כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הבדלים בין גרסאות בדף "חבלות באבי העורקים"
| (3 גרסאות ביניים של 2 משתמשים אינן מוצגות) | |||
| שורה 3: | שורה 3: | ||
|Book=עקרונות בכירורגיה | |Book=עקרונות בכירורגיה | ||
|Chapter number=16 | |Chapter number=16 | ||
| − | |Sub Chapter number= | + | |Sub Chapter number=15 |
}} | }} | ||
{{ספר| | {{ספר| | ||
| שורה 15: | שורה 15: | ||
|אחראי הערך= | |אחראי הערך= | ||
}} | }} | ||
| − | פציעה בוותין (aorta), | + | פציעה בוותין (aorta), אף על פי שמתוארת בספרים הישנים עוד מתקופתו של Vesalius{{כ}} (1555), הפכה לבעיה בעיקר בעשרות השנים האחרות עקב ריבוי כלי הרכב ואיתם תאונות הדרכים. תאונות אלה, בין השאר, מלוות בחבלות קהות בבית החזה או חבלות האטה תאוצה, שהפכו לשכיחות ביותר. המקומות השכיחים לפגיעות באבי העורקים הם: ב-20% קטע אבי העורקים העולה והקשת, ב-70% בקטע המרוחק מהעורק התת-בריחי השמאלי, וב-10% נמצא פציעות מרובות באבי העורקים. בנוסף, שכיח למצוא בחולים אלה פציעות נלוות [[פגיעת ראש|בראש]], [[פגיעה בבטן|בבטן]] ו[[פגיעה באגן|באגן]]. הפציעה האופיינית לחבלות באבי העורקים היא קרע של העורק בסמוך מתחת ל-ligmantum arteriosum. אופי הנזקים הנגרמים לאבי העורקים כתוצאה מחבלות אלה הם: דימום באינטימה, קרע של האינטימה, קרע של האינטימה והמדיה, קרע שלם של העורק, מפרצת מדומה ודם סביב העורק. |
| − | האבחנה דורשת אינדקס חשד גבוהה מאוד וידיעת המכניזם של החבלה. הקליניקה כוללת: כאבים בחזה, הלם תת נפחי | + | האבחנה דורשת אינדקס חשד גבוהה מאוד וידיעת המכניזם של החבלה. הקליניקה כוללת: [[כאבים בחזה]], [[הלם]] תת-נפחי ו[[קשיים בנשימה|קושי בנשימה]]. לעיתים, חולים אלה הם א-תסמינים. |
אמצעי עזר לאבחנה הם: | אמצעי עזר לאבחנה הם: | ||
| − | *צילום חזה: זמין ונדרש בכל חולה טראומה. הממצא האופייני ביותר הוא הרחבה של המייצר השכיח ב-85% מהחולים עם חבלה באבי העורקים (תצלום 18.16). סמנים נוספים מסוכמים בטבלה | + | *[[צילום חזה]]: זמין ונדרש בכל חולה טראומה. הממצא האופייני ביותר הוא [[הרחבה של המיצר|הרחבה של המייצר]] השכיח ב-85% מהחולים עם חבלה באבי העורקים (תצלום 18.16). סמנים נוספים מסוכמים בטבלה 8.16 (ראו בפרק הטיפול הראשוני בנפגע). בשבעה אחוזים מהחולים לא נראה כל ממצא בצילום חזה. |
| − | |||
[[קובץ: חזה1816.png|ממוזער|מרכז|400px|תצלום 18.16: צילום חזה של חולה עם חבלה באבי העורקים. רואים את המיצר המורחב מאוד, דחיקה של הוושט המסומנת על ידי הזונדה, וגבול אבי העורקים משונן.]] | [[קובץ: חזה1816.png|ממוזער|מרכז|400px|תצלום 18.16: צילום חזה של חולה עם חבלה באבי העורקים. רואים את המיצר המורחב מאוד, דחיקה של הוושט המסומנת על ידי הזונדה, וגבול אבי העורקים משונן.]] | ||
| שורה 43: | שורה 42: | ||
|12% | |12% | ||
|- | |- | ||
| − | |Deviation of esophageal to right (NG tube | + | |Deviation of esophageal to right (NG tube deviation){{רווח קשיח|6}} |
|11% | |11% | ||
|- | |- | ||
| שורה 49: | שורה 48: | ||
|5% | |5% | ||
|} | |} | ||
| − | + | *[[CT]] חזה: הממצאים האופייניים הם דמם במיצר ושינויים בקונטור. רוב הממצאים נמצאים במיצר האחורי. מכל 100 חולים עם ממצאים של הרחבת המיצר בצילום חזה, ב-15 נמצא ממצאים ב-CT. ב־11 חולים נמצא המטומה בלבד וב-4 חולים נזק לאבי העורקים | |
| − | + | *[[Angiography|אנגיוגרפיה]]: ממצאים אופייניים הם: [[Intimal flap]], מפרצת מדומה וקונטור לא תקין של המיצר. בחלק מהחולים הממצאים הם כזובים חיוביים כמו: בחולים כיב בוותין על רקע [[אטרוסקלרוזיס|אטרוסקלרוטי]] באבי העורקים. רק ב-10% מהחולים עם הרחבה של המיצר, נראה ממצאים באנגיוגרפיה, במחיר של 2% סיבוכים מהבדיקה | |
| − | *CT חזה: הממצאים האופייניים הם דמם במיצר ושינויים בקונטור. רוב הממצאים נמצאים במיצר האחורי. מכל 100 חולים עם ממצאים של הרחבת המיצר בצילום חזה, ב-15 נמצא ממצאים ב-CT. | + | *אקו דרך הוושט ([[TEE]]): בדיקה זו יכולה להתבצע בחדר מיון גם בחולים לא יציבים המודינמית. אם היא זמינה, היא הבדיקה הראשונה. אם החולה עבר אנגיוגרפיה והיא אינה מסקנתית, ניתן להיעזר ב- TEE להמשך עיבוד החולה. בבדיקה רואים היטב קרעים של האינטימה ושל המדיה |
| − | *אנגיוגרפיה: ממצאים אופייניים הם: | + | {{רווח קשיח}} |
| − | *אקו דרך הוושט (TEE): בדיקה זו יכולה להתבצע בחדר מיון גם בחולים לא יציבים המודינמית. אם היא זמינה, היא הבדיקה הראשונה. אם החולה עבר אנגיוגרפיה והיא אינה מסקנתית, ניתן להיעזר ב- TEE להמשך עיבוד החולה. בבדיקה רואים היטב קרעים של האינטימה ושל המדיה | ||
חולה עם חבלה בחזה, שלו מיצר מורחב בצילום חזה, יעבור CT ספירלי או TEE במקום שבו הבדיקה זמינה. אם ה-CT תקין, אפשר לשלול פגיעה באבי העורקים. אם אינו תקין, נבצע TEE או אנגיוגרפיה. האנגיוגרפיה היא עדיין המדד הכי אמין לממצא מסוג זה. | חולה עם חבלה בחזה, שלו מיצר מורחב בצילום חזה, יעבור CT ספירלי או TEE במקום שבו הבדיקה זמינה. אם ה-CT תקין, אפשר לשלול פגיעה באבי העורקים. אם אינו תקין, נבצע TEE או אנגיוגרפיה. האנגיוגרפיה היא עדיין המדד הכי אמין לממצא מסוג זה. | ||
| − | חולים עם מיצר מורחב, דמם רב לבית החזה ושאינם יציבים המודינמית, יעברו פתיחת בית חזה (thoracotomy) דחופה. חולים יציבים עם מיצר רחב בצילום חזה יעברו CT. אם ישנם ממצאים, הם יעברו אנגיוגרפיה. אם היא מראה נזק לוותין, חולים אלה יעברו תיקון דרך טורקוטומיה או הכנסת תותב. את כל החולים הללו יש לאשפז בטיפול נמרץ תחת השגחה קפדנית. בחולים אלה צריך להקפיד על שמירת לחץ דם נמוך יחסית כדי למנוע החרפת סיבוכי הקרע. אם לחולה יש לחץ דם גבוה, יש לתת תרופות להורדת לחץ הדם כמו: ניטרופורסיד | + | חולים עם מיצר מורחב, דמם רב לבית החזה ושאינם יציבים המודינמית, יעברו פתיחת בית חזה (thoracotomy) דחופה. חולים יציבים עם מיצר רחב בצילום חזה יעברו CT. אם ישנם ממצאים, הם יעברו אנגיוגרפיה. אם היא מראה נזק לוותין, חולים אלה יעברו תיקון דרך טורקוטומיה או הכנסת תותב. את כל החולים הללו יש לאשפז בטיפול נמרץ תחת השגחה קפדנית. בחולים אלה צריך להקפיד על שמירת לחץ דם נמוך יחסית כדי למנוע החרפת סיבוכי הקרע. אם לחולה יש לחץ דם גבוה, יש לתת תרופות להורדת [[לחץ הדם]] כמו: [[t:Nitroprusside sodium hydrous|ניטרופורסיד]] ו[[חוסמי בטא]], יש לשאוף ללחץ דם סיסטולי סביב - 90–100 מ"מ כספית. חבלות באבי העורקים שאינם מטופלות יסתיימו ב-90% במות החולים תוך 6 שעות ורק 9% ישרדו מעבר ל-24 שעות. לכן, בכל עדות לחבלה באבי העורקים, יש להגיע לאבחנה וטיפול מהירים. בסדרי קדימות יטופלו חולים עם חבלות מסכנות חיים בבטן או בראש. חבלה באבי העורקים תטופל [[תרופות|תרופתית]]. חולים עם חבלות נוספות כמו: חבלות מוח חמורות, סכנת [[זיהום]] גבוהה כמו חולי [[כוויות]], [[ספסיס]], חולים עם פגיעה רב מערכתית, יטופלו שמרנית בלבד. חולים עם חבלות מיקטיות (minimal) לאבי העורקים כמו: קרעי אינטימה קטנים, מפרצת מדומה קטנה, יטופלו שמרנית ללא ניתוח. חולים שטופלו שמרנית חייבים להיות במעקב לאורך שנים. פריצת מפרצת מדומה יכולה לקרות גם שנים מאוחר יותר. חולים מנותחים יעברו טורקוטומיה ותיקון הנזק אם על ידי תפירה ראשונית או כריתת המקום הפגוע והכנסת גרפט מגשר באבי העורקים. ניתוחים אלה יכולים להתבצע תוך כדי חסימת אבי העורקים או מעקף אם או ללא חיבור ל[[מכונה לב ריאה]]. בחולים אלה, לאחר שחוברו למכונת לב ריאה בזמן הניתוח, נמצא תמותה סב ניתוחית של 15% עם פאראפלגיה ב-2.5% לעומת 16% פאראפלגיה בחולים ללא מעקף ותמותה דומה. טיפול נוסף שפותח לחולים מסוג זה הוא הכנסת תותב תוך נהורי (intra-luminal), האמור לבודד את הקרע ולמנוע מעבר דם דרכו. הכנסת תותב כרוכה בתמותה של 9%, פאראפלגיה ב-4%, חסימת העורק התת-בריחי ב-6% ואוטם מוחי ב-5%. |
| − | הישרדות של החולים לאחר חבלה באבי העורקים תלויה ב: | + | הישרדות של החולים לאחר חבלה באבי העורקים תלויה ב: |
#מיקום החבלה | #מיקום החבלה | ||
#אופן החבלה | #אופן החבלה | ||
| − | #סמני החיות של החולה | + | #סמני החיות של החולה |
| + | {{רווח קשיח}} | ||
| − | בחבלה חודרת התמותה המדווחת היא 9%, ואילו בחבלה קהה 2%. | + | בחבלה חודרת התמותה המדווחת היא 9%, ואילו בחבלה קהה 2%. |
בחבלה בשורש אבי העורקים התמותה היא 20%, בבית החזה 11%, ובבטן 5%. | בחבלה בשורש אבי העורקים התמותה היא 20%, בבית החזה 11%, ובבטן 5%. | ||
==ראו גם== | ==ראו גם== | ||
| − | |||
* לנושא הקודם [[חבלות בלב]] | * לנושא הקודם [[חבלות בלב]] | ||
* לנושא הבא: [[קרעים בוושט - היבטים כירורגיים]] | * לנושא הבא: [[קרעים בוושט - היבטים כירורגיים]] | ||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
* [[חבלות|לתוכן העניינים של הפרק]] | * [[חבלות|לתוכן העניינים של הפרק]] | ||
* [[עקרונות בכירורגיה|לתוכן העניינים של הספר]] | * [[עקרונות בכירורגיה|לתוכן העניינים של הספר]] | ||
* לפרק הקודם: [[כירורגיה של המערכת הוורידית]] | * לפרק הקודם: [[כירורגיה של המערכת הוורידית]] | ||
* לפרק הבא: [[הלם]] | * לפרק הבא: [[הלם]] | ||
| − | |||
{{ייחוס| [[משתמש:צבי קויפמן|ד"ר צבי קויפמן]] - מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד [http://hospitals.clalit.co.il/hospitals/Meir/he-il/Pages/homepage2.aspx מרכז רפואי מאיר], כפר סבא}} | {{ייחוס| [[משתמש:צבי קויפמן|ד"ר צבי קויפמן]] - מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד [http://hospitals.clalit.co.il/hospitals/Meir/he-il/Pages/homepage2.aspx מרכז רפואי מאיר], כפר סבא}} | ||
| − | |||
| − | |||
[[קטגוריה:כירורגיה]] | [[קטגוריה:כירורגיה]] | ||
גרסה אחרונה מ־06:34, 23 באוגוסט 2022
עקרונות בכירורגיה
מאת ד"ר צבי קויפמן
| עקרונות בכירורגיה | ||
|---|---|---|
| ||
| שם המחבר | ד"ר צבי קויפמן | |
| שם הפרק | חבלות | |
פציעה בוותין (aorta), אף על פי שמתוארת בספרים הישנים עוד מתקופתו של Vesalius (1555), הפכה לבעיה בעיקר בעשרות השנים האחרות עקב ריבוי כלי הרכב ואיתם תאונות הדרכים. תאונות אלה, בין השאר, מלוות בחבלות קהות בבית החזה או חבלות האטה תאוצה, שהפכו לשכיחות ביותר. המקומות השכיחים לפגיעות באבי העורקים הם: ב-20% קטע אבי העורקים העולה והקשת, ב-70% בקטע המרוחק מהעורק התת-בריחי השמאלי, וב-10% נמצא פציעות מרובות באבי העורקים. בנוסף, שכיח למצוא בחולים אלה פציעות נלוות בראש, בבטן ובאגן. הפציעה האופיינית לחבלות באבי העורקים היא קרע של העורק בסמוך מתחת ל-ligmantum arteriosum. אופי הנזקים הנגרמים לאבי העורקים כתוצאה מחבלות אלה הם: דימום באינטימה, קרע של האינטימה, קרע של האינטימה והמדיה, קרע שלם של העורק, מפרצת מדומה ודם סביב העורק.
האבחנה דורשת אינדקס חשד גבוהה מאוד וידיעת המכניזם של החבלה. הקליניקה כוללת: כאבים בחזה, הלם תת-נפחי וקושי בנשימה. לעיתים, חולים אלה הם א-תסמינים.
אמצעי עזר לאבחנה הם:
- צילום חזה: זמין ונדרש בכל חולה טראומה. הממצא האופייני ביותר הוא הרחבה של המייצר השכיח ב-85% מהחולים עם חבלה באבי העורקים (תצלום 18.16). סמנים נוספים מסוכמים בטבלה 8.16 (ראו בפרק הטיפול הראשוני בנפגע). בשבעה אחוזים מהחולים לא נראה כל ממצא בצילום חזה.
| טבלה 8.16: סמנים בצילום חזה לחבלה באבי העורקים | |
|---|---|
| Indistinct aortic knob | 24% |
| Lt. Pleural effusion | 19% |
| Apical cap | 19% |
| 1st/2nd rib fracture | 13% |
| Deviation of the trachea para-tracheal density | 12% |
| Deviation of esophageal to right (NG tube deviation) | 11% |
| Depressed Lt. Bronchus | 5% |
- CT חזה: הממצאים האופייניים הם דמם במיצר ושינויים בקונטור. רוב הממצאים נמצאים במיצר האחורי. מכל 100 חולים עם ממצאים של הרחבת המיצר בצילום חזה, ב-15 נמצא ממצאים ב-CT. ב־11 חולים נמצא המטומה בלבד וב-4 חולים נזק לאבי העורקים
- אנגיוגרפיה: ממצאים אופייניים הם: Intimal flap, מפרצת מדומה וקונטור לא תקין של המיצר. בחלק מהחולים הממצאים הם כזובים חיוביים כמו: בחולים כיב בוותין על רקע אטרוסקלרוטי באבי העורקים. רק ב-10% מהחולים עם הרחבה של המיצר, נראה ממצאים באנגיוגרפיה, במחיר של 2% סיבוכים מהבדיקה
- אקו דרך הוושט (TEE): בדיקה זו יכולה להתבצע בחדר מיון גם בחולים לא יציבים המודינמית. אם היא זמינה, היא הבדיקה הראשונה. אם החולה עבר אנגיוגרפיה והיא אינה מסקנתית, ניתן להיעזר ב- TEE להמשך עיבוד החולה. בבדיקה רואים היטב קרעים של האינטימה ושל המדיה
חולה עם חבלה בחזה, שלו מיצר מורחב בצילום חזה, יעבור CT ספירלי או TEE במקום שבו הבדיקה זמינה. אם ה-CT תקין, אפשר לשלול פגיעה באבי העורקים. אם אינו תקין, נבצע TEE או אנגיוגרפיה. האנגיוגרפיה היא עדיין המדד הכי אמין לממצא מסוג זה.
חולים עם מיצר מורחב, דמם רב לבית החזה ושאינם יציבים המודינמית, יעברו פתיחת בית חזה (thoracotomy) דחופה. חולים יציבים עם מיצר רחב בצילום חזה יעברו CT. אם ישנם ממצאים, הם יעברו אנגיוגרפיה. אם היא מראה נזק לוותין, חולים אלה יעברו תיקון דרך טורקוטומיה או הכנסת תותב. את כל החולים הללו יש לאשפז בטיפול נמרץ תחת השגחה קפדנית. בחולים אלה צריך להקפיד על שמירת לחץ דם נמוך יחסית כדי למנוע החרפת סיבוכי הקרע. אם לחולה יש לחץ דם גבוה, יש לתת תרופות להורדת לחץ הדם כמו: ניטרופורסיד וחוסמי בטא, יש לשאוף ללחץ דם סיסטולי סביב - 90–100 מ"מ כספית. חבלות באבי העורקים שאינם מטופלות יסתיימו ב-90% במות החולים תוך 6 שעות ורק 9% ישרדו מעבר ל-24 שעות. לכן, בכל עדות לחבלה באבי העורקים, יש להגיע לאבחנה וטיפול מהירים. בסדרי קדימות יטופלו חולים עם חבלות מסכנות חיים בבטן או בראש. חבלה באבי העורקים תטופל תרופתית. חולים עם חבלות נוספות כמו: חבלות מוח חמורות, סכנת זיהום גבוהה כמו חולי כוויות, ספסיס, חולים עם פגיעה רב מערכתית, יטופלו שמרנית בלבד. חולים עם חבלות מיקטיות (minimal) לאבי העורקים כמו: קרעי אינטימה קטנים, מפרצת מדומה קטנה, יטופלו שמרנית ללא ניתוח. חולים שטופלו שמרנית חייבים להיות במעקב לאורך שנים. פריצת מפרצת מדומה יכולה לקרות גם שנים מאוחר יותר. חולים מנותחים יעברו טורקוטומיה ותיקון הנזק אם על ידי תפירה ראשונית או כריתת המקום הפגוע והכנסת גרפט מגשר באבי העורקים. ניתוחים אלה יכולים להתבצע תוך כדי חסימת אבי העורקים או מעקף אם או ללא חיבור למכונה לב ריאה. בחולים אלה, לאחר שחוברו למכונת לב ריאה בזמן הניתוח, נמצא תמותה סב ניתוחית של 15% עם פאראפלגיה ב-2.5% לעומת 16% פאראפלגיה בחולים ללא מעקף ותמותה דומה. טיפול נוסף שפותח לחולים מסוג זה הוא הכנסת תותב תוך נהורי (intra-luminal), האמור לבודד את הקרע ולמנוע מעבר דם דרכו. הכנסת תותב כרוכה בתמותה של 9%, פאראפלגיה ב-4%, חסימת העורק התת-בריחי ב-6% ואוטם מוחי ב-5%.
הישרדות של החולים לאחר חבלה באבי העורקים תלויה ב:
- מיקום החבלה
- אופן החבלה
- סמני החיות של החולה
בחבלה חודרת התמותה המדווחת היא 9%, ואילו בחבלה קהה 2%.
בחבלה בשורש אבי העורקים התמותה היא 20%, בבית החזה 11%, ובבטן 5%.
ראו גם
- לנושא הקודם חבלות בלב
- לנושא הבא: קרעים בוושט - היבטים כירורגיים
- לתוכן העניינים של הפרק
- לתוכן העניינים של הספר
- לפרק הקודם: כירורגיה של המערכת הוורידית
- לפרק הבא: הלם
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר צבי קויפמן - מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד מרכז רפואי מאיר, כפר סבא