת כליה לא חפה מסיבוכים, הקשורים בעיקרם לטיפול מדכא החיסון הנחוץ להישרדות השתל. | |
| − | |||
| − | ; | + | מחקרים הראו של-50-100% ממושתלי הכליה יש תלונות עוריות{{הערה|שם=הערה10| Bencini PL, Montagnino G, De Vecchi A, et al. Cutaneous manifestations in renal transplant recipients. Nephron 1983;34(2):79-83}}. ביטויים עוריים אלו קשורים בעיקרם לתרופות מדכאות החיסון וכן למצב הדיכוי החיסוני עצמו הנוצר מהשימוש בהם. גורמים, כגון: הזמן לאחר ההשתלה, המיקום הגאוגרפי, האקלים וסוג העור, משפיעים מאוד על ההסתמנות הקלינית הקשורה להשתלת הכליה. |
| − | |||
| − | |||
| − | + | ====הפרעות עוריות הקשורות לתרופות==== | |
| − | + | *שינויים קושינגואידיים משניים לטיפול בסטרואידים | |
| + | *[[היפרפלזיה של החניכיים]] | ||
| + | *[[אקנה]] | ||
| + | *דלקת הזקיק | ||
| + | *[[שיעור יתר]] | ||
| + | *היפרפלזיה של בלוטות החלב והופעת כיסות (ציסטות) באפידרמיס. | ||
| − | + | ====הפרעות עוריות הקשורות למצב הדיכוי החיסוני==== | |
| − | |||
| − | + | *זיהומים ויראליים: | |
| − | + | **[[שלבקת פשוטה]] (הרפס סימפלקס) | |
| + | **[[שלבקת חוגרת]] (וריצלה זוסטר) | ||
| + | **[[נגיף אפשטיין-באר]] (EBV - Epstein–Barr virus) | ||
| − | + | *זיהומים חיידקים: | |
| + | **סטפילוקוק זהוב (Staphylococcus aureus) | ||
| + | **ברטונלה הנזלה (Bartonella henselae) | ||
| + | **מיקובקטריה טוברקולוזית (Mycobacterium tuberculosis) | ||
| + | **מיקובקטריה אטיפית (Atypical mycobacterium) | ||
| − | + | *זיהומים פטרייתיים | |
| + | **זיהומים שטחיים | ||
| + | ***דרמטופיטים (Dermatophyte) | ||
| + | ***פיטירוספורום (Pityrosporum) | ||
| + | ***קנדידה (Candida) | ||
| + | **זיהומים עמוקים | ||
| + | ***אספרגילוס (Aspergillus) | ||
| + | ***קריפטוקוקוס (Cryptococcus) | ||
| + | ***נוקרדיה (Nocardia) | ||
| + | ***ריזופוס (Rhizopus) | ||
| − | + | *זיהומים טפיליים, הכוללים Sarcoptes scabiei, הגורם ל[[גרדת]] (סקביאס) | |
| + | |||
| + | *[[קרנת עור אקטינית]] (Actinic keratosis) | ||
| + | |||
| + | *ממאירויות, הכוללות: | ||
| + | **[[קרצינומה של תאי קשקש]] ([[Squamous cell carcinoma]]) | ||
| + | **קרטואקנטומה (Keratoacanthoma) | ||
| + | **[[קרצינומה של תאי בסיס]] ([[Basal cell carcinoma]]) | ||
| + | **[[סרקומה על שם קפושי]] | ||
| + | **[[מלנומה]] | ||
| + | **[[לימפומה]] | ||
| + | **[[קרצינומה של תאי מרקל]] ([[Merkel cell carcinoma]]) | ||
| + | **פיברוסרקומה עורית בלטנית ([[Dermatofibrosarcoma protuberans]]). | ||
| + | |||
| + | *תופעות עוריות של [[תסמונת השתל נגד המאכסן]] (GVHD - [[Graft-versus-host disease]]). | ||
==ביבליוגרפיה== | ==ביבליוגרפיה== | ||
| שורה 167: | שורה 268: | ||
* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=3855&sheetid=253 ביטויים עוריים של מחלות כליה], מדיקל מדיה | * [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=3855&sheetid=253 ביטויים עוריים של מחלות כליה], מדיקל מדיה | ||
| − | {{ייחוס|ד"ר גלעד שרמן, פרופ' אבישלום פומרמנץ | + | |
| + | {{ייחוס|ד"ר גלעד שרמן, פרופ' אבישלום פומרמנץ, היחידה למחלות כליה בילדים ויתר לחץ דם, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא}} | ||
<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, פברואר 2011, גיליון מס' 75, מדיקל מדיה'''</center> | <center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, פברואר 2011, גיליון מס' 75, מדיקל מדיה'''</center> | ||
| שורה 173: | שורה 275: | ||
[[קטגוריה: נפרולוגיה ויתר לחץ דם]] | [[קטגוריה: נפרולוגיה ויתר לחץ דם]] | ||
[[קטגוריה: עור ומין]] | [[קטגוריה: עור ומין]] | ||
| − | [[קטגוריה:מדיקל מדיה | + | [[קטגוריה:מדיקל מדיה]] |
גרסה אחרונה מ־09:07, 10 ביוני 2020
| ביטויים עוריים של מחלות כליה | ||
|---|---|---|
| Dermatologic manifestations of renal disease | ||
| יוצר הערך | ד"ר גלעד שרמן, פרופ' אבישלום פומרמנץ
|
|
הטיפולים הרפואיים במחלות כליה כרוניות ואי ספיקת כליות סופנית (ESRD - End-stage renal disease) שיפרו את האיכות והתוחלת של חיי המטופלים. טיפוליים חלופיים לכליה (RRT - Renal replacement therapy), האריכו את תוחלת החיים הממוצעת של חולים אלו, אך לא ביטלו את כל הסיבוכים הנלווים למחלת כליה כרונית, אם כי הפחיתו אותם.
במהלך העשור האחרון גדל מספר האנשים הסובלים מאי ספיקת כליות סופנית בכ-20-30,000 איש לשנה. קרוב לחצי מיליון אמריקאים חיים כיום הודות לטיפולים השונים המחליפים את פעילות הכליה. הפגיעה הרב מערכתית בחולים אלו כוללת, בין היתר, את העור.
בדיקות העור של חולים הסובלים מאי ספיקת כליות סופנית הראו של-50-100% מהחולים יש ביטוי עורי אחד לפחות. היארעות גבוהה של מחלות עוריות היא צפויה, לנוכח העובדה שאי ספיקת כליות כרונית ומצבים הקשורים לטיפוליים חלופיים לכליה מלווים בפגיעות עוריות. ייתכן כי שינויים עוריים אלו קשורים למצב האורמי. נוסף על כך, לחלק מהחולים עם אי ספיקת כליות סופנית יש מחלה כלייתית ראשונית עם ביטויים עוריים.
מחלת כליות כרונית - אפידמיולוגיה ואטיולוגיה
הימצאות מחלות כליה כרוניות בילדים היא כ-18 מקרים למיליון איש. הפרוגנוזה לפעוטות, לילדים ולמתבגרים עם אי ספיקת כליות כרונית השתפרה באופן דרמטי בארבעת העשורים האחרונים, בזכות השיפור בטיפול הרפואי, טכניקות הדיאליזה והשתלות כליה בקבוצת אוכלוסייה זו. את הסיבות הגורמות לאי ספיקת כליות בילדים ניתן לחלק לפי גיל (טבלה 1) [1].
הביטויים העוריים הקשורים באי ספיקת כליות סופנית
בחולים הסובלים מאי ספיקת כליות סופנית ניתן למצוא הפרעות עוריות רבות, חלקן קשורות לתסמונת האורמית וחלקן קשורות למחלה הבסיסית שגרמה לאי ספיקת הכליות הסופנית.
הטיפולים במחלות כליה כרוניות ואי ספיקת כליות סופנית שיפרו את האיכות ואת תוחלת החיים של המטופלים, אך הפגיעה הרב מערכתית בחולים אלו כוללת גם את העור. המעורבות העורית בחולים אלו יכולה להיות תלויה במחלה הראשונית שממנה סובלים החולים ובתפקוד הכלייתי שלהם. עם השיפור באיכות הטיפול, בטיפולים המחליפים את התפקוד הכלייתי ובטיפול התרופתי, יפחתו התופעות העוריות בחולים אלו.
הביטויים העוריים של מחלות כליה נחלקים לשלוש קטגוריות מרכזיות:
- ביטויים עוריים הקשורים לאי ספיקת הכליות הסופנית
- ביטויים עוריים הקשורים לאורמיה
- ביטויים עוריים הקשורים להשתלת כליה
הפרעות הקשורות לאי ספיקת הכליות הסופנית
גרד
גרד הוא ביטוי שכיח של מחלות כליה, שפגיעתו מגיעה ל-50% מהחולים עם אי ספיקת כליות כרונית ול-90% ממטופלי הדיאליזה[2]. אורמיה היא הסיבה המטבולית השכיחה ביותר לגרד. המנגנון המדויק אינו ברור, וייתכן כי קשור לפעילות יתר של יותרת התריס (היפרפאראתירואידיזם) שניוני המוביל לשגשוג של של תאי פיטום, לעלייה ברמות ההיסטמין, לירידה בסילוק פקטורים הגורמים לגרד (מנגנון המוכר בשם Middle molecule theory) וליובש העור.
יובש העור
יובש הוא תסמין משמעותי, שהשפעתו על מטופלי הדיאליזה מגיעה ל-90% מהחולים. ייתכן שהוא קשור לגורמים שונים כגון:
- הפרשה של תרכובות המכילות חנקן לשטח פני העור וירידה בתכולת המים של האפידרמיס. במקביל קיימת ירידה בפעילות בלוטות החלב המחמירה את היובש ובעקבות כך את הגרד.
- שינויים במטבוליזם של הורמונים אנדרוגניים מחמירים את יובש העור, וגורמים לנשירת שיער הערווה ובית השחי לאחר הבגרות המינית.
- ייתכן שליתר ויטמין A יש תפקיד בשינויים העוריים הנצפים בחולים אלו, מכיוון שזו בעיה שכיחה בקרב חולי דיאליזה, אך כמות הוויטמין A בשכבת האפידרמיס אינה שונה בקרב חולי הדיאליזה הסובלים מיובש ובקרב חולי הדיאליזה אשר אינם סובלים מיובש.
שינויים בצבע העור
שינוי שחל בשל עלייה בהורמון מגרה מלנוציטים (Melanocyte stimulating hormone) המתרחשת באי ספיקת כליות כרונית מכיוון שהכליה היא האתר העיקרי למטבוליזם של הורמון זה. צבע העור בחולי אי ספיקת כליות יכול להיות חיוור בשל אנמיה עד היפרפיגמנטציה מעלייה בפעילות המלנוציטים.
הפרעות הקשורות למחלות הרקע
הביטויים העוריים של מחלות הקשורות להתפתחות אי ספיקת כליות סופנית מפורטים בטבלה 2.
ארגמנת על-שם שונליין-הנוך (Henoch-Schönlein purpura - HSP)
ארגמנת על-שם שונליין-הנוך (Henoch-Schönlein purpura - HSP) היא דלקת כלי דם (וסקוליטיס) שכיחה ביותר בילדים. 90% מהמקרים הם באוכלוסיית הילדים, לרוב בגילים 3-15 שנים. בשונה מרוב מקרי דלקת כלי הדם, ארגמנת על-שם שונליין-הנוך לרוב חולפת לבדה.
המחלה מאופיינת בטטרדה של ביטויים קליניים הכוללים:
- ארגמנת בת מישוש (Palpable purpura)
- דלקת מפרקים / כאבי מפרקים (ארתרלגיה)
- כאבי בטן
- מחלה כלייתית.
מעורבות עורית
הארגמנת מופיעה בכל החולים, אך ברבע מהמקרים היא אינה התסמין הראשון. הפריחה לרוב מתחילה כפריחה אדמומית, כתמית (מקולרית) או חרלתית (Urticarial). הנגעים הללו יכולים בהמשך להתאסף לכדי אכימוזות, פטכיות או ארגמנות בנות מישוש.
הפריחה מופיעה לרוב כקבוצות סימטריות באזורים הנתונים ללחץ או להשפעות כוח הכבידה, כגון הגפיים התחתונות. בילדים העכוז לרוב מעורב ובתינוקות לא ניידים נצפית, נוסף על כך, מעורבות של הפנים, הגוף והגפיים התחתונות. בצקת תת-עורית מקומית היא גם ביטוי שכיח בגפיים וסביב העיניים.
מעורבות כלייתית
ל-20-50% מהילדים שסבלו מארגמנת על-שם שונליין-הנוך הייתה מעורבות כלייתית בדרגה כלשהי. מעורבות כלייתית נפוצה יותר במבוגרים שבהם הארגמנת על-שם שונליין-הנוך גם קשה יותר. במרבית המקרים הביטויים הכלייתיים מופיעים בתוך ארבע שבועות מהופעת המחלה.
- הביטויים הכלייתיים כוללים
- רמה מיקרוסקופית של דם בשתן (המטוריה)
- רמה גלויה של דם בשתן (המטוריה מאקרוסקופית)
- חלבון בשתן בלבד
- חלבון ודם בשתן
- יתר לחץ דם
- תסמונת נפרוטית
- תסמונת נפריטית
- אי ספיקת כליות
בילדים שסבלו מתסמונת נפרוטית או תסמונת נפריטית וכן מאי ספיקת כליות קיים סיכוי מוגבר לפתח אי ספיקת כליות כרונית. הפרוגנוזה הכלייתית הכוללת של ילדים עם ארגמנת על-שם שונליין-הנוך היא מצוינת ברוב רובם של הילדים. מחקרים שעקבו אחר ילדים לתקופות ארוכות הראו שקיים סיכון מוגבר להתפתחות מחלה כלייתית כרונית. קבוצת הילדים הנמצאת בסיכון מוגבר הם ילדים שסבלו מיתר לחץ דם קשה ו/או תסמונת נפרוטית קשה עם הפרעה בתפקוד הכליות או ללא הפרעה כזאת.
זאבת (לופוס)
ניתן לחלק את המחלה ל-3 קבוצות:
- זאבת עורית כרונית (CCLE - Chronic cutaneous lupus erythematosus)
- זאבת עורית תת-חריפה (SCLE - Subacute cutaneous lupus erythematosus)
- זאבת רב מערכתית (SLE - Systemic lupus erythematosus)
ביטויים עוריים
זאבת עורית כרונית יכולה להיות מחלה עורית הרסנית המלווה בפגיעה עורית כרונית. המעורבות המערכתית מתרחשת בפחות מ-5-10% מכלל החולים. לאחוז גבוה יותר מכלל חולי הזאבת העורית התת-חריפה יש מעורבות מערכתית, אך מעורבות כלייתית חמורה אינה שכיחה. אבנורמליות של מערכת העור והריריות מתרחשת ב-85% מחולי הזאבת הרב מערכתית, וזו יכולה לערב את העור, השיער והריריות.
מעורבות כלייתית
מעורבות כלייתית בזאבת רב מערכתית מתרחשת ב-50-100% מהמקרים, ויכולה להתבטא במשקע שתן לא תקין (דם ו/או חלבון בשתן) ועד מחלה כלייתית קשה ואי ספיקה כלייתית סוערת. נוגדנים לדנ"א דו גדילי (Anti-ds-DNA) הם המרקר המעבדתי לחולי זאבת רב מערכתית עם סיכון מוגבר למעורבות כלייתית.
בניגוד לכך, לחולים עם זאבת עורית תת-חריפה ללא מעורבות כלייתית יש שכיחות מוגברת של נוגדנים נגד Ro/SSA ו-La/SSB[3].
סוכרת
ביטויים עוריים רבים קשורים לסוכרת וכוללים Necrobiosis lipoidica diabeticum, כתמת צהובה מתפרצת (Eruptive xanthoma) ודרמופתיה סוכרתית (Diabetic dermopathy).
ביטויים עוריים אופיינים נוספים כוללים טרשת רקמת החיבור (סקלרודרמה), אקנטוזיס ניגריקנס (Acanthosis nigricans), מחלת קירלי (Kyrle disease) ושינויים עוריים הקשורים לגרד. על פי מחקרים חדשים, ייתכן שיש קשר הדדי בין ממצאים אלו לפגיעות נוספות מסוכרת, כגון רטינופתיה, נוירופתיה ונפרופתיה[4].
גרגירומת על שם וגנר (Wegener’s granulomatosis)
גרגירומת על שם וגנר (Wegener’s granulomatosis) היא מחלה רב מערכתית לא שכיחה בילדים המאופיינת בדלקת של מערכת הנשימה העליונה והתחתונה ושל הכליות עם גרנולומות שעוברות התכייבות. אי ספיקת כליות כרונית מתרחשת ב-35% מהחולים.
מעורבות עורית קיימת ב-14-77% מהחולים, וקשורה למעורבות כלייתית בשכיחות גבוהה יותר. ביטויים עוריים יכולים לכלול ארגמנות (הכי שכיחות בגפיים תחתונות), קשריות תת-עוריות וכיבים[5]. אף שביופסיות עוריות הן לרוב לא ספציפיות, תוארו שני ממצאים היסטולוגיים ברורים: דלקת כלי דם לויקוציטוקלסטית (Leukocytoclastic vasculitis) ודלקת גרנולומטותית.
דלקת כלי דם לויקוציטוקלסטית היא השכיחה מבין השתיים וקשורה לארגמנת בת מישוש, למהלך אגרסיבי יותר, ולשכיחות גבוהה יותר של מעורבות כלייתית - ופרוגנוזה טובה פחות באופן כללי.
דלקת רב-עורקית קשרירית (Polyarteritis nudosa - PAN)
דלקת של כלי דם המסווגת כמחלות פוליארתריטיס/פריארתריטיס נודוזה, וככל הנראה היא קבוצה של מחלות נפרדות עם ביטויים עוריים משותפים. מחלות אלו יכולות להיות מסווגות בנפרד כפוליארתריטיס נודוזה מערכתית או כפוליארתריטיס נודוזה עורית בלבד. נגעים עוריים מדווחים ב-50%-25% מהחולים עם מחלה מערכתית. הנגעיים העוריים כוללים ליוודו רטיקולריס (Livedo Reticularis), כיבים בשל וסקוליטיס נקרוטית ונודולים תת-עוריים ממפרצות של כלי דם שטחיים. מעורבות כלייתית מתרחשת ב-60%-250% מהחולים עם המחלה המערכתית ומהווה סמן פרוגנוסטי רע. מקרים רבים של המחלה הסיסטמית נמצאו קשורים להדבקה בהפטיטיס B. לחילופין, 25% מהמקרים של המחלה העורית נמצאו קשורים לזיהום בהפטיטיס C.
טרשת רקמת החיבור (סקלרודרמה)
טרשת רקמת החיבור (סקלרודרמה) היא מחלה רב מערכתית המערבת את העור והאיברים הפנימיים, הכוללים בעיקר את מערכת העיכול, הריאות, הלב והכליות. הפתוגנזה של המחלה לא ברורה, אך התוצאה הסופית היא לייפת (פיברוזיס) עודפת. ניתן לחלק מחלה זו לשתי קבוצות נפרדות לפי היקף המעורבות העורית[6]: טרשת רקמת החיבור ממוקמת (מוגבלת) או מפושטת.
במחלה הממוקמת, הופעת הטרשת היא הדרגתית ומוגבלת לאזורים הרחיקניים (דיסטליים) למרפקים ולברכיים, וכן לפנים ולצוואר. כיבים באצבעות הם שכיחים ובדרך כלל קשורים להיסטוריה ארוכה של תופעת ריינו (Raynaud phenomenon).
הפרעות בתנועתיות הוושט יכולות להתפתח בחולים כחלק מתסמונת CREST, הכוללת שקיעת גושי סידן (Calcinosis), תופעת ריינו, תנועתיות לקויה של הושט (Esophageal dysmotility), טרשת של האצבעות (Sclerodactyly), והרחבת נימיות (Telangiesctasias). הפרוגנוזה של המחלה הממוקמת היא לרוב טובה, אף שלייפת ריאתית או יתר לחץ דם ריאתי יכולים להתפתח.
המחלה המפושטת מתפתחת בצורה חריפה עם תסמינים כלליים לא ספציפיים (חולשה, עייפות, ירידה בתיאבון וכו') וכאבי מפרקים. המעורבות העורית כוללת גם את האיזורים הקריבניים (פרוקסימליים) למרפקים והברכיים, וכן את הגו. הפרוגנוזה היא פחות טובה משל המחלה הממוקמת בשל מעורבות של מערכות נוספות, כמו דרכי השתן, העיכול והנשימה.
ביטויים עוריים
שינויים בעור האופיינים לשתי הקבוצות כוללים היפופיגמנטציה והיפרפיגמנטציה, יובש יתר של העור, אובדן שיער, הרחבת נימיות וגרד.
מעורבות כלייתית מתרחשת בפחות מ-20% מהחולים, לרוב בשנתיים הראשונות למחלה וכמעט תמיד בחמש השנים הראשונות. המחלה הכלייתית מתפתחת במהירות וללא אזהרה מוקדמת. בחלק מהחולים עיבוי עור המתקדם במהירות יקדים את המעורבות הכלייתית.
אי ספיקת כליות סוערת קשורה לרוב ליתר לחץ דם ממאיר (Malignant hypertension). מעורבות כלייתית היא סמן פרוגנוסטי רע, ועד לאחרונה הסתיימה באי ספיקת כליות סופנית או במוות. אשפוז מיידי ושימוש בתרופה ממשפחת מעכבי ה-ACE (Angiotensin-converting-enzyme inhibitor) שיפרו בצורה משמעותית את הפרוגנוזה הכלייתית.
דלקת כבד נגיפית מסוג C (Hepatitis C)
דלקת כבד נגיפית מסוג C (Hepatitis C) היא הסיבה השכיחה ביותר למחלת כבד כרונית בארצות הברית. מעבר לכך, היא גם הסיבה השכיחה ביותר לקריוגלובולינמיה מעורבת ראשונית (Essential mixed cryoglobulinemia). למחצית מחולי דלקת כבד נגיפית מסוג C יש רמות גבוהות של קריוגלובולינים, אך רק לכשליש מהם יש תסמינים.
ביטויים עוריים
הביטוי העורי השכיח ביותר של קריוגלובולינמיה הוא ארגמנת בת מישוש הנובעת מדלקת כלי דם לויקוציטוקלסטית המתווכת על ידי קומפלקסים חיסוניים.
ביטויים עוריים נוספים כוללים פורפיריה קוטניאה טרדה (Porphyria cutanea tarda) , ילפת שטוחה (Lichen planus) ושינויים הקשורים לגרד כרוני. הממצא העורי הפתוגנומוני היחיד של דלקת כבד נגיפית מסוג C הוא אדמנת נמקית של קצוות הגוף (Necrolytic acral erythema), אך הוא נדיר.
מעורבות כלייתית
מעורבות כלייתית מתרחשת ב-50% מהחולים, ויכולה להידרדר עד לאי ספיקת כליות סופנית בכ-10% מהמקרים[7]. המעורבות הכלייתית היא בעיקרה מסוג דלקת פקעיות הכליה (גלומרולונפריטיס) בעלת שגשוג קרומי (ממברנופרוליפירטיבית) או קרומית (ממברנוזית), הגורמת לפגיעה בפקעית הכליה (גלומרולוס) עקב נוכחות של קומפלקסים חיסוניים הנמצאים בזרם הדם.
נגיף כשל חיסוני אנושי (HIV - Human immunodeficiency virus)
מעורבות עורית נראית ב-100%-60% מחולי נגיף כשל חיסוני אנושי (HIV - Human immunodeficiency virus).
הביטוי העורי השכיח ביותר בחולים אלו הוא דלקת עור חלבית (Seborrheic dermatitis), שמתפתחת בשלב מוקדם של המחלה ומחמירה במקביל לירידה במספר תאי ה-CD4.
ביטויים עוריים נוספים הם יחסית ייחודיים לחולי תסמונת כשל חיסוני נרכש (AIDS - Acquired immunodeficiency syndrome) ובאים לידי ביטוי רק כאשר מספר תאי ה-CD4 יורד מתחת ל-200. ביטויים אלו כוללים: דלקת זקיק אאוזינופילית (Eosinophilic folliculitis), רובד לבן על הלשון (Oral hairy leukoplakia), אנגיומטוזיס מתגית (Bacillary angiomatosis), וסרקומה על שם קפושי (Kaposi sarcoma).
נפרופתיה הקשורה לנגיף כשל חיסוני אנושי, HIVAN (HIV associated nephropathy) היא תסמונת של חלבון מסיבי בשתן, דם בשתן ואזוטמיה (Azotemia), לרוב בגברים שחורים צעירים עם לחץ דם תקין. ההיסטולוגיה הכלייתית היא של טרשת מוקדית סגמנטלית של פקעיות הכליה (Focal segmental glomerulosclerosis). מידע חדש מציע תפקיד ישיר של נגיף הכשל החיסוני האנושי בפתוגנזה של HIVAN עם שכפול של תאי הנגיף בתאים הכלייתים.
במחקר נוסף[8] נטען כי התחלה מוקדמת של טיפול יעיל נגד נגיפים ממשפחת הרטרו (HAART - Highly active antiretroviral therapy) או טיפול במעכבי ACE, יכולים לייצב, וייתכן אף שלהשיב, את התפקוד הכלייתי המלא בחולים עם HIVAN.
ביטויים עוריים הקשורים לאורמיה
תוחלת החיים ואיכות החיים של חולים הסובלים מאי ספיקת כליות סופנית השתפרה על ידי הטיפולים בהמודיאליזה או דיאליזה צפקית. למרבה הצער, דיאליזה לא יכולה לפצות לחלוטין על השינויים הנובעים מפגיעה בתפקוד הכליות.
טיפולים תחליפיים באי ספיקת כליות סופנית אינם מונעים את כל תופעות הלוואי של מחלה זו. דיאליזה מכל סוג שהוא לא יכולה להחליף את התפקוד האנדוקריני שאבד מאי ספיקת כליות סופנית. מרבית החולים עם אי ספיקת כליות סופנית סובלים מהפרעות בחילוף החומרים שקשורים באופן ישיר לאיבוד הזילוח הכלייתי.
חריגויות נרכשות אלו הן רבות, וכוללות התפתחות של חמצת מטבולית, אנמיה וכן שינויים במאזן שבין סידן לזרחן, פעילות יתר של יותרת התריס, היפרליפידמיה ואי סבילות לגלוקוז. השינויים המטבוליים הללו בחולי אי ספיקת כליות סופנית גורמים לרגישות מוגברת של הגוף להתפתחות מחלות עצם, להסתיידויות בכלי הדם ולעלייה בתחלואה ובתמותה ממחלות לב וכלי דם.
בסוף שנות ה-80 של המאה הקודמת, Eprex (Human recombinant erythropoietin) נעשה זמין ועזר בשיפור האנמיה הקשורה לאורמיה. טרם השימוש הנפוץ ב-Eprex היו חולים רבים זקוקים לעירויי דם תכופים כדי לשמר רמת המטוקריט (Hematocrit) סבירה. אנשים שנזקקו לעירויי דם מרובים נמצאו בסיכון גבוה להתפתחות עומס יתר של ברזל וכן להידבקות בדלקת כבד נגיפית מסוג C. השילוב של כל החריגויות המטבוליות הרבות והמסוכנות הללו היה אחראי לרוב המאפיינים הקליניים של האורמיה.
רבים מהביטויים העוריים הקשורים לאורמיה, כגון גרד ויובש יתר, שכיחים באוכלוסייה הסובלת מאי ספיקת כליות סופנית, אך אינם ספציפיים לאורמיה. ביטויים נוספים, הקשורים בעיקרם לתהליך הדיאליזה, שהם ייחודיים לאוכלוסייה זו, כוללים בין היתר[9]:
- הצטברות משקעי סידן בעור (Calcinosis cutis)
- קלציפילקסיס (Calciphylaxis)
- מחלת קירלי
- מחלת שלפוחיות של דיאליזה (Bullous disease of dialysis)
- דרמופתיה לייפתית ממקור כלייתי (Nephrogenic fibrosing dermopathy)
חלק מהביטויים העוריים הראשוניים הקשורים לאורמיה צויינו קודם לכן: גרד, יובש העור ושינויים בצבע העור. ביטויים נוספים יכולים לכלול:
- עמילואידוזיס (בטא 2 מיקרוגלובולין)
- תסמונת הגניבה העורקית (Arterial steal syndrome), שקשורה לנצורים (פיסטולות)
- ציפורניים חצי כהות-חצי בהירות (Half and half nails)
- כיבים איסכמיים
- ילפת כרונית פשוטה (Lichen simplex chronicus)
- לייפת מערכתית ממקור כלייתי (Nephrogenic systemic fibrosis)
- שינויים פיגמנטריים
- פורפיריה קוטנאה טרדה (Porphyria cutanea tarda)
- פרוריגו קשריתית (Prurigo nodularis)
- כפור שיינן (Uremic frost)
- כתמת צהובה (Xanthoma)
ביטויים עוריים הקשורים להשתלת כליה
אף שחייהם של חולים רבים נשמרים על ידי טיפול בדיאליזה, מרבית המטופלים ממשיכים לסבול מתחלואה מוגברת. התחלופה הטיפולית הטובה ביותר לרבים מהחולים הסובלים מאי ספיקת כליות סופנית היא השתלת כליה אלוגרפית. השתלה מוצלחת תגרום לנסיגה של מרבית השינויים המטבוליים והעוריים של האורמיה. על פי דיווחים, בשנת 2007 מספר מושתלי הכליה בארצות הברית עלה על 140,000, וכ-18,000 מהם התווספו רק בשנה שטרם פרסום הדוח. למרבה הצער, השתלת כליה לא חפה מסיבוכים, הקשורים בעיקרם לטיפול מדכא החיסון הנחוץ להישרדות השתל.
מחקרים הראו של-50-100% ממושתלי הכליה יש תלונות עוריות[10]. ביטויים עוריים אלו קשורים בעיקרם לתרופות מדכאות החיסון וכן למצב הדיכוי החיסוני עצמו הנוצר מהשימוש בהם. גורמים, כגון: הזמן לאחר ההשתלה, המיקום הגאוגרפי, האקלים וסוג העור, משפיעים מאוד על ההסתמנות הקלינית הקשורה להשתלת הכליה.
הפרעות עוריות הקשורות לתרופות
- שינויים קושינגואידיים משניים לטיפול בסטרואידים
- היפרפלזיה של החניכיים
- אקנה
- דלקת הזקיק
- שיעור יתר
- היפרפלזיה של בלוטות החלב והופעת כיסות (ציסטות) באפידרמיס.
הפרעות עוריות הקשורות למצב הדיכוי החיסוני
- זיהומים ויראליים:
- שלבקת פשוטה (הרפס סימפלקס)
- שלבקת חוגרת (וריצלה זוסטר)
- נגיף אפשטיין-באר (EBV - Epstein–Barr virus)
- זיהומים חיידקים:
- סטפילוקוק זהוב (Staphylococcus aureus)
- ברטונלה הנזלה (Bartonella henselae)
- מיקובקטריה טוברקולוזית (Mycobacterium tuberculosis)
- מיקובקטריה אטיפית (Atypical mycobacterium)
- זיהומים פטרייתיים
- זיהומים שטחיים
- דרמטופיטים (Dermatophyte)
- פיטירוספורום (Pityrosporum)
- קנדידה (Candida)
- זיהומים עמוקים
- אספרגילוס (Aspergillus)
- קריפטוקוקוס (Cryptococcus)
- נוקרדיה (Nocardia)
- ריזופוס (Rhizopus)
- זיהומים שטחיים
- זיהומים טפיליים, הכוללים Sarcoptes scabiei, הגורם לגרדת (סקביאס)
- קרנת עור אקטינית (Actinic keratosis)
- ממאירויות, הכוללות:
- קרצינומה של תאי קשקש (Squamous cell carcinoma)
- קרטואקנטומה (Keratoacanthoma)
- קרצינומה של תאי בסיס (Basal cell carcinoma)
- סרקומה על שם קפושי
- מלנומה
- לימפומה
- קרצינומה של תאי מרקל (Merkel cell carcinoma)
- פיברוסרקומה עורית בלטנית (Dermatofibrosarcoma protuberans).
- תופעות עוריות של תסמונת השתל נגד המאכסן (GVHD - Graft-versus-host disease).
ביבליוגרפיה
- ↑ Warady BA, Alexander SR, Watkins S, et al. Optimal care of the pediatric end-stage renal disease patient on dialysis. Am J Kidney Dis 1999;33:567-583
- ↑ Duque MI, Thevarajah S, Chan YH, et al. Uremic pruritus is associated with higher kt/V and serum calcium concentration. Clin Nephrol 2006;66(3):184-1912
- ↑ Lopez-Longo FJ, Monteagudo I, Gonzalez CM, et al. Systemic lupus erythematosus: clinical expression and anti-Ro/SS--a response in patients with and without lesions of subacute cutaneous lupus erythematosus Lupus 1997;6(1):32-39
- ↑ Shemer A, Bergman R, Linn S, et al. Diabetic dermopathy and internal complications in diabetes mellitus. Int J Dermatol 1998;37(2):113-115
- ↑ Frances C, Du LT, Piette JC, et al. Wegener's granulomatosis. Dermatological manifestations in 75 cases with clinicopathologic correlation. Arch Dermatol 1994;130(7):861-867
- ↑ Steen VD. Clinical manifestations of systemic sclerosis. Semin Cutan Med Surg 1998;17(1):48-54
- ↑ Daghestani L, Pomeroy C. Renal manifestations of hepatitis C infection. Am J Med 1999;106(3):347-354
- ↑ Lucas GM, Eustace JA, Sozio S, et al. Highly active antiretroviral therapy and the incidence of HIV-1-associated nephropathy: A 12-year cohort study. AIDS 2004;18(3):541-546
- ↑ encini PL, Montagnino G, Citterio A, et al. Cutaneous abnormalities in uremic patients. Nephron 1985;40(3):316-321
- ↑ Bencini PL, Montagnino G, De Vecchi A, et al. Cutaneous manifestations in renal transplant recipients. Nephron 1983;34(2):79-83
קישורים חיצוניים
- ביטויים עוריים של מחלות כליה, מדיקל מדיה
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר גלעד שרמן, פרופ' אבישלום פומרמנץ, היחידה למחלות כליה בילדים ויתר לחץ דם, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא