האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

הבדלים בין גרסאות בדף "עין יבשה - Dry eye"

מתוך ויקירפואה

מ
 
(80 גרסאות ביניים של 6 משתמשים אינן מוצגות)
שורה 1: שורה 1:
{{ערך בבדיקה}}
 
 
 
{{מחלה
 
{{מחלה
|תמונה=
+
|תמונה=LG3-LRG.jpg
 
|כיתוב תמונה=
 
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= עין יבשה
+
|שם עברי=עין יבשה
|שם לועזי=
+
|שם לועזי=Dry eye disease
 
|שמות נוספים=
 
|שמות נוספים=
|ICD-10=
+
|ICD-10={{ICD10|H|19|3|h|15}}
|ICD-9=
+
|ICD-9={{ICD9|370.33}}
|MeSH=
+
|MeSH={{MeSH|D007638}}
|יוצר הערך= ד"ר דויד צדוק {{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
+
|יוצר הערך=ד"ר ישי פאליק ופרופ' אירית בכר
 
|אחראי הערך=
 
|אחראי הערך=
 
}}
 
}}
 +
{{הרחבה|עין יבשה}}
 +
[[עין יבשה]] היא מחלה רב-סיבתית של הדמעות ושל פני שטח העין. שכבת הדמעות מגנה על פני שטח העין ומזינה אותם; פגיעה בתהליך הדינמי (Dynamics), הכולל יצירת דמעות והיעלמותן באמצעות אידוי, ספיגה וניקוז, מביאה לשינוי בהרכב הדמעות וגורמת לירידה ביציבות דוק הדמעות ולהיפראוסמולליות (Hyperosmolality) שלהן. העלייה באוסמולליות (Osmolality) נחשבת כגורם המוביל לעין יבשה, לנזק לפני שטח העין ולתסמינים הנלווים. תלונות כגון תחושת גוף זר בעיניים, צריבה, אודם, [[טשטוש ראייה|טשטוש בראייה]], [[רגישות לאור]] (Photophobia) ו[[דמעת]] מהוות את הסיבה השנייה בשכיחותה לפנייה לרופא עיניים.
  
 +
==אפידימיולוגיה וגורמי סיכון==
 +
במחקרים אפידמיולוגיים (Epidemiology) נמצא ששיעור הסובלים מעין יבשה הוא 14–33 אחוזים{{כ}}{{הערה|שם=הערה1| The definition and classification of dry eye disease: Report of the definition and classification subcommittee of the international dry eye workshop (2007). Ocul Surf 2007; 5: 75–92.}}. עין יבשה גורמת לפגיעה באיכות החיים של הסובלים מהתופעה, למתח פסיכולוגי ולירידה של 11–35 אחוזים ביצרניות ובפעילויות היומיומיות, כתלות בחומרת היובש{{הערה|שם=הערה2|Patel VD, Watanabe JH, Strauss JA, Dubey AT. Work productivity loss in patients with dry eye disease:  an online survey. Curr Med Res Opin. 2011;27:1041-1048}}. בדרגת חומרה גבוהה של עין יבשה, המטופלים מדווחים על ירידה באיכות החיים, באותה רמה של הסובלים מ[[תעוקת חזה]] יציבה ושל המטופלים ב[[דיאליזה]] (Dialysis). עלות המחלה נאמדת בכ-55 מיליארדי דולרים בשנה בארצות הברית.
  
'''עין יבשה''' היא מחלה מרובת גורמים של הדמעות ושטח פני העין, שתוצאותיה תלונות על אי נוחות, הפרעות בראייה וחוסר יציבות בשכבת הדמעות עם נזק אפשרי לשטח פני העין. עין יבשה מלווה באוסמולריות מוגברת של הדמעות ובדלקת של שטח פני העין. הגדרה זו למחלה גובשה לאור ההתקדמות בהבנת מבנה הדמעות, שטח פני העין, מנגנון העצבוב והרקמות המעורבות בהפרשת הדמעות, ופורסמה בדו"ח של ה-DEWS {{כ}}(International Dry Eye Workshop) ב-2007.
+
בין גורמי הסיכון לעין יבשה ניתן למנות: גיל מבוגר, מגדר (שכיח יותר בנשים), שינויים הורמונליים, מחלות מערכתיות כמו: [[סוכרת]] ו[[פרקינסון]] (Parkinson), שימוש בעדשות מגע, נטילת תרופות מערכתיות כגון [[אנטי היסטמינים]] (Antihistamines), [[אנטי כולינרגיים]] (Anticholinergics){{כ}}, [[t:Estradiol|Estrogen]],{{כ}} [[t:Isotretinoin|Isotretinoin]]{{כ}}, [[חוסמי ספיגה מחדש של סרוטונין]] (SSRI- {{כ}}Selective Serotonin Reuptake Inhibitors){{כ}}, [[t:Amiodarone|Amiodarone]] ו[[חומצה ניקוטינית]] (Nicotinic acid). טיפות עיניים המכילות [[חומרים משמרים בטיפול לגלאוקומה והקשר לעין יבשה|חומרים משמרים]], ניתוחי עיניים- בייחוד [[ניתוחי רפרקציה]] (Refractive surgery), סביבה יבשה ועבודה ממושכת מול מחשב.
 
 
==אפידמיולוגיה==
 
  
שכיחות התסמונת נעה בין 14% ל-33% בכלל האוכלוסייה, על פי מחקרים שונים ועל סמך הגדרות שונות ליובש<ref>Schein OD, Munoz B, Tielsch JM, et al. Prevalence of dry eye among the elderly. Am J Ophthalmol 1997;124:723–728 </ref>, <ref>Schaumberg DA, Sullivan DA, Buring JE, et al. Prevalence of dry eye syndrome among US women. Am J Ophthalmol 2003;136:318–326 </ref>, <ref>Lin PY, Tsai SY, Cheng CY, et al. Prevalence of dry eye among an elderly Chinese population in Taiwan: The Shihpai Eye Study. Ophthalmology 2003;110:1096–1101 </ref>, <ref>
+
== אטיולוגיה ==
Brewitt H, Sistani F. Dry eye disease: the scale of the problem. Surv 1;45:S199–S202 </ref>.
+
המודל הנוכחי של מבנה דוק הדמעות הוא דו שכבתי, הכולל שכבת ג'ל בעובי 3–11 מיקרון, המכיל ריכוזים יורדים של קרום רירי (רירית, Mucosa) ונמשך מהאפיתל (Epithelium) אל השכבה השומנית החיצונית{{הערה|שם=הערה3| Dilly PN. Structure and function of the tear film. Adv Exp Med Biol 1994; 350: 239–247.}}.
  
תסמינים הקשורים ליובש העין הם בין הגורמים המובילים לפניות חולים לרופאי העיניים<ref>Lemp MA. Epidemiology and classification of dry eye. Adv Exp Med Biol 1998;438:791–803  </ref>.  
+
הרירית בג'ל מיוצרת על ידי תאי הגביע ועל ידי אפיתל הלחמית והקרנית. היא מכילה מלחים, [[אוריאה|שתנן]], אנזימים, [[גלוקוז]], [[תאי דם לבנים]], [[אימונוגלובולינים|נוגדנים]] ו-Transmembranal Mucin, היוצר שכבה הידרופילית (Hydrophile), שמגנה מלכלוך וממחוללי מחלה (פתוגנים, Pathogens) ומייצבת את דוק הדמעות. הנוזל בג'ל מיוצר בבלוטת הדמעות הראשית, בבלוטות המשניות על שם Kraus ו-Wolfring וב-Caruncle. בין מרכיביו: מים, [[אלקטרוליטים]], [[ויטמינים]], חלבונים, גורמי גדילה, הורמונים, ציטוקינים (Cytokines), נוגדנים ומרכיבים נוגדי חיידקים אחרים, כמו: ליזוזומים{{כ}} (Lysosomes),{{כ}}[[לקטופרין - Lactoferrin|Lactoferrin]]{{כ}}, [[Lipocalin]] ו-Defensin. שכבה מסככת זו מזינה את פני שטח העין, מספקת חמצן, חלבונים ומלחים לקרנית העין וחיונית לשמירה על בריאות העין ולשלמות האפיתל. שכבת הג'ל מפחיתה את כוחות הגזירה בין העין והעפעפיים במצמוץ ובתנועת העין, ומאפשרת הסטה של פתוגנים ולכלוך מפני שטח העין{{הערה|שם=הערה4| Ohashi Y, Dogru M, Tsubota K. Laboratory findings in tear fluid analysis. Clin Chim Acta 2006; 369: 17–28.}}.
  
==אטיולוגיה==
+
'''הציפוי השומני החיצוני''' של דוק הדמעות מיוצר ברובו בבלוטות ה-Meibomian, עם תרומה קטנה מהבלוטות על שם Mole ו-Zeis ותיתכן תרומה מסוימת גם מבלוטות הדמעות והאפיתל. פוספוליפידים (Phospholipids) וספינגוליפידים (Sphingolipids) יוצרים שכבה מקוטבת דקה, שחיצונית לה שכבה שומנית עבה יותר, שהיא מורכבת משומנים לא מקוטבים כמו: [[טריגליצרידים - Triglycerides|טריגליצרידים]] (Triglycerides) וקבוצות אסטריות (Esters) של שעווה ו[[סטרולים]] (Sterols).
  
ישנם מספר גורמי סיכון מוכרים להתפתחות עין יבשה. אלה כוללים <ref>The report of the International Dry Eye WorkShop (2007) committee. Ocul Surf 2007:5</ref>:
+
בנוסף לתפקידו במניעת אידוי של המרכיב המימי בדמעות, יוצר הציפוי השומני החיצוני גם משטח אופטי חלק, המפחית חדירות של פתוגנים ואבק ומפחית חדירות של שומני עור לדוק הדמעות, העלולים לגרום לירידה ביציבותו. כמו כן, הוא מוריד את מתח הפנים של השכבה המימית ומאפשר את ציפויה על ידי השכבה השומנית ובכך נמנעת זליגה של הדמעות על העור{{הערה|שם=הערה5|Nagyova B, Tiffany JM. Components responsible for the surface tension of human tears. Curr Eye Res 1999; 19: 4–11.}}.
  
* הזדקנות
+
'''היצירה הרפלקסיבית והבסיסית''' של הדמעות מתווכת על ידי מערכת העצבים הסנסורית והמוטורית , באמצעות גירוי קצות העצבים בקרנית ובלחמית, וכן על ידי הורמונים וציטוקינים. פגיעה בכל אחד מהמרכיבים הללו תוביל לשינוי בהרכב הדמעות{{הערה|שם=הערה6| Stern ME, Beuerman RW, Fox RI, Gao J, Mircheff AK, Pflugfelder SC. The pathology of dry eye: The interaction between the ocular surface and lacrimal glands. Cornea 1998; 17: 584–589.}}.
* מגדר נשי
 
* שינויים הורמונאליים
 
* מחלה אוטואימונית מערכתית (כגון [[תסמונת שיוגרן]] ([[Sjögren's syndrome]]))
 
* ירידה בתחושה בקרנית
 
* ניתוחי תשבורת
 
* הפרעות במצמוץ
 
* תרופות
 
* זיהומים נגיפיים כמו [[CMV]]{{כ}} (Cytomegalovirus) ו[[דלקת כבד נגיפית מסוג C]]
 
* [[סוכרת]]
 
* חסר ב[[ויטמין A]]
 
* אלרגיה לחמיתית
 
* שימוש בעדשות מגע
 
  
המסלול הסופי המשותף לכל גורמי הסיכון עובר דרך שני מנגנונים: היפר-אוסמולריות של הדמעות, וחוסר יציבות שלהן.
+
'''אידוי של הדמעות''' תלוי במרכיב השומני של הדמעות ומושפע מהסביבה. אידוי דמעות מואץ מקטין את יציבות דוק הדמעות ומעלה את האוסמולריות.
  
היפר-אוסמולריות של הדמעות נחשב למנגנון המרכזי היוצר דלקת בשטח פני העין. ככל שאידוי הדמעות רב יותר, האוסמולריות של הדמעות תהיה גבוהה יותר. התוצאה היא שרשרת תהליכים ביוכימיים המביאה ליצירת ציטוקינים (Cytokines) וחומרי דלקת אחרים, להפעלת תאי דלקת וליצירת נזק לתאי האפיתל ולתאי הגביע (Goblet cells). הגירוי גורם להפעלה של יצירת דמעות, ככל שהיכולת קיימת, והגדלת קצב העפעוף. נזק יכול להיגרם לבלוטות הדמעות בשל הגירוי המתמשך, עד כדי "התשה" שלהן.  
+
'''ניקוז הדמעות''' דרך ה-Punctum ודרכי הדמעות מאפשר פינוי של פסולת תאית, רעלים, תאי דלקת ושאר חומרי פסולת מפני שטח העין. המצמוץ מניע את הדמעות לכיוון ה-Punctum ויוצר לחץ שלילי בתוך שק הדמעות, המסייע לניקוז הדמעות עם פתיחת העין.
  
לעתים, חוסר יציבות הדמעות הוא המנגנון ליובש, ללא קשר להיפר-אוסמולריות קודמת של הדמעות. כאשר זמן השבירה של מעטה הדמעות (Tear Film Break up Time{{כ}}-TFBUT) קצר מהזמן שבין העפעופים, הרי שמשטח העין חשוף בצורה קבועה. חשיפה מתמשכת זו גורמת לטשטוש ראייה ולנזק לתאים בשטח פני העין. בתגובה, החולה מעלה את קצב המצמוץ על מנת לחדש את משטח הדמעות הדרוש לחדות ראייה טובה, דבר המאפשר לו לקרוא את לוח המספרים בבדיקה, אך מקשה על החיים היום-יומיים.
+
'''ספיגת הדמעות''' מתרחשת ברובה באפיתל של דרכי הדמעות, עם תרומה קלה לספיגה בקרנית ובלחמית.
  
==קליניקה==
+
'''מעבר אוסמוטי של נוזלים דרך הקרנית והלחמית''' תורם 10 אחוזים לאספקת הדמעות הכללית בעין שאינה יבשה, אולם יכול להגיע אף ל-50 אחוזים בעין יבשה.
  
עין יבשה היא מחלה של הדמעות ושטח פני העין, שתוצאותיה תלונות על אי נוחות, הפרעות בראייה וחוסר יציבות בשכבת הדמעות עם נזק אפשרי לשטח פני העין.
+
===פתופיזיולוגיה של עין יבשה וגורמי סיכון===
 +
ליצירת דוק דמעות תקין דרושה פעולה מאוגברת (Synergistic) בין הבלוטות המפרישות את מרכיבי הדמעות, העפעפיים ושטח פני העין. פגיעה בכל אחד ממרכיבים אלה עלולה לגרום לעין יבשה.
  
==אבחנה==
+
קיימת חלוקה לשתי קבוצות עיקריות של עין יבשה:
 +
# הפרשה מופחתת של הדמעות
 +
# אידוי מוגבר של הדמעות (לעיתים הבעיה משולבת)
 +
בשתי הקבוצות, אוסמולריות הדמעות עולה וכתוצאה מכך נגרמת דלקת של פני שטח העין, המובילה לתסמינים ולסימנים; באופן ישיר- על ידי הפעלת העצבים הסנסוריים, ובאופן עקיף - על ידי המתווכים הדלקתיים ורגישות יתר של המערכת הסנסורית.
  
 +
'''הפרשה מופחתת של הדמעות''' נובעת מפגיעה בתפקוד בלוטות הדמעות או כתוצאה מהרס שלהן. קבוצה זו מחולקת לשתי תת-קבוצות:
 +
#'''פגיעה בבלוטת הדמעות כתוצאה מ[[תסמונת שיוגרן - Sjögren's syndrome|תסמונת Sjögren]]''' - [[מחלה אוטואימונית]]  מערכתית הגורמת להסננה דלקתית של הבלוטה ולמוות תאי
 +
#'''פגיעה שאינה נובעת מסינדרום Sjögren''' המיוחסת לרוב לחסימה של הבלוטה עקב שינויים תלויי גיל, אולם יכולות להיות סיבות נוספות כגון: גרענת (Trachoma), [[כוויות]], [[Pemphigoid]], הסננת הבלוטה מסיבות שונות, סוכרת והרכבת עדשות מגע
  
==טיפול==
+
'''אידוי מוגבר של הדמעות''' נגרם, לרוב, מירידה בתפקוד בלוטות ה-Meibomian, האחראיות על הפרשת המרכיב השומני של הדמעות; אולם, הוא יכול להיגרם גם עקב הרכבת עדשות מגע, שימוש בטיפות עיניים עם חומרים משמרים כמו [[t:Benzalkonium_chloride|Benzalkonium chloride]] {{כ}}(BAK) עקב אפקט דטרגנטי (Detergent effect), שינויים מבניים בעפעפיים וירידה בתכיפות המצמוץ. ירידה בציפוי השומני של הדמעות מעלה עד פי ארבעה את קצב האידוי{{הערה|שם=הערה7|Craig J, Tomlinson A. Importance of the lipid layer in human tear film stability and evaporation. Optom Vis Sci 1997; 74: 8–13.}}. לסביבה השפעה ניכרת על אידוי הדמעות והיא תלויה בטמפרטורת האוויר, בתנועתו ובאחוז הלחות בו.
  
בשנת 2007 פורסם דו"ח מקיף של ה-DEWS הכולל הגדרה חדשה לעין יבשה, ארגון מחדש של המאפיינים (קלסיפיקציה) והמלצות על טיפול בעין יבשה<ref>The report of the International Dry Eye WorkShop (2007) committee. Ocul Surf 2007:5 </ref>. בסכמת הטיפול ישנם מספר דגשים, ביניהם: שימוש בתחליפי דמעות היפוטונים וללא חומר משמר, טיפולים נוגדי דלקת ושימוש בנסיוב (סרום) כטיפות עיניים.
+
קצב שחלוף (Turnover) הדמעות במטופלים עם הפרשה מופחתת של הדמעות, הוא מחצית הקצב במטופלים שבהם אידוי הדמעות מוגבר.
  
חלוקת מחלת העין היבשה על פי המנגנון מאפשרת הבנה טובה יותר של הקליניקה בחולה הבודד, אך לשם הכנת תוכנית טיפולית יש חשיבות גדולה לחומרת המחלה. ה-DEWS אפיינו את חומרת המחלה על בסיס מסקנות של חבר-דיון בשיטת דלפי (Delphi panel report) מ-2006,  שחילק את מחלת העין היבשה לארבע קבוצות על פי חומרת התסמינים והסימנים.
+
===אוסמולליות ואוסמולריות של דוק הדמעות===
על סמך חלוקה זו נקבעו ההמלצות לטיפול (טבלה 1).  
+
אוסמולליות מוגדרת כסך החלקיקים המומסים בקילוגרם תמיסה, ללא קשר לצורתם, גודלם או מטענם; אוסמולריות מוגדרת כמספר האוסמולים בליטר ועל כן תלויה בטמפרטורה. אוסמולריות הדמעות נמוכה במעט מהאוסמולליות והפרש זה נחשב לזניח קלינית. על כן, במאמרים רבים משתמשים במושג "אוסמולריות", שהפך למטבע הלשון הנהוג (אנו השתמשנו בשני המושגים על מנת לשמור על נאמנות למקור).
  
 +
'''אוסמולליות של דוק הדמעות''' מהווה מדד למאזן בין ייצור הדמעות לניקוזן, ספיגתן והאידוי שלהן. אוסמולליות הדמעות נקבעת בעיקר על ידי האלקטרוליטים בשכבת הג'ל, עם תרומה מועטה לחלבונים ולסוכרים. האלקטרוליטים שומרים על שלמות האפיתל ומקנים תכונות של Buffer ל-pH של הדמעות{{הערה|שם=הרה8| Bachman WG, Wilson G. Essential ions for the maintenance of the corneal epithelial surface. Invest Ophthalmol Vis Sci 1985; 26: 1484–1488.}}.
  
[[קובץ:Dryeye.jpg|center|700px|טבלה 1]]
+
הערך הממוצע של אוסמולליות בעיניים בריאות הוא 302 mmol/kg{{כ}} (Millimole per Kilogram). האוסמולליות של הדמעות אינה אחידה בנקודות שונות על פני העין, ובין מניסקוס הדמעות (Tear meniscus) התחתון ל-Cul-de-sac. האוסמולליות יורדת אחרי עצימת עפעפיים ממושכת ושינה; נצפתה גם מגמת עלייה באוסמולליות במהלך היום. אין הבדל משמעותי באוסמולריות בין גברים לנשים. לגיל ישנה השפעה על האוסמולליות, ייתכן שבעקבות השינויים בקצב הפרשת הדמעות ואידויין{{הערה|שם=הערה9|Mathers WD, Lane JA, Zimmermann MB. Tear film changes associated with normal aging. Cornea 1996; 15: 229–334.}}.
  
 +
== קליניקה ==
 +
בדיווח של Dry Eye WorkShop משנת 2007, היפראוסמולריות (Hyperosmolarity) של הדמעות צורפה לרשימת הגורמים העיקריים להתפתחות עין יבשה{{הערה|שם=הערה1}}. היפראוסמולריות של הדמעות יכולה להקדים את הסימנים הקליניים האובייקטיביים. העדר מתאם חד משמעי בין התסמינים לסימנים קליניים אובייקטיביים גורם, לעיתים, לאבחון עין יבשה על פי התסמינים גם בהיעדר סימנים אובייקטיביים.
  
כיום אין עדיין טיפול בגורמים העומדים בבסיס מחלת העין היבשה, והטיפול העיקרי הוא להקלת התסמינים. טיפול זה משתפר עם פיתוח תחליפי דמעות חדשים. ההבנה שתהליכים דלקתיים עומדים בבסיס העין היבשה עקב נזק לבלוטות הדמע ולשטח פני העין מובילה לאסטרטגיה חדשה של שינוי התגובה החיסונית (Immunomodulation) ושמירה על איזון הורמונאלי בסביבת בלוטות הדמע ושטח פני העין.  
+
טווחי הנורמה לאוסמולליות הדמעות הינם: בעין נורמלית עד 312 mmol/kg, יובש קל בטווחים שבין 312 mmol/kg ל-323 mmol/kg ועין יבשה מעל mmol/kg 323. במטא-אנליזה (Meta analysis) נמצא ערך סף של mmol/kg 316 עם רגישות של 89 אחוזים באבחון עין יבשה{{הערה|שם=הערה10| Tomlinson A, Khanal S, Ramaesh K, Diaper C, McFadyen A. Tear film osmolarity: Determination of a referent for dry eye diagnostic. Invest Ophthalmol Vis Sci 2006; 47: 4309–4315.}}. יש להדגיש שמחקרים שונים מודדים אוסמולליות במכשירים שונים, המבוססים על עקרונות מדידה שונים ומכאן גם ההבדל בתוצאות המדווחות.
  
===תחליפי דמעות===
+
אידוי הדמעות גורם להידקקות של דוק הדמעות בנקודות שונות, יותר מאשר אחרות, על פני שטח העין ומביא בכך לעלייה נקודתית באוסמולריות, הרבה מעבר לזו הנמדדת במניסקוס הדמעות. הידקקות של דוק הדמעות לכדי שליש מעוביו הרגיל מעלה את האוסמולריות פי שלושה: מ-300 mmol/kg ל-900 mmol/kg.
  
הטיפול הנפוץ ביותר ליובש הוא הזלפה מקומית של תחליפי דמעות. למרות שטיפול זה הוא רק טיפול מרגיע, השימוש בדמעות מלאכותיות לעיניים יבשות יעיל במקרים של יובש קל להקלת תחושת היובש והגרגירים.  
+
היפראוסמולליות מפעילה תהליכים דלקתיים המובילים לפגיעה בתאי שטח הפנים של העין. נמצאה ירידה במספר תאי הגביע, ירידה במספר הקישורים הבין תאיים ופגיעה בממברנות התאים ונוצר "מעגל קסמים", הגורם להחמרת התסמינים ולפגיעה נוספת בפני שטח העין.
 
הדמעות הטבעיות עשירות מאוד בתכולתן ומכילות מרכיב שומני, הנקרא גם מרכיב החלב (Lipid layer), מרכיב נוזלי ושכבת מוצין (Mucin layer), הנקראית גם שכבת הריר (Mucus layer):
 
  
* '''המרכיב השומני''' כולל כולסטרול, חומצות שומן, וטריגליצרידים.
+
== אבחנה ==
* '''המרכיב הנוזלי''' מכיל מים, ליזוזים (Lysozyme), לקטופרין (Lactoferrin), אימונוגלובולינים (Immunoglobulins), ציטוקינים, אלבומין, חומצת חלב (Lactic acid), גלוקוז, ועוד.  
+
בין הכלים העומדים לרשותו של רופא העיניים על מנת לבצע הערכה אופתלמולוגית (Ophthalmological assessment), כלומר- לאמוד את חומרת המחלה, ניתן למנות: הערכה של היקף ותבנית הגודש בלחמית, הערכה של מנח העפעפיים וה-Punctum והערכה של תפקוד בלוטות ה-Meibomian, צביעת פני שטח העין על ידי Fluorescein (Fluorescein angiography, FA)/ {{כ}}Lissamine green{{כ}}/ Rose Bengal, שבירות הדמעות (Tear Breake Up Time ,TBUT), [[מבחן Schirmer]], תחושת קרנית ושאלונים כגון: Ocular surface disease index. אולם, עדיין אין הסכמה גורפת לגבי הקריטריונים לאבחון עין יבשה.
* '''שכבת המוצין''' מכילה מוצין, חומצה היאלורונית (Hyaluronic acid) ומרכיבים נוספים.
 
  
לעומת זאת, תחליפי הדמעות השונים דלים מאוד בהרכבם ומכילים בעיקר חומרים משמרים, מייצבים, מלחים, סוכרים וחוצץ (buffer). בתכשירים אלה נעשה שימוש בפולימרים (Polymers) המחקים את הגליקופרוטאינים (Glycoproteins) על פני התא השומרים על הלחות.
+
מדידת האוסמולליות, שהוצעה כמדד הזהב לאבחון עין יבשה, אינה מבוצעת באופן שגרתי בקליניקה, למרות הפוטנציאל הגלום בה. ב-AAO PPP (דפוסי ההתנהגות המועדפים של איגוד רופאי העיניים האמריקאי, American Academy of Opthalmology Preferred Practice Patterns) מצוין כי לצורך דירוג החומרה של עין יבשה, מדידת אוסמולריות רגישה יותר מאשר: צביעת הקרנית והלחמית, שבירות הדמעות (TBUT), מבחן Schirmer וניקוד מחלת בלוטות ה-Meibomian. המכשיר של TearLab צוין שם כמכשיר זמין מסחרית (Lab-on-a-chip), הזקוק לנפח דמעות זעום למדידה:{{כ}} nano Litre) 50nL) בלבד. זמינותה של טכנולוגית מדידה חדשה עשויה להעלות את השימוש בכלי חשוב זה על ידי הרופאים.
  
תחליפי הדמעות מופעים בצורת נוזל, תקריש (ג'ל) או משחה.
+
[[קובץ:אוסמולליות.jpeg|ממוזער|מרכז|520 פיקסלים|תמונה 1: מכשיר למדידת אוסמולליות של חברת TearLab]]
 
ההבדל העיקרי בין התכשירים השונים הוא בצמיגות, בהרכב ובחומר השימור. הצמיגות מאפיינת את הצפיפות היחסית של התכשיר,  המשקפת את משך הזמן שהחומר נמצא על שטח פני העין. חומרים המוספים לתחליפי הדמעות על מנת להעלות את צמיגותם כוללים:
 
# קרבוקסימתילצלולוז (Carboxymethylcellulose), המצוי בתרופות [[Theratears]]{{כ}} (Sodium carboxymethylcellulose) ו-[[Refresh]]{{כ}} (povidone{{כ}} ,Polyvinyl alcohol)
 
# הידרוקסימתילצלולוז (Hydroxymethylcellulose), המצוי בתרופות [[Tears naturale]] {{כ}}(Dextran 70, hypromellose) ו- [[Genteal]] {{כ}}(Hypromellose)
 
# פוליויניל אלכוהול (Polyvinyl alcohol), המצוי בתרופה [[Hypotears]] {{כ}}(Povidone)
 
# הידרוקסי-פרופיל-גואר (Hydroxyprophyl-guar), המצוי בתרופה [[systane]]{{כ}} (polyethylene glycol 400 {{כ}},Propylene glycol)
 
# קרבומר (Carbomer), המצוי בתרופה [[Refresh endura]] {{כ}}(Castor oil{{כ}})
 
# דקסטרן (Dextran)
 
# ג'לטין (Gelatin)
 
# גליצרין (Glycerin)
 
# הידרוקסיפרופיל מתילצלולוז (Hydroxypropyl methylcellulose)
 
# מתיל-צלולוז (Methylcellulose)
 
# פולוקסאמר (Poloxamer)
 
# פוליסורבאט (Polysorbate)
 
# פרופילן גליקול (Propylene glycol)
 
# פוליוינילפירולידון (Polyvinylpyrrolidone)
 
 
התכשירים עם הצמיגות הנמוכה משמשים בדרך כלל במקרים קלים של יובש מאחר שהם מטשטשים פחות את הראייה. ככל שהיובש מחריף, יש צורך בתכשיר צמיג יותר על מנת להקל על התסמינים, אך אלה מטשטשים את הראייה.
 
  
על מנת לנטרל את מנגנון ההיפר-אוסמולריות, יש להשתמש בתחליפי דמעות היפוטונים כדוגמת Theratears, {{כ}}Hypotears {{כ}}, או [[Cationorm]]{{כ}} (Mineral Oil).
+
==טיפול==
 
+
עין יבשה מהווה לעיתים אתגר אבחנתי וטיפולי, בעיקר כשאין גורם אטיולוגי (Etiological) בר טיפול.
למרות החשיבות הרבה של פגיעה בשכבת הריר בעיניים יבשות, יש מעט מאוד תכשירים המטפלים בשכבה זו של הדמעות. בחלק מהחולים עם עיניים יבשות הריר צמיג מאוד ויוצר מעין חוטים על פני העין, הגורמים לכאבים. במצבים אלה ניתן להשתמש בתכשירי [[mucomyst]] 10% {{כ}} (Acetylcystein). לתכשירים אלה אורך חיים קצר (60 יום), ויש לשומרם בקירור.
 
 
 
מרכיב החלב מופיע בעיקר כמשחות. המשחות הללו מקלות על החולים במשך הלילה ובבוקר עם פקיחת העיניים. חלב בטיפות עיניים נמצא בתכשיר ה-Cationorm,  שהוא למעשה תחליב (אמולסיה) של שמן בנוזל היפוטוני.
 
 
 
אחד החסרונות הבולטים של תכשירי הדמעות המלאכותיות הוא השימוש בחומר משמר ובחומרים מייצבים. חומרים אלה מייצבים את התמיסה, מונעים זיהום וצמיחת חיידקים ובכך מאריכים את חיי המדף של התכשירים. חומרי השימור הנפוצים הם:
 
* תרכובות אמוניה כמו: פוליקואד (Polyquad), בנזאלקוניום כלוריד (Benzalkonium chloride), בנזודודציניום ברומיד צטרינמיד (Benzododecinium bromide cetrimide)
 
* אלכוהול מסוג כלורובוטאנול (Chlorobutanol) 
 
* ביגואנידים (Biguanides)
 
* חומצה בורית (Boric acid)
 
* אשלגן-סורבאט (Potassium sorbate) 
 
* חומצה סורבית (Sorbic acid)
 
* כלורהקסידין (Chlorhexidine)
 
* החומר תימרוסאל (Thimerosal), שהיה נפוץ בעבר, אינו בשימוש עקב רעילותו לרקמות והתגובה האלרגית שהוא מעורר.  
 
  
למרות הריכוז הנמוך של חומרים משמרים אלה בדמעות המלאכותיות, שימוש ממושך בהם על שטח פני עין הפגוע ממילא עקב יובש עלול להחמיר את מחלת שטח פני העין. מצב זה חמור יותר בחסר דמעות, מאחר שאין מה שידלל את החומר והוא נמצא זמן רב יותר במגע עם התאים. על כן, לחולים הנדרשים להזליף תחליפי דמעות מספר רב של פעמים במשך היום, מומלץ להשתמש בתחליפי דמעות ללא חומר משמר.
+
טיפול בגישה הוליסטית (Holistic) של המחלה מורכב מטיפולים תרופתיים ומטיפולים שאינם תרופתיים, ומתקדם עם חומרת המחלה. חשוב לשאול את המטופל לגבי גורמי הסיכון לעין יבשה, כגון: תרופות וגורמים סביבתיים ולטפל בהם.
  
הבנזאלקוניום כלוריד רעיל במיוחד לשטח פני העין עקב יכולתו להמיס שומנים בדפנות התא.
+
חשוב לאמץ דרך טיפול הוליסטית הכוללת טיפול תרופתי/כירורגי, כמו גם טיפול בגורמי הסיכון לעין יבשה כגון: תרופות ומרכיבים סביבתיים.
  
תוסף אחר בתכשירי דמעות מלאכותיות הוא החוצץ, שתפקידו לשמור על חומציות הדמעות הטבעית (pH 7.4) עד כמה שניתן. זה חשוב מאחר שידוע שתאי האפיתל בשטח פני העין מתפקדים רק בטווח צר מאוד של חומציות. בעבר הודגם שהזלפת טיפות עיניים גורמת לעליית החומציות ואחר כך לירידת החומציות למצב בסיסי עד לאיזון לאחר כ-2 דקות.
+
אבחון המרכיב החסר בדמעות (בשכבה השומנית או במרכיב המימי של שכבת הג'ל או פגיעה משולבת) עשוי לעזור בהתאמת טיפול ולשפר את השכבה, או השכבות, הפגועות.
 
החוצץ הופך את תחליפי הדמעות למעט בסיסיים, כך שיהיו נוחים יותר לעין בהשוואה לתמיסות החומציות או הנייטרליות. תוספים כאלה הם, לדוגמה:
 
  
* המימן הפחמתי (ביקרבונאט) (Bicarbonate), שהוא גם החוצץ הטבעי בדמעות
+
{| class="wikitable"
* ציטראט (Citrate)
+
|-
* חומצות זרחה (Phosphates)
+
|+דרגות המחלה, תסמינים ודרכי טיפול {{ש}}עובד מ-Behrens A. et al. Cornea 2006;25:900-907
* חומצה אצטית (Acetate)
+
|-
* חומצה בורית (Borate)
+
! דרגת חומרת המחלה!!סימנים וסימפטומים!!טיפול
* סודיום הידרוקסיד (Sodium hydroxid)
+
|-
 +
| 1||תסמינים קלים עד בינוניים, בלי סימנים או סימנים קלים עד בינוניים בלחמית || הסבר למסופל, תחליפי דמעות, שינוי סביבתי, סיפות לאלרגיה, שתייה מספקת, מוצרים היפואלרגיים. אם אין שיפור, יש להוסיף סיפול מרמה 2
 +
|-
 +
| 2 || תסמינים בינוניים עד קשים. סימנים בדמעות, צביעה קלה בקרנית, צביעה בלחמית, השפעה על הראייה|| תחליפי דמעות נטולי חומר משמר, משחה/ גל, [[t:Ciclosporin|Ciclosporine]] במתן מקומי, תוספי תזונה כמו למשל: [[Omega-3]] /Flaxseed oil. אם אין שיפור, יש להוסיף טיפול מרמה 3
 +
|-
 +
|3 || תסמינים קשים. צביעה משמעותית בקרנית ובלחמית, קרטיטיס פילמנטרית|| [http://www.wikitrufot.org.il/index.php?title=%D7%9E%D7%99%D7%95%D7%97%D7%93%3A%D7%97%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%A9&profile=default&search=Tetracyclines&fulltext=Search Tetracyclines], חסימת ה-Punctum
 +
|-
 +
|4||תסמינים קשים, צביעה משמעותית בקרנית, ארוזיות בקרנית, הצטלקות בלחמית||טיפול אנטי דלקתי מערכתי, Ciclosporine במתן פומי, משקפי לחות, [[t:Acetylcysteine|Acetylcysteine]], צריבה של ה-Punctum
 +
|}
  
===טיפולים נוגדי דלקת===
+
=== טיפול לא תרופתי ===
 +
'''שינויים סביבתיים המורידים את האידוי''' ובכך מורידים את האוסמולריות, כגון: [[הפסקת עישון]], הורדת הטמפרטורה בסביבת העבודה והמגורים, שימוש במכשיר אדים, הקטנת חשיפה למיזוג אוויר ולרוח והימנעות ממייבשי שיער. בזמן עבודה ממושכת מול מחשב או קריאה מאומצת, יש למצמץ באופן יזום ומדי פעם לעצום את העיניים למשך מספר שניות. במצבים קשים ניתן להרכיב משקפיים מיוחדים המגבירים את הלחות בסביבת העין.
  
הבנת הפתופיזיולוגיה של היובש בעין, ובעיקר ההכרה שהמנגנון העיקרי ליובש הוא התהליך הדלקתי בשטח פני העין ובבלוטות הדמע, הביא למסקנה שיש צורך כבר בשלב מוקדם בטיפול נוגד דלקת במחלת העין היבשה. טיפולים נוגדי דלקת כוללים שימוש בסטרואידים, [[Ciclosporin]], אומגה 3, [[Doxylin]]{{כ}} (Doxycycline) ולאחרונה טיפות [[Asasite]]{{כ}} (Azithromycin), שעדיין לא משווקים בארץ.
+
'''הפחתת ניקוז הדמעות''' לצורך הגדלת נפחן, באמצעות סגירת ה-Punctum על ידי חסימתם (Punctal plugs) או הקרשה חשמלית (ElectroCoagulation ,EC), נשמרת גם היא למצבים הקשים יותר. חשוב להדגיש כי פעולה זאת נעשית לאחר טיפול אנטי דלקתי, המפחית את המתווכים (Mediators) הדלקתיים בדמעות.
  
====סטרואידים====
+
'''הרכבת עדשות מגע סקלרליות (Scleral)'''- במקרים קשים נבחרים ובשילוב תחליפי דמעות נטולות חומר משמר.
  
טיפול בסטרואידים ללא חומר משמר הוא טיפול יעיל להפחתת הדלקת ושיפור מצב שטח פני העין בחולים עם עין יבשה. לרוע המזל, לטיפול מקומי ממושך בסטרואידים תופעות לוואי כ[[ירוד]] (קטרקט) ו[[ברקית]] (גלאוקומה) המונעים שימוש ממושך בתרופה זו.  
+
'''שתייה מרובה'''- בשנת 2012 נמצא כי אוסמולריות הדם בסובלים מעין יבשה עם היפראוסמולריות של דמעות, בשילוב עם TBUT קצר, גבוהה יותר מאשר בקבוצת הביקורת. החוקרים טוענים שממצא זה מצביעה על רמת מיום (Hydration) תת-מיטבית וכי רמת המיום מהווה מרכיב חשוב בעין יבשה{{הערה|שם=הערה11| Neil P. Walsh Et Al. Is whole body hydration an important consideration in dry eye? Invest.Ophthalmol. Vis. Sci. September 4, 2012 IOVS-12-10175}}.
  
סטרואידים במתן מקומי מאפשרים את הכיסוי המקיף ביותר לטיפול בסימנים ותסמינים של העין היבשה על ידי חסימת מספר שלבים עיקריים בתהליך הדלקתי: בעוד שה-Ciclosporin עובד רק על תאי ה-T, הסטרואידים עובדים במספר נקודות מפתח בתהליך הדלקתי כגון עיכוב תאי T, ייצוב קרום התא, ועיכוב פוספוליפאז A2 {{כ}}(Phospholipase A2).  
+
שמירה על הגיינת העפעפיים וקומפרסים (Compresses) חמים עשויים לשפר את הפרשת השכבה השומנית ולהאט אידוי.
  
תאי T פולשים לבלוטות הדמע וגורמים למוות של תאים ולירידה ביכולת לייצר דמעות. עיכוב של הפעלת תאי T שומרת על יכולת יצור הדמעות.
+
===טיפול תרופתי===
+
'''טיפות ויזוקונסטריקטיביות (Visuoconstructive)'''- כיון שעיניים יבשות מלוות באודם, מטופלים רבים משתמשים בטיפות המכווצות את כלי הדם. בשימוש כרוני נוצרת תלות בטיפות לשמירה על עין לבנה ושקטה ובהמשך עלולה להופיע תופעת היזון חוזר (Rebound) של הרחבת כלי הדם, שאף הופכים לשבירים יותר. על כן, שימוש כרוני בטיפות אלו אינו מומלץ.
ייצוב קרום התא מפחית שחרור פוספוליפידים (Phospholipids), לכן לפוספוליפאז A2 יש פחות מצע (סובסטרט) לייצור חומצה ארכידונית (Arachidonic acid) ושאר מתווכים דלקתיים.
 
  
====Ciclosporin====
+
'''Ciclosporine'''{{כ}} '''0.05% במתן מקומי, [[t:רסטזיס_-_Restasis|Restasis]]'''- מונע שפעול תאי T בבלוטת הדמעות ועל פני שטח העין ומפחית את התהליך הדלקתי. לטיפול יש פרופיל בטיחות טוב לטווח ארוך; הוא משפר את התסמינים ואת הסימנים, מעלה את נפח הדמעות המופרשות וכן את צפיפות תאי הגביע בלחמית. בנוסף, נצפתה ירידה באוסמולריות ברוב המטופלים שהשתמשו בו{{הערה|שם=הערה12| Sullivan BD et al. Clinical utility of objective tests for dry eye disease: variability over time and implications for clinical trials and disease management. Cornea. 2012 Sep;31(9):1000-8}}. משך הזמן עד להשגת שיפור משמעותי עשוי לארוך אף שישה שבועות ויותר. השימוש ב-Restasis נכנס בשנת 2014 לסל הבריאות בחולי Sjögren ו-GVHD{{כ}} (Graft Versus Host Disease).
  
Ciclosporin הוא חומר מדכא-חיסון המשפיע על תאי T ומדכא פעילות דלקתית. במחקרים שונים הוכח שטיפול מקומי ב-[[Restasis]]{{כ}} (Ciclosporin A 0.05%) בחולים עם יובש השפיע לטובה על התסמינים והסימנים בכ-70%-60% מהחולים. במחקרים אחרים הודגמה ירידה בתאי הדלקת ובסמנים דלקתיים ועלייה במספר תאי הגביע. לא דווחו תופעות לוואי גופניות וכן לא ניתן לזהות את החומר בדם. לתרופה זו שתי בעיות עיקריות: צריבה וזמן תגובה ארוך. התרופה משפיעה על תאי T, שלהם זמן מחצית חיים של 110 ימים, לכן צפוי שהתרופה תשפיע רק לאחר כשלושה חודשים של הזלפה.  
+
'''[[t:Doxylin|Doxylin]] במתן מערכתי ו- [[t:Azithromycin|Azithromycin]] במתן מקומי'''- עשויים להועיל במקרים של מחלת בלוטות ה-Meibomian.
  
על מנת להעלות את היענות החולים לטיפול ב-Restasis, ניתן לשלבם עם טיפול מקומי בסטרואידים. הסטרואידים יגרמו לתחושת הקלה כמעט מיידית, בעוד השפעת ה-Restasis תבוא לידי ביטוי בהמשך.  
+
'''[[סטרואידים]] (Steroids) במתן מקומי'''- במינון נמוך לזמן קצוב עשויים להביא תועלת על ידי הפחתת המרכיב הדלקתי, אולם יש להשתמש בהם בזהירות רבה בשל פרופיל תופעות הלוואי שלהם.
  
====Tacrolimus====
+
'''טיפות של נסיוב אוטולוגי (Autologous, עצמי)'''- עשויות להביא תועלת במקרים נבחרים, אולם ההכנה שלהן אינה פשוטה, הן לצוות והן למטופל.
  
[[Tacrolimus]] היא תרופה נוגדת דלקת נוספת שנחקרה ליובש. ל-Tacrolimus מנגנון פעולה דומה לזה של ה-Ciclosporin, והיא יעילה ממנה עשרות מונים, אך עקב אזהרת ה-FDA {{כ}}(Food and Drug Administration) מפני תופעות הלוואי, הופסקו המחקרים בתרופה זו.
+
'''תרופות המגבירות את הפרשת הדמעות'''- [[t:פילוקרפין|Pilocarpine]] מערכתי שיפר תסמינים של עין יבשה בחולי Sjögren, אולם במחיר גבוה של תופעות לוואי. תרופות מקומיות נמצאות בפיתוח.
  
====אנטיביוטיקה====
+
'''תוספי תזונה ונוגדי חמצון'''- ישנם מחקרים, קטנים יחסית, שהראו השפעה מיטיבה בנטילת EFAs ({{כ}}Essential Fatty Acids{{כ}},{{כ}} flaxseed oil & {{כ}}Omega-3 fatty acids) על התסמינים של עין יבשה{{הערה|שם=הערה13|Wojtowicz JC, Butovich I, Uchiyama E, et al. Pilot, prospective, randomized, double masked placebo-controlled clinical trial of an omega-3 supplement for dry eye. Cornea. 2011;30:308-314.}}. בחלקה מיוחסת תופעה זו להשפעה מיטיבה על שכבת השומן עצמה וגם לתכונות האנטי דלקתיות של Omega 3 (כשהיחס הדרוש בתוספת המזון בינה ל-Omega 6, שהיא בעלת תכונה של עידוד דלקת, אינו ברור עדיין). גם נטילת נוגדי חמצון נמצאה במחקרים קטנים כיעילה יותר מאינבו (Placebo) בשיפור התסמינים של עין יבשה.
  
לטטראציקלינים (Tetracyclines), וביניהם ה-Doxilin, יש פעילות אנטי חיידקית, נוגדת דלקת ומעכבת צמיחת כלי דם. חומרים אלה הם מעכבי קולגנאז (Collagenase), פוספוליפאז וחלק מהמתאלופרוטאינזות של המשתית (MMP - Matrix metalloproteinases). כמו כן, הם מעכבים ייצור של גורמי נמק בגידול (Tumor necrosis factors-{{כ}}TNF) וייצור אינטרלאוקין (Interleukin).
+
'''ויטמין A במתן מקומי'''- עשוי לשפר תסמינים של עין יבשה גם במטופלים בלי חסר ידוע של [[ויטמין A]].
  
הטיפול בטטראציקלינים בכלל, וב-Doxilin בפרט, יעיל רק לאחר שימוש ממושך; יש לזכור שטיפול אנטיביוטי פומי לזמן ממושך משנה את הרכב חיידקי המעיים.
+
=== מנגנוני פעולה של תחליפי דמעות ===
+
בין המנגנונים בהם תחליפי הדמעות גורמים להטבה במצב העין ניתן למנות: העלאת נפח הדמעות וייצובן, שמירה על משטח חלק של השכבה הרפרקטיבית (Refrective), הורדת האוסמולריות באמצעות טיפות היפואוסמולריות כמו [http://www.wikitrufot.org.il/index.php?search=HYPOTEARS&title=%D7%9E%D7%99%D7%95%D7%97%D7%93%3A%D7%97%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%A9 Hypotears] ו-Thera Tears, ריכוזים נמוכים (0.4-0.1 אחוזים) של חומצה היאלורונית כמו Hylo-comod והפחתת החיכוך בין העפעפיים לפני שטח העין.
בנוסף, שימוש בטטראציקלינים עלול להיות מלווה בכאבי בטן, עליית לחץ תוך גולגלתי ו[[תסמונת סטיבן-ג'ונסון]] ([[Stevens–Johnson syndrome]]).  
 
על מנת להפחית בתופעות הלוואי של ה-Doxilin ניתן לטפל במינון נמוך של 50-25 מ"ג ליום.
 
  
Asisate היא אזיטרומיצין בטיפות שנרשם בארה"ב לטיפול בדלקת לחמית חיידקית. לתרופה זו, כמו לטטראציקלינים ושאר המאקרולידים (Macrolides), פעילות נוגדת דלקת, אך עדיין אין עבודות מבוקרות המדגימות את יעילות התרופה לטיפול ביובש.
+
יש תחליפי דמעות המכילים הידרוג'ל ו-[[t:Boric_acid|Boric acid]], שבמגע עם הדמעות עוברות תהליך הצלבה (Cross linking) ויוצרות מארג צמיגי עם משך שהייה ארוך יותר בעין, כמו Systane ultra המאריכות את ה-TBUT. טיפות איזואוסמוטיות (Isosmotic) כמו [[t:Optive|Optive]] מכילות: CMC (CarboxyMethylCellulose) 0.5% ו-Glycerin 0.9%.
  
====תוספי תזונה====
+
ה-CMC נחשב למגן על האוסמולריות (Osmoprotective) בזכות העלאת האוסמולריות התוך תאית מבלי לפגוע בחלבוני התא; כך פוחתת יציאת הנוזלים מהתאים המכסים את פני שטח העין ופוחתת הפגיעה בהם.
  
הרפואה האלטרנטיבית הציעה גישה נוספת להפחתת הדלקת הקשורה לעין יבשה. שתי חומצות השומן ההכרחיות החשובות ביותר הן אומגה 6 (Linolenic acid) ואומגה 3 (Gamma-linolenic acid).
+
מנגנון פעולה נוסף הוא העצמה או החלפה של השכבה הפגועה, למשל תחליפי דמעות המכילות תחליב שומני כמו Refresh endura או תרסיסים ליפוזומליים (Liposomal), המפחיתים אידוי על ידי שיפור השכבה השומנית.
 
חומצת השומן אומגה 6 המצויה בחלב, גלידה, פיצה, בשר בקר וחמאה היא מעודדת דלקת.
 
 
חומצת השומן אומגה 3 המצויה בזרעי פשתן ודגים נוגדת דלקת ומשפרת את הפרשת בלוטות החלב של העפעף (הבלוטות על שם מייבומיאן) (Meibomian glands).
 
  
חומצת השומן אומגה 3 הופכת בגוף לחומצה איקוספנטנואית (Eicosapentanoic acid). חומצה זו משפיעה במספר דרכים: המטבוליטים שלה הם חומרים נוגדי דלקת, היא מעכבת ייצור חומצה ארכידונית, מעכבת הפיכת חומצה ארכידונית לחומרים מעודדי דלקת, ומעודדת מטבוליזם של חומצות אומגה 6 לפרוסטגלנדינים נוגדי דלקת. אין מחקרים מבוקרים המדגימים את יעילות הטיפול בחומצות שומן אומגה 3.
+
=== תחליפי דמעות ===
 +
תחליפי דמעות משמשים כקו ראשון בטיפול בעין יבשה. במחקר על עין יבשה שנמשך בשנים 2006–2008 נמצא שכשני שלישים מהמשתתפים השתמשו בתחליפי דמעות בתחילת המחקר. נמצאה עלייה בחוסר שביעות הרצון מהטיפות אצל 4 אחוזים מהמשתתפים בתחילתו ל-10 אחוזים בסופו. הסיבות העיקריות לכך הן: הזמן הקצר של ההקלה בסמפטומים אחרי כל טפטוף, השימוש התכוף והתקדמות המחלה למרות השימוש בתחליפי הדמעות. החיפוש אחרי הנוסחה האופטימלית, זו שתעניק הקלה ממושכת יותר לאחר כל טפטוף, עדיין נמשך. נוסחה שכזו נגזרת מהבנת תכונות תחליפי הדמעות (ראו בהמשך) והתאמתם לצורכי המטופל.
  
====טיפול הורמונלי====
+
'''מרכיב פעיל''': המרכיב העיקרי בתחליפי דמעות הוא Hydrogel פולימרי (Polymer) המסוגל לספוח מים.
  
לאנדרוגנים תפקיד חשוב במנגנון ייצור הדמעות וכנוגדי דלקת בשטח פני העין. במחקרים שונים הועלתה הסברה שחסר אנדרוגנים בנשים עם יובש בעיניים תורם להפרעה בתפקוד בלוטות החלב של העפעף, אי יציבות משטח הדמעות ואידוי מוגבר של הדמעות. שימוש בטסטוסטרון כטיפות עיניים נמצא בניסויים קליניים.
+
'''צמיגות''': הפולימרים מעלים את צמיגות הטיפות, אם כי בפועל הרושם הוא שאין עדיפות מיוחדת לסוג אחד על משנהו. [[חומצה היאלורונית]] (Hyaluronic acid), שהיא Glycosaminoglycan טבעי בצמיגות בינונית, עשויה לתרום לריפוי פני שטח העין הפגועים בעין יבשה. ככל שהצמיגות עולה, עולה משך השהייה בעין ונוחות השימוש; עם זאת, הצמיגות הגבוהה מורידה זמנית את חדות הראייה. צמיגות גבוהה עלולה גם לגרום להצטברות משקעים על העפעפיים והריסים, על כן כלל אצבע הוא להשתמש בטיפות פחות צמיגות ביום ובמשחות וג'לים בעלי צמיגות גבוהה לפני השינה.
  
מאחר שאין תרופה נוגדת דלקת אחת יעילה בכל המקרים, נראה שבעתיד הטיפול נוגד הדלקת בעיניים יבשות עשוי לכלול שילוב של שימוש לזמן קצר בסטרואידים ושימוש לזמן ממושך בתרופות מדכאות חיסון, טיפול הורמונלי ותוספי תזונה.
+
'''קיום חומרים משמרים או העדרם''': מטרתם של החומרים המשמרים היא להאריך את זמן המדף של הטיפות ולמנוע את הצורך בשמירת הטיפות בקירור לאחר פתיחת הבקבוק. זמן השימוש מהפתיחה מוגדר כחודש ימים, בהיעדר מגע של פיית הבקבוק עם האצבעות או הריסים, על כן יש להנחות את המטופלים לא לבוא במגע עם פיית הבקבוק. שימוש ממושך של 4–6 פעמים ויותר ביום בטיפות המכילות חומר משמר ותיק, כמו BAK, עלול לפגוע באפיתל הקרנית ולגרום לתסמינים של עין יבשה. יחסית ל-BAK, חומרים משמרים חדשים כמו Sodium chlorite, המתפרק ליונים (Ions) של [[כלור - Chloride|כלור]] (Chlorine) ומים במגע עם העין; Sodium perborate המתפרק לחמצן ומים; וגם ה-Polyquaternium-1, עשויים להיות פחות טוקסיים (Toxic) באופן ניכר.
  
===נסיוב עצמי (אוטולוגי)===
+
תחליפי דמעות נטולי חומר משמר עלולים להזדהם במהירות, בעיקר ללא קירור, ועל כן מגיעים לרוב בבקבוקונים קטנים שצריך להשליך לאחר מספר שעות מהפתיחה, גם כשניתן לפקוק אותם. יש לזכור את עלותם הגבוהה יחסית לטיפות עם חומר משמר, בייחוד במטופלים שלא נזקקים לשימוש תכוף בטיפות. יוצאי דופן הם תחליפי דמעות בבקבוק עם מערכת COMOD, המאפשרת שימוש של עד שלושה חודשים מיום פתיחת הבקבוק למרות העדר חומרים משמרים. עם זאת, חשוב לשים לב שלמטופל אין הגבלה קשה בתנועות הידיים והאצבעות, למשל חולים עם [[דלקת פרקים]] מתקדמת, שעלולים להתקשות בתפעול בקבוקון בעל מערכת הפעלה שונה זו.
  
שימוש בנסיוב לטיפול בעין יבשה הוצע כבר לפני שנים רבות על ידי קבוצת חוקרים מיפן. ההרכב הביוכימי של הנסיוב דומה לזה של הדמעות, אינו מכיל חומר משמר ואינו אנטיגני. המנגנון שבו הנסיוב משפיע על העין היבשה לא ידוע. ייתכן שהחלבונים, נוגדנים, פיברונקטין (Fibronectin), ויטמין A וגורמי הצמיחה המצויים בנסיוב ברמות גבוהות מרפאים את שטח פני העין ומגנים עליו. יש להיזהר מפני זיהום הנסיוב, שאינו מכיל חומרי שימור. את הנסיוב ניתן להזליף ללא דילול או לדללו בתחליפי דמעות.
+
'''אוסמולריות''': תחליפי דמעות מכילים מומסים שונים בריכוזים שונים ועל כן נבדלים באוסמולריות. היפראוסמולריות מזיקה לאפיתל פני שטח העין ותחליפי דמעות היפואוסמולריים (Hypoosmolarity) יכולים לשפר את הסימנים והתסמינים.
  
מוצר מדף שעשוי להחליף את הנסיוב הוא האלבומין, אך כאן יש בעיה של תוצר דם שמכינים מדמם של תורמים, המסכן בהעברת מחלות.
+
'''pH''': טווח pH הדמעות הוא בין 6.7 ל-7.7 באוכלוסייה הרגילה ודומה באוכלוסיית בעלי עין יבשה. ה-pH מושפע, בין היתר, מהשומן המופרש על ידי בלוטות ה-Meibomian ורווית ה[[דו תחמוצת הפחמן|פחמן הדו-חמצני]] (CO2) בדמעות. ההבדל בין pH תחליף הדמעות ל-pH שבעין גורם לצריבה, המפחיתה את היענות המטופל. כדאי לשים לב שלעיתים אצל אותו המטופל ייתכנו שינויים ב-pH גם במהלך היממה ולכן כדאי להמליץ למטופל לנסות תחליפי דמעות שונים (אפילו במהלך אותו יום), עד אשר ימצא את הסוג הפחות צורב בתהליך של ניסוי וטעייה.
  
===ויטמין A===
+
בטבלה הבאה (תמונה 3) רוכזו תכונותיהם של מספר תחליפי דמעות המצויים בישראל ומסודרים לפי סוג המשמר: החל מהוותיק, דרך משמרים חדשים יותר וכלה בנטולי חומר משמר.
  
ויטמין A נמצא בדמעות והוכח כחסר בעיניים יבשות. יעילות הטיפול המקומי בויטמין A עדיין לא הוכחה. חסר של הויטמין בדמעות גורם להתקרנות (קרטיניזציה) והתרבות תאי האפיתל עם התמעטות תאי הגביע. הטיפול בויטמין A עשוי לסייע לתופעות אלה.
+
[[קובץ:טבלה-2-פליק.png|ממוזער|מרכז|520 פיקסלים|תמונה 3<p />BAK, benzalkonium chloride; CMC, carboxy methylcellulose; HPMC, hydroxypropyl methylcellulose; PVA, polyvinyl alcohol{{ש}}עובד מ Tong et al Cornea 2012;31(Suppl. 1):S32–S36]]
  
===גירוי תרופתי ליצירת דמעות===
+
יש להעריך את חומרת היובש ומספר הפעמים בהן נעשה שימוש בתחליף הדמעות ביום. נתון זה מאפשר לנו לשקול שימוש בתחליפי דמעות צמיגיים יותר עם משך שהייה ארוך יותר בעין, וכן את סוג החומרים המשמרים או העדרם בתחליף הדמעות המוצע.
  
[[Salagen]]{{כ}} (Pilocarpine) במתן פומי (5 מ"ג 4 פעמים ביום) גורמת להפרשת דמעות מוגברת ומשפרת את התסמינים של יובש בעיניים ובפה בחולים בתסמונת שיוגרן.
+
כיון שאותן טיפות יכולות להוביל לתוצאות שונות במטופלים שונים, מומלץ להתאים לכל מטופל את הטיפות שמעניקות לו את ההטבה המקסימלית ולהסביר שלעיתים אין מנוס מניסוי וטעייה.
 
 
תופעות הלוואי העיקריות של תרופה זו הן הזעה מרובה, הטלת שתן תכופה, שלשולים וסומק.
 
 
 
Salagen אסורה לחולים עם זווית צרה עקב הסיכון ל[[ברקית חדה סגורת זווית]]. יש להזהיר את המטופלים מפני טשטוש ראייה עקב כיווץ האישון, בעיקר בתנאי תאורה חלשה.
 
 
 
תרופה כולינרגית (Cholinergic) אחרת להגברת הפרשת דמעות היא ה-[[Evoxac]] {{כ}}(Cevimeline). לתרופה זו זיקה גבוהה יותר לקולטנים המוסקרינים בבלוטות הדמע בהשוואה ל-Salagen, לכן יעילותה גבוהה יותר עם פחות תופעות לוואי. תרופה זו פותחה במכון הביולוגי בנס ציונה.
 
 
 
===עדשות מגע===
 
 
 
עדשות מגע של לובן העין (Scleral lenses) יכולות לשמש לטיפול ביובש בעצם היותן מאגר של נוזל המונח מעל הקרנית.
 
  
 
==פרוגנוזה==
 
==פרוגנוזה==
 
+
== דגלים אדומים ==
==דגלים אדומים==
 
 
 
 
==ביבליוגרפיה==
 
==ביבליוגרפיה==
 
+
<blockquote>
<blockquote>  
 
 
<div style="text-align: left; direction: ltr">
 
<div style="text-align: left; direction: ltr">
  
 
{{הערות שוליים}}
 
{{הערות שוליים}}
  
* Behrens A, Doyle JJ, Stern L, et al. Dysfunctional tear syndrome: A Delphi approach to treatment recommendations. Cornea 2006;25:900–907
 
 
</div>
 
</div>
 
</blockquote>
 
</blockquote>
  
 
==קישורים חיצוניים==
 
==קישורים חיצוניים==
 +
* [http://www.medic-digital.com/eye2/ הדינמיקה של הדמעות והפתופיזיולוגיה]
  
* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=3439&sheetid=216  העין היבשה], מדיקל מדיה
 
  
 +
{{ייחוס|ד"ר ישי פאליק - שירות קרנית, המרכז הרפואי רבין, קמפוס בילינסון, פתח תקוה ופרופ' אירית בכר - מנהלת שירות קרנית, המרכז הרפואי רבין, קמפוס בילינסון, פתח תקוה}}
  
{{ייחוס|ד"ר דויד צדוק, מחלקת עיניים, מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין}}
+
<center>'''פורסם בEye Digital: מגזין דיגיטלי לרופאים בנושא עיניים, מאי 2014, גיליון מס' 2, מדיק'''</center>
<center>'''פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, ספטמבר 2010, גיליון מס' 157, מדיקל מדיה'''</center>
 
  
 
[[קטגוריה: עיניים]]
 
[[קטגוריה: עיניים]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה|*, עיןיבשה]]
+
[[קטגוריה:משפחה]]

גרסה אחרונה מ־15:50, 19 במרץ 2023


עין יבשה
Dry eye disease
LG3-LRG.jpg
ICD-10 Chapter H 19.3
ICD-9 370.33
MeSH D007638
יוצר הערך ד"ר ישי פאליק ופרופ' אירית בכר
 


לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםעין יבשה

עין יבשה היא מחלה רב-סיבתית של הדמעות ושל פני שטח העין. שכבת הדמעות מגנה על פני שטח העין ומזינה אותם; פגיעה בתהליך הדינמי (Dynamics), הכולל יצירת דמעות והיעלמותן באמצעות אידוי, ספיגה וניקוז, מביאה לשינוי בהרכב הדמעות וגורמת לירידה ביציבות דוק הדמעות ולהיפראוסמולליות (Hyperosmolality) שלהן. העלייה באוסמולליות (Osmolality) נחשבת כגורם המוביל לעין יבשה, לנזק לפני שטח העין ולתסמינים הנלווים. תלונות כגון תחושת גוף זר בעיניים, צריבה, אודם, טשטוש בראייה, רגישות לאור (Photophobia) ודמעת מהוות את הסיבה השנייה בשכיחותה לפנייה לרופא עיניים.

אפידימיולוגיה וגורמי סיכון

במחקרים אפידמיולוגיים (Epidemiology) נמצא ששיעור הסובלים מעין יבשה הוא 14–33 אחוזים‏[1]. עין יבשה גורמת לפגיעה באיכות החיים של הסובלים מהתופעה, למתח פסיכולוגי ולירידה של 11–35 אחוזים ביצרניות ובפעילויות היומיומיות, כתלות בחומרת היובש[2]. בדרגת חומרה גבוהה של עין יבשה, המטופלים מדווחים על ירידה באיכות החיים, באותה רמה של הסובלים מתעוקת חזה יציבה ושל המטופלים בדיאליזה (Dialysis). עלות המחלה נאמדת בכ-55 מיליארדי דולרים בשנה בארצות הברית.

בין גורמי הסיכון לעין יבשה ניתן למנות: גיל מבוגר, מגדר (שכיח יותר בנשים), שינויים הורמונליים, מחלות מערכתיות כמו: סוכרת ופרקינסון (Parkinson), שימוש בעדשות מגע, נטילת תרופות מערכתיות כגון אנטי היסטמינים (Antihistamines), אנטי כולינרגיים (Anticholinergics)‏, Estrogen,‏ Isotretinoin‏, חוסמי ספיגה מחדש של סרוטונין (SSRI- ‏Selective Serotonin Reuptake Inhibitors)‏, Amiodarone וחומצה ניקוטינית (Nicotinic acid). טיפות עיניים המכילות חומרים משמרים, ניתוחי עיניים- בייחוד ניתוחי רפרקציה (Refractive surgery), סביבה יבשה ועבודה ממושכת מול מחשב.

אטיולוגיה

המודל הנוכחי של מבנה דוק הדמעות הוא דו שכבתי, הכולל שכבת ג'ל בעובי 3–11 מיקרון, המכיל ריכוזים יורדים של קרום רירי (רירית, Mucosa) ונמשך מהאפיתל (Epithelium) אל השכבה השומנית החיצונית[3].

הרירית בג'ל מיוצרת על ידי תאי הגביע ועל ידי אפיתל הלחמית והקרנית. היא מכילה מלחים, שתנן, אנזימים, גלוקוז, תאי דם לבנים, נוגדנים ו-Transmembranal Mucin, היוצר שכבה הידרופילית (Hydrophile), שמגנה מלכלוך וממחוללי מחלה (פתוגנים, Pathogens) ומייצבת את דוק הדמעות. הנוזל בג'ל מיוצר בבלוטת הדמעות הראשית, בבלוטות המשניות על שם Kraus ו-Wolfring וב-Caruncle. בין מרכיביו: מים, אלקטרוליטים, ויטמינים, חלבונים, גורמי גדילה, הורמונים, ציטוקינים (Cytokines), נוגדנים ומרכיבים נוגדי חיידקים אחרים, כמו: ליזוזומים‏ (Lysosomes),‏Lactoferrin‏, Lipocalin ו-Defensin. שכבה מסככת זו מזינה את פני שטח העין, מספקת חמצן, חלבונים ומלחים לקרנית העין וחיונית לשמירה על בריאות העין ולשלמות האפיתל. שכבת הג'ל מפחיתה את כוחות הגזירה בין העין והעפעפיים במצמוץ ובתנועת העין, ומאפשרת הסטה של פתוגנים ולכלוך מפני שטח העין[4].

הציפוי השומני החיצוני של דוק הדמעות מיוצר ברובו בבלוטות ה-Meibomian, עם תרומה קטנה מהבלוטות על שם Mole ו-Zeis ותיתכן תרומה מסוימת גם מבלוטות הדמעות והאפיתל. פוספוליפידים (Phospholipids) וספינגוליפידים (Sphingolipids) יוצרים שכבה מקוטבת דקה, שחיצונית לה שכבה שומנית עבה יותר, שהיא מורכבת משומנים לא מקוטבים כמו: טריגליצרידים (Triglycerides) וקבוצות אסטריות (Esters) של שעווה וסטרולים (Sterols).

בנוסף לתפקידו במניעת אידוי של המרכיב המימי בדמעות, יוצר הציפוי השומני החיצוני גם משטח אופטי חלק, המפחית חדירות של פתוגנים ואבק ומפחית חדירות של שומני עור לדוק הדמעות, העלולים לגרום לירידה ביציבותו. כמו כן, הוא מוריד את מתח הפנים של השכבה המימית ומאפשר את ציפויה על ידי השכבה השומנית ובכך נמנעת זליגה של הדמעות על העור[5].

היצירה הרפלקסיבית והבסיסית של הדמעות מתווכת על ידי מערכת העצבים הסנסורית והמוטורית , באמצעות גירוי קצות העצבים בקרנית ובלחמית, וכן על ידי הורמונים וציטוקינים. פגיעה בכל אחד מהמרכיבים הללו תוביל לשינוי בהרכב הדמעות[6].

אידוי של הדמעות תלוי במרכיב השומני של הדמעות ומושפע מהסביבה. אידוי דמעות מואץ מקטין את יציבות דוק הדמעות ומעלה את האוסמולריות.

ניקוז הדמעות דרך ה-Punctum ודרכי הדמעות מאפשר פינוי של פסולת תאית, רעלים, תאי דלקת ושאר חומרי פסולת מפני שטח העין. המצמוץ מניע את הדמעות לכיוון ה-Punctum ויוצר לחץ שלילי בתוך שק הדמעות, המסייע לניקוז הדמעות עם פתיחת העין.

ספיגת הדמעות מתרחשת ברובה באפיתל של דרכי הדמעות, עם תרומה קלה לספיגה בקרנית ובלחמית.

מעבר אוסמוטי של נוזלים דרך הקרנית והלחמית תורם 10 אחוזים לאספקת הדמעות הכללית בעין שאינה יבשה, אולם יכול להגיע אף ל-50 אחוזים בעין יבשה.

פתופיזיולוגיה של עין יבשה וגורמי סיכון

ליצירת דוק דמעות תקין דרושה פעולה מאוגברת (Synergistic) בין הבלוטות המפרישות את מרכיבי הדמעות, העפעפיים ושטח פני העין. פגיעה בכל אחד ממרכיבים אלה עלולה לגרום לעין יבשה.

קיימת חלוקה לשתי קבוצות עיקריות של עין יבשה:

  1. הפרשה מופחתת של הדמעות
  2. אידוי מוגבר של הדמעות (לעיתים הבעיה משולבת)

בשתי הקבוצות, אוסמולריות הדמעות עולה וכתוצאה מכך נגרמת דלקת של פני שטח העין, המובילה לתסמינים ולסימנים; באופן ישיר- על ידי הפעלת העצבים הסנסוריים, ובאופן עקיף - על ידי המתווכים הדלקתיים ורגישות יתר של המערכת הסנסורית.

הפרשה מופחתת של הדמעות נובעת מפגיעה בתפקוד בלוטות הדמעות או כתוצאה מהרס שלהן. קבוצה זו מחולקת לשתי תת-קבוצות:

  1. פגיעה בבלוטת הדמעות כתוצאה מתסמונת Sjögren - מחלה אוטואימונית מערכתית הגורמת להסננה דלקתית של הבלוטה ולמוות תאי
  2. פגיעה שאינה נובעת מסינדרום Sjögren המיוחסת לרוב לחסימה של הבלוטה עקב שינויים תלויי גיל, אולם יכולות להיות סיבות נוספות כגון: גרענת (Trachoma), כוויות, Pemphigoid, הסננת הבלוטה מסיבות שונות, סוכרת והרכבת עדשות מגע

אידוי מוגבר של הדמעות נגרם, לרוב, מירידה בתפקוד בלוטות ה-Meibomian, האחראיות על הפרשת המרכיב השומני של הדמעות; אולם, הוא יכול להיגרם גם עקב הרכבת עדשות מגע, שימוש בטיפות עיניים עם חומרים משמרים כמו Benzalkonium chloride ‏(BAK) עקב אפקט דטרגנטי (Detergent effect), שינויים מבניים בעפעפיים וירידה בתכיפות המצמוץ. ירידה בציפוי השומני של הדמעות מעלה עד פי ארבעה את קצב האידוי[7]. לסביבה השפעה ניכרת על אידוי הדמעות והיא תלויה בטמפרטורת האוויר, בתנועתו ובאחוז הלחות בו.

קצב שחלוף (Turnover) הדמעות במטופלים עם הפרשה מופחתת של הדמעות, הוא מחצית הקצב במטופלים שבהם אידוי הדמעות מוגבר.

אוסמולליות ואוסמולריות של דוק הדמעות

אוסמולליות מוגדרת כסך החלקיקים המומסים בקילוגרם תמיסה, ללא קשר לצורתם, גודלם או מטענם; אוסמולריות מוגדרת כמספר האוסמולים בליטר ועל כן תלויה בטמפרטורה. אוסמולריות הדמעות נמוכה במעט מהאוסמולליות והפרש זה נחשב לזניח קלינית. על כן, במאמרים רבים משתמשים במושג "אוסמולריות", שהפך למטבע הלשון הנהוג (אנו השתמשנו בשני המושגים על מנת לשמור על נאמנות למקור).

אוסמולליות של דוק הדמעות מהווה מדד למאזן בין ייצור הדמעות לניקוזן, ספיגתן והאידוי שלהן. אוסמולליות הדמעות נקבעת בעיקר על ידי האלקטרוליטים בשכבת הג'ל, עם תרומה מועטה לחלבונים ולסוכרים. האלקטרוליטים שומרים על שלמות האפיתל ומקנים תכונות של Buffer ל-pH של הדמעות[8].

הערך הממוצע של אוסמולליות בעיניים בריאות הוא 302 mmol/kg‏ (Millimole per Kilogram). האוסמולליות של הדמעות אינה אחידה בנקודות שונות על פני העין, ובין מניסקוס הדמעות (Tear meniscus) התחתון ל-Cul-de-sac. האוסמולליות יורדת אחרי עצימת עפעפיים ממושכת ושינה; נצפתה גם מגמת עלייה באוסמולליות במהלך היום. אין הבדל משמעותי באוסמולריות בין גברים לנשים. לגיל ישנה השפעה על האוסמולליות, ייתכן שבעקבות השינויים בקצב הפרשת הדמעות ואידויין[9].

קליניקה

בדיווח של Dry Eye WorkShop משנת 2007, היפראוסמולריות (Hyperosmolarity) של הדמעות צורפה לרשימת הגורמים העיקריים להתפתחות עין יבשה[1]. היפראוסמולריות של הדמעות יכולה להקדים את הסימנים הקליניים האובייקטיביים. העדר מתאם חד משמעי בין התסמינים לסימנים קליניים אובייקטיביים גורם, לעיתים, לאבחון עין יבשה על פי התסמינים גם בהיעדר סימנים אובייקטיביים.

טווחי הנורמה לאוסמולליות הדמעות הינם: בעין נורמלית עד 312 mmol/kg, יובש קל בטווחים שבין 312 mmol/kg ל-323 mmol/kg ועין יבשה מעל mmol/kg 323. במטא-אנליזה (Meta analysis) נמצא ערך סף של mmol/kg 316 עם רגישות של 89 אחוזים באבחון עין יבשה[10]. יש להדגיש שמחקרים שונים מודדים אוסמולליות במכשירים שונים, המבוססים על עקרונות מדידה שונים ומכאן גם ההבדל בתוצאות המדווחות.

אידוי הדמעות גורם להידקקות של דוק הדמעות בנקודות שונות, יותר מאשר אחרות, על פני שטח העין ומביא בכך לעלייה נקודתית באוסמולריות, הרבה מעבר לזו הנמדדת במניסקוס הדמעות. הידקקות של דוק הדמעות לכדי שליש מעוביו הרגיל מעלה את האוסמולריות פי שלושה: מ-300 mmol/kg ל-900 mmol/kg.

היפראוסמולליות מפעילה תהליכים דלקתיים המובילים לפגיעה בתאי שטח הפנים של העין. נמצאה ירידה במספר תאי הגביע, ירידה במספר הקישורים הבין תאיים ופגיעה בממברנות התאים ונוצר "מעגל קסמים", הגורם להחמרת התסמינים ולפגיעה נוספת בפני שטח העין.

אבחנה

בין הכלים העומדים לרשותו של רופא העיניים על מנת לבצע הערכה אופתלמולוגית (Ophthalmological assessment), כלומר- לאמוד את חומרת המחלה, ניתן למנות: הערכה של היקף ותבנית הגודש בלחמית, הערכה של מנח העפעפיים וה-Punctum והערכה של תפקוד בלוטות ה-Meibomian, צביעת פני שטח העין על ידי Fluorescein (Fluorescein angiography, FA)/ ‏Lissamine green‏/ Rose Bengal, שבירות הדמעות (Tear Breake Up Time ,TBUT), מבחן Schirmer, תחושת קרנית ושאלונים כגון: Ocular surface disease index. אולם, עדיין אין הסכמה גורפת לגבי הקריטריונים לאבחון עין יבשה.

מדידת האוסמולליות, שהוצעה כמדד הזהב לאבחון עין יבשה, אינה מבוצעת באופן שגרתי בקליניקה, למרות הפוטנציאל הגלום בה. ב-AAO PPP (דפוסי ההתנהגות המועדפים של איגוד רופאי העיניים האמריקאי, American Academy of Opthalmology Preferred Practice Patterns) מצוין כי לצורך דירוג החומרה של עין יבשה, מדידת אוסמולריות רגישה יותר מאשר: צביעת הקרנית והלחמית, שבירות הדמעות (TBUT), מבחן Schirmer וניקוד מחלת בלוטות ה-Meibomian. המכשיר של TearLab צוין שם כמכשיר זמין מסחרית (Lab-on-a-chip), הזקוק לנפח דמעות זעום למדידה:‏ nano Litre) 50nL) בלבד. זמינותה של טכנולוגית מדידה חדשה עשויה להעלות את השימוש בכלי חשוב זה על ידי הרופאים.

תמונה 1: מכשיר למדידת אוסמולליות של חברת TearLab

טיפול

עין יבשה מהווה לעיתים אתגר אבחנתי וטיפולי, בעיקר כשאין גורם אטיולוגי (Etiological) בר טיפול.

טיפול בגישה הוליסטית (Holistic) של המחלה מורכב מטיפולים תרופתיים ומטיפולים שאינם תרופתיים, ומתקדם עם חומרת המחלה. חשוב לשאול את המטופל לגבי גורמי הסיכון לעין יבשה, כגון: תרופות וגורמים סביבתיים ולטפל בהם.

חשוב לאמץ דרך טיפול הוליסטית הכוללת טיפול תרופתי/כירורגי, כמו גם טיפול בגורמי הסיכון לעין יבשה כגון: תרופות ומרכיבים סביבתיים.

אבחון המרכיב החסר בדמעות (בשכבה השומנית או במרכיב המימי של שכבת הג'ל או פגיעה משולבת) עשוי לעזור בהתאמת טיפול ולשפר את השכבה, או השכבות, הפגועות.

דרגות המחלה, תסמינים ודרכי טיפול
עובד מ-Behrens A. et al. Cornea 2006;25:900-907
דרגת חומרת המחלה סימנים וסימפטומים טיפול
1 תסמינים קלים עד בינוניים, בלי סימנים או סימנים קלים עד בינוניים בלחמית הסבר למסופל, תחליפי דמעות, שינוי סביבתי, סיפות לאלרגיה, שתייה מספקת, מוצרים היפואלרגיים. אם אין שיפור, יש להוסיף סיפול מרמה 2
2 תסמינים בינוניים עד קשים. סימנים בדמעות, צביעה קלה בקרנית, צביעה בלחמית, השפעה על הראייה תחליפי דמעות נטולי חומר משמר, משחה/ גל, Ciclosporine במתן מקומי, תוספי תזונה כמו למשל: Omega-3 /Flaxseed oil. אם אין שיפור, יש להוסיף טיפול מרמה 3
3 תסמינים קשים. צביעה משמעותית בקרנית ובלחמית, קרטיטיס פילמנטרית Tetracyclines, חסימת ה-Punctum
4 תסמינים קשים, צביעה משמעותית בקרנית, ארוזיות בקרנית, הצטלקות בלחמית טיפול אנטי דלקתי מערכתי, Ciclosporine במתן פומי, משקפי לחות, Acetylcysteine, צריבה של ה-Punctum

טיפול לא תרופתי

שינויים סביבתיים המורידים את האידוי ובכך מורידים את האוסמולריות, כגון: הפסקת עישון, הורדת הטמפרטורה בסביבת העבודה והמגורים, שימוש במכשיר אדים, הקטנת חשיפה למיזוג אוויר ולרוח והימנעות ממייבשי שיער. בזמן עבודה ממושכת מול מחשב או קריאה מאומצת, יש למצמץ באופן יזום ומדי פעם לעצום את העיניים למשך מספר שניות. במצבים קשים ניתן להרכיב משקפיים מיוחדים המגבירים את הלחות בסביבת העין.

הפחתת ניקוז הדמעות לצורך הגדלת נפחן, באמצעות סגירת ה-Punctum על ידי חסימתם (Punctal plugs) או הקרשה חשמלית (ElectroCoagulation ,EC), נשמרת גם היא למצבים הקשים יותר. חשוב להדגיש כי פעולה זאת נעשית לאחר טיפול אנטי דלקתי, המפחית את המתווכים (Mediators) הדלקתיים בדמעות.

הרכבת עדשות מגע סקלרליות (Scleral)- במקרים קשים נבחרים ובשילוב תחליפי דמעות נטולות חומר משמר.

שתייה מרובה- בשנת 2012 נמצא כי אוסמולריות הדם בסובלים מעין יבשה עם היפראוסמולריות של דמעות, בשילוב עם TBUT קצר, גבוהה יותר מאשר בקבוצת הביקורת. החוקרים טוענים שממצא זה מצביעה על רמת מיום (Hydration) תת-מיטבית וכי רמת המיום מהווה מרכיב חשוב בעין יבשה[11].

שמירה על הגיינת העפעפיים וקומפרסים (Compresses) חמים עשויים לשפר את הפרשת השכבה השומנית ולהאט אידוי.

טיפול תרופתי

טיפות ויזוקונסטריקטיביות (Visuoconstructive)- כיון שעיניים יבשות מלוות באודם, מטופלים רבים משתמשים בטיפות המכווצות את כלי הדם. בשימוש כרוני נוצרת תלות בטיפות לשמירה על עין לבנה ושקטה ובהמשך עלולה להופיע תופעת היזון חוזר (Rebound) של הרחבת כלי הדם, שאף הופכים לשבירים יותר. על כן, שימוש כרוני בטיפות אלו אינו מומלץ.

Ciclosporine0.05% במתן מקומי, Restasis- מונע שפעול תאי T בבלוטת הדמעות ועל פני שטח העין ומפחית את התהליך הדלקתי. לטיפול יש פרופיל בטיחות טוב לטווח ארוך; הוא משפר את התסמינים ואת הסימנים, מעלה את נפח הדמעות המופרשות וכן את צפיפות תאי הגביע בלחמית. בנוסף, נצפתה ירידה באוסמולריות ברוב המטופלים שהשתמשו בו[12]. משך הזמן עד להשגת שיפור משמעותי עשוי לארוך אף שישה שבועות ויותר. השימוש ב-Restasis נכנס בשנת 2014 לסל הבריאות בחולי Sjögren ו-GVHD‏ (Graft Versus Host Disease).

Doxylin במתן מערכתי ו- Azithromycin במתן מקומי- עשויים להועיל במקרים של מחלת בלוטות ה-Meibomian.

סטרואידים (Steroids) במתן מקומי- במינון נמוך לזמן קצוב עשויים להביא תועלת על ידי הפחתת המרכיב הדלקתי, אולם יש להשתמש בהם בזהירות רבה בשל פרופיל תופעות הלוואי שלהם.

טיפות של נסיוב אוטולוגי (Autologous, עצמי)- עשויות להביא תועלת במקרים נבחרים, אולם ההכנה שלהן אינה פשוטה, הן לצוות והן למטופל.

תרופות המגבירות את הפרשת הדמעות- Pilocarpine מערכתי שיפר תסמינים של עין יבשה בחולי Sjögren, אולם במחיר גבוה של תופעות לוואי. תרופות מקומיות נמצאות בפיתוח.

תוספי תזונה ונוגדי חמצון- ישנם מחקרים, קטנים יחסית, שהראו השפעה מיטיבה בנטילת EFAs (‏Essential Fatty Acids‏,‏ flaxseed oil & ‏Omega-3 fatty acids) על התסמינים של עין יבשה[13]. בחלקה מיוחסת תופעה זו להשפעה מיטיבה על שכבת השומן עצמה וגם לתכונות האנטי דלקתיות של Omega 3 (כשהיחס הדרוש בתוספת המזון בינה ל-Omega 6, שהיא בעלת תכונה של עידוד דלקת, אינו ברור עדיין). גם נטילת נוגדי חמצון נמצאה במחקרים קטנים כיעילה יותר מאינבו (Placebo) בשיפור התסמינים של עין יבשה.

ויטמין A במתן מקומי- עשוי לשפר תסמינים של עין יבשה גם במטופלים בלי חסר ידוע של ויטמין A.

מנגנוני פעולה של תחליפי דמעות

בין המנגנונים בהם תחליפי הדמעות גורמים להטבה במצב העין ניתן למנות: העלאת נפח הדמעות וייצובן, שמירה על משטח חלק של השכבה הרפרקטיבית (Refrective), הורדת האוסמולריות באמצעות טיפות היפואוסמולריות כמו Hypotears ו-Thera Tears, ריכוזים נמוכים (0.4-0.1 אחוזים) של חומצה היאלורונית כמו Hylo-comod והפחתת החיכוך בין העפעפיים לפני שטח העין.

יש תחליפי דמעות המכילים הידרוג'ל ו-Boric acid, שבמגע עם הדמעות עוברות תהליך הצלבה (Cross linking) ויוצרות מארג צמיגי עם משך שהייה ארוך יותר בעין, כמו Systane ultra המאריכות את ה-TBUT. טיפות איזואוסמוטיות (Isosmotic) כמו Optive מכילות: CMC (CarboxyMethylCellulose) 0.5% ו-Glycerin 0.9%.

ה-CMC נחשב למגן על האוסמולריות (Osmoprotective) בזכות העלאת האוסמולריות התוך תאית מבלי לפגוע בחלבוני התא; כך פוחתת יציאת הנוזלים מהתאים המכסים את פני שטח העין ופוחתת הפגיעה בהם.

מנגנון פעולה נוסף הוא העצמה או החלפה של השכבה הפגועה, למשל תחליפי דמעות המכילות תחליב שומני כמו Refresh endura או תרסיסים ליפוזומליים (Liposomal), המפחיתים אידוי על ידי שיפור השכבה השומנית.

תחליפי דמעות

תחליפי דמעות משמשים כקו ראשון בטיפול בעין יבשה. במחקר על עין יבשה שנמשך בשנים 2006–2008 נמצא שכשני שלישים מהמשתתפים השתמשו בתחליפי דמעות בתחילת המחקר. נמצאה עלייה בחוסר שביעות הרצון מהטיפות אצל 4 אחוזים מהמשתתפים בתחילתו ל-10 אחוזים בסופו. הסיבות העיקריות לכך הן: הזמן הקצר של ההקלה בסמפטומים אחרי כל טפטוף, השימוש התכוף והתקדמות המחלה למרות השימוש בתחליפי הדמעות. החיפוש אחרי הנוסחה האופטימלית, זו שתעניק הקלה ממושכת יותר לאחר כל טפטוף, עדיין נמשך. נוסחה שכזו נגזרת מהבנת תכונות תחליפי הדמעות (ראו בהמשך) והתאמתם לצורכי המטופל.

מרכיב פעיל: המרכיב העיקרי בתחליפי דמעות הוא Hydrogel פולימרי (Polymer) המסוגל לספוח מים.

צמיגות: הפולימרים מעלים את צמיגות הטיפות, אם כי בפועל הרושם הוא שאין עדיפות מיוחדת לסוג אחד על משנהו. חומצה היאלורונית (Hyaluronic acid), שהיא Glycosaminoglycan טבעי בצמיגות בינונית, עשויה לתרום לריפוי פני שטח העין הפגועים בעין יבשה. ככל שהצמיגות עולה, עולה משך השהייה בעין ונוחות השימוש; עם זאת, הצמיגות הגבוהה מורידה זמנית את חדות הראייה. צמיגות גבוהה עלולה גם לגרום להצטברות משקעים על העפעפיים והריסים, על כן כלל אצבע הוא להשתמש בטיפות פחות צמיגות ביום ובמשחות וג'לים בעלי צמיגות גבוהה לפני השינה.

קיום חומרים משמרים או העדרם: מטרתם של החומרים המשמרים היא להאריך את זמן המדף של הטיפות ולמנוע את הצורך בשמירת הטיפות בקירור לאחר פתיחת הבקבוק. זמן השימוש מהפתיחה מוגדר כחודש ימים, בהיעדר מגע של פיית הבקבוק עם האצבעות או הריסים, על כן יש להנחות את המטופלים לא לבוא במגע עם פיית הבקבוק. שימוש ממושך של 4–6 פעמים ויותר ביום בטיפות המכילות חומר משמר ותיק, כמו BAK, עלול לפגוע באפיתל הקרנית ולגרום לתסמינים של עין יבשה. יחסית ל-BAK, חומרים משמרים חדשים כמו Sodium chlorite, המתפרק ליונים (Ions) של כלור (Chlorine) ומים במגע עם העין; Sodium perborate המתפרק לחמצן ומים; וגם ה-Polyquaternium-1, עשויים להיות פחות טוקסיים (Toxic) באופן ניכר.

תחליפי דמעות נטולי חומר משמר עלולים להזדהם במהירות, בעיקר ללא קירור, ועל כן מגיעים לרוב בבקבוקונים קטנים שצריך להשליך לאחר מספר שעות מהפתיחה, גם כשניתן לפקוק אותם. יש לזכור את עלותם הגבוהה יחסית לטיפות עם חומר משמר, בייחוד במטופלים שלא נזקקים לשימוש תכוף בטיפות. יוצאי דופן הם תחליפי דמעות בבקבוק עם מערכת COMOD, המאפשרת שימוש של עד שלושה חודשים מיום פתיחת הבקבוק למרות העדר חומרים משמרים. עם זאת, חשוב לשים לב שלמטופל אין הגבלה קשה בתנועות הידיים והאצבעות, למשל חולים עם דלקת פרקים מתקדמת, שעלולים להתקשות בתפעול בקבוקון בעל מערכת הפעלה שונה זו.

אוסמולריות: תחליפי דמעות מכילים מומסים שונים בריכוזים שונים ועל כן נבדלים באוסמולריות. היפראוסמולריות מזיקה לאפיתל פני שטח העין ותחליפי דמעות היפואוסמולריים (Hypoosmolarity) יכולים לשפר את הסימנים והתסמינים.

pH: טווח pH הדמעות הוא בין 6.7 ל-7.7 באוכלוסייה הרגילה ודומה באוכלוסיית בעלי עין יבשה. ה-pH מושפע, בין היתר, מהשומן המופרש על ידי בלוטות ה-Meibomian ורווית הפחמן הדו-חמצני (CO2) בדמעות. ההבדל בין pH תחליף הדמעות ל-pH שבעין גורם לצריבה, המפחיתה את היענות המטופל. כדאי לשים לב שלעיתים אצל אותו המטופל ייתכנו שינויים ב-pH גם במהלך היממה ולכן כדאי להמליץ למטופל לנסות תחליפי דמעות שונים (אפילו במהלך אותו יום), עד אשר ימצא את הסוג הפחות צורב בתהליך של ניסוי וטעייה.

בטבלה הבאה (תמונה 3) רוכזו תכונותיהם של מספר תחליפי דמעות המצויים בישראל ומסודרים לפי סוג המשמר: החל מהוותיק, דרך משמרים חדשים יותר וכלה בנטולי חומר משמר.

תמונה 3

BAK, benzalkonium chloride; CMC, carboxy methylcellulose; HPMC, hydroxypropyl methylcellulose; PVA, polyvinyl alcohol
עובד מ Tong et al Cornea 2012;31(Suppl. 1):S32–S36

יש להעריך את חומרת היובש ומספר הפעמים בהן נעשה שימוש בתחליף הדמעות ביום. נתון זה מאפשר לנו לשקול שימוש בתחליפי דמעות צמיגיים יותר עם משך שהייה ארוך יותר בעין, וכן את סוג החומרים המשמרים או העדרם בתחליף הדמעות המוצע.

כיון שאותן טיפות יכולות להוביל לתוצאות שונות במטופלים שונים, מומלץ להתאים לכל מטופל את הטיפות שמעניקות לו את ההטבה המקסימלית ולהסביר שלעיתים אין מנוס מניסוי וטעייה.

פרוגנוזה

דגלים אדומים

ביבליוגרפיה

  1. 1.0 1.1 The definition and classification of dry eye disease: Report of the definition and classification subcommittee of the international dry eye workshop (2007). Ocul Surf 2007; 5: 75–92.
  2. Patel VD, Watanabe JH, Strauss JA, Dubey AT. Work productivity loss in patients with dry eye disease: an online survey. Curr Med Res Opin. 2011;27:1041-1048
  3. Dilly PN. Structure and function of the tear film. Adv Exp Med Biol 1994; 350: 239–247.
  4. Ohashi Y, Dogru M, Tsubota K. Laboratory findings in tear fluid analysis. Clin Chim Acta 2006; 369: 17–28.
  5. Nagyova B, Tiffany JM. Components responsible for the surface tension of human tears. Curr Eye Res 1999; 19: 4–11.
  6. Stern ME, Beuerman RW, Fox RI, Gao J, Mircheff AK, Pflugfelder SC. The pathology of dry eye: The interaction between the ocular surface and lacrimal glands. Cornea 1998; 17: 584–589.
  7. Craig J, Tomlinson A. Importance of the lipid layer in human tear film stability and evaporation. Optom Vis Sci 1997; 74: 8–13.
  8. Bachman WG, Wilson G. Essential ions for the maintenance of the corneal epithelial surface. Invest Ophthalmol Vis Sci 1985; 26: 1484–1488.
  9. Mathers WD, Lane JA, Zimmermann MB. Tear film changes associated with normal aging. Cornea 1996; 15: 229–334.
  10. Tomlinson A, Khanal S, Ramaesh K, Diaper C, McFadyen A. Tear film osmolarity: Determination of a referent for dry eye diagnostic. Invest Ophthalmol Vis Sci 2006; 47: 4309–4315.
  11. Neil P. Walsh Et Al. Is whole body hydration an important consideration in dry eye? Invest.Ophthalmol. Vis. Sci. September 4, 2012 IOVS-12-10175
  12. Sullivan BD et al. Clinical utility of objective tests for dry eye disease: variability over time and implications for clinical trials and disease management. Cornea. 2012 Sep;31(9):1000-8
  13. Wojtowicz JC, Butovich I, Uchiyama E, et al. Pilot, prospective, randomized, double masked placebo-controlled clinical trial of an omega-3 supplement for dry eye. Cornea. 2011;30:308-314.

קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר ישי פאליק - שירות קרנית, המרכז הרפואי רבין, קמפוס בילינסון, פתח תקוה ופרופ' אירית בכר - מנהלת שירות קרנית, המרכז הרפואי רבין, קמפוס בילינסון, פתח תקוה


פורסם בEye Digital: מגזין דיגיטלי לרופאים בנושא עיניים, מאי 2014, גיליון מס' 2, מדיק