הבדלים בין גרסאות בדף "המדריך לטיפול בסוכרת - סוכרת ובריאות הפה - Diabetes and oral complications"

גרסה מ־12:03, 10 באוגוסט 2023

המדריך לטיפול בסוכרת
מאת המועצה הלאומית לסוכרת, משרד הבריאות. עורכים מדעיים: ד"ר עופרי מוסנזון, פרופ׳ איתמר רז

תוכן עניינים > פרק #5.5: המדריך לטיפול בסוכרת - סוכרת ובריאות הפה - Diabetes and oral complications

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – בריאות השן וחלל הפה, סוכרת

ראו גם – סוכרת - סיבוכים בחלל הפה - Diabetes - oral complications

טיפול בחלל הפה מהווה חלק בלתי נפרד מהטיפול בחולה הסוכרתי. מחלת הסוכרת מתבטאת בחלל הפה, משפיעה } । על הטיפול ברקמות הפה השונות (חניכיים, שיניים ורידיות חלל הפה) ובכך פוגעת באיכות חייו של חולה הסוכרת,

I I ומאידך מחלות חלל הפה עלולות לפגוע ביכולת לשמור על בקרה מטבולית נאותה. טיפול במחלות חלל הפה

במתרפא סוכרתי משפר את בריאות הפה, את בריאותו הכללית, ואת מצב רוחו של המטופל. לכן, חשוב לוודא שהצוות הרפואי המטפל בחולה הסוכרת מודע לחשיבות השמירה על בריאות חלל הפה. הדבר כרוך בתכנון ובטיפול מקיפים המחייבים שתוף פעולה בק הצוות הרפואי לצוות הדנטלי, במטרה לשפר את הטיפול במחלה ואת איכות חייו של המתרפא. הטיפול המקיף בחולה הסוכרת כולל שיתוף פעולה של צוות טיפולי נרחב ושל המטופל עצמו. לכן הטמעת רופא השיניים המתאים בצוות הטיפולי והעלאת המודעות של המטופל לנושא הכרחיות לשיפור הטיפול במתרפא ולשיפור לא רק בבריאות חלל הפה, אלא בבריאות הכללית של המטופל, כפי שיפורט בפרק זה.

מחלת החניכיים הינה מחלת חלל הפה העיקרית שנקשרה לסוכרת, אולם קיימים ביטויים נוספים לסוכרת בחלל הפה. פרק זה יציג את השפעת הסוכרת על חלל הפה והשפעת חלל הפה על איזון הסוכרת, וידון בדרכי הטיפול והמניעה המתאימות.

המחלות העיקריות בחלל הפה הנקשרות עם סוכרת כוללות:

• מחלת חניכיים.

• עששת צווארית.

• מחלות ריריות הפה ובעיקר ליכן פלנוס, לשון מחורצת וכיבים טראומטיים.

• תסמונת הפה השורף (Burning Mouth Syndrome).

• זיהומים בזני הפטריה Candida.

• פגיעה בהפרשת ותפקוד הרוק וקסרוסטומיה.

• שינויים בטעם והפרעות נוירוסנסוריות אחרות.

• פגיעה בבקיעת השיניים.

.Benign parotid hypertrophy •

• עיכוב בריפוי פצע ובהחלמה וזיהומים לאחר עקירה ופעולות כירורגיות.

מחלות זיהומיות ומחלות הקשורות למערכת החיסון

מחלות החניכיים כוללות קבוצת מחלות חיידקיות דלקתית (Gingival and Periodontal diseases) הפוגעת במנגנון התמיכה והאחיזה של השיניים וללא טיפול עלולה להוביל לאובדן שיניים. אחוז גבוה מהאוכלוסיה הבוגרת בישראל ובעולם סובל ממחלת חניכיים, ושכיחות המחלה גבוהה עוד יותר בחולי סוכרת. מחלת החניכיים והסוכרת קשורות זו בזו. מחלת החניכיים מוכרת כ״סיבוך השישי" של סוכרת, בנוסף לחמשת הסיבוכים הקלאסיים. הסוכרת עלולה להחמיר את מחלת החניכיים ויתרה מכך, גם מחלת החניכיים, הדלקת הסיסטמית והזיהום הנלווים לה, עלולים להשפיע יחדיו לרעה על האיזון הגליקמי, דבר המקשה על השליטה במחלה. שיפור במחלת החניכיים ושיפור באיזון הגליקמי מובילים שניהם לשיפור באיכות החיים של חולה הסוכרת. השיפור מתבטא לא רק באורח ובאורך החיים אלא גם בעלויות הכוללות למערכות הבריאות ולחברה כולה. אבחון מוקדם יאפשר טיפול יעיל יותר ועשוי למנוע את התקדמות מחלת החניכיים והשפעתה על האיזון הגליקמי במקביל. לכן חשוב להפנות לפריודונט (מומחה לחניכיים) לשם אבחון והחלטה על הטיפול בהתאם.

במצב בריאות השן עגונה בעצם האלבאולרית (העצם המקיפה את שורש השן עד קרוב לצוואר השן) ומחוברת אליה באמצעות רקמה סיבית עדינה הנקראת הליגמנט הפריודונטלי. העצם האלבאולרית מכוסה ברקמה חניכיים דקה הבאה במגע עדין עם השן. בהצטברות רובד חיידקי (פלאק) סביב השן רקמת החניכים מגיבה בתהליך דלקתי המערב הפרשת מתווכים דלקתיים בניסיון להתגבר על האתגר החיידקי. הדלקת עשויה להתבטא, בשלב זה, באודם תפיחות של החניכיים וברגישות מוגברת לדימום במגע קל (כולל בעת צחצוח השיניים). ללא טיפול נאות, התהליך הדלקתי מתפשט, רקמת החניכיים נפרדת מהשן (כך שנוצר "כיס פריודונטלי"), הרובד החיידקי מתפשט עמוק יותר לאורך שורש השן ובמקביל העצם האלבאולרית מתחילה להיספג. כך נוצר, למעשה, "מעגל רשע" המגביר את עצמו. החיידקים משגשגים עוד ועוד ומגנים על עצמם באמצעות יצירה סביבה הנקראת "ביופילם". מערכת החיסון מנסה להתגבר על הזיהום ומפרישה עוד ועוד מתווכים דלקתיים, שמצידם ממשיכים את תהליך ההרס של רקמת החניכיים והעצם. עם התקדמות התהליך הדלקתי מאבדת השן מיציבותה, מתנדנדת, ובהמשך נושרת.

מחלת החניכיים על סוגיה חינה מחלה שכיחה ביותר. בארה״ב מוערך כי לפחות 50% מהאוכלוסיה בכל הגילאים סובלים ממחלת חניכיים בדרגה כלשהי' וכ-40% מהאוכלוסיה סובלים ממחלת חניכיים בינונית-חמורה המערבת אובדן תמיכה גרמית סביב השן, יציבות המשנן ואובדן שיניים².

הקשר בין סוכרת למחלת חניכיים מבוסס היטב בספרות ומחקרים אפידמולוגים מצביעים על סיכון של פי 3 של חולי סוכרת לפתח מחלת חניכיים מתקדמת³. מרבית הספרות מתייחסת לסוכרת מסוג 2 אולם ישנן גם עדויות לקשר בין סוכרת מסוג 1 ומחלת חניכיים, וישנם מחקרים שלא מבחינים בין המצבים כלל בהקשר שלהם למחלת החניכיים. בחולי סוכרת נמצאה מחלת חניכיים בשכיחות, מידה, חומרה וקצב התקדמות גבוהים יותר⁴. הספרות מצביעה גם על יחס כמותי, כלומר ככל שהאיזון הגליקמי גרוע יותר, ההשפעה השלילית של הסוכרת על מחלת החניכיים גדולה יותר⁵.

הספרות התומכת בקשר הביולוגי בין סוכרת למחלת החניכיים מבוססת על כך שהסוכרת וההיפרגליקמיה המתמשכת מובילות לתגובה מוגברת של מערכת החיסון הדלקתית בתגובה לחיידקים, כך שהרקמות הפריודונטיות נהרסות מהר יותר ובחומרה רבה יותר.

מאידך, נמצא גם כי מחלת החניכיים מובילה לאיזון גליקמי פחות טוב בחולי סוכרת. הקשר נובע, כנראה, מאופיה החיידקי-דלקתי של מחלת החניכיים. החיידקים המשמעותיים במחלה הפריודונטית הינם אנאירובים גראם שליליים.

במהלך המחלה הפריודונטית אפיתל הכיס עובר התכייבות ומהווה מוקד לגירוי סיסטמי ממקור החיידקים, תוצרי החיידקים ומתווכים דלקתיים המיוצרים במקום. המדיאטורים החשובים ביותר בהקשר זה הינם il-1, 1L-6, TNF-a המשחקים תפקיד מרכזי במחלה הפריודונטלית ובמקביל משפיעים על מטבוליזם השומן והגלוקוז ומהווים אנטגוניסטים לאינסולין⁶. עדות ישירה יותר להשפעת המחלות הפריודונטליות על האיזון הגליקמי מגיעה ממחקרים תצפיתיים ומחקרים התערבותיים בהם עקבו אחר בקרת הסוכרת אצל מטופלים שעברו טיפול חניכיים שמרני (לא כירורגי). מרבית המחקרים מצביעים על שיפור באיזון הגליקמי וברמות HbAic בעקבות הטיפול במחלת החניכיים⁷. הבדל מהותי בין המחקרים השונים הינו השימוש או חוסר השימוש באנטיביוטיקה סיסטמית, במקביל או כחלק מהטיפול במחלת החניכיים. למרות שמרבית המחקרים בנושא תומכים בשימוש באנטיביוטיקה, גם מחקרים שלא ערבו אנטיביוטיקה סיסטמית הצביעו על הטבה באיזון הסוכרת בעקבות טיפול במחלת החניכיים⁸. נושא הצורך בשילוב אנטיביוטיקה עם טיפול החניכיים יורחב בסעיף "הטיפול בחלל הפה של חולה הסוכרת".

