האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
כעת 6765 ערכים
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
כעת 6765 ערכים
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

הבדלים בין גרסאות בדף "אי ספיקה שחלתית מוקדמת עצמונית - אבחון וטיפול - Spontaneous premature ovarian failure - diagnosis and treatment"

מתוך ויקירפואה
 
(125 גרסאות ביניים של 3 משתמשים אינן מוצגות)
שורה 1: שורה 1:
−
{{ערך בבדיקה}}
 
−
 
 
{{מחלה
 
{{מחלה
 
|תמונה=
 
|תמונה=
שורה 14: שורה 12:
 
}}
 
}}
 
{{הרחבה|אי ספיקה שחלתית מוקדמת}}
 
{{הרחבה|אי ספיקה שחלתית מוקדמת}}
−
המושג "מנופאוזה מוקדמת" (Premature menopause) מתאר מצב של אמנוראה, עלייה ב- FSH וירידה בהורמוני המין - אסטרוגן, פרוגסטרון וטסטוסטרון - לפני גיל 40. דיון זה עוסק במנופאוזה מוקדמת "ספונטנית", לא כתוצאה מכריתה או מטיפולים אונקולוגיים. המצב שכיח למדי ומופיע בכאחוז אחד מהנשים.
+
המושג "כניסה מוקדמת אל [[גיל המעבר]]" או "הפסקת וסת מוקדמת" (Premature menopause) מתאר מצב של [[אל-וסת]] (Amenorrhea), עלייה ברמת [[הורמון מגרה זקיק]] (FSH {{כ}},Follicle Stimulating Hormone) וירידה בהורמוני המין - [[אסטרוגן]] (Estrogen), [[פרוגסטרון]] (Progesterone) ו[[טסטוסטרון]] (Testosterone) - לפני גיל 40. תופעה זו מכונה '''"[[אי-ספיקה שחלתית מוקדמת]]"''' (POF {{כ}},Premature Ovarian Failure). אי-ספיקה שחלתית מוקדמת עצמונית (Spontaneous), מוגדרת כמצב שאינו תוצאה של [[כריתת שחלות]] או טיפולים אונקולוגיים. זהו מצב מיוחד ושונה בהשוואה להפסקת וסת פיזיולוגית (Physiological menopause), הכולל מאפיינים, תסמינים וסיבוכים מיוחדים המצריכים התייחסות רפואית וטיפול מתאים.
  
−
היום כבר ברור, שלא מדובר במצב בלתי הפיך של פרופיל הורמונלי מנופאוזלי כמו במנופאוזה פיזיולוגית, אלא במצב אחר ומחלה אחרת. לכ-50 אחוז צפויה מעין התאוששות השחלה וחזרה לתפקוד עד ביוצים עם אפשרויות להריון. יש אפילו דווח על חזרה למחזורים ציקליים לאחר 8 שנות אמנוראה{{הערה|שם=הערה1|Fertil Steril 1982;37:35-41}}.
+
==רקע==
  
−
ביופסיה, אם היא נעשית על שחלה כזו, מראה זקיקים פעילים לעומת שחלה מנופאוזלית שבה התמונה ההיסטולוגית היא של שחלה אטרטית. יש, לכן, קושי בהגדת המצב. מכיוון שהמושג מנופאוזה מוקדמת אינו מתאים, הוצעו שמות אחרים כמו Premature Ovarian Failure) POF) או היפוגונדוטרופית אמנוראה ואחרים. השם שמסתבר כנכון מכולם הוא Ovarian Insufficiency, המתאר אותו מצב גם בגילאים צעירים מאד.  
+
אי-ספיקה שחלתית מוקדמת עצמונית היא מצב שכיח למדי המופיע בכאחוז אחד מהנשים. כיום ידוע כי לא מדובר במצב בלתי הפיך של מתאר הורמונלי הדומה לזה המופיע בהפסקת וסת פיזיולוגית, אלא במחלה אחרת. בקרב כ- 50% מהמקרים צפויה "התאוששות" של השחלה וחזרה לתפקוד, כולל [[ביוץ|ביוצים]] עם אפשרויות ל[[הריון]]. ישנם אף דיווחים על חזרה למחזורים מעגליים לאחר שמונה שנות אל-וסת {{הערה|שם=הערה1|Fertil Steril 1982;37:35-41}}.  
  
−
קיים גם קושי באבחנה. כך, למשל, 4 חודשי אמנוראה עם פרופיל הורמונלי מנופאוזלי, אינם תמיד נכונים.
+
בביופסיה שחלתית ממטופלת עם אי-ספיקה שחלתית מוקדמת ניתן לראות זקיקים פעילים, לעומת תמונה היסטולוגית של שחלה מנוונת בהפסקת וסת פיזיולוגית. על רקע ההבדלים הרבים בין מצב זה ובין כניסה פיזיולוגית אל גיל המעבר, נכון יותר לתאר את המצב כאי-ספיקה (Insufficiency) שחלתית ולא ככשל (Failure).  
  
−
יש לזכור את האפקט הפסיכולוגי של המצב על המטופלת שלכאורה נכנסת למנופאוזה בגיל צעיר, ולכן יש להסביר לה בצורה מדויקת את המצב. ערכי E2-1 FSH מספיקים. אין צורך בניסיון לדמם את המטופלת בפרוגסטרון, כי רבות ידממו עם פרופיל הורמונלי מנופאוזלי. העובדה שחלק גדול מהנשים הללו יכולות לחזור למחזור סדיר יכולה לעזור בהסבר.  
+
קיים קושי באבחנת אי-ספיקה שחלתית מוקדמת. כך לדוגמה, ארבעה חודשי אל-וסת עם מתאר הורמונלי המתאים להפסקת וסת אינם תמיד מעידים על מצב קבוע. מנגד, בדרך כלל קיים פיגור באבחנה, משום שמובן כי אי-ספיקה שחלתית לא תמיד מופיעה בכל מצב של אל-וסת בקרב נשים צעירות. על כן, כדאי להדגיש כי אל-וסת אצל נשים צעירות מעבר לשלושה מחזורים מצדיקה בירור.
  
−
הקשר בין POF לסטרס נפשי ידוע{{הערה|שם=הערה2|J Psychsom Obstet Gynaecol 2000;21:167-74}}. המצב הושווה לידיעה על מוות במשפחה ! תחושת אובדן, יחד עם התופעות הקלימקטריות החדשות, יכולות ליצור תחושות של צער קיצוני, אשמה ובושה. גם לנשים בגיל המתאים - 50 -קשה לקבל את המצב ההורמונלי החדש ובצעירות מורגש הקושי הרבה יותר. צריך להתייחס בהצעות הטיפוליות לאובדן הפוריות, לתדמית הגוף, להזדקנות פתאומית, ליחסי מין, לדחייה מצד בן הזוג, לקנאה ולמשמעויות הבריאותיות המאוחרות.
+
יש לזכור את ההשפעה הנפשית של המצב על המטופלת אשר לכאורה נכנסת לגיל הבלות כבר בגיל צעיר, ועל כן יש להסביר לה בצורה מדויקת את המצב. ערכי הורמון מגרה זקיק ו[[אסטרדיול]] (Estradiol, E2) מספיקים לאבחנה. אין צורך בניסיון לדמם את המטופלת בעזרת פרוגסטרון, כי רבות ידממו עם מתאר הורמונלי המתאים להפסקת וסת. העובדה שחלק גדול מהנשים הללו עשויות לחזור למחזור סדיר יכולה לעזור בהסבר.  
  
−
הדגשת האופציות הטיפוליות כמו החשיבות של הטיפול ההורמונלי, על מנת למנוע את התופעות הקלימקטריות המיוחדות, לשמור על תדמית הגוף ולמנוע את הסיבוכים המאוחרים, יכולה לעזור בהבנה שהבעיה ההורמונלית, כשהיא מטופלת בצורה נכונה, לא תשפיע משמעותית על איכות החיים. נושא הפוריות נותר הנקודה הבעייתית והאתגר העיקרי בהסבר למטופלת. צריך להדגיש, שיש אמנם מקום לבירור המצב אבל הסיכוי לקבל אבחנה מדויקת, קטן. רוב המקרים הם אידיופטים.
+
ידוע כי אי-ספיקה שחלתית מוקדמת עלולה לגרום למועקה ולחץ נפשי {{הערה|שם=הערה2|J Psychsom Obstet Gynaecol 2000;21:167-74}}, והמצב אף הושווה במחקרים שונים לידיעה על מוות במשפחה. תחושת האובדן, יחד עם תופעות גיל המעבר החדשות, עלולים ליצור תחושות של צער קיצוני, אשמה ובושה. גם בקרב נשים בגיל המתאים (50 ומעלה) בכניסה פיזיולוגית אל גיל המעבר קיים קושי לקבל את המצב ההורמונלי החדש, ועל אחת כמה וכמה בקרב נשים צעירות. יש להתייחס בהצעות הטיפוליות ל[[אובדן פוריות|אובדן הפוריות]], לתדמית הגוף, להזדקנות פתאומית, ליחסי מין, לדחייה מצד בן הזוג, לקנאה ולמשמעויות הבריאותיות המאוחרות.
  
−
בד"כ יש פיגור באבחנה משום שברור ש-POF לא תמיד מתבצע בכל הופעת אמנוראה אצל אישה צעירה. לכן כדאי להדגיש שכל אמנוראה אצל נשים צעירות מעבר ל-3 מחזורים רגילים, מצדיקה בירור.
+
הדגשת חשיבות האפשרויות הטיפוליות כמו ה[[טיפול הורמונלי חלופי]], על מנת למנוע את תופעות גיל המעבר המיוחדות, לשמור על תדמית הגוף ולמנוע את הסיבוכים המאוחרים, יכולה לעזור בהבנה שהבעיה ההורמונלית, כאשר היא מטופלת בצורה נכונה, לא תשפיע משמעותית על איכות החיים. נושא הפוריות נותר הנקודה הבעייתית והאתגר העיקרי בהסבר למטופלת.  
 +
צריך להדגיש, שיש אמנם מקום לבירור המצב אבל הסיכוי למצוא גורם לאי-הספיקה השחלתית קטן ורוב המקרים הינם אידיופתים (Idiopathic).
  
 
==הבירור המומלץ==
 
==הבירור המומלץ==
 +
אין כל דרך בעזרת אנמנזה או בדיקות מעבדה לצפות הופעת אי-ספיקה שחלתית מוקדמת. הפסקת המחזור יכולה להיות פתאומית ויכולה להופיע מיד אחרי [[לידה]], הפסקת [[הנקה]] או הפסקת נטילת [[גלולות למניעת היריון]]. בכל מקרה של אל-וסת לאחר לידה, צריך לברר לכיוון אי-ספיקה מוקדמת. סיפור משפחתי יכול להופיע בעד 28.5% מהמקרים {{הערה|שם=הערה3|Mol Cell Endocrinol 2000;161:53-57}}. הדבר יעזור בייעוץ לגבי הפרוגנוזה (Prognosis) ומעורבות של בני משפחה נוספים.
 +
 +
האבחנה המעבדתית היא רטרוספקטיבית - לא ניתן לדעת במי התפקוד השחלתי יחזור למצב התקין. בדיקת [[קריוטיפ]] יכולה לעזור בנושא זה, בעיקר בנשים מתחת לגיל 35 עם [[קומה נמוכה]]. נוכחות מקטע של כרומוזום Y חשוב לצורך האבחנה המדויקת, וכמו כן ניתן לשלול באמצעות הבדיקה תסמונות משפחתיות.
 +
 +
'''על הבירור לכלול:'''
 +
*אנמנזה מדוקדקת ובדיקה גופנית, אשר צריכות לשלול סיבות משניות להפרעות במחזור, כגון עודף אנדרוגנים, מחלות מערכתיות כגון בעיות בתפקוד [[בלוטת התריס]] ותפקוד [[בלוטת יותרת הכליה]], [[בעיות אכילה]] כמו עלייה או ירידה פתאומית במשקל. יש לחפש סימנים המכוונים למחלות חיסון עצמי (Autoimmune disease) כדוגמת [[תת פעילות של בלוטת התריס]], [[תת פעילות של בלוטת התריס#אטיולוגיה|מחלת השימוטו]], [[אדיסון]], [[סוכרת]], [[זאבת אדמנתית מערכתית]] (SLE {{כ}},Systemic Lupus Erythematosus), [[דלקת מפרקים שיגרונית]] (RA {{כ}},Rheumatoid Arthritis) ו[[תסמונת סיורגן]] (Sjögren's syndrome). גם מצב של [[דלקת חיסון עצמי של השחלות]] (Autoimmune oophoritis) יכול לגרום לאי-ספיקה שחלתית מוקדמת, ובמקרה כזה קיים סיכוי של ארבעה-חמישה אחוזים לאי-ספיקת בלוטת יותרת הכליה
 +
*בדיקה גופנית ל[[אטרופיה וגינלית|שינויים ניווניים בנרתיק]], מתח שרירי רצפת האגן ואיברי האגן יחד עם [[בדיקת שד]], בלוטת התריס ומצב העור.
 +
*בדיקת [[על שמע|על-שמע]] (Ultrasound) של השחלות, שתדגים נוכחות זקיקים ותעזור בהערכת הפרוגנוזה
 +
*בדיקות המעבדה יכללו בירור רמות [[הורמון ממריץ בלוטת התריס]] (TSH {{כ}},Thyroid Stimulating Hormone), הורמון מגרה זקיק, [[הורמון מחלמן]] (LH {{כ}},Luteinizing Hormone), אסטרדיול, ו[[פרולקטין]] (Prolactin). בדיקות [[אינהיבין B]]{{כ}} (Inhibin B) ו[[הורמון אנטי-מולריאני]] (AMH {{כ}},Anti-Müllerian Hormone) עוזרות בהערכת העתודה השחלתית (Ovarian reserve). רמה נמוכה של אינהיבין B מעידה על הפרעה שחלתית עוד לפני העלייה בהורמון מגרה זקיק
 +
 +
רמות אסטרדיול מעל 50 פיקו-גרם למילי-ליטר או רמות הורמון מחלמן גבוהות מרמות הורמון מגרה זקיק מוכיחות כי קיימים זקיקים מתפקדים. יש לציין כי רמות אסטרדיול והורמון מגרה זקיק הינן תנודתיות ואינן קבועות, בדומה להפסקת וסת פיזיולוגית.
 +
 +
==המשמעות הקלינית==
 +
המשמעות הקלינית של אי-ספיקה שחלתית מוקדמת קשורה לתסמינים, להשפעה על מחלות כרוניות ולפוריות:
 +
 +
*'''תסמינים:'''
 +
הסתמנות אי-ספיקה שחלתית מוקדמת שונה במקצת מזו של הפסקת וסת פיזיולוגית. נשים אלו מדווחות על מגוון רחב יותר של תסמינים גופניים ונפשיים:
 +
#'''תסמינים נפשיים:''' בנוסף לתסמינים הטיפוסיים של גיל המעבר, מתלוננות הנשים הללו על יותר מתח ו[[חרדה]], [[דיכאון]], רגישות יתר, תוקפנות ולחץ נפשי. בנוסף, נמצאה אצל נשים אלו ירידה בהערכה עצמית ובסיפוק העצמי {{הערה|שם=הערה6|J Psychosom Obstet Gynaecol 2000;21:167-174.}}. מחקר שבדק את ההשפעות הנפשיות של אי-ספיקה שחלתית מוקדמת{{כ}}{{הערה|שם=הערה7|Menopause 2008;15:23-31}} מצא עלייה בבעיות נפשיות וירידה בהרגשה הכללית.
 +
#'''תפקוד מיני:''' ככל הנראה, עקב ניוון של קליפת השחלה, נשים אלו סובלות לא רק מחסר אסטרוגן אלא גם מחסר אנדרוגנים, בעיקר טסטוסטרון ו[[אנדרוסטנדיון]] (Androstenedione). בהשוואה לנשים בהפסקת וסת פיזיולוגית ובדומה לנשים שעברו כריתת שחלות, באי-ספיקה שחלתית מוקדמת ישנם יותר תסמינים של חסר אנדרוגנים, הכוללים מצב רוח ירוד, ירידה באנרגיה, בהרגשה הכללית, בליבידו ובתגובה המינית. {{כ}}{{הערה|שם=הערה4|Gynecol Obstet Invest 1997;43:47-48}}  {{הערה|שם=הערה5|Gynecol Endocrinol 1998;12:23-28}}. אין כנראה קשר ישיר בין רמות ההורמונים בפלזמה (Plasma) לבין ההסתמנות, ולא נמצאה הוכחה חותכת לקשר בין אנדרוגנים לתפקוד המיני {{הערה|הערה|שם=הערה7}}. על כן מובן כי בתכנון הטיפול לנשים אלו, לחלק הפסיכולוגי-נפשי ישנה חשיבות מרכזית.
 +
{{הפניה לערך מורחב|ירידה בחשק המיני בגיל המעבר - Decreased sexual desire in menopause}}
 +
*'''מחלות כרוניות:'''
 +
בנשים עם אי-ספיקה שחלתית מוקדמת ישנה תקופה ארוכה יותר של חסר אסטרוגני בהשוואה לנשים עם כניסה פיזיולוגית אל גיל המעבר. זו ככל הנראה אחת הסיבות לעלייה במחלות הכרוניות בהן:
 +
#'''[[דלדול עצם]] (Osteoporosis):''' דווח על עלייה משמעותית בסיכון לדלדול עצם בנשים אלו {{כ}}{{הערה|שם=הערה9|Obstet Gynaecol 1998;91:12-15}}. ככל שגיל הפסקת הוסת צעיר יותר, הסיכוי ל[[צפיפות עצם]] נמוכה בעתיד גבוה יותר. ישנם דיווחים רבים על כך שאי-ספיקה שחלתית מוקדמת מלווה בעלייה משמעותית בשברים על רקע צפיפות עצם ירודה בשלב מאוחר יותר בחיים, בעיקר לפני גיל 70 {{כ}}{{הערה|שם=הערה8|Menopause 2007 ;14:567-571}}.
 +
#'''[[מחלות לב]]:''' בנשים אלו נמצאה עלייה בתמותה מוקדמת, בדרך כלל על רקע [[בעיות לב וכלי דם]] (Cardiovascular) {{הערה|שם=הערה11|Clin Epidemiol 1999;52:303-307}} {{הערה|שם=הערה10|Lancet 1996;347:714-718}}. אחד ההסברים לכך הוא הפרעה בתפקוד תאי האנדותל בנשים אלו. מטה-אנליזה משנת 2006 {{כ}}{{הערה|שם=הערה12|Menopause 2006;13:265-279}} בחנה את הפרסומים העיקריים בשנים 1966-2004 לגבי הקשר שבין גיל הפסקת הוסת למחלות לב, והראתה עלייה קלה בסיכון למחלת לב (סיכון יחסי 1.38, רווח בר-סמך  1.21-1.58). בתיקנון לגיל ו[[עישון]] לא נמצא קשר בין הפסקת וסת בגיל צעיר ומחלות לב. באותה סקירה נמצא סיכון גבוה בהרבה למחלות לב בנשים שעברו [[הפסקת וסת כירורגית]] (סיכון יחסי 4.55, רווח בר-סמך 2.56-8.01).
 +
 +
==הטיפול==
 +
{{הפניה לערך מורחב|טיפול הורמונאלי חליפי}}
 +
נושא הטיפול באי-ספיקה שחלתית מוקדמת אינו נבדק בצורה מספקת במחקרים רפואיים. אף על פי כן, מתגבשות בספרות המלצות טיפוליות המשלבות את הידע בנוגע לאי-ספיקה שחלתית מוקדמת יחד עם הידע הכללי על הטיפול ההורמונלי לנשים בהפסקת וסת פיזיולוגית:
 +
*נושא התמיכה הנפשית הוא מרכזי בהתייחסות לנשים אלו. אובדן הפוריות, תדמית הגוף והבושה משפיעים על איכות החיים לא פחות מהתסמינים או מהמחלות הכרוניות.
 +
*יש להעריך גורמי סיכון למחלות כרוניות כמו מחלות לב וכלי דם, דלדול עצם ו[[שיטיון]] (Dementia).
 +
*יש לשים דגש באנמנזה על התסמינים הרגילים של גיל המעבר, ולהדגיש את אלו שיכולים לנבוע מחסר אנדרוגנים. מאלה, כדאי לשים דגש על נושא התפקוד המיני.
 +
*נייר העמדה האחרון של החברה האמריקאית להפסקת וסת מדגיש כי אין להתייחס באופן שווה להמלצות הטיפוליות בנשים עם הפסקת וסת פיזיולוגית ולנשים עם אי-ספיקה שחלתית מוקדמת. מדובר בשני מצבים שונים, עם גורמי סיכון שונים ולכן עם טיפול שונה.
 +
*טיפול הורמונלי במקרים אלה מומלץ כטיפול לטווח ארוך. המינון הנדרש לשם מניעה מוחלטת של התסמינים והגנה מפני דלדול עצם ומחלות לב עשוי להיות גבוה מהמינון הרגיל. יש אפשרות להשיג את המטרות הטיפוליות בשימוש בגלולות למניעת היריון. למרות שאין מחקרים לגבי משך הטיפול ההורמונלי באי-ספיקה שחלתית מוקדמת, ההמלצה היא לטפל לפחות עד גיל 50 ולשקול המשך טיפול לאחר מכן.
 +
*טיפול מקומי בנרתיק נדרש גם הוא לתקופה ארוכה.
 +
*הירידה בתפקוד המיני השכיחה אצל הנשים הצעירות הללו דורשת התייחסות מיוחדת, גם בשלב האנמנזה והבירור וגם בתוספת טסטוסטרון לתכנית הטיפולית. הסיכוי להצלחה גבוה, עם מיעוט תופעות לוואי. השיפור בתפקוד המיני יכול גם להשפיע בצורה חיובית ביותר על המצב הנפשי המיוחד של נשים אלו. אומנם אין עדיין בארץ התוויה לטיפול בטסטוסטרון בנשים, אולם ניתן לתת אותו בעזרת טופס 29ג. מתן במינון המתאים משולל כמעט לחלוטין מתופעות לוואי ומסיבוכים. לאותם תסמינים שסיבתם ירידה ברמות הטסטוסטרון, טיפול באמצעותו יעזור באופן משמעותי.
 +
 +
'''הטיפול מתחלק למספר מרכיבים:'''
 +
*'''טיפול תרופתי לשיפור התפקוד המיני:''' קיימים בארץ מספר תכשירים המכילים טסטוסטרון ויכולים לשמש כאפשרות טיפולית: כדור [[Proviron]]{{כ}} (Mesterolone) {{כ}}25 מ"ג, כדור{{כ}} [[Androxon]] {{כ}}(Testosterone undecanoate) {{כ}}40 מ"ג, 1/7 שקית [[AndroGel]]{{כ}} (Testosterone gel) {{כ}}50 מ"ג ביום שניתן למריחה על עור המפשעות, רצוי בשעות אחר הצהריים, ו- [[Livial]]{{כ}} (Tibolone) שבין תוצרי הפירוק שלו גם ישנו גם תוצר אנדרוגני.
  
−
אין כל דרך, לא אנמנסטית ולא מעבדתית, לצפות להופעת POF. הפסקת המחזור יכולה להיות פתאומית ויכולה להופיע מיד אחרי לידה והפסקת הנקה או הפסקת נטילת גלולות למניעת הריון. בכל מקרה של אמנוראה לאחר לידה, צריך לברר לכוון POF. סיפור משפחתי של POF יכול להגיע עד 28.5 אחוז{{הערה|שם=הערה3|Mol Cell Endocrinol 2000;161:53-57}}. הדבר יעזור בייעוץ לגבי הפרוגנוזה ומעורבות של בני משפחה נוספים.
+
*'''טיפול לשיפור [[דלדול עצם|צפיפות העצם הירודה]]:''' ככל שהפסקת הוסת מוקדמת יותר, הסיכון לשברים על רק צפיפות עצם ירודה בהמשך החיים גבוה יותר. לכן יש להמליץ על אורח חיים מתאים, הכולל [[פעילות גופנית]] של כוח ולחץ, יחד עם אספקת [[סידן]] של לפחות 1,200 מ"ג ביום ותוספת של [[ויטמין D]] עד ל- 1,000-1,200 יחידות ביום. כל אלו, בתוספת טיפול הורמונלי מתאים, עשויים למנוע את הירידה באיכות העצם. מומלץ לבצע בדיקות לצפיפות העצם להערכת המצב ההתחלתי והתגובה לטיפול. אין מחקרים אשר בדקו את השפעת הטיפול ההורמונלי על הקבוצה המסוימת הזו, או את השפעתם של תכשירים אחרים למניעת ירידת צפיפות העצם, כמו [[ביספוספונטים]] (Bisphosphonates) או [[Evista]] {{כ}}(Raloxifene) בנשים אלו. עדיין לא ברור מה משך הטיפול המותר והרצוי בתכשירים אלה. אין דיווח על טיפול מעבר ל-10 שנים. יש להתחשב בכך בשיקול הטיפולי, היות שבאי-ספיקה שחלתית מוקדמת הטיפול מכוון להיות ממושך.  
  
−
האבחנה המעבדתית היא רטרוספקטיבית ולא ניתן לדעת מי תישאר מנופאוזלית ולמי יחזור התפקוד השחלתי. בדיקת קריוטייפ יכולה לעזור בנושא זה, בעיקר בנשים מתחת לגיל 35 עם קומה נמוכה. נוכחות פרגמנט של כרומוזום Y חשובה ואפשר לשלול סינדרומים משפחתיים. על הבירור לכלול:
+
*'''טיפול במרכיב הלב וכלי הדם:''' ההשפעה המזיקה שיש להפסקת הוסת (ובעיקר להפסקת וסת מוקדמת) על תפקוד הלב וכלי הדם מחייבת התייחסות, שעיקרה אימוץ הרגלי חיים מתאימים: שמירה על משקל גוף, רמות [[כולסטרול]] ופעילות גופנית. יש להוסיף לכך מעקב [[לחץ דם]] וסוכרת והפסקת עישון.
−
* אנמנזה מדויקת ובדיקה פיזיקלית, אשר צריכות לשלול סיבות משניות להפרעות במחזור עודף אנדרוגנים, מחלות סיסטמיות כמו בעיות בתפקוד בלוטת התריס ואדרנל, בעיות אכילה כמו עלייה או ירידה פתאומית במשקל. מחלות אוטו-אימוניות כמו היפותירואידיזם, השימוטו, אדיסון, סוכרת, SLE, ראומטואיד ארטריטיס וסיורגן. גם מצב של אואופוריטיס אוטואימונית יכול לגרום 7-POF ואז יש גם סיכוי של 5-4 אחוזים לאי ספיקת אדרנל.
 
−
* בדיקה פיזיקלית לשינויים אטרופיים בנרתיק, טונוס רצפת האגן ואיברי האגן יחד עם בדיקת שד, בלוטת התריס ומצב העור.
 
−
* סונוגרפיה של השחלות, שתדגים נוכחות זקיקים ותעזור בהערכת הפרוגנוזה.
 
−
* בדיקת מעבדה תכלול רמות FSH, LH, E2. TSH ופרולקטין. בדיקות inhibin B anti Muiierian hormone-1 עוזרות בהערכת הרזרבה השחלתית. רמת נמוכה של inhibin B מעידה על חסר שחלתי עוד לפני העלייה 2-FSH.
 
−
רמת אסטרדיול מעל 50pg/mL או LH גדול —FSH מוכיחה נוכחות זקיקים מתפקדים. רמות ^E2-m FSH אינן קבועות ומראות פלוקטואציות כמו במנופאוזה פיזיולוגית.
 
−
המשמעות הקלינית של המצב נוגעת לסימפטומים, להשפעה על מחלות כרוניות ועל הפוריות. בפוריות לא נדון בסקירה זו.
 
  
−
סימפטולוגיה
+
*'''סדירות המחזור החודשי:''' האפשרות של התאוששות השחלה קיימת, עם אפשרות להיריון בלתי צפוי. לכן צריך לשים לב להופעת תופעות לוואי של עודף אסטרוגנים כמו גודש בשדיים, דיכאון, דימומים חריגים והפרשה נרתיקית רירית מרובה. מומלץ להשתמש בגלולות למניעת היריון או בטיפול הורמונלי מחזורי שגורם לדימום חודשי. שינוי בצורת הדימום או היעלמותו מחשידים להיריון.  
−
הסימפטומטולוגיה של POF שונה במקצת מזו של המנופאוזה הפיזיולוגית. נשים אלו מדווחות על מגוון רחב יותר של סימפטומים פיזיים ופסיכולוגיים. בנוסף לסימפטומים הטיפוסיים של המנופאוזה, מתלוננות הנשים הללו על יותר מתח וחרדה, דיכאון, רגישות יתר, תוקפנות וסטרס פסיכולוגי.
 
−
בנוסף, נמצא אצל נשים אלו ירידה בהערכה עצמית וסיפוק עצמי6. מחקר נוסף שבדק את ההשפעות הפסיכולוגיות של 7POF, מצא עלייה בבעיות פסיכולוגיות וירידה בהרגשה הכללית.
 
−
בנשים אלו נמצאו סימפטומים של חסר אנדרוגנים הרבה יותר מאשר בנשים במנופאוזה פיזיולוגית רגילה ובדומה לנשים שעברו כריתת שחלות ירידה בהרגשת האנרגיה ובעיקר
 
−
 
−
ירידה משמעותית בליבידו ובתפקוד המיני. ככל הנראה, נשים אלו סובלות לא רק מחסר אסטרוגן אלא גם מחסר אנדרוגנים בגלל אטרופיה של קורטקס השחלה. נמצאה ירידה משמעותי בייצור האנדרוגנים מהשחלה בנשים עם 4,5POF. אנדרוגנים נחשבים כחלק מרכזי בתפקוד המיני של נשים וחסרונם יכול לגרום להופעת סימפטומים כמו ירידה בליבידו, ירידה בתגובה המינית (Responsiveness) או ירידה בריגוש. בנוסף, יכולים להופיע סימני חסר אנדרוגנים נוספים כמו ירידה באנרגיה, מצב רוח דיספורי וירידה בהרגשה הכללית (General well-being). אין כנראה קשר ישיר בין רמות ההורמונים בפלזמה לבין הסימפטומטולוגיה אבל במספר מחקרים נמצאה רמה נמוכה משמעותית של אנדרוגנים 2-POF, בעיקר טסטוסטרון ואנדרוסטנדיון. לא נמצא הבדל ברמות DHEAS. למרות זאת, לא נמצאה הוכחה חותכת לקשר בין אנדרוגנים לתפקוד המיני7. ברור, לכן, שבתכנון הטיפול לנשים אלו, לחלק הפסיכולוגי יש חשיבות מרכזית. לגבי מחלות כרוניות, בנשים עם POF יש תקופה ארוכה יותר של חסר אסטרוגני לנשים במנופאוזה רגילה. זו, כנראה, אחת הסיבות לעלייה במחלות כרוניות של המנופאוזה. דווח על עלייה משמעותית בסיכון לאוסטאופורוזיס בנשים עם 9POF. ככל שגיל המנופאוזה צעיר יותר, הסיכוי לצפיפות עצם נמוכה בעתיד גבוה יותר. יש דווחים רבים על כך POF-P מלווה בעלייה משמעותית בשברים אוסטאופורוטיים מאוחר יותר בחיים, בעיקר לפני גיל 870. נמצאה גם עלייה בשכיחות מחלות לב בנשים אלו10. כמו כן, נמצאה עלייה בתמותה מוקדמת, בדרך כלל על רקע קרדיו-וסקולרי11. אחד ההסברים לכך הוא הפרעה בתפקוד האנדותל בנשים אלו. מטא אנליזה משנת 122006 בדקה את כל הפרסומים לגבי גיל המנופאוזה ומחלות לב בשנים 2004-1966 והראתה עלייה קלה בסיכון למחלת לב: RR= 1.38 CI 1.21-1.58. בתיקון לגיל ועישון לא נמצא הבדל. יש לציין, שבאותה סקירה נמצא סיכון גבוה בהרבה למחלות לב בנשים שעברו מנופאוזה כירורגית
 
−
!RR= 4.55 CI 2.56-8.01
 
−
הטיפול
 
−
חסרים מחקרים שבדקו באופן ספציפי את נושא הטיפול ההורמונלי והמנופאוזה המוקדמת. למרות זאת, מתגבשות בספרות המלצות טיפוליות המשלבות את הידע שתואר במאמר זה, לידע הכללי על הטיפול ההורמונלי לנשים במנופאוזה:
 
−
* נושא התמיכה הפסיכולוגית הוא מרכזי בהתייחסות לאישה עם POF. אובדן הפוריות, תדמית הגוף והבושה משפיעים על איכות החיים לא פחות מהסימפטומים או מהמחלות הכרוניות.
 
−
* יש להעריך גורמי סיכון למחלות כרוניות כמו מחלות לב וכלי דם, אוסטיאופורוזיס ודמנציה.
 
−
* יש לשים דגש באנמנזה על הסימפטומים הרגילים של גיל המעבר ולהדגיש את אלה שיכולים לנבוע מחסר אנדרוגנים. מאלה, כדאי להדגיש את נושא התפקוד המיני.
 
−
* נייר העמדה האחרון של החברה האמריקאית למנופאוזה מדגיש שאין להתייחס באופן שווה להמלצות הטיפוליות בנשים במנופאוזה רגילה ולנשים עם POF. מדובר בשני מצבים שונים, עם גורמי סיכון שונים ולכן עם טיפול שונה.
 
−
* טיפול הורמונלי במקרים אלה מומלץ כטיפול לטווח ארוך, לפחות עד גיל המנופאוזה. המינון הנדרש לשם מניעה מולטת של סימפטומים והגנה בפני אוסטיאופורוזיס ומחלות לב יכול להיות לפעמים גבוה מהמינון הרגיל. יש אפשרות להשיג את המטרות הטיפוליות בשימוש בגלולות למניעת הריון. למרות שאין מחקרים לגבי משך הטיפול ההורמונלי 2-POF, ההמלצה היא לטפל לפחות עד גיל 50 ולשקול המשך טיפול לאחר מכן.
 
−
* טיפול מקומי לנרתיק נדרש גם הוא לתקופה ארוכה.
 
−
* הירידה בתפקוד המיני השכיחה אצל הנשים הצעירות הללו דורשת התייחסות מיוחדת. גם בשלב האנמנזה והבירור וגם בתוספת טסטוסטרון לתוכנית הטיפולית. הסיכוי להצלחה גבוה עם מינימום תופעות לוואי. השיפור בתפקוד המיני יכול גם להשפיע בצורה חיובית ביותר על המצב הנפשי המיוחד של נשים עם POF. אומנם, אין עדיין בארץ התוויה לטיפול בטסטוסטרון בנשים, אולם ניתן לתתו בעזרת טופס 29ג. מתן במינון המתאים, משולל כמעט לחלוטין מתופעות לוואי ומסיבוכים. לאותם סימפטומים שסיבתם ירידה ברמות הטסטוסטרון, מתן טסטוסטרון יעזור באופן משמעותי.
 
−
קיימים בארץ מספר תכשירים המכילים טסטוסטרון ויכולים לשמש כאפשרות טיפולית: / כדור פרובירון (25 מ"ג), כדור אנדרוכסון (40 מ"ג) ו-1/7 שקית אנדרוגיל 50 ביום שניתן למריחה על עור המפשעות, רצוי בשעות אחר הצהריים וליויאל שבין המטבוליטים שלו גם מטבוליט אנדרוגני. לגבי אוסטיאופורוזיס, ככל שהמנופאוזה מוקדמת יותר, הסיכון לשברים אוסטיאופורוטיים בהמשך החיים גבוה יותר. יש, לכן, להמליץ על אורח חיים מתאים, הכולל פעילות גופנית של כח ולחץ יחד עם אספקת סידן של לפחות 1,200 מ"ג ביום כולל אוכל, ותוספת של ויטמין D עד ל- 1,200-1,000 יחי ביום. כל אלה, בתוספת טיפול הורמונלי מתאים, יכולים למנוע את התדרדרות איכות העצם. מומלץ לבצע בנשים אלו בדיקות לצפיפות העצם להערכת המצב ההתחלתי והתגובה לטיפול. אין מחקרים שבדקו את השפעת הטיפול ההורמונלי על הקבוצה הספציפית הזו . אין גם מחקרים שבדקו תכשירים אחרים למניעת התדרדרות העצם, כמו ביספוספונטים או רלוכסיפן בנשים אלו. כיום, עדיין לא ברור מה משך הטיפול המותר בתכשירים אלה. אין דיווח על טיפול מעבר ל-10 שנים. יש להתחשב בכך בשיקול הטיפולי, היות שב- POF הטיפול מכוון להיות ממושך. ההשפעה המזיקה שיש למנופאוזה ובעיקר למנופאוזה מוקדמת על תפקוד הלב וכלי הדם, מחייבת התייחסות שעיקרה אימוץ הרגלי חיים רלוונטיים: שמירה על משקל גוף, רמות ליפידים ופעילות גופנית. יש להוסיף לכך מעקב לחץ דם וסוכרת והפסקת עישון.
 
−
האפשרות של התאוששות השחלה קיימת עם אפשרות להריון בלתי צפוי. צריך, לכן, לשים לב להופעת תופעות לוואי של עודף אסטרוגנים כמו גודש בשדיים, דיכאון, דימומים חריגים והפרשה וגינלית רירית מרובה. מומלץ, לכן, להשתמש בגלולות למניעת הריון או בטיפול הורמונלי ציקלי שגורם לדימום חודשי. שינוי בצורת הדימום או היעלמותו, מחשידים להריון. צריך לזכור, שנושא המנופאוזה הכירורגית לא נסקר כאן וגם הוא בעל משמעות שונה ממנופאוזה פיזיולוגית.
 
−
סיכום
 
−
* POF הוא מצב מיוחד ושונה ממנופאוזה רגילה. לפיכך, אין להתייחס באופן זהה לשני המצבים.
 
−
* שכיחות הסימפטומים והמעורבות של מצב חסר אנדרוגני, מחייבים התייחסות.
 
−
* הבעיות הפסיכולוגיות בנשים אלו מחייבות התייחסות מיוחדת. להפרעה בתפקוד המיני מקום חשוב בבירור ובטיפול.
 
−
* שכיחות המחלות הכרוניות של המנופאוזה גבוהה כנראה בנשים אלו.
 
−
* טיפול הורמונלי סטנדרטי או גלולות למניעת הריון עם או בלי תוספת טסטוסטרון, מומלץ לפחות עד גיל 50. התאמת המינון, סוג התכשיר, צורת המתן והצרופים השונים צריכים להיות דינמית במהלך שנות הטיפול.
 
−
* המלצות על הקפדה על אורח חיים מתאים, חייבות להיות חלק מהטיפול.
 
  
−
4. Gynecol Obstet Invest 1997;43:47-48
+
*'''[[הפסקת וסת כירורגית]]:''' יש לציין כי גם נושא זה הוא בעל משמעות שונה מהפסקת וסת פיזיולוגית.
−
5. Gynecol Endocrinol 1998;12:23-28
 
−
6. J Psychosom Obstet Gynaecol 2000;21:167-174.
 
−
7. Menopause 2008;15:23-31
 
−
8. Menopause 2007 ;14:567-571
 
−
9. Obstet Gynaecol 1998;91:12-15
 
−
10. Lancet 1996;347:714-718
 
−
11. Clin Epidemiol 1999;52:303-307
 
−
12. Menopause 2006;13:265-279
 
  
 
==ביבליוגרפיה==
 
==ביבליוגרפיה==
שורה 94: שורה 93:
 
<center>'''פורסם ב Menopause digital מבית Medic, אוקטובר 2013'''</center>
 
<center>'''פורסם ב Menopause digital מבית Medic, אוקטובר 2013'''</center>
  
−
[[קטגוריה: משפחה]]
 
 
[[קטגוריה: נשים]]
 
[[קטגוריה: נשים]]

גרסה אחרונה מ־07:56, 24 בדצמבר 2020


אי ספיקה שחלתית מוקדמת עצמונית - אבחון וטיפול
Spontaneous premature ovarian failure - diagnosis and treatment
שמות נוספים המשמעות הקלינית של מנופאוזה מוקדמת
יוצר הערך ד"ר גדעון קופרניק
 


לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – אי ספיקה שחלתית מוקדמת

המושג "כניסה מוקדמת אל גיל המעבר" או "הפסקת וסת מוקדמת" (Premature menopause) מתאר מצב של אל-וסת (Amenorrhea), עלייה ברמת הורמון מגרה זקיק (FSH ‏,Follicle Stimulating Hormone) וירידה בהורמוני המין - אסטרוגן (Estrogen), פרוגסטרון (Progesterone) וטסטוסטרון (Testosterone) - לפני גיל 40. תופעה זו מכונה "אי-ספיקה שחלתית מוקדמת" (POF ‏,Premature Ovarian Failure). אי-ספיקה שחלתית מוקדמת עצמונית (Spontaneous), מוגדרת כמצב שאינו תוצאה של כריתת שחלות או טיפולים אונקולוגיים. זהו מצב מיוחד ושונה בהשוואה להפסקת וסת פיזיולוגית (Physiological menopause), הכולל מאפיינים, תסמינים וסיבוכים מיוחדים המצריכים התייחסות רפואית וטיפול מתאים.

רקע

אי-ספיקה שחלתית מוקדמת עצמונית היא מצב שכיח למדי המופיע בכאחוז אחד מהנשים. כיום ידוע כי לא מדובר במצב בלתי הפיך של מתאר הורמונלי הדומה לזה המופיע בהפסקת וסת פיזיולוגית, אלא במחלה אחרת. בקרב כ- 50% מהמקרים צפויה "התאוששות" של השחלה וחזרה לתפקוד, כולל ביוצים עם אפשרויות להריון. ישנם אף דיווחים על חזרה למחזורים מעגליים לאחר שמונה שנות אל-וסת [1].

בביופסיה שחלתית ממטופלת עם אי-ספיקה שחלתית מוקדמת ניתן לראות זקיקים פעילים, לעומת תמונה היסטולוגית של שחלה מנוונת בהפסקת וסת פיזיולוגית. על רקע ההבדלים הרבים בין מצב זה ובין כניסה פיזיולוגית אל גיל המעבר, נכון יותר לתאר את המצב כאי-ספיקה (Insufficiency) שחלתית ולא ככשל (Failure).

קיים קושי באבחנת אי-ספיקה שחלתית מוקדמת. כך לדוגמה, ארבעה חודשי אל-וסת עם מתאר הורמונלי המתאים להפסקת וסת אינם תמיד מעידים על מצב קבוע. מנגד, בדרך כלל קיים פיגור באבחנה, משום שמובן כי אי-ספיקה שחלתית לא תמיד מופיעה בכל מצב של אל-וסת בקרב נשים צעירות. על כן, כדאי להדגיש כי אל-וסת אצל נשים צעירות מעבר לשלושה מחזורים מצדיקה בירור.

יש לזכור את ההשפעה הנפשית של המצב על המטופלת אשר לכאורה נכנסת לגיל הבלות כבר בגיל צעיר, ועל כן יש להסביר לה בצורה מדויקת את המצב. ערכי הורמון מגרה זקיק ואסטרדיול (Estradiol, E2) מספיקים לאבחנה. אין צורך בניסיון לדמם את המטופלת בעזרת פרוגסטרון, כי רבות ידממו עם מתאר הורמונלי המתאים להפסקת וסת. העובדה שחלק גדול מהנשים הללו עשויות לחזור למחזור סדיר יכולה לעזור בהסבר.

ידוע כי אי-ספיקה שחלתית מוקדמת עלולה לגרום למועקה ולחץ נפשי [2], והמצב אף הושווה במחקרים שונים לידיעה על מוות במשפחה. תחושת האובדן, יחד עם תופעות גיל המעבר החדשות, עלולים ליצור תחושות של צער קיצוני, אשמה ובושה. גם בקרב נשים בגיל המתאים (50 ומעלה) בכניסה פיזיולוגית אל גיל המעבר קיים קושי לקבל את המצב ההורמונלי החדש, ועל אחת כמה וכמה בקרב נשים צעירות. יש להתייחס בהצעות הטיפוליות לאובדן הפוריות, לתדמית הגוף, להזדקנות פתאומית, ליחסי מין, לדחייה מצד בן הזוג, לקנאה ולמשמעויות הבריאותיות המאוחרות.

הדגשת חשיבות האפשרויות הטיפוליות כמו הטיפול הורמונלי חלופי, על מנת למנוע את תופעות גיל המעבר המיוחדות, לשמור על תדמית הגוף ולמנוע את הסיבוכים המאוחרים, יכולה לעזור בהבנה שהבעיה ההורמונלית, כאשר היא מטופלת בצורה נכונה, לא תשפיע משמעותית על איכות החיים. נושא הפוריות נותר הנקודה הבעייתית והאתגר העיקרי בהסבר למטופלת. צריך להדגיש, שיש אמנם מקום לבירור המצב אבל הסיכוי למצוא גורם לאי-הספיקה השחלתית קטן ורוב המקרים הינם אידיופתים (Idiopathic).

הבירור המומלץ

אין כל דרך בעזרת אנמנזה או בדיקות מעבדה לצפות הופעת אי-ספיקה שחלתית מוקדמת. הפסקת המחזור יכולה להיות פתאומית ויכולה להופיע מיד אחרי לידה, הפסקת הנקה או הפסקת נטילת גלולות למניעת היריון. בכל מקרה של אל-וסת לאחר לידה, צריך לברר לכיוון אי-ספיקה מוקדמת. סיפור משפחתי יכול להופיע בעד 28.5% מהמקרים [3]. הדבר יעזור בייעוץ לגבי הפרוגנוזה (Prognosis) ומעורבות של בני משפחה נוספים.

האבחנה המעבדתית היא רטרוספקטיבית - לא ניתן לדעת במי התפקוד השחלתי יחזור למצב התקין. בדיקת קריוטיפ יכולה לעזור בנושא זה, בעיקר בנשים מתחת לגיל 35 עם קומה נמוכה. נוכחות מקטע של כרומוזום Y חשוב לצורך האבחנה המדויקת, וכמו כן ניתן לשלול באמצעות הבדיקה תסמונות משפחתיות.

על הבירור לכלול:

רמות אסטרדיול מעל 50 פיקו-גרם למילי-ליטר או רמות הורמון מחלמן גבוהות מרמות הורמון מגרה זקיק מוכיחות כי קיימים זקיקים מתפקדים. יש לציין כי רמות אסטרדיול והורמון מגרה זקיק הינן תנודתיות ואינן קבועות, בדומה להפסקת וסת פיזיולוגית.

המשמעות הקלינית

המשמעות הקלינית של אי-ספיקה שחלתית מוקדמת קשורה לתסמינים, להשפעה על מחלות כרוניות ולפוריות:

  • תסמינים:

הסתמנות אי-ספיקה שחלתית מוקדמת שונה במקצת מזו של הפסקת וסת פיזיולוגית. נשים אלו מדווחות על מגוון רחב יותר של תסמינים גופניים ונפשיים:

  1. תסמינים נפשיים: בנוסף לתסמינים הטיפוסיים של גיל המעבר, מתלוננות הנשים הללו על יותר מתח וחרדה, דיכאון, רגישות יתר, תוקפנות ולחץ נפשי. בנוסף, נמצאה אצל נשים אלו ירידה בהערכה עצמית ובסיפוק העצמי [4]. מחקר שבדק את ההשפעות הנפשיות של אי-ספיקה שחלתית מוקדמת‏[5] מצא עלייה בבעיות נפשיות וירידה בהרגשה הכללית.
  2. תפקוד מיני: ככל הנראה, עקב ניוון של קליפת השחלה, נשים אלו סובלות לא רק מחסר אסטרוגן אלא גם מחסר אנדרוגנים, בעיקר טסטוסטרון ואנדרוסטנדיון (Androstenedione). בהשוואה לנשים בהפסקת וסת פיזיולוגית ובדומה לנשים שעברו כריתת שחלות, באי-ספיקה שחלתית מוקדמת ישנם יותר תסמינים של חסר אנדרוגנים, הכוללים מצב רוח ירוד, ירידה באנרגיה, בהרגשה הכללית, בליבידו ובתגובה המינית. ‏[6] [7]. אין כנראה קשר ישיר בין רמות ההורמונים בפלזמה (Plasma) לבין ההסתמנות, ולא נמצאה הוכחה חותכת לקשר בין אנדרוגנים לתפקוד המיני [5]. על כן מובן כי בתכנון הטיפול לנשים אלו, לחלק הפסיכולוגי-נפשי ישנה חשיבות מרכזית.
Postscript-viewer-shaded.png

ערך מורחב – ירידה בחשק המיני בגיל המעבר - Decreased sexual desire in menopause

  • מחלות כרוניות:

בנשים עם אי-ספיקה שחלתית מוקדמת ישנה תקופה ארוכה יותר של חסר אסטרוגני בהשוואה לנשים עם כניסה פיזיולוגית אל גיל המעבר. זו ככל הנראה אחת הסיבות לעלייה במחלות הכרוניות בהן:

  1. דלדול עצם (Osteoporosis): דווח על עלייה משמעותית בסיכון לדלדול עצם בנשים אלו ‏[8]. ככל שגיל הפסקת הוסת צעיר יותר, הסיכוי לצפיפות עצם נמוכה בעתיד גבוה יותר. ישנם דיווחים רבים על כך שאי-ספיקה שחלתית מוקדמת מלווה בעלייה משמעותית בשברים על רקע צפיפות עצם ירודה בשלב מאוחר יותר בחיים, בעיקר לפני גיל 70 ‏[9].
  2. מחלות לב: בנשים אלו נמצאה עלייה בתמותה מוקדמת, בדרך כלל על רקע בעיות לב וכלי דם (Cardiovascular) [10] [11]. אחד ההסברים לכך הוא הפרעה בתפקוד תאי האנדותל בנשים אלו. מטה-אנליזה משנת 2006 ‏[12] בחנה את הפרסומים העיקריים בשנים 1966-2004 לגבי הקשר שבין גיל הפסקת הוסת למחלות לב, והראתה עלייה קלה בסיכון למחלת לב (סיכון יחסי 1.38, רווח בר-סמך 1.21-1.58). בתיקנון לגיל ועישון לא נמצא קשר בין הפסקת וסת בגיל צעיר ומחלות לב. באותה סקירה נמצא סיכון גבוה בהרבה למחלות לב בנשים שעברו הפסקת וסת כירורגית (סיכון יחסי 4.55, רווח בר-סמך 2.56-8.01).

הטיפול

Postscript-viewer-shaded.png

ערך מורחב – טיפול הורמונאלי חליפי

נושא הטיפול באי-ספיקה שחלתית מוקדמת אינו נבדק בצורה מספקת במחקרים רפואיים. אף על פי כן, מתגבשות בספרות המלצות טיפוליות המשלבות את הידע בנוגע לאי-ספיקה שחלתית מוקדמת יחד עם הידע הכללי על הטיפול ההורמונלי לנשים בהפסקת וסת פיזיולוגית:

  • נושא התמיכה הנפשית הוא מרכזי בהתייחסות לנשים אלו. אובדן הפוריות, תדמית הגוף והבושה משפיעים על איכות החיים לא פחות מהתסמינים או מהמחלות הכרוניות.
  • יש להעריך גורמי סיכון למחלות כרוניות כמו מחלות לב וכלי דם, דלדול עצם ושיטיון (Dementia).
  • יש לשים דגש באנמנזה על התסמינים הרגילים של גיל המעבר, ולהדגיש את אלו שיכולים לנבוע מחסר אנדרוגנים. מאלה, כדאי לשים דגש על נושא התפקוד המיני.
  • נייר העמדה האחרון של החברה האמריקאית להפסקת וסת מדגיש כי אין להתייחס באופן שווה להמלצות הטיפוליות בנשים עם הפסקת וסת פיזיולוגית ולנשים עם אי-ספיקה שחלתית מוקדמת. מדובר בשני מצבים שונים, עם גורמי סיכון שונים ולכן עם טיפול שונה.
  • טיפול הורמונלי במקרים אלה מומלץ כטיפול לטווח ארוך. המינון הנדרש לשם מניעה מוחלטת של התסמינים והגנה מפני דלדול עצם ומחלות לב עשוי להיות גבוה מהמינון הרגיל. יש אפשרות להשיג את המטרות הטיפוליות בשימוש בגלולות למניעת היריון. למרות שאין מחקרים לגבי משך הטיפול ההורמונלי באי-ספיקה שחלתית מוקדמת, ההמלצה היא לטפל לפחות עד גיל 50 ולשקול המשך טיפול לאחר מכן.
  • טיפול מקומי בנרתיק נדרש גם הוא לתקופה ארוכה.
  • הירידה בתפקוד המיני השכיחה אצל הנשים הצעירות הללו דורשת התייחסות מיוחדת, גם בשלב האנמנזה והבירור וגם בתוספת טסטוסטרון לתכנית הטיפולית. הסיכוי להצלחה גבוה, עם מיעוט תופעות לוואי. השיפור בתפקוד המיני יכול גם להשפיע בצורה חיובית ביותר על המצב הנפשי המיוחד של נשים אלו. אומנם אין עדיין בארץ התוויה לטיפול בטסטוסטרון בנשים, אולם ניתן לתת אותו בעזרת טופס 29ג. מתן במינון המתאים משולל כמעט לחלוטין מתופעות לוואי ומסיבוכים. לאותם תסמינים שסיבתם ירידה ברמות הטסטוסטרון, טיפול באמצעותו יעזור באופן משמעותי.

הטיפול מתחלק למספר מרכיבים:

  • טיפול תרופתי לשיפור התפקוד המיני: קיימים בארץ מספר תכשירים המכילים טסטוסטרון ויכולים לשמש כאפשרות טיפולית: כדור Proviron‏ (Mesterolone) ‏25 מ"ג, כדור‏ Androxon ‏(Testosterone undecanoate) ‏40 מ"ג, 1/7 שקית AndroGel‏ (Testosterone gel) ‏50 מ"ג ביום שניתן למריחה על עור המפשעות, רצוי בשעות אחר הצהריים, ו- Livial‏ (Tibolone) שבין תוצרי הפירוק שלו גם ישנו גם תוצר אנדרוגני.
  • טיפול לשיפור צפיפות העצם הירודה: ככל שהפסקת הוסת מוקדמת יותר, הסיכון לשברים על רק צפיפות עצם ירודה בהמשך החיים גבוה יותר. לכן יש להמליץ על אורח חיים מתאים, הכולל פעילות גופנית של כוח ולחץ, יחד עם אספקת סידן של לפחות 1,200 מ"ג ביום ותוספת של ויטמין D עד ל- 1,000-1,200 יחידות ביום. כל אלו, בתוספת טיפול הורמונלי מתאים, עשויים למנוע את הירידה באיכות העצם. מומלץ לבצע בדיקות לצפיפות העצם להערכת המצב ההתחלתי והתגובה לטיפול. אין מחקרים אשר בדקו את השפעת הטיפול ההורמונלי על הקבוצה המסוימת הזו, או את השפעתם של תכשירים אחרים למניעת ירידת צפיפות העצם, כמו ביספוספונטים (Bisphosphonates) או Evista ‏(Raloxifene) בנשים אלו. עדיין לא ברור מה משך הטיפול המותר והרצוי בתכשירים אלה. אין דיווח על טיפול מעבר ל-10 שנים. יש להתחשב בכך בשיקול הטיפולי, היות שבאי-ספיקה שחלתית מוקדמת הטיפול מכוון להיות ממושך.
  • טיפול במרכיב הלב וכלי הדם: ההשפעה המזיקה שיש להפסקת הוסת (ובעיקר להפסקת וסת מוקדמת) על תפקוד הלב וכלי הדם מחייבת התייחסות, שעיקרה אימוץ הרגלי חיים מתאימים: שמירה על משקל גוף, רמות כולסטרול ופעילות גופנית. יש להוסיף לכך מעקב לחץ דם וסוכרת והפסקת עישון.
  • סדירות המחזור החודשי: האפשרות של התאוששות השחלה קיימת, עם אפשרות להיריון בלתי צפוי. לכן צריך לשים לב להופעת תופעות לוואי של עודף אסטרוגנים כמו גודש בשדיים, דיכאון, דימומים חריגים והפרשה נרתיקית רירית מרובה. מומלץ להשתמש בגלולות למניעת היריון או בטיפול הורמונלי מחזורי שגורם לדימום חודשי. שינוי בצורת הדימום או היעלמותו מחשידים להיריון.

ביבליוגרפיה

  1. ↑ Fertil Steril 1982;37:35-41
  2. ↑ J Psychsom Obstet Gynaecol 2000;21:167-74
  3. ↑ Mol Cell Endocrinol 2000;161:53-57
  4. ↑ J Psychosom Obstet Gynaecol 2000;21:167-174.
  5. ↑ 5.0 5.1 Menopause 2008;15:23-31 שגיאת ציטוט: תג <ref> בלתי־תקין; השם "הערה7" הוגדר מספר פעמים עם תוכן שונה
  6. ↑ Gynecol Obstet Invest 1997;43:47-48
  7. ↑ Gynecol Endocrinol 1998;12:23-28
  8. ↑ Obstet Gynaecol 1998;91:12-15
  9. ↑ Menopause 2007 ;14:567-571
  10. ↑ Clin Epidemiol 1999;52:303-307
  11. ↑ Lancet 1996;347:714-718
  12. ↑ Menopause 2006;13:265-279

קישורים חיצוניים

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר גדעון קופרניק, מרפאת גיל המעבר, מרכז רפואי קפלן, רחובות ומרפאת רמת מרפא


פורסם ב Menopause digital מבית Medic, אוקטובר 2013