זאבת אדמנתית מערכתית - Systemic lupus erythematosus

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

זאבת אדמנתית מערכתית ((SLE)‏ (Systemic lupus erythematosus)), המכונה גם זאבת, הנה מחלה אוטואימונית, שסיבתה אינה ידועה, המתבטאת בדלקת באברים שונים בגוף, כולל העור, מפרקים, ראות, כליות, מוח וכלי דם.

אפידמיולוגיה

המחלה שכיחה יותר בנשים (היחס בין נשים חולות לגברים חולים הוא 1:9).

אטיולוגיה

זאבת הנה מחלה אוטואימונית, שסיבתה אינה ידועה.

קליניקה

המחלה רב-גונית ורב-מערכתית ושונה מחולה אחד למשנהו. המחלה עלולה להתבטא בתסמינים כלליים, כגון חום ממושך, עייפות, חולשה כללית, נשירת שער, הכחלה ו/או הלבנה של קצות הגפיים בתגובה לקור או התרגשות (תופעת ריינו (Raynaud's phenomenon)), אך קיימים תסמינים אופייניים יותר - ביטויי המחלה האופייניים נכללים ברשימה של 11 קריטריונים, שקיום 4 מהם, לפחות, מאשר את האבחנה של זאבת.

הקריטריונים להגדרת מחלת הזאבת הם:

1. תפרחת ה"פרפר" (Malar rash) - תפרחת אדומה על פני הלחיים וגשר האף, שאינה מותירה צלקות בעור.
2. תפרחת דיסקואידית (Discoid rash) – תפרחת אדומה מורמת מעל פני העור, לפעמים עם קשקשת, בד"כ על פני הזרועות ומאחורי תנוכי האוזניים, מותירה צלקות בעור.
3. רגישות לאור השמש (Photosensitivity) – תפרחת המופיעה לאחר חשיפה ישירה לאור על-סגול בקרני השמש.
4. כיבים בחלל הפה – נקראים גם אפטות, כיבים על רירית הפה או החיך, בד"כ אינם כואבים.
5. דלקת מפרקים (ארתריתיס) – כאב, נפיחות ונוקשות של מפרקים קטנים או גדולים. שכיחה התלונה של כאב בלבד במפרקים (ללא הופעת סימנים לדלקת כגון נפיחות).
6. דלקת הצדר (קרום הריאה, פלויריטיס) או פרוכת (קרום) הלב (פריקרדיטיס) – דלקת, המלווה לפעמים בהיווצרות תפליט סביב הראות או הלב. מתבטאת בכאב חד בקדמת החזה או בכתפיים, המתגבר בעת שאיפה עמוקה, לפעמים מלווה בקוצר נשימה.
7. דלקת בכליות – מתבטאת בהפרשה מוגברת של חלבון בשתן והימצאותן של כדוריות דם אדומות רבות במשקע השתן. דלקת בכליות עלולה לגרום לתסמונת נפרוטית, המתבטאת בבצקת בגפיים התחתונות עקב איבוד חלבון בשתן וירידת ריכוזו בכלי הדם. הפגיעה בכליה מלווה לעתים בעליית ערכי לחץ הדם, ואף עלולה לגרום לאי ספיקת כליות.
8. מחלה במערכת העצבים – מערכת העצבים המרכזית עלולה להיפגע במחלה. הביטויים האופייניים כוללים פרכוסים (אפילפסיה) ושנויים נפשיים עד כדי פסיכוזה.
9. שנויים במערכת הדם – ירידה בספירת הדם, המתבטאת באנמיה, ירידה במספר תאי הדם הלבנים או בטסיות הדם. כתוצאה מכך, החולה מתלונן על חולשה, דפיקות לב, נטיה מוגברת לזיהומים או לדימום (שטפי דם בעור, ריריות או באברים פנימיים).
10. הפרעות חיסוניות – מציאת נוגדנים עצמיים בדם החולה, שאינם קיימים באדם בריא. נוגדנים אלו מכוונים נגד DNA ‏ (dsDNA), או נגד חלבון הנקרא Sm ‏ (ANTI-SM).
11. נוגדן נגד-גרעין (ANA) - נוגדן המכוון נגד גרעין התא, קיים בקרוב ל-100% מחולי הזאבת.

כאמור, צירוף 4 או יותר מהקריטריונים הללו מאשר בוודאות את האבחנה של זאבת. מלבד ביטויים אלו, מחלת הזאבת עלולה לגרום לפגיעה בצורות נוספות באברי הגוף.

אבחנה

לעתים, האבחנה של מחלת הזאבת אינה פשוטה וחולף זמן רב עד לאישור האבחנה (בהתאם לקריטריונים הנ"ל). במידה ומתעורר חשד לקיום המחלה, יש לתשאל לגבי קיום תסמינים בעור, ריריות הפה, מערכת הנשימה, לב, כליות, דם ועצבים. במידה והחשד הקליני גבוה, יש לערוך בדיקות דם הכוללות שקיעת דם, ספירת דם, תפקודי כליות וכבד, וכן בדיקה למציאתם של הנוגדנים נגד הגרעין (ANA). לעתים, ביטויי המחלה מופיעים בפרקי זמן מרוחקים זה מזה וביסוס האבחנה עלול להתעכב חודשים עד שנים. היות וסיבת מחלת הזאבת עדיין לא ידועה, אין בידי הרפואה כדי למנוע הופעת המחלה. עם זאת, אבחון וטיפול מוקדמים, בסמוך ככל האפשר להופעת סימני המחלה, עשויים לעכב או למנוע התקדמות המחלה.

טיפול

הטיפול במחלה נגזר מאופי הפגיעה באברים השונים. כללית, הטיפול מורכב מטיפול לא-תרופתי וטיפול תרופתי.

טיפול לא-תרופתי

• הימנעות מחשיפה לקרני השמש
• מנוחה (היות ועייפות מוגברת שכיחה אצל החולים)
• מעקב תקופתי מסודר אצל ראומטולוג. לעתים, הראומטולוג המטפל בחולה הזאבת יתייעץ עם מומחים מתחום העור, הכליות, הלב, הראות, דם או עצבים, בהתאם לצרכים המוכתבים מאופי המחלה של החולה.

טיפול תרופתי

• תרופות נוגדות דלקת בלתי-סטרואידליות (NSAIDs) – תרופות המשככות כאב, מפחיתות דלקת ומורידות חום. ההתוויה היא לשימוש בחולים הסובלים מדלקת במפרקים, או מחום גבוה (לאחר שנשלל זיהום).
• תרופות נגד מלריה (Malaria) – למרות שאין כל קשר בין מחלת המלריה לזאבת, נמצא שתרופות לטיפול במלריה יעילות בחלקן גם במחלת הזאבת. התרופה השכיחה בקבוצה זו היא Plaquenil ‏ (Hydroxychloroquine) (פלקווניל ; הידרוקסיכלורוקווין). ההתוויות למתן התרופה כוללות דלקת מפרקים, תפרחת בעור, רגישות לקרני השמש, כיבים בפה, נשירת שיער, דלקת קלה בצדר או בכפורת הלב. בנוסף, מחקרים רבים הדגימו יתרונות נוספים לפלקווניל, הכוללים הפחתה כללית של עוצמת המחלה, הפחתה במינון הסטרואידים להם החולה נזקק, הורדת רמת הכולסטרול בדם, השפעה נוגדת איגור טסיות הדם, וכן מפחיתה את דרגת הנזק הבלתי-הפיך הנגרם ברבות השנים מהמחלה. לפיכך, רב החולים ייטלו פלקווניל לתקופה בלתי מוגבלת. נטילת הפלקווניל מחייבת מעקב תקופתי ע"י רופא עיניים ובדיקת שדה ראייה. לאור יתרונות התרופה בשמירת מחלת הזאבת במצב של הפוגה (רמיסיה), קיימת המלצה להמשיך נטילת התרופה בעת הריון, היות ותקופת הריון מהווה סיכון מוגבר להתלקחות מחלת הזאבת.

• תרופות סטרואידליות -

הסטרואידים (פרדניזון, קורטיזון) הן תרופות נוגדות-דלקת חזקות בעלות השפעה מיידית להפחתת הדלקת. הן מותוות בעיקר במקרים בהם יש עדות למעורבות מערכתית של אברים פנימיים בגוף, או כאשר התרופות הנ"ל אינן מספיקות. טיפול בסטרואידים מחייב מעקב אחר לחץ הדם, ורמת הסוכר והשומנים בדם, וכן טיפול למניעת אוסטיאופורוזיס ("בריחת" סידן מהעצמות).

• תרופות ציטוטוקסיות -

קבוצה זו כוללת תרופות "כימיות" המעכבות את מערכת החיסון. בקבוצה זו נכללות אימורן (אזופי), ציטוקסן (אנדוקסן), ומטוטרקסט. אופי המתן והמינון ייחודיים לכל תרופה, ודורשים מעקב תכוף של בדיקות דם וביקורת רפואית. תרופות אלו מותוות בעיקר כאשר קיימת מעורבות מערכתית של אברים פנימיים העלולה לסכן את תפקוד האבר הנגוע או את חיי החולה.

• לאחרונה הוכחה היעילות והבטיחות של התרופה סלספט (Cellcept; Mycophenolate mofetil) בהשריית הפוגה של דלקת בכליות. התרופה בשימוש מספר שנים לדכוי דחיית אברים מושתלים, וכאמור לאחרונה הוכחה יעילות התרופה בטיפול בדלקת של הכליות הנגרמת בכמחצית מחולי הזאבת, ויתרונה העיקרי היא בבטיחותה ובהיעדר פגיעה בפוריות (בניגוד לתרופה ציקלופוספמיד). התרופה נכללה בסל הבריאות לשנת 2009 להורייה זו.

• תרופות ניסיוניות –

קיימות תרופות נוספות, חלקן בשימוש שוטף, הניתנות המקרים מוגדרים, כגון אימונוגלובולינים (IVIG) או Mabthera.

יצויין כי ברחבי העולם מתקיימים ניסויים למציאת תרופות חדישות לטיפול בזאבת, שחלקן בודאי יהיו לשרות החולים בעתיד. חלק ממחקרים אלו מתקיימים במרכזים הרפואיים בארץ.

פרוגנוזה

זאבת ופוריות

כאמור, רב חולי הזאבת הן נשים, וחלק ניכר מהן בגיל הפוריות. חולת זאבת המעוניינת להרות חייבת להיוועץ תחילה עם הראומטולוג המטפל בה, היות ועלולות להיות לכך השלכות לגבי בריאותה ובריאות העובר. מחלת הזאבת עלולה להחמיר תוך כדי ההריון ובתקופת המשכב לאחר הלידה. רצוי לכן להרות בתקופה בה המחלה "שקטה" והחולה אינה נזקקת לטיפול תרופתי. קיימים מצבים מסויימים בהם הריון מהווה סיכון לבריאות האם החולה, ולכן יש להיוועץ תחילה עם הראומטולוג לפני תכנון ההריון. תרופות מסוימות אסורות לשימוש בזמן ההריון, ויש לדון עם הרופא המטפל אלו תרופות יש להפסיק לקחת לפני תחילת ההריון. נוגדנים מסויימים בדם החולה עלולים לפגוע בעובר ואף לגרום להפרעה במהלך התקין של ההריון. למשל, נוגדנים מסוג אנטי SS-A/Ro ו/או SS-B/La כרוכים בסיכון של 3-5% לפגיעה בקצב לב העובר וקיומם מחייב מעקב מיוחד של קצב לב העובר במשך ההריון. כאמור, קיום נוגדני APLA בדם אשה הרה כרוך בסיכון מוגבר להפלה או רעלת הריון. לפיכך, חולת זאבת בהריון תהיה במעקב תכוף ע"י ראומטולוג ורופא נשים במרפאה מיוחדת להריונות בסיכון-גבוה.

תוחלת החיים במחלת הזאבת

הטיפול הניתן היום לחולים הביא לשיפור ניכר באיכות החיים ותוחלת החיים של חולי הזאבת. יחד עם זאת, הזאבת היא מחלה כרונית, העלולה לפגוע באברים חיוניים בגוף, לעיתים בצורה בלתי-הפיכה, כגון אי ספיקת כליות או לב, ולפעמים אף עלולה להסתיים במות החולה מסיבוך קשה של המחלה.

קישורים חיצוניים

מאת- דר' יאיר מולד