עדות נוספת התומכת בהשפעת מחלה פריודונטלית חמורה על סיכון מוגבר לאיזון גליקמי ירוד מגיעה ממחקרים אפידמיולוגים אורכיים העוקבים אחר אינדיאנים משבט Pima באריזונה, ארצות הברית⁹. מתרפאים המראים איזון גליקמי טוב עד בינוני ואובחנו כסובלים ממחלה פריודונטלית בעת הבדיקה הראשונית, היו בסיכון גדול פי 6 לאיזון גליקמי גרוע במעקב לאחר שנתיים לעומת אלה שבבדיקה הראשונית לא סבלו ממחלת חניכיים“'. באופן ישיר יותר, שני מחקרים העוקבים אחר קהילת האינדיאנים מנהר ה-ג611 הצביעו על קשר בחולי הסוכרת בין מחלה פריודונטלית מתקדמת לתחלואה לבבית-כלייתית", לנפרופתיה גלויה (¹²End stage renal diseased (Overt גם לאחר התאמה לגורמי סיכון אחרים המשותפים למחלות. ממחקרי סקירה שיטתית (Systematic review) עולה, שטיפול לא כירורגי פריודונטלי הכולל/שאינו כולל תוספת אנטיביוטיקה הוביל להורדה ממוצעת של ערכי HbAic של 0.4% לאחר 3-4 חודשים (יחסית ללא מטופלים)¹³■¹⁴. כל ירידה של 1% ^HbAic מובילה לירידה של 35% בסיבוכים מיקרווסקולרים של סוכרת. ירידה שכזו עשויה להוריד את הסיכון במוות הקשור בסוכרת ב-⁵21%? נתונים אלו מדגישים את חשיבות השמירה על בריאות החניכיים והטיפול בהן.

עששת

מחלת העששת הינה מחלה זיהומית כרונית שכיחה, שגורמת להרס הרקמות הקשות של השן. ללא טיפול, עששת עלולה להוביל לכאב, זיהום ואובדן שיניים עד לחוסר שיניים מוחלט. המחלה נגרמה על ידי חיידקים שנמצאים ברובד המצטבר על פני השיניים, ומפרקים את הסוכרים מהמזון לחומצות הגורמות לפגיעה בחומר השן. בשלב ראשון התהליך הפיך, אולם כאשר תכיפות ומשך התקפות החומצה עולות על יכולת הגוף לבנות מחדש את זגוגית השן (אמאיל) נוצר הפגם העששתי. עששת מושפעת מאופי התזונה, צריכת סוכרים ומזונות חומציים המעודדים יצירת ph חומצי בחלל הפה וברובד החיידקי וגורמים לעששת. העששת פוגעת באיכות חייו של המטופל ובתזונתו ואף עלולה להשפיע על ידי כך על האיזון הגליקמי. מחלת החניכיים ויובש הפה המתבטאים אצל חולי סוכרת חושפים את המטופלים להתפתחות עששת, ואכן שיעור עששת שורשית המופיעה על שורשי שן חשופים גבוה יותר אצל חולי סוכרת יחסית לבריאים. נראה ששיעור העששת הכותרתית נמצא ביחס בר השוואה בין חולי סוכרת ובריאים¹⁶, אולם הספרות בנושא חלוקה. כיוון שהעששת הינה מחלה זיהומית, בדומה למחלה הפריודונטלית, היא ניתנת למניעה וקיימת חשיבות לאבחון המוקדם. לכן, חשוב להפנות את המתרפא לרופא השיניים או למומחה לרפואת הפה לבדיקה ולאבחון מתאימים לנוכחות עששת גם בהעדר תלונות בנושא ולטיפול מתאים, שיכול אף להיות מניעתי, בהתאם למצב.

נגעים ומחלות בריריות חלל הפה

סוכרת קשורה להתפתחות נגעים ברקמות חלל הפה הרכות. למרות שקיים חוסר אחידות בדיווח נגעים אלו¹⁵, קיימים דיווחים לשכיחות גבוהה יותר של לשון מחורצת, פיברומה כתוצאה מגירוי, כיבים טראומטים, ליכן פלנוס ואפטות נשנות¹⁷■¹⁸׳¹⁹.

הנגעים יכולים להיות קשורים לדיכוי חיסון כרוני, עיכוב בריפוי ו/או מיעוט בהפרשת הרוק. במקרים אלו חשוב לתאם בין הרופאים המטפלים לרופאי השיניים והמומחים המתאימים ברפואת הפה.

קנדידיאזיס בחלל הפה

זיהומים פטרייתיים בחלל הפה ובעיקר קנדידיאסיס (בזני Candida albican) מופיעים בשכיחות גבוהה יחסית בחולי סוכרת¹⁰.

ישנה חשיבות לאבחון מוקדם, כיוון שאבחון זיהומי קנדידה בעודם שטחיים מאפשר במרבית המקרים טיפול מקומי. במקרה בו קיים חשש לזיהום פטרייתי, חשוב להפנות למומחה המתאים (מומחה לרפואת הפה) לטיפול הולם²¹. דיכוי מערכת החיסון ומיעוט רוק תורמים להתפתחות הקנדידיאסיס בחלל הפה אצל חולי הסוכרת.

התסמינים של קנדידיאסיס בחלל הפה הינם בד״כ "תחושת צמר גפן" בפה, אובדן חוש הטעם ופעמים רבות כאב באכילה ובבליעה. מתרפאים רבים הינם א-סימפטומטים, בעוד שמתרפאים המרכיבים תותבות יסבלו במקרים רבים מכאב בעת השימוש בתותבת. בהקשר לקנדידה יש לזכור, שלתותבות תפקיד מכריע בהתפתחות הקנדידה, ולכן יש לתת תשומת לב מיוחדת לחולי סוכרת המשתמשים בשיניים תותבות.

אבחון: קנדידיאסיס נחשדת במקרים רבים עקב הופעת פלאקים לבנים על ריריות הפה והחיך או בית הבליעה. תחת תותבות קנדידיאסיס תתבטא לרוב באריטמה (אודם) ללא פלאקים. האבחנה נתמכת במרבית המקרים בבדיקה מעבדתית לדגימה הנלקחת ע״י מגרד לשון.

טיפול: במקרים של קנדידיאסיס קלה, מומלץ טיפול מקומי, שיכלול בדרך כלל לכסניות²²■²³. במקרים של קנדידיאסיס חמורה או מחלות נשנות, יתכן טיפול מקומי משולב עם סיסטמי²⁴■²⁵. הטיפול עצמו יקבע בהתאם למצב הסיסטמי ואופי הקנדידיאסיס על ידי רופא מומחה לרפואת הפה.

השפעות נוירופתיה בחלל הפה - Burning mouth syndrome

תלונה שכיחה אצל חולי סוכרת הינה צריבה בחלל הפה. Burning mouth syndrome הינו מצב המאופיין בתחושת צריבה בפה ובעיקר במוקוזה האורלית, ללא כל גורם ממקור רפואי או ממקור שיני הניתנים לאבחון. הטיפול בתסמונת הפה השורף כולל שיתוף פעולה רב תחומי, לשיפור איכות חייו של המטופל.

הקריטריונים לאבחון כוללים: כאב יום־יומי בחלל הפה הנמשך במהלך רוב שעות היום, ריריות הפה נראות הקינות וכל גורם סיסטמי או מקומי נשללו. שכיחות התופעה לא ידועה.

הטיפול ^Burning mouth syndrome: הטיפול מבוסס ברובו על דיווחים אנקדוטלים וניירות עמדה, ובד״כ כולל טיפול תומך להקלה על התסמינים. Tricyclic antidepressants (קלונאזפם או גאבאפנטין) עשויים להיות מועילים, למרות שהספרות בנושא מועטה. סקירת ספרות סיסטמטית איתרה 9 מחקרים שהראו שיפור בתסמינים יחסית לפלסבו²⁶׳²⁷. הטיפול בקנבינואידים הוצע גם הוא להקלה על התסמינים בהיותו אנלגטי (לסקירה בנושא)²⁸. אין הנחיות ברורות לטיפול במקרים של Burning mouth syndrome, והטיפול יקבע בהתאם למצב על ידי רופא מומחה לרפואת הפה.

פגיעה בחוש הטעם

חוש הטעם יכול להיות מושפע מנוירופתיה. פגיעה תחושתית שכזו עלולה לפגוע ביכולת לשמור על דיאטה מאוזנת ובכך להשפיע על הבקרה הגליקמית. פגיעה בחוש הטעם עלולה להוביל גם להשמנת יתר (Obesity) אצל חולי הסוכרת²⁹.

בעיות הקשורות בפגיעה בתפקוד הרוק

תפקוד רוק תקין הכרחי לשמירה על בריאות הפה והבריאות הכללית³⁰. הרוק חשוב ללעיסה, בליעה, עיכול, טעם, דיבור ולשלמות ותפקוד רקמות הפה.

תחושת יובש ו-Xerostomia

Xerostomia הינה מצב של יובש קיצוני בחלל הפה. תחושת היובש הינה סובייקטיבית, ולכן הכרחית גישה כללית על מנת לאתר את מקור הבעיה והאם מדובר בפגיעה בתפקוד בלוטות הרוק. תחושת היובש יכולה לנבוע מתחושת צמא (שהינה תופעה ידועה אצל חולי סוכרת), מפגיעה תחושתית, מהתייבשות או מחוסר מספק בנוזלים, ממיעוט רוק או מפגיעה בהרכב הרוק. Benign Parotis Hypertrophy שכיחה יותר בחולי סוכרת מבוגרים יחסית לבריאים וקשורה במקרים רבים למיעוט רוק ויובש קיצוני. מגוון תרופות פוגע גם הוא בהפרשת הרוק (כמות והרכב) כתופעת לוואי. יובש בחלל הפה פוגע לא רק באיכות חיי המטופל, אלא גם מעלה את הסיכון לתופעות אחרות שסוכמו להלן, ובהן קנדידיאסיס.

הטיפול בתחושת היובש ^Xerostomia הינו תומך ונועד להקל על התסמינים, לשמור על שלמות ריריות חלל הפה ולשפר את תפקוד הרוק. אם התופעה קשורה בטיפול תרופתי יש לשקול שינויים בסוג הטיפול הניתן או באופן הנטילה. במקביל יש להנחות את המטופלים להמנע ממזון יבש, חומצי וחריף, צריכת משקאות אלכוהוליים ומעישון. גומי לעיסה ללא סוכר ולכסניות מעודדים הפרשת רוק ועשויים להקל על תחושת היובש, ובמקביל קיימים נוזלי שטיפת יעודיים (ללא אלכוהול) להקלה על התסמינים הקשורים ביובש. יש דיווחים על תועלת של תחליפי רוק הפעילים חיסונית בהורדת תחלואה בחלל הפה אצל חולי סוכרת³¹.

תחושת היובש, בין אם אובייקטיבית ונובעת ממיעוט רוק או הרכבו ובין אם סובייקטיבית, פוגעת באיכות חיי המתרפא ובבריאות חלל הפה. לכן יש חשיבות רבה לשיתוף פעולה בין הצוות המטפל בסוכרת לבין רופא השיניים, ובהתאם לצורך, גם בין תחומי ההתמחויות הרלוונטיות ברפואת שיניים (פריודונט, מומחה לרפואת הפה וכד׳).

שתלים דנטליים בחולי סוכרת

כפי שתואר, מחלת הסוכרת מחמירה את מחלות החניכיים ובכך גורמת ליותר אובדן שיניים בחולים. ההשפעה המצטברת משמעותית בעיקר באוכלוסיה המבוגרת יותר. כתוצאה מכך, אחת התופעות הנלוות לסוכרת עלולה להיות ירידה באיכות חייו של המתרפא עקב אובדן שיניים ומערכת לעיסה שאינה מתפקדת³². השלכה נוספת של אובדן שיניים הינה פגיעה באיכות התזונה, שעלולה כשלעצמה להוביל לפגיעה בבקרת הסוכרת ולפגיעה בבריאות הכללית¹⁶. קיימת, על כן, חשיבות עליונה לשיקום מערכת הלעיסה בחולי סוכרת שאיבדו את שיניהם, באופן חלקי או מלא.

שתלים דנטלים הינם ברגים העשויים מחומר אינרטי (בדרך כלל טיטניום) המוחדרים לעצם הלסתות בתהליך כירורגי ואחוזים בה. בשלב השני, ניתן לשקם את המשנן החסר בעזרת בניית כתרים על גבי הברגים הללו. בחולה סוכרתי, בנוסף לשיקולים האחרים הנלקחים בחשבון לצורך ביצוע שתלים דנטלים גם אצל המתרפא הבריא מחוסר השיניים, האיזון הגליקמי נלקח אף הוא בחשבון. הסוכרת נחשבת קונטרה-אינדיקציה יחסית בלבד לביצוע שתלים דנטלים, כתלות בבקרה הגליקמית ובגורמים נוספים. הספרות אינה חד משמעית בהוכחת הקשר בין כשלון שתלים דנטלים לחוסר בקרה גליקמית נאותה. חשוב, ששתלים דנטלים בחולה הסוכרת יבוצעו תוך שיתוף פעולה מלא בין הרופא המשתיל (שהינו רופא שיניים מומחה לפריודונטיה או לכירורגית פה ולסתות) לבין הרופא המטפל, האחראי על איזון הסוכרת והבקרה הגליקמית.

הצורך במתן כיסוי אנטיביוטי במקביל לביצוע שתלים דנטלים אצל חולי סוכרת אינו ברור, ונתון להחלטת הצוות הרפואי והרופא המטפל בהתאם למצב האיזון של המטופל ורגישותו לזיהום. אנטיביוטיקה לא ניתנת כשיגרה במקביל לביצוע שתלים דנטלים, למעט מקרים מסויימים הכוללים בעיקר תוספות עצם וחומרים זרים.

הטיפול בחלל הפה של חולה הסוכרת

תכנון הטיפול בחלל הפה אצל חולה הסוכרת דורש שיתוף פעולה מלא בין הרופא המטפל - רופא השיניים המטפל (או המומחה המתאים ברפואת שיניים כתלות בבעיה) - והמתרפא עצמו. בבסיס הטיפול במחלות חלל הפה ממקור זיהומי (עששת, מחלת חניכיים, זיהום פטרייתי) ישנה חשיבות גדולה לשיתוף הפעולה של המתרפא בשמירה על גהות פה טובה הכוללת צחצוח נכון ושימוש באביזרים נוספים בין־שיניים, הכוללים בדרך כלל חוט, קיסם או מברשת בין־שינית בהתאם למצב ולהנחיות רופא השיניים המטפל ו/או השיננית מאפשרת טיפול יעיל במחלות ומקטינה את הסיכון לחזרתן. גהות פה נאותה חשובה גם למניעת מחלת חניכיים עוד בטרם התפתחה. עקב הסיכון המוגבר וחשיבות האבחון המוקדם, יש לערוך בדיקה מקיפה לחלל הפה לכל מתרפא סוכרתי. בדיקה זו תיערך על ידי רופא השיניים או על-ידי מומחה ברפואת הפה, שיפנו למומחים המתאימים, בהתאם לצורך. כיוון שהמודעות לתחלואת חלל הפה הקשורה למחלת הסוכרת בדרך כלל נמוכה ביותר³³, יש חשיבות גבוהה לבדיקת חלל הפה לכל מתרפא סוכרתי, גם אם לא מתלונן על תחלואה כלשהי בחלל הפה. מחלת החניכיים דורשת אבחון נכון וטיפול מקצועי, ולכן במקביל לבדיקת חלל הפה מומלץ לערוך בדיקה מקיפה לחניכיים על ידי מומחה למחלות חניכיים (פריודונט). הטיפול במחלת החניכיים עשוי למנוע את התקדמות המחלה ואובדן שיניים ואף תורם לשיפור הבקרה הגליקמית והסוכרת, ולאיכות חייו של המטופל³⁴.

הטיפול הראשוני במחלת החניכיים זהה לטיפול הניתן למחלת חניכיים במתרפא שאינו סובל מסוכרת וכולל בתחילה סילוק מכני של הגורמים האחראים למחלה, דהיינו הרובד החיידק^,, המשקעים והאבנית. לשם כך, מבוצעים סילוק אבנית והקצעת שורשים (סילוק המשקעים והאבנית מפני שטח השורש) והסרת גורמים מקומיים העלולים להקשות על בקרת הרובד. מרכיב בסיסי וחשוב בטיפול הינו, כאמור, שיתוף הפעולה של המתרפא, שהכרחי להצלחת הטיפול. לעתים קיים צורך לערב עקירות לשיניים אבודות. במקרים רבים ובתלות בריפוי לאחר הטיפול הראשוני, קיים צורך בהתערבות נוספת, במרבית המקרים כירורגית, לאחר הטיפול הראשוני. בסיום הטיפול יש צורך במעקב ותחזוקה שוטפים, בד״כ מדי שלושה חודשים, לשמירה על עומס זיהומי מינימלי בחלל הפה.

נוזלי שטיפה אינם מומלצים כשיגרה בטיפול במחלה הפריודונטלית. שטיפה תינתן רק במקרה של צורך בהקטנת העומס הזיהומי, או לצורך חיטוי למניעת זיהומים במקרים ספציפים ביותר. חשוב לציין כי שטיפת פה אינה מהווה כלל טיפול במחלת החניכיים, גם אם היא מביאה להקלה בתסמיני המחלה.

במקרה של מחלת חניכיים אצל מתרפא בריא סיסטמית, אנטיביוטיקה לטיפול במחלת חניכיים ניתנת באופן נדיר, למחלות חניכיים בודדות ומסויימות מאוד. אצל חולה סוכרתי, הספרות חלוקה אם ישנה תועלת נוספת לבקרת הסוכרת במתן אנטיביוטיקה סיסטמית, במקביל לטיפול הפריודונטלי.

לגבי הצורך במתן אנטיביוטיקה מניעתית על מנת למנוע זיהום סיסטמי בביצוע טיפולים פולשניים בחלל הפה, ובעיקר טיפולי חניכיים המערבים רקמה מזוהמת בחיידקים מראש, אין ספרות מספקת. ההחלטה תתקבל על ידי הרופא המטפל בסוכרת בהתאם לבקרה הגליקמית ולמידת החשיפה הצפויה של המתרפא לזיהום. במקרה של סוכרת מאוזנת, אין צורך במתן כיסוי אנטיביוטי במקביל לטיפול בחלל הפה, למעט מקרים יהודיים בהם האנטיביוטיקה מהווה חלק מהטיפול בפתולוגיה עצמה בחלל הפה

סכימה טיפולית - סיכום

בדיקת חלל הפה אצל חולה הסוכרת מהווה בדיקה הכרחית ושגרתית כחלק מהאבחון והטיפול בסוכרת.

בכל מקרה של אבחנה ראשונית לחולה סוכרתי יש להפנותו לביצוע בדיקה מקיפה של חלל הפה. הצוות הדנטלי

יכלול בעיקר:

צוות ראשוני- יש צורך בבדיקת חלל הפה של חולי הסוכרת על ידי צוות הכולל:

• רופא שיניים, במקרים של סוכרת מאוזנת כשהעומס הזיהומי מינימלי.

• מומחה לרפואת הפה (לבדיקת חלל הפה, הריריות והשיניים): במרבית המקרים של חולי סוכרת מומלצת בדיקה ראשונית אצל מומחה לרפואת הפה.

• מומחה לפרידונטיה (לצורך בדיקת חניכיים מקיפה).

צוות שניוני (הפניה מהצוות הראשוני):

• שיננית (לצורך תחזוקה, הדרכה ושמירה על גהות הפה).

• מומחה לשיקום הפה במקרים בהם ישנו צורך בשיקום נרחב.

• מומחה בכירורגית פה ולסתות בהתאם לצורך.

• מומחה לאנדודונטיה (טיפולי שורש) בהתאם לצורך.

• במקרים בהם המטופל הינו ילד, הטיפול יתחיל אצל מומחה לפדודונטיה (רפואת שיניים לילדים), אשר יפנה בהתאם לצורך למומחים אחרים.

• שיגרת הטיפולים, המעקבים והתחזוקות תיקבע על ידי המומחים הללו בהתאם למצבו הסיסטמי של המטופל ובהתאם לממצאים בחלל הפה, ובשיתוף פעולה עם הרופא המטפל.

לאחר הטיפול הראשוני, תתקיים שגרת תחזוקות ומעקבים אצל הפריודונט מדי שלושה חודשים לכל היותר (או לעתים תכופות יותר), במקרה של חולה סוכרת שאינו מאוזן. במקרה של חולה מאוזן תכיפות המעקבים תיקבע בהתאם למצב החניכיים וחלל הפה ותתקיים אחת לחצי שנה לכל הפחות, בכל מקרה.

אם קיים דיווח על כאב או חוסר נוחות מצד המתרפא יש להפנותו למומחה המתאים (מומחה לרפואת הסה ו^או פריודונט) ללא קשר לשגרת התחזוקות הנ״ל.

חשוב לזכור - סוכרת וחלל הפה

1. חולי סוכרת חשופים למחלות שונות בחלל הפה ולבן חשוב לבלול בדיקה נאותה עגל חלל הפה עם דגש על החניכיים כחלק מתכנון הטיפול הכוללני בחולה הסוכרת? 2. מחלת חניכיים הינה מחלה זיהומית המערבת את מנגנון התמיכה של השיניים ועלולה להביא לנשירתן בחוסר טיפול. מחלת חניכיים מהווה את אחד הסיבוכים השכיחים של סוכרת. 3. סוכרת על סוגיה קשורה לעלייה בשכיחות ובהתקדמות מחלת חניכיים, בפרט במקרים בהם קיימת בקרה נליקמית ירודה. מחלת החניכיים שכיחה מאוד באוכלוסיה הכללית, ויותר בחולי הסוכרת. 4. מחלת החניכיים עלולה להביא לעלייה בסיבוכי הסוכרת ולקושי באיזון הסוכרת, בהיותה מוקד חיידקי דלקתי. 5. טיפול במחלת החניכיים עשוי לעזור באיזון הבקרה הנליקמית ובשיפור סיבוכי סוכרת, ומכאן החשיבות המוגברת של הטיפול במחלת החניכיים, מעבר לחשיבות הטיפול בשיניים לשמירת המשנן, לאיכות חיי המתרפא, ואף למצב רוחו. 6. לא ברור אם קיים צורך במתן אנטיביוטיקה במקביל לטיפול במחלת החניכיים לצורף שיפור הבקרה הגליקמית. אנטיביוטיקה מניעתית להקטנת העומס הזיהומי תינתן על פי שיקולי הרופא המטפל בסוכרת עצמה ובהתאם לסיכון לזיהום. 7. בחולה סוכרת עם בקרה גליקמית מאוזנת, מחלת החניכיים תטופל באופן זהה לחולה לא סוכרתי, דהיינו סילוק גורמים מקומיים והקפדה על בקרת הרובד, וטיפול נוסף בהתאם לצורך 8. מחלות אחרות בחלל הפה כוללות בעיקר עששת צווארית, מיעוט רוק, תסמונת הפה השורף וקנדידיאסיס. מצבים אלה דורשים אבחנה וטיפול כחלק משיפור איכות חיי המתרפא הסוכרת? 9. תפקידו של החולה הסוכרתי בשמירה על בריאות חלל הפה משמעותי ביותר. הקפדה על בקרת רובד נאותה ותחזוקה מדי שלושה-שישה חודשים כתלות באיזון הסוכרת ובאיזון המחלה הפריודונטית הכרחיות להצלחת הטיפול. 10. הצוות הטיפולי כולל את הרופא המטפל בסוכרת (רופא משפחה/אנדוקרינולוג), הפריודונט (כשקיימת מחלה בחניכיים) ואת המומחה לרפואת הפה (במקרים בהם קיימת מחלת חלל פה אחרת). בכל מקרה יש להפנות חולה סוכרתי לרופאים הללו לביצוע בדיקה מלאה של חלל הפה והחניכיים ולקבלת אבחנות נאותות ותוכנית טיפול הכוללת נם שגרת מעקבים ותחזוקות, בהתאם למצבו הבריאותי ולמצב חלל הפה והחניכיים של המתרפא.

ביבליוגרפיה

המידע שבדף זה נכתב על ידי אורית אטינגר ברק, מרצה בכירה בפריודונטיה - Melbourne Dental School, The University of Melbourne, Australia

מו"ל - The Medical Group

עורכים מדעיים - ד"ר עופרי מוסנזון, פרופ' איתמר רז, עורכת - רינת אלוני

@@ שורה 19: / שורה 19: @@
 {{ראו גם|סוכרת - סיבוכים בחלל הפה - Diabetes - oral complications}}
-חלל הפה מקיים יחסי גומלין עם הגוף כולו והטיפול בחלל הפה מהווה חלק בלתי נפרד מהטיפול בחולה הסוכרתי. בחלל הפה, המחלות הבאות נקשרות עם סוכרת:
+טיפול בחלל הפה מהווה חלק בלתי נפרד מהטיפול בחולה הסוכרתי. מחלת הסוכרת מתבטאת בחלל הפה, משפיעה }       । על הטיפול ברקמות הפה השונות (חניכיים, שיניים ורידיות חלל הפה) ובכך פוגעת באיכות חייו של חולה הסוכרת,
-* מחלת חניכיים
-*עששת
-*תסמונת הפה השורף (Burning Mouth Syndrome)
-*זיהומים בזני הפטריה Candida
-*פגיעה בהפרשת ותפקוד הרוק וקסרוסטומיה
-*שינויים בטעם והפרעות נוירוסנסוריות אחרות
-*פגיעה בבקיעת השיניים
-*Benign parotid hypertrophy
-==מחלת החניכיים==
+I  I ומאידך מחלות חלל הפה עלולות לפגוע ביכולת לשמור על בקרה מטבולית נאותה. טיפול במחלות חלל הפה
-מחלת החניכיים (Periodontal disease, Periodontitis) הינה מחלה חיידקית דלקתית הפוגעת במנגנון התמיכה והאחיזה של השיניים וללא טיפול עלולה להוביל לאובדן שיניים. אחוז גבוה מהאוכלוסיה הבוגרת בישראל ובעולם סובל ממחלת חניכיים, ושכיחות המחלה גבוהה עוד יותר בחולי סוכרת. מחלת החניכיים והסוכרת קשורות זו בזו. הקשר ההדדי בין מחלת החניכיים והסוכרת מתבטא בכך שהסוכרת עלולה להחמיר את מחלת החניכיים ומאידך, מחלת החניכיים, הדלקת הסיסטמית והזיהום הנלווים לה, עלולים להשפיע יחדיו לרעה על האיזון הגליקמי, דבר המקשה על השליטה במחלה. שיפור במחלת החניכיים ושיפור באיזון הגליקמי מובילים שניהם לשיפור באיכות החיים של חולה הסוכרת. השיפור מתבטא לא רק באורח ובאורך החיים אלא גם בעלויות הכוללות למערכות הבריאות ולחברה כולה.
-מחלת החניכיים הינה מחלת חלל הפה העיקרית שנקשרה לסוכרת, אולם קיימים ביטויים נוספים לסוכרת בחלל הפה. פרק זה יציג את השפעת הסוכרת על חלל הפה, השפעת חלל הפה על איזון הסוכרת, וידון בדרכי הטיפול והמניעה המתאימים.
+במתרפא סוכרתי משפר את בריאות הפה, את בריאותו הכללית, ואת מצב רוחו של המטופל. לכן, חשוב לוודא שהצוות הרפואי המטפל בחולה הסוכרת מודע לחשיבות השמירה על בריאות חלל הפה. הדבר כרוך בתכנון ובטיפול מקיפים המחייבים שתוף פעולה בק הצוות הרפואי לצוות הדנטלי, במטרה לשפר את הטיפול במחלה ואת איכות חייו של המתרפא. הטיפול המקיף בחולה הסוכרת כולל שיתוף פעולה של צוות טיפולי נרחב ושל המטופל עצמו. לכן הטמעת רופא השיניים המתאים בצוות הטיפולי והעלאת המודעות של המטופל לנושא הכרחיות לשיפור הטיפול במתרפא ולשיפור לא רק בבריאות חלל הפה, אלא בבריאות הכללית של המטופל, כפי שיפורט בפרק זה.
-הטפול המקיף בחולה הסוכרת כולל שיתוף פעולה של צוות טיפולי נרחב ושל המטופל עצמו. הטמעת רופא השיניים המתאים בצוות הטיפולי עשויה לשפר את הטיפול במתרפא ולהביא לשיפור לא רק בבריאות חלל הפה אלא בבריאות הכללית של המטופל, כפי שיפורט בפרק זה.
+מחלת החניכיים הינה מחלת חלל הפה העיקרית שנקשרה לסוכרת, אולם קיימים ביטויים נוספים לסוכרת בחלל הפה. פרק זה יציג את השפעת הסוכרת על חלל הפה והשפעת חלל הפה על איזון הסוכרת, וידון בדרכי הטיפול והמניעה המתאימות.
-במצב בריאות השן עגונה בעצם האלבאולרית (המקיפה את השורש עד קרוב לצוואר השן) ומחוברת אליה באמצעות רקמה סיבית עדינה הנקראת הליגמנט הפריודונטלי. העצם האלבאולרית מכוסה ברקמת חניכיים דקה הבאה במגע עדין עם השן. בהצטברות רובד חיידקי (פלאק) סביב השן רקמת החניכים מגיבה בתהליך דלקתי המערב הפרשת מתווכים דלקתיים בניסיון להתגבר על האתגר החיידקי. הדלקת עשויה להתבטא בשלב זה באודם ונפיחות של החניכיים ורגישות מוגברת לדימום במגע קל (לדוגמה בעת צחצוח השיניים). ללא טיפול נאות, התהליך הדלקתי מתפשט, רקמת החניכיים נפרדת מהשן (כך שנוצר "כיס פריודונטלי"), הרובד החיידקי מתפשט עמוק יותר לאורך שורש השן, ובמקביל העצם האלבאולרית מתחילה להיספג. כך נוצר למעשה "מעגל רשע" המגביר את עצמו. החיידקים משגשגים עוד ועוד ומגנים על עצמם באמצעות יצירת סביבה הנקראת "ביופילם". מערכת החיסון מנסה להתגבר על הזיהום ומפרישה עוד ועוד מתווכים דלקתיים, שמצידם ממשיכים את תהליך ההרס של רקמת החניכיים והעצם. עם התקדמות התהליך הדלקתי השן מאבדת מיציבותה, מתנדנדת, ובהמשך נושרת.
+המחלות העיקריות בחלל הפה הנקשרות עם סוכרת כוללות:
-מחלת החניכיים על סוגיה הינה מחלה שכיחה ביותר. בארה"ב מוערך כי לפחות 50% מהאוכלוסיה בכל הגילאים סובלים ממחלת חניכיים בדרגה כלשהי{{הערה|שם=הערה1|Albandar JM, Kingman A. Gingival recession, gingival bleeding, and dental calculus in adults 30 years of age and older in the United States, 1988-1994.J Periodontol 1999; 70: 30-43.}}. מחלת חניכיים חמורה מוערכת בכ-10%-5% מהאוכלוסיה בארה"ב{{הערה|שם=הערה2|Burt B. Position paper: epidemiology of periodontal diseases.JPeriodontol 2005; 76: 1406-1419.}}. הקשר בין סוכרת למחלת חניכיים מבוסס היטב בספרות. מרבית הספרות מתייחסת לסוכרת מסוג 2 אולם ישנן גם עדויות לקשר בין סוכרת מסוג 1 ומחלת חניכיים ויש מחקרים שעוסקים בשני המצבים ללא הבחנה ביניהם. בחולי סוכרת נמצאה מחלת חניכיים בשכיחות, מידה, חומרה וקצב התקדמות גבוהים יותר{{הערה|שם=הערה3|Taylor GW. Bidirectional interrelationships between diabetes and periodontal diseases: an epidemiologic perspective.Ann Periodontol 2001; 6: 99-112.}}. הספרות מצביעה גם על יחס כמותי, כלומר ככל שהאיזון הגליקמי גרוע יותר, ההשפעה השלילית של הסוכרת על מחלת החניכיים גדולה יותר. הספרות התומכת בקשר הביולוגי בין סוכרת למחלת החניכיים מבוססת על כך שהסוכרת וההיפרגליקמיה המתמשכת מובילים לתגובה מוגברת של מערכת החיסון הדלקתית בתגובה לחיידקים, כך שהרקמות הפריודונטיות נהרסות מהר יותר ובחומרה רבה יותר.
+•      מחלת חניכיים.
-מאידך, נמצא גם כי מחלת החניכיים מובילה לאיזון גליקמי פחות טוב בחולי סוכרת. הקשר נובע, כנראה, מאופיה החיידקי-דלקתי של מחלת החניכיים. החיידקים המשמעותיים במחלה הפריודונטית הינם אנאירובים גראם שליליים.
+•     עששת צווארית.
-במהלך המחלה הפריודונטית אפיתל הכיס עובר התכייבות ומהווה מוקד לגירוי סיסטמי ממקור החיידקים, תוצרי החיידקים ומתווכים דלקתיים המיוצרים במקום. המדיאטורים החשובים ביותר בהקשר זה הם IL-1 {{כ}} IL-6 {{כ}} TNF-α המשחקים תפקיד מרכזי במחלה הפריודונטלית, ומקביל משפיעים על מטבוליזם השומן והגלוקוז ומהווים אנטגוניסטים לאינסולין{{הערה|שם=הערה4|Grossi SG, Genco RJ. Periodontal disease and diabetes mellitus: a two-way relationship.Ann Periodontol 1998; 3: 51-61.}}.  עדות ישירה יותר להשפעת המחלות הפריודונטליות על האיזון הגליקמי מגיעה ממחקרים תצפיתיים ומחקרים התערבותיים בהם עקבו אחר בקרת הסוכרת אצל מטופלים שעברו טיפול חניכיים שמרני (לא כירורגי). מרבית המחקרים מצביעים על שיפור באיזון הגליקמי בעקבות הטיפול במחלת החניכיים{{הערה|שם=הערה5|Taylor GW, Borgnakke WS. Periodontal disease: associations with diabetes, glycemic control and complications.Oral Dis 2008; 14: 191-203.}}. הבדל מהותי בין המחקרים השונים הינו השימוש או חוסר השימוש באנטיביוטיקה סיסטמית במקביל לטיפול במחלת החניכיים. למרות שמרבית המחקרים בנושא תומכים בשימוש באנטיביוטיקה, גם מחקרים שלא עירבו אנטיביוטיקה סיסטמית הצביעו על הטבה באיזון הסוכרת{{הערה|שם=הערה6|Kiran M, Arpak N, Unsal E, Erdogan MF. The effect ofimproved periodontal health on metabolic control in type 2 diabetes mellitus.J Clin Periodontol 2005; 32: 266-272.}}, ועדיין אין מסקנות חד משמעויות בנושא. נושא הצורך באנטיביוטיקה יורחב בסעיף "הטיפול".
+•     מחלות ריריות הפה ובעיקר ליכן פלנוס, לשון מחורצת וכיבים טראומטיים.
-עדות נוספת התומכת בהשפעת מחלה פריודונטלית חמורה על סיכון מוגבר לאיזון גליקמי ירוד מגיעה ממחקרים אפידמיולוגים אורכיים העוקבים אחר אינדיאנים משבט pima באריזונה, ארצות הברית{{הערה|שםהערה7|Taylor GW, Burt BA, Becker MP, et al. Severe periodontitis and risk for poor glycemic control in patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus.J Periodontol 1996; 67: 1085-1093.}}. מתרפאים המראים איזון גליקמי טוב עד בינוני ואובחנו כסובלים ממחלה פריודונטלית בעת הבדיקה הראשונית היו בסיכון פי 6 גדול יותר לאיזון גליקמי גרוע במעקב לאחר שנתיים לעומת אלה שבבדיקה הראשונית לא סבלו ממחלת חניכיים{{הערה|שם=הערה8|Genuth S, Eastman R, Kahn R, et al. Implications of the United kingdom prospective diabetes study.Diabetes Care 2003; 26 Suppl 1: S28-32.}}. באופן ישיר יותר, שני מחקרים העוקבים אחר קהילת האינדיאנים מנהר ה-Gila הצביעו על קשר בחולי הסוכרת בין מחלה פריודונטלית מתקדמת לתחלואה לבבית-כלייתית{{הערה|שם=הערה9|Saremi A, Nelson RG, Tulloch-Reid M, et al. Periodontaldisease and mortality in type 2 diabetes.Diabetes Care 2005; 28: 27-32.}}, לנפרופטיה גלויה (overt) {{כ}} ול-2nd stage renal diseased {{כ}}{{הערה|שם=הערה10|Shultis WA, Weil EJ, Looker HC, et al. Effect of periodontitis on overt nephropathy and end-stage renal disease in type 2 diabetes.Diabetes Care 2007; 30: 306-311.}} גם לאחר התאמה לגורמי סיכון אחרים ומשותפים.
+•     תסמונת הפה השורף (Burning Mouth Syndrome).
-==מחלות אחרות בחלל הפה==
+•      זיהומים בזני הפטריה Candida.
-למרות חשיבות הנושא, הספרות הנוגעת למחלות אחרות בחלל הפה הינה דלה. הסיבוכים העיקריים הקשורים לסוכרת הינם:
-*'''עששת''': שיעור עששת שורשית גבוה יותר אצל חולי סוכרת יחסית לבריאים, בעוד שעששת כותרתית נמצאת ביחס בר השוואה בין חולי סוכרת ובריאים{{הערה|שם=הערה11|MeurmanJH, Collin HL, Niskanen L, et al. Saliva in non-insulin-dependent diabetic patients and control subjects: The role of the autonomic nervous system.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1998; 86: 69-76.}}. הספרות בנושא חלוקה
-*'''Burning mouth syndrome''':  {{כ}}Burning mouth syndrome  הינו מצב המאופין בתחושת צריבה בפה ללא כל גורם ממקור רפואי או ממקור שיני הניתנים לאבחון. הקריטריונים לאבחון כוללים: כאב יום-יומי בחלל הפה הנמשך במהלך רוב שעות היום, ריריות הפה נראות תקינות וכל גורם סיסטמי או מקומי נשללו. שכיחות התופעה לא ידועה. באוכלוסיה מבוגרת מחוסרת שיניים, בקרב חולי סוכרת נמצאו תופעות רבות יותר של יובש הפה, Burning mouth syndrome{{כ}}  angular chelitis, glossitis יחסית לבריאים{{הערה|שם=הערה12|Dorocka-Bobkowska B, Zozulinska-Ziolkiewicz D, Wierusz-Wysocka B, Hedzelek W, Szumala-Kakol A, Budtz-Jorgensen E. Candida-associated denture stomatitis in type 2 diabetes mellitus.Diabetes Res Clin Pract 2010; 90: 81-86.}}. הטיפול ב-Burning mouth syndrome מבוסס ברובו על דיווחים אנקדוטלים וניירות עמדה). Tricyclic antidepressants קלונאזפם או גאבה-פנדין עשויים להיות מועילים, למרות שהספרות בנושא מועטת. סקירת ספרות סיסטמטית איתרה 9 מחקרים שהראו שיפור בתסמינים יחסית לפלסבו{{הערה|שם=הערה13|Zakrzewska, J.M., Forssell, H., and Glenny, A.M. 2005. Interventions for the treatment of burning mouth syndrome. Co-chrane Database Syst Rev:CD002779.}}. הטיפול במחקרים הללו כלל alphalipoic acid (שלושה מחקרים) clonazepam (מחקר בודד) וטיפול התנהגותי קוגניטיבי (מחקר בודד). 2-up-to-date ממליצים על amitriptyline כטיפול ראשוני ו-clonazepam כחלופה{{הערה|שם=הערה14|Garza I. Central craniofacial pain, Up To Date Topic 3324 Version 3.0}}
-*'''קנדידיאסיס בחלל הפה''': חולי סוכרת חשופים לזיהומים של זני קנדידה שונים, ובהם Candida albican . זיהומי קנדידה מטופלים במרבית המקרים בטיפול מקומי, וחשוב להפנותם למומחה המתאים (מומחה לרפואת הפה) לטיפול הולם{{הערה|שם=הערה15|Manfredi M, McCullough MJ, Al-Karaawi ZM, Hurel SJ, Porter SR. The isolation, identification and molecular analysis of Candida spp. isolated from the oral cavities of patients with diabetes mellitus.Oral Microbiol Immunol 2002; 17: 181-185}}. קנדידיאסיס בחלל הפה והלוע (thrush) נפוצה בעיקר אצל תינוקות, קשישים המרכיבים תותבות, מתרפאים המטופלים באנטיביוטיקה, כימותרפיה או הקרנות לאזור ראש צואר ומדוכאי חיסון. מתרפאים הסובלים מיובש בחלל הפה ומתרפאים המטופלים בגלוקוקורטיקואידים באינהלציה נמצאים גם הם בסיכון. התסמינים של קנדידיאסיס בחלל הפה הינם "תחושת צמר גפן" בפה, אובדן חוש הטעם ופעמים רבות כאב באכילה ובבליעה. מתרפאים רבים הינם א-סימפטומטים, בעוד שמתרפאים המרכיבים תותבות במקרים רבים יסבלו מכאב בעת השימוש בתותבת. בהקשר לקנדידה יש לזכור, כי כיוון שלתותבות תפקיד מכריע בהתפתחות הקנדידה, יש לתת תשומת לב מיוחדת לחולי סוכרת המשתמשים בשיניים תותבות.
-:'''אבחון''': קנדידיאסיס נחשדת במקרים רבים עקב הופעת פלאקים לבנים על ריריות הפה והחיך או בית הבליעה. תחת תותבות קנדידיאסיס תתבטא לרוב באריטמה (אודם) ללא פלאקים. האבחנה נתמכת לרוב בבדיקה מעבדתית לדגימה הנלקחת ע"י מגרד לשון.
-:'''טיפול''': במקרים של קנדידיאסיס קלה, טיפול מקומי מומלץ. טיפול זה יכלול לכסניות (clotrimazole) (לכסנית של 10 מ"ג חמש פעמים ביום) או תרחיף nystatin {{כ}}(600,000-400.000 יחידות ארבע פעמים ביום){{הערה|שם=הערה16|Pons, V., Greenspan, D., Lozada-Nur, F., McPhail, L., Gallant, J.E., Tunkel, A., Johnson, C.C., McCarty, J., Panzer, H., Levenstein, M., et al. 1997. Oropharyngeal candidiasis in patients with AIDS: randomized comparison of fluconazole versus nystatin oral suspensions. Clin Infect Dis 24:1204-1207.}}, {{הערה|שם=הערה17|Pons, V., Greenspan, D., and Debruin, M. 1993. Therapy for oropharyngeal candidiasis in HIV-infected patients: a randomized, prospective multicenter study of oral fluconazole versus clotrimazole troches. The Multicenter Study Group. J Acquir Immune Defic Syndr 6:1311-1316.}}. במקרים של קנדידיאזיס חמור או מחלה נשנית, מומלץ fluconazole הודות ליעילותו הגבוהה וקלות השימוש בו{{הערה|שם=הערה18|Pappas, P.G., Kauffman, C.A., Andes, D., Benjamin, D.K., Jr., Calandra, T.F., Edwards, J.E., Jr., Filler, S.G., Fisher, J.F., Kullberg, B.J., Ostrosky-Zeichner, L., et al. 2009. Clinical practice guidelines for the management of candidiasis: 2009 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 48:503-535.}}, {{הערה|שם=הערה19|Kaplan, J.E., Benson, C., Holmes, K.H., Brooks, J.T., Pau, A., and Masur, H. 2009. Guidelines for prevention and treatment of opportunistic infections in HIV-infected adults and adolescents: recommendations from CDC, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. MMWR Recomm Rep 58:1-207; quiz CE201-204.}}.
-*'''בקיעת שיניים מוקדמת''' אצל ילדים חולי סוכרת יחסית לבריאים{{הערה|שם=הערה20|Lalla E, Cheng B, Lal S, et al. Diabetes-related parameters and periodontal conditions in children.J Periodontal Res 2007; 42: 345-349.}}
-* '''Benign parotis hypertrophy''' שכיחה יותר בחולי סוכרת מבוגרים יחסית לבריאים. התופעה קשורה במקרים רבים עם מיעוט רוק ויובש קיצוני (xerostemia) הפוגע באיכות חיי המטופל ומעלה הסיכון לתופעות אחרות שסוכמו להלן, ובהן קנדידיאסיס
-==שתלים דנטלים בחולי סוכרת==
+•     פגיעה בהפרשת ותפקוד הרוק וקסרוסטומיה.
-כפי שתואר, סוכרת מחמירה את מחלות החניכיים ובכך למעשה מגבירה את אובדן השיניים בחולי סוכרת. ההשפעה המצטברת משמעותית יותר באוכלוסיה המבוגרת יותר. כתוצאה מכך, אחד הסיבוכים של סוכרת עלול להיות ירידה באיכות חייו של המתרפא עקב אובדן שיניים ומערכת לעיסה שאינה מתפקדת{{הערה|שם=הערה21|McGrath C, Bedi R. Can dentures improve the quality of life of those who have experienced considerable tooth loss? J Dent 2001; 29: 243-246.}}. השלכה נוספת של אובדן שיניים הינה פגיעה באיכות התזונה, שעלולה להוביל בעצמה לפגיעה בבקרת הסוכרת ולפגיעה בבריאות הכללית{{הערה|שם=הערה11|}}. לכן, קיימת חשיבות עליונה לשיקום מערכת הלעיסה בחולי סוכרת שאיבדו את שיניהם, באופן חלקי או מלא.
-שתלים דנטלים הם למעשה ברגים העשויים מחומר אינרטי (בדרך כלל טיטניום) המוחדרים לעצם הלסתות בתהליך כירורגי ואחוזים בה. בשלב שני, ניתן לשקם את המשנן החסר בעזרת בניית כתרים על גבי הברגים הללו. בחולה סוכרתי, בנוסף לשיקולים האחרים הנלקחים בחשבון לצורך ביצוע שתלים דנטלים גם אצל המתרפא הבריא מחוסר השיניים, האיזון הגליקמי נלקח אף הוא בחשבון. הסוכרת נחשבת קונטרה-אינדיקציה יחסית לביצוע שתלים דנטלים, כתלות בבקרה הגליקמית. הספרות אינה חד משמעית בהוכחת הקשר בין כשלון שתלים דנטלים לחוסר בקרה גליקמית נאותה. חשוב, ששתלים דנטלים בחולה הסוכרת יבוצעו תוך שיתוף פעולה מלא בין הרופא המשתיל (רופא שיניים, מומחה לפריודונטיה או לכירורגית פה ולסת) לבין הרופא המטפל, ולאחראי איזון הסוכרת והבקרה הגליקמית.
+•     שינויים בטעם והפרעות נוירוסנסוריות אחרות.
-==טיפול==
+•      פגיעה בבקיעת השיניים.
-תכנון הטיפול בחלל הפה אצל החולה הסוכרתי דורש שיתוף פעולה מלא בין הרופא המטפל - רופא השיניים המטפל (או המומחה המתאים, כתלות בבעיה) - והמתרפא עצמו. בבסיס הטיפול במחלות חלל הפה ממקור זיהומי (עששת, מחלת חניכיים, פטריה) ישנה חשיבות גדולה לשיתוף הפעולה של המתרפא בשמירה על גהות פה ובקרת רובד נאותה. גהות הפה מאפשרת טיפול נאות במחלה ומקטינה את הסיכון לחזרתה. גהות פה נאותה חשובה גם למניעת מחלת חניכיים עוד בטרם התפתחה. מחלת החניכיים דורשת אבחון נאות וטיפול מקצועי על ידי מומחה למחלות חניכיים (פריודונט).
+.Benign parotid hypertrophy •
-הטיפול הראשוני במחלת החניכיים זהה לטיפול הניתן למחלת חניכיים במתרפא שאינו סובל מסוכרת וכולל בתחילה סילוק מכני של הגורמים האחראים למחלה, דהיינו הרובד החיידקי, המשקעים והאבנית. הטיפול כולל סילוק אבנית והקצעת שורשים (סילוק המשקעים והאבנית מפני שטח השורש) והסרת גורמים מקומיים העלולים להקשות על בקרת הרובד. מרכיב בסיסי וחשוב בטיפול כאמור הינו שיתוף הפעולה של המתרפא, שהכרחי להצלחת הטיפול. לעתים קיים צורך לערב עקירות לשיניים אבודות. במקרים רבים קיים צורך בהתערבות נוספת לאחר הטיפול הראשוני המכני, לרוב כירורגית. בסיום הטיפול יש צורך במעקב ותחזוקה שוטפים, בד"כ מידי שלושה חודשים, לשמירה על עומס זיהומי מינימלי בחלל הפה.
+•     עיכוב בריפוי פצע ובהחלמה וזיהומים לאחר עקירה ופעולות כירורגיות.
-נוזלי שטיפה אינם מומלצים כטיפול במחלה הפריודונטלית. שטיפה תינתן במקרה של צורך בהקטנת העומס הזיהומי, או לצורך חיטוי למניעת זיהומים במקרים ספציפים ביותר. שטיפת פה אינה מהווה טיפול במחלת חניכיים , גם אם מביאה להקלה בתסמיני המחלה.
+==מחלות זיהומיות ומחלות הקשורות למערכת החיסון==
+מחלות החניכיים כוללות קבוצת מחלות חיידקיות דלקתית (Gingival and Periodontal diseases) הפוגעת במנגנון התמיכה והאחיזה של השיניים וללא טיפול עלולה להוביל לאובדן שיניים. אחוז גבוה מהאוכלוסיה הבוגרת בישראל ובעולם סובל ממחלת חניכיים, ושכיחות המחלה גבוהה עוד יותר בחולי סוכרת. מחלת החניכיים והסוכרת קשורות זו בזו. מחלת החניכיים מוכרת כ״סיבוך השישי" של סוכרת, בנוסף לחמשת הסיבוכים הקלאסיים. הסוכרת עלולה להחמיר את מחלת החניכיים ויתרה מכך, גם מחלת החניכיים, הדלקת הסיסטמית והזיהום הנלווים לה, עלולים להשפיע יחדיו לרעה על האיזון הגליקמי, דבר המקשה על השליטה במחלה. שיפור במחלת החניכיים ושיפור באיזון הגליקמי מובילים שניהם לשיפור באיכות החיים של חולה הסוכרת. השיפור מתבטא לא רק באורח ובאורך החיים אלא גם בעלויות הכוללות למערכות הבריאות ולחברה כולה. אבחון מוקדם יאפשר טיפול יעיל יותר ועשוי למנוע את התקדמות מחלת החניכיים והשפעתה על האיזון הגליקמי במקביל. לכן חשוב להפנות לפריודונט (מומחה לחניכיים) לשם אבחון והחלטה על הטיפול בהתאם.
-בקרב המתרפא הבריא, אנטיביוטיקה לטיפול במחלת חניכיים ניתנת באופן נדיר, למחלות חניכיים בודדות ומסויימות מאוד. לגבי התועלת הנוספת לבקרת הסוכרת במתן אנטיביוטיקה סיסטמית במקביל לטיפול הפריודונטלי הספרות חלוקה, כאמור.
+במצב בריאות השן עגונה בעצם האלבאולרית (העצם המקיפה את שורש השן עד קרוב לצוואר השן) ומחוברת אליה באמצעות רקמה סיבית עדינה הנקראת הליגמנט הפריודונטלי. העצם האלבאולרית מכוסה ברקמה חניכיים דקה הבאה במגע עדין עם השן. בהצטברות רובד חיידקי (פלאק) סביב השן רקמת החניכים מגיבה בתהליך דלקתי המערב הפרשת מתווכים דלקתיים בניסיון להתגבר על האתגר החיידקי. הדלקת עשויה להתבטא, בשלב זה, באודם תפיחות של החניכיים וברגישות מוגברת לדימום במגע קל (כולל בעת צחצוח השיניים). ללא טיפול נאות, התהליך הדלקתי מתפשט, רקמת החניכיים נפרדת מהשן (כך שנוצר "כיס פריודונטלי"), הרובד החיידקי מתפשט עמוק יותר לאורך שורש השן ובמקביל העצם האלבאולרית מתחילה להיספג. כך נוצר, למעשה, "מעגל רשע" המגביר את עצמו. החיידקים משגשגים עוד ועוד ומגנים על עצמם באמצעות יצירה סביבה הנקראת "ביופילם". מערכת החיסון מנסה להתגבר על הזיהום ומפרישה עוד ועוד מתווכים דלקתיים, שמצידם ממשיכים את תהליך ההרס של רקמת החניכיים והעצם. עם התקדמות התהליך הדלקתי מאבדת השן מיציבותה, מתנדנדת, ובהמשך נושרת.
-לגבי הצורך במתן אנטיביוטיקה מניעתית במקביל לטיפולים פולשניים בחלל הפה, ובעיקר טיפולי חניכיים המערבים רקמה מזוהמת בחיידקים מראש, על מנת למנוע זיהום סיסטמי אין ספרות מספקת, והדבר נתון להחלטת הרופא המטפל בסוכרת, בהתאם לבקרה הגליקמית ולמידת החשיפה לזיהום של המתרפא.
+מחלת החניכיים על סוגיה חינה מחלה שכיחה ביותר. בארה״ב מוערך כי לפחות 50% מהאוכלוסיה בכל הגילאים סובלים ממחלת חניכיים בדרגה כלשהי' וכ-40% מהאוכלוסיה סובלים ממחלת חניכיים בינונית-חמורה המערבת אובדן תמיכה גרמית סביב השן, יציבות המשנן ואובדן שיניים<sup>2</sup>.
-==לסיכום סכימה טיפולית==
+הקשר בין סוכרת למחלת חניכיים מבוסס היטב בספרות ומחקרים אפידמולוגים מצביעים על סיכון של פי 3 של חולי סוכרת לפתח מחלת חניכיים מתקדמת<sup>3</sup>. מרבית הספרות מתייחסת לסוכרת מסוג 2 אולם ישנן גם עדויות לקשר בין סוכרת מסוג 1 ומחלת חניכיים, וישנם מחקרים שלא מבחינים בין המצבים כלל בהקשר שלהם למחלת החניכיים. בחולי סוכרת נמצאה מחלת חניכיים בשכיחות, מידה, חומרה וקצב התקדמות גבוהים יותר<sup>4</sup>. הספרות מצביעה גם על יחס כמותי, כלומר ככל שהאיזון הגליקמי גרוע יותר, ההשפעה השלילית של הסוכרת על מחלת החניכיים גדולה יותר<sup>5</sup>.
-בדיקת חלל הפה אצל החולה הסוכרתי מהווה בדיקה הכרחית ושגרתית כחלק מהאבחון והטיפול בסוכרת. בכל מקרה של אבחנה ראשונית לחולה סוכרתי יש להפנותו לביצוע בדיקה מקיפה של חלל הפה על ידי מומחה לרפואת הפה (לבדיקת חלל הפה, הריריות והשיניים) ומומחה לפרידונטיה (לצורך בדיקת חניכיים מקיפה). שיגרת הטיפולים, המעקבים והתחזוקות תיקבע על ידי המומחים הללו בהתאם למצבו הסיסטמי של המטופל ובהתאם לממצאים בחלל הפה, ובשיתוף פעולה עם הרופא המטפל.
-לאחר הטיפול הראשוני, שגרת התחזוקות והמעקבים אצל הפריודונט לא תעלה על אחת לשלושה חודשים במקרה של חולה סוכרת שאינו מאוזן, ובמקרה של חולה מאוזן תכיפות המעקבים תיקבע בהתאם למצב החניכיים וחלל הפה, ולא תעלה על אחת לחצי שנה בכל מקרה.
+הספרות התומכת בקשר הביולוגי בין סוכרת למחלת החניכיים מבוססת על כך שהסוכרת וההיפרגליקמיה המתמשכת מובילות לתגובה מוגברת של מערכת החיסון הדלקתית בתגובה לחיידקים, כך שהרקמות הפריודונטיות נהרסות מהר יותר ובחומרה רבה יותר.
-בכל מקרה של תלונות או דיווח על כאב או חוסר נוחות מצד המתרפא יש להפנותו למומחה המתאים (מומחה לרפואת הפה ו/או פריודונט) ללא קשר לשגרת התחזוקות הנ"ל.
+מאידך, נמצא גם כי מחלת החניכיים מובילה לאיזון גליקמי פחות טוב בחולי סוכרת. הקשר נובע, כנראה, מאופיה החיידקי-דלקתי של מחלת החניכיים. החיידקים המשמעותיים במחלה הפריודונטית הינם אנאירובים גראם שליליים.
+במהלך המחלה הפריודונטית אפיתל הכיס עובר התכייבות ומהווה מוקד לגירוי סיסטמי ממקור החיידקים, תוצרי החיידקים ומתווכים דלקתיים המיוצרים במקום. המדיאטורים החשובים ביותר בהקשר זה הינם il-1, 1L-6, TNF-a המשחקים תפקיד מרכזי במחלה הפריודונטלית ובמקביל משפיעים על מטבוליזם השומן והגלוקוז ומהווים אנטגוניסטים לאינסולין<sup>6</sup>. עדות ישירה יותר להשפעת המחלות הפריודונטליות על האיזון הגליקמי מגיעה ממחקרים תצפיתיים ומחקרים התערבותיים בהם עקבו אחר בקרת הסוכרת אצל מטופלים שעברו טיפול חניכיים שמרני (לא כירורגי). מרבית המחקרים מצביעים על שיפור באיזון הגליקמי וברמות HbAic בעקבות הטיפול במחלת החניכיים<sup>7</sup>. הבדל מהותי בין המחקרים השונים הינו השימוש או חוסר השימוש באנטיביוטיקה סיסטמית, במקביל או כחלק מהטיפול במחלת החניכיים. למרות שמרבית המחקרים בנושא תומכים בשימוש באנטיביוטיקה, גם מחקרים שלא ערבו אנטיביוטיקה סיסטמית הצביעו על הטבה באיזון הסוכרת בעקבות טיפול במחלת החניכיים<sup>8</sup>. נושא הצורך בשילוב אנטיביוטיקה עם טיפול החניכיים יורחב בסעיף "הטיפול בחלל הפה של חולה הסוכרת".
+עדות נוספת התומכת בהשפעת מחלה פריודונטלית חמורה על סיכון מוגבר לאיזון גליקמי ירוד מגיעה ממחקרים אפידמיולוגים אורכיים העוקבים אחר אינדיאנים משבט Pima באריזונה, ארצות הברית<sup>9</sup>. מתרפאים המראים איזון גליקמי טוב עד בינוני ואובחנו כסובלים ממחלה פריודונטלית בעת הבדיקה הראשונית, היו בסיכון גדול פי 6 לאיזון גליקמי גרוע במעקב לאחר שנתיים לעומת אלה שבבדיקה הראשונית לא סבלו ממחלת חניכיים“'. באופן ישיר יותר, שני מחקרים העוקבים אחר קהילת האינדיאנים מנהר ה-ג611 הצביעו על קשר בחולי הסוכרת בין מחלה פריודונטלית מתקדמת לתחלואה לבבית-כלייתית", לנפרופתיה גלויה (<sup>12</sup>End stage renal diseased (Overt גם לאחר התאמה לגורמי סיכון אחרים המשותפים למחלות. ממחקרי סקירה שיטתית (Systematic review) עולה, שטיפול לא כירורגי פריודונטלי הכולל/שאינו כולל תוספת אנטיביוטיקה הוביל להורדה ממוצעת של ערכי HbAic של 0.4% לאחר 3-4 חודשים (יחסית ללא מטופלים)<sup>13</sup>■<sup>14</sup>. כל ירידה של 1% ^HbAic מובילה לירידה של 35% בסיבוכים מיקרווסקולרים של סוכרת. ירידה שכזו עשויה להוריד את הסיכון במוות הקשור בסוכרת ב-<sup>5</sup>21%? נתונים אלו מדגישים את חשיבות השמירה על בריאות החניכיים והטיפול בהן.
+==עששת==
+מחלת העששת הינה מחלה זיהומית כרונית שכיחה, שגורמת להרס הרקמות הקשות של השן. ללא טיפול, עששת עלולה להוביל לכאב, זיהום ואובדן שיניים עד לחוסר שיניים מוחלט. המחלה נגרמה על ידי חיידקים שנמצאים ברובד המצטבר על פני השיניים, ומפרקים את הסוכרים מהמזון לחומצות הגורמות לפגיעה בחומר השן. בשלב ראשון התהליך הפיך, אולם כאשר תכיפות ומשך התקפות החומצה עולות על יכולת הגוף לבנות מחדש את זגוגית השן (אמאיל) נוצר הפגם העששתי. עששת מושפעת מאופי התזונה, צריכת סוכרים ומזונות חומציים המעודדים יצירת ph חומצי בחלל הפה וברובד החיידקי וגורמים לעששת. העששת פוגעת באיכות חייו של המטופל ובתזונתו ואף עלולה להשפיע על ידי כך על האיזון הגליקמי. מחלת החניכיים ויובש הפה המתבטאים אצל חולי סוכרת חושפים את המטופלים להתפתחות עששת, ואכן שיעור עששת שורשית המופיעה על שורשי שן חשופים גבוה יותר אצל חולי סוכרת יחסית לבריאים. נראה ששיעור העששת הכותרתית נמצא ביחס בר השוואה בין חולי סוכרת ובריאים<sup>16</sup>, אולם הספרות בנושא חלוקה. כיוון שהעששת הינה מחלה זיהומית, בדומה למחלה הפריודונטלית, היא ניתנת למניעה וקיימת חשיבות לאבחון המוקדם. לכן, חשוב להפנות את המתרפא לרופא השיניים או למומחה לרפואת הפה לבדיקה ולאבחון מתאימים לנוכחות עששת גם בהעדר תלונות בנושא ולטיפול מתאים, שיכול אף להיות מניעתי, בהתאם למצב.
+==נגעים ומחלות בריריות חלל הפה==
+סוכרת קשורה להתפתחות נגעים ברקמות חלל הפה הרכות. למרות שקיים חוסר אחידות בדיווח נגעים אלו<sup>15</sup>, קיימים דיווחים לשכיחות גבוהה יותר של לשון מחורצת, פיברומה כתוצאה מגירוי, כיבים טראומטים, ליכן פלנוס ואפטות נשנות<sup>17</sup>■<sup>18</sup>׳<sup>19</sup>.
+הנגעים יכולים להיות קשורים לדיכוי חיסון כרוני, עיכוב בריפוי ו/או מיעוט בהפרשת הרוק. במקרים אלו חשוב לתאם בין הרופאים המטפלים לרופאי השיניים והמומחים המתאימים ברפואת הפה.
+== קנדידיאזיס בחלל הפה ==
+זיהומים פטרייתיים בחלל הפה ובעיקר קנדידיאסיס (בזני Candida albican) מופיעים בשכיחות גבוהה יחסית בחולי סוכרת<sup>10</sup>.
+ישנה חשיבות לאבחון מוקדם, כיוון שאבחון זיהומי קנדידה בעודם שטחיים מאפשר במרבית המקרים טיפול מקומי. במקרה בו קיים חשש לזיהום פטרייתי, חשוב להפנות למומחה המתאים (מומחה לרפואת הפה) לטיפול הולם<sup>21</sup>. דיכוי מערכת החיסון ומיעוט רוק תורמים להתפתחות הקנדידיאסיס בחלל הפה אצל חולי הסוכרת.
+התסמינים של קנדידיאסיס בחלל הפה הינם בד״כ "תחושת צמר גפן" בפה, אובדן חוש הטעם ופעמים רבות כאב באכילה ובבליעה. מתרפאים רבים הינם א-סימפטומטים, בעוד שמתרפאים המרכיבים תותבות יסבלו במקרים רבים מכאב בעת השימוש בתותבת. בהקשר לקנדידה יש לזכור, שלתותבות תפקיד מכריע בהתפתחות הקנדידה, ולכן יש לתת תשומת לב מיוחדת לחולי סוכרת המשתמשים בשיניים תותבות.
+אבחון: קנדידיאסיס נחשדת במקרים רבים עקב הופעת פלאקים לבנים על ריריות הפה והחיך או בית הבליעה. תחת תותבות קנדידיאסיס תתבטא לרוב באריטמה (אודם) ללא פלאקים. האבחנה נתמכת במרבית המקרים בבדיקה מעבדתית לדגימה הנלקחת ע״י מגרד לשון.
+טיפול: במקרים של קנדידיאסיס קלה, מומלץ טיפול מקומי, שיכלול בדרך כלל לכסניות<sup>22</sup>■<sup>23</sup>. במקרים של קנדידיאסיס חמורה או מחלות נשנות, יתכן טיפול מקומי משולב עם סיסטמי<sup>24</sup>■<sup>25</sup>. הטיפול עצמו יקבע בהתאם למצב הסיסטמי ואופי הקנדידיאסיס על ידי רופא מומחה לרפואת הפה.
+== השפעות נוירופתיה בחלל הפה - Burning mouth syndrome ==
+תלונה שכיחה אצל חולי סוכרת הינה צריבה בחלל הפה. Burning mouth syndrome הינו מצב המאופיין בתחושת צריבה בפה ובעיקר במוקוזה האורלית, ללא כל גורם ממקור רפואי או ממקור שיני הניתנים לאבחון. הטיפול בתסמונת הפה השורף כולל שיתוף פעולה רב תחומי, לשיפור איכות חייו של המטופל.
+הקריטריונים לאבחון כוללים: כאב יום־יומי בחלל הפה הנמשך במהלך רוב שעות היום, ריריות הפה נראות הקינות וכל גורם סיסטמי או מקומי נשללו. שכיחות התופעה לא ידועה.
+הטיפול ^Burning mouth syndrome: הטיפול מבוסס ברובו על דיווחים אנקדוטלים וניירות עמדה, ובד״כ כולל טיפול תומך להקלה על התסמינים. Tricyclic antidepressants (קלונאזפם או גאבאפנטין) עשויים להיות מועילים, למרות שהספרות בנושא מועטה. סקירת ספרות סיסטמטית איתרה 9 מחקרים שהראו שיפור בתסמינים יחסית לפלסבו<sup>26</sup>׳<sup>27</sup>. הטיפול בקנבינואידים הוצע גם הוא להקלה על התסמינים בהיותו אנלגטי (לסקירה בנושא)<sup>28</sup>. אין הנחיות ברורות לטיפול במקרים של Burning mouth syndrome, והטיפול יקבע בהתאם למצב על ידי רופא מומחה לרפואת הפה.
+== פגיעה בחוש הטעם ==
+חוש הטעם יכול להיות מושפע מנוירופתיה. פגיעה תחושתית שכזו עלולה לפגוע ביכולת לשמור על דיאטה מאוזנת ובכך להשפיע על הבקרה הגליקמית. פגיעה בחוש הטעם עלולה להוביל גם להשמנת יתר (Obesity) אצל חולי הסוכרת<sup>29</sup>.
+== בעיות הקשורות בפגיעה בתפקוד הרוק ==
+תפקוד רוק תקין הכרחי לשמירה על בריאות הפה והבריאות הכללית<sup>30</sup>. הרוק חשוב ללעיסה, בליעה, עיכול, טעם, דיבור ולשלמות ותפקוד רקמות הפה.
+== תחושת יובש ו-Xerostomia ==
+Xerostomia הינה מצב של יובש קיצוני בחלל הפה. תחושת היובש הינה סובייקטיבית, ולכן הכרחית גישה כללית על מנת לאתר את מקור הבעיה והאם מדובר בפגיעה בתפקוד בלוטות הרוק. תחושת היובש יכולה לנבוע מתחושת צמא (שהינה תופעה ידועה אצל חולי סוכרת), מפגיעה תחושתית, מהתייבשות או מחוסר מספק בנוזלים, ממיעוט רוק או מפגיעה בהרכב הרוק. Benign Parotis Hypertrophy שכיחה יותר בחולי סוכרת מבוגרים יחסית לבריאים וקשורה במקרים רבים למיעוט רוק ויובש קיצוני. מגוון תרופות פוגע גם הוא בהפרשת הרוק (כמות והרכב) כתופעת לוואי. יובש בחלל הפה פוגע לא רק באיכות חיי המטופל, אלא גם מעלה את הסיכון לתופעות אחרות שסוכמו להלן, ובהן קנדידיאסיס.
+הטיפול בתחושת היובש ^Xerostomia הינו תומך ונועד להקל על התסמינים, לשמור על שלמות ריריות חלל הפה ולשפר את תפקוד הרוק. אם התופעה קשורה בטיפול תרופתי יש לשקול שינויים בסוג הטיפול הניתן או באופן הנטילה. במקביל יש להנחות את המטופלים להמנע ממזון יבש, חומצי וחריף, צריכת משקאות אלכוהוליים ומעישון. גומי לעיסה ללא סוכר ולכסניות מעודדים הפרשת רוק ועשויים להקל על תחושת היובש, ובמקביל קיימים נוזלי שטיפת יעודיים (ללא אלכוהול) להקלה על התסמינים הקשורים ביובש. יש דיווחים על תועלת של תחליפי רוק הפעילים חיסונית בהורדת תחלואה בחלל הפה אצל חולי סוכרת<sup>31</sup>.
+תחושת היובש, בין אם אובייקטיבית ונובעת ממיעוט רוק או הרכבו ובין אם סובייקטיבית, פוגעת באיכות חיי המתרפא ובבריאות חלל הפה. לכן יש חשיבות רבה לשיתוף פעולה בין הצוות המטפל בסוכרת לבין רופא השיניים, ובהתאם לצורך, גם בין תחומי ההתמחויות הרלוונטיות ברפואת שיניים (פריודונט, מומחה לרפואת הפה וכד׳).
+== שתלים דנטליים בחולי סוכרת ==
+כפי שתואר, מחלת הסוכרת מחמירה את מחלות החניכיים ובכך גורמת ליותר אובדן שיניים בחולים. ההשפעה המצטברת משמעותית בעיקר באוכלוסיה המבוגרת יותר. כתוצאה מכך, אחת התופעות הנלוות לסוכרת עלולה להיות ירידה באיכות חייו של המתרפא עקב אובדן שיניים ומערכת לעיסה שאינה מתפקדת<sup>32</sup>. השלכה נוספת של אובדן שיניים הינה פגיעה באיכות התזונה, שעלולה כשלעצמה להוביל לפגיעה בבקרת הסוכרת ולפגיעה בבריאