|
|
| (43 גרסאות ביניים של 2 משתמשים אינן מוצגות) |
| שורה 1: |
שורה 1: |
| − | {{נייר עמדה
| + | #הפניה [[טיפול בנגעים טרום סרטניים של צוואר הרחם - נייר עמדה]] |
| − | |שם נייר העמדה=המלצות לטיפול בנגעים טרום סרטניים של צוואר הרחם
| |
| − | CIN{{כ}} (Cervical Intraepithelial Neoplasia )
| |
| − | |תחום=[[:קטגוריה: גינקולוגיה|גינקולוגיה]]
| |
| − | |האיגוד המפרסם=[[האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה]]{{ש}}[[קובץ:מיילדות.png|מרכז|180 פיקסלים|קישור=האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה]]
| |
| − | |סימוכין=
| |
| − | |קישור=[http://www.obgyn.org.il/niarEmda_info.asp?info_id=69661 באתר האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה]
| |
| − | |תאריך פרסום=30 בנובמבר 2010
| |
| − | |יוצר הערך=[[#צוות הכנת נייר העמדה]]
| |
| − | }}
| |
| − | בכתיבת נייר עמדה זה הסתמכנו על ההמלצות של החברה האמריקאית לקולפוסקופיה ופתולוגיה של צוואר הרחם שפורסמו באוקטובר 2007{{כ}}{{הערה|שם=הערה1|Wright TC ,Massad LS , Dunton CJ , Spitzer M , Wilkinson EJ , Solomon D, 2006 Consensus Guidelines for the Management of Women With Cervical Intraepithelial Neoplasia or Adenocarcinoma In Situ Lower Genital Tract Disease Vol11: No 4 : Oct 2007 p 223-239}} וההמלצות של החברה הבריטית לקולפוסקופיה ופתולוגיה של צוואר הרחם מאפריל 2004.
| |
| − | | |
| − | קוים מנחים תואמים את הזמן בו נכתבו והרופאים חייבים בכל מקרה להתאים את הטיפול למטופלת ולהמשיך להתעדכן בהתאם לפרסומים עדכניים.
| |
| − | | |
| − | ההמלצות הללו גובשו במפגש של ועדת מומחים שכללה מומחים למחלות צוואר הרחם, גינקואונקולוגים , פתולוגים וציטולוגים ונבדקו במפגש משותף של כל הכותבים.
| |
| − | | |
| − | הטיוטה נשלחה בדואר לכל החברים בחברה לקולפוסקופיה לשם קבלת משוב והצעות לשינוים ותיקונים ואושרה בכנס השנתי של החברה לקולפוסקופיה ופתולוגיה של צוואר הרחם
| |
| − | ב 28 בנובמבר 2008 .
| |
| − |
| |
| − | ;מספר עובדות הנחו אותנו בכתיבת נייר העמדה :
| |
| − | #מחקרים שפורסמו בשנים האחרונות הראו שניתוח כריתת לולאה של צוואר הרחם מגביר את הסיכון ללידה מוקדמת, לידת עובר במשקל נמוך, ופקיעת מים מוקדמת לעומת הרס אזור המעבר בעזרת ליזר {{הערה|שם=הערה2|Kyrgiou M, Koliopoulus G , Martin-Hirsch P, Arbyn M , Prendiville W , Paraskevaidis E – Obstetric outcomes after conservative treatment for intraepithelial or early invasive cervical lesions: systemic review and meta-analysis .Lancet 2006:367: 489 -98}}. מאידך קיימות עבודות שגם טיפול של הרס אזור המעבר טומן בחובו סיכון של לידה מוקדמת {{הערה|שם=הערה3|Jakobsson M , Gissler M , Sainio S, Paavonen J , Tapper AM .Preterm delivery after surgical treatment for cervical intraepithelial neoplasia Obstet Gynecol 2007 : 109 (2) 309-13}} וגם נשים עם CIN שלא טופלו , אלא המשיכו במעקב שמרני מצויות בסיכון מוגבר ללידה מוקדמת יחסית לאוכלוסיה הכללית {{הערה|שם=הערה4|Bruinsman F , Lumley J , Tan J , Qiunn M , Precancerous changes in the cervix and risk of subsequent preterm birth: BJOG 2007:114:70-80}} .
| |
| − | #בישראל בנשים העוברות ניתוח כריתת לולאה של צוואר הרחם עקב 2-3 CIN ימצא בפתולוגיה סרטן צוואר הרחם ב 2.4% מהמקרים ונשים אשר טופלו בכריתת לולאה עקב 1 CIN הפתולוגיה ב 20% תהיה 2-3 CIN {{כ}}{{הערה|שם=הערה5|סיגלר א , מחולה י, באלי ר, יפה א , שכטר א , מושונוב ר , שרוני א, בורנשטיין י סקר כריתת לולאה של צוואר הרחם בישראל שנים 2001 -2007 כנס החברה הישראלית לקולפוסוקפיה ופתולוגיה של צוואר הרחם 28.11.2008}} .
| |
| − | #הסיבוך השכיח של ניתוח כריתת לולאה של צוואר הרחם בישראל הוא דימום מוגבר ב 2-3% מהנשים .
| |
| − | | |
| − | אין מידע על הסיכון ללידה מוקדמת בישראל עקב כריתת לולאה ולכן עלינו להסתמך על מידע מעבודת מחו"ל.
| |
| − |
| |
| − | ==המלצות טיפול CIN בישראל==
| |
| − | | |
| − | ===אוכלוסיות ייחודיות===
| |
| − | | |
| − | בנערות עד גיל 20 הסיכון לפתח ממאירות הוא מאד נמוך ומאידך הסיכוי להבראה עצמית של נגעי CIN הוא גבוה ולכן יש לשאוף למעקב קפדני ולבצע טיפול רק במקרים חריגים (לדוגמא חשד גבוה לממאירות , חוסר הענות לבצע מעקב, אישה עם דיכוי חיסוני וכו').
| |
| − | | |
| − | בנשים בהיריון עם 2-3 CIN ניתן לעקוב ולא לבצע כריתת לולאה במהלך ההיריון, שכן הסיכון להתפתחות ממאירות במשך תקופת ההיריון נמוך, קיים סיכוי רב שהנגע יחלוף עצמונית לאחר הלידה . הטיפול של כריתת חרוט של צוואר הרחם בהיריון בעל שיעור גדול של סיבוכים , סיכון גדול של הישנות המחלה או צורך בטיפול חוזר . על כן מומלץ ביצוע כריתת לולאה בהיריון רק במקרה של חשד לסרטן חודרני של צוואר הרחם.
| |
| − | | |
| − | ==טיפול בנגעי CIN 1 ==
| |
| − |
| |
| − | ממצא של 1 CIN בביופסיה או LOW SIL בציטולוגיה מהווה קבוצה הטרוגנית שהאבחנה היא סובייקטיבית ומידת ההסכמה בין פתולוגים שונים היא כ50%{{כ}}{{הערה|שם=הערה6|Stoler MH , Schiffman M Interobserver reproducibility of cervical cytologic and histologic interperpretations: realistic estimates from the ASCUS- LSIL triage study . JAMA 2001 : 285: 1500-5}}.
| |
| − | | |
| − | הריפוי העצמוני של נגעי 1 CIN גבוה, קרוב ל 70%{{כ}}{{הערה|=הערה7|Nobbenhius MA , Helmerhorst TJ ,van den Brule AJ ,Rozendal L, Voorhorst FJ , Bezemer PD , Cytological regression and clearance of high –risk human papillomavirus in women with an abnormal smear . Lancet 2001:358:1782-3.}} ובנשים צעירות קרוב ל 90% {{הערה|שם=הערה8|Moscicki AB Shiboski S, Hills NK , PowellRJ, Jag N , Hanson EN et al Regression of low-grade squamous intraepithelial lesions in young women. Lancet 2004:364:1678-83.}}.
| |
| − | | |
| − | ממצא של 2-3 CIN התגלה ב 20.3% מהנשים שעברו ניתוח עקב CIN 1 בשנים 2001-2007 בישראל{{הערה|שם=הערה5}}. הטיפול שנבחר צריך לקחת בחשבון את גיל האישה את רצונה בהריונות נוספים גורמי סיכון ואת הסיכון של הטיפול לעתיד המילדותי לעומת הסיכון של נגע בדרגה גבוהה יותר .
| |
| − | | |
| − | ;טיפולים של הקפאה אידוי בלייזר או צריבה של אזור המעבר אינם מקובלים כאשר הקולפוסקופיה לא מספקת.
| |
| − | | |
| − | באבחנה של 1 CIN בביופסיה כאשר במשטח הפאפ המקדים לביופסיה היה ממצא של LOW SIL {{כ}} ASC –US מומלץ מעקב של משטח פאפ וקולפוסקופיה כל 6 חודשים או בדיקת זני HPV כל 12 חודשים .
| |
| − | | |
| − | כעבור 12 חודשים, אם שני משטחי פאפ שלילים או בדיקת זני HPV שלילית אז מומלץ המשך מעקב ציטולוגי שיגרתי .
| |
| − | | |
| − | אם ממצא של CIN 1 '''מתמיד משך שנתיים''' יש לשקול טיפול של הקפאה לייזר צריבה של אזור המעבר או כריתת לולאה.
| |
| − | | |
| − | לפני החלטה על טיפול יש לשקול ביצוע HPV TYPING אם לא בוצע קודם לכן.
| |
| − | אם בדיקת זני HPV שלילית מומלץ מעקב PAP שגרתי .
| |
| − | | |
| − | אם תוצאת בדיקת זני HPV חיובית לזנים High RISK מומלץ לשקול טיפול של הרס אזור המעבר .
| |
| − | | |
| − | כאשר משטח הפאפ שהוביל לאבחנה של 1 CIN היה HIGH SIL , - AGC -NOS או ASC-H
| |
| − | | |
| − | ניתן לבצע :
| |
| − | #כריתת לולאה של צוואר הרחם .
| |
| − | #מעקב כל 6 חודשים הכולל קולפוסופיה וציטולוגיה. כאשר אם מתגלה ממצא פתולוגי HSIL מומלץ לבצע כריתת לולאה .
| |
| − | | |
| − | במידה שתוצאות המעקב תקינות לאחר 2 משטחים שלילים, ניתן להפנות את האישה למעקב שיגרתי .
| |
| − | | |
| − | בנערות ונשים עד גיל 20, הטיפול המומלץ הוא מעקב עד שנתיים ובנשים בהיריון עם 1 CIN הטיפול היחיד המומלץ הוא בדיקת קולפוסוקפיה ומשטח פאפ לאחר הלידה .
| |
| − |
| |
| − | ===טיפול בנגעים מסוג 2-3 CIN===
| |
| − | | |
| − | הטיפול המומלץ ב 2-3 CIN הוא כריתת לולאה של צוואר הרחם .
| |
| − | | |
| − | עקב סיכון של גילוי סרטן צוואר הרחם ב 2.4% מהנשים, טיפול בליזר או בהקפאה כאשר קולפוסקופיה מספקת אפשרי רק במקרים מיוחדים .
| |
| − | | |
| − | כאשר מתגלה נגע של 2 CIN בלבד בנשים צעירות עד גיל 20, יש מקום לשקול מעקב שמרני .
| |
| − |
| |
| − | ===מעקב לאחר טיפול===
| |
| − | | |
| − | נשים שעברו טיפול עקב נגע טרום סרטני בצוואר הרחם מצויות בסיכון מוגבר לפתח סרטן צוואר הרחם משך כ 20 שנה {{הערה|שם=הערה10|Soutter WP, SasieniP , Panoskaltsis T, Long- term risk of invasive cervical cancer after treatment of cervical intraepithelial lesion Int J Cancer 2006:118:2048-55}} , {{הערה|שם=הערה11|Wang SS ,Sherman ME , Hildesheim A , Lacey JV Jr , Deves S . Cervical adenocarcinoma and squamous cell carcinoma incidence trends among white women and black women in the United States for 1976-2000. Cancer 2004:100:1035-44}}
| |
| − | | |
| − | רוב ההישנויות מתרחשות בשנתיים הראשונות. ב 5-15% ממטופלות {{הערה|שם=הערה|שם=הערה9| Nuovo J , Melnikov J, Willan AR,Chan BK ,Treatment outcomes of squamous intraepithelial lesions . Int J Gyn Obste 2000: 68: 25-33}}
| |
| − | | |
| − | אפשרויות המעקב אחרי טיפול הן משטחי פאפ ,קולפוסקופיה , בדיקת זני HPV או שילוב של השיטות .
| |
| − | | |
| − | בדיקת זני HPV היא בעלת רגישות של כ 90% לאחר 6 חודשים מהטיפול {{הערה|שם=הערה12|Paraskevaides E, arbyn A Sotiriadis A ,Diakomanolis E , Martin-Hirsch P ,Koliopoulus G ,et al The role of HPV DNA testing in the folow up period after treatment for CIN : a systematic review of the literature: Cancer Treat Rev 2004:30:205-11.}}, בעוד שרגישות הציטולוגיה היא כ 70%. אין מידע על תוספת הרגישות של הקולפוסקופיה .
| |
| − | | |
| − | בנשים לאחר טיפול עקב CIN מומלץ מעקב של קולפוסקופיה ומשטח פאפ כל 6 חודשים משך שנתיים לפחות , בהמשך מעקב פאפ שנתי ל-10 שנים לפחות, בהמשך מעקב שיגרתי.
| |
| − | | |
| − | אם בדיקת זני HPV שלילית לאחר שנה האישה יכולה להמשיך מעקב פאפ שנתי ל10 שנים לפחות, ובהמשך מעקב שיגרתי.
| |
| − |
| |
| − | כאשר 2-3 CIN מצוי בשולי כריתת הלולאה או בECC בסיום הפעולה ניתן לעקוב כל 4-6 חודשים ( 2B ) או ניתן לבצע ניתוח כריתת לולאה חוזרת (3C). כריתת רחם היא אפשרות מקובלת אם לא ניתן לבצע כריתת לולאה חוזרת עקב קיצור צוואר הרחם.
| |
| − | | |
| − | במקרה של הישנות CIN 2-3 ניתן לבצע כריתת לולאה חוזרת או ניתוח כריתת רחם (2B)
| |
| − |
| |
| − | ===ניהול מיקרה עם AIS) ADENO CARCINOMA IN SITU )===
| |
| − | | |
| − | ארעות AIS בשנים האחרונות עלתה בארה"ב פי 6 עד לשכיחות של 100,000/ 1.25
| |
| − | בשנת 1990 {{הערה|שם=הערה11}} . הטיפול בנגעים אלו מאתגר ושנוי במחלוקת . AIS במקרים רבים הוא רב מוקדי וקיימים גם נגעים "מדלגים". על כן טיפול שמרני ומעקב אינם מקובלים באשה עם AIS.
| |
| − | | |
| − | עקב דיווחים על הישנות מגברת וסיכון מוגבר של נגע בשולי הניתוח בביצוע ניתוח כריתת לולאה לעומת כריתת חרוט עם סכין יש המצדדים שבכל מיקרה של AIS יש לבצע כריתת חרוט עם סכין, אך במידה שמבצעים כריתת לולאה, יש להוציא גליל של צוואר הרחם ולא חרוט.
| |
| − | | |
| − | נשים אשר השלימו את תוכנית הילודה מומלץ שיעברו ניתוח כריתת רחם. נשים המעוניינות בהריונות נוספים צריכות להגיע למעקב כל 6 חודשים הכולל קולפוסקופיה, משטח ציטולוגי הכולל דגימת רירית תעלת צוואר הרחם ובדיקת זני HPV .
| |
| − | | |
| − | בנשים שאינן עוברות כריתת רחם מומלץ מעקב משך שנים ארוכות .
| |
| − | | |
| − | ==צוות הכנת נייר העמדה==
| |
| − | | |
| − | *דר. סיגלר אפרים ( מגיש המסמך )
| |
| − | *דר. ארבל-אלון שגית
| |
| − | *פרופ' בורנשטיין יעקב
| |
| − | *דר. בן-שחר ענבר
| |
| − | *פרופ' ברעם עמי.
| |
| − | *דר. לביא עופר .
| |
| − | *פרופ ' לוריא שמואל
| |
| − | *דר. מושונוב רמי
| |
| − | *דר. פרוס דיאנה (*)
| |
| − | *פרופ' קרנר ויקי (*)
| |
| − | *דר. שכטר אדואדרדו
| |
| − |
| |
| − |
| |
| − | (*) חברות האיגוד הפתולוגי .
| |
| − | | |
| − | ==ביבליוגרפיה==
| |
| − | | |
| − | <blockquote>
| |
| − | <div style="text-align: left; direction: ltr">
| |
| − | {{הערות שוליים}}
| |
| − | </div>
| |
| − | </blockquote>
| |
| − |
| |
| − | | |
| − | [[קטגוריה:ניירות עמדה - האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה - גינקולוגיה]]
| |
כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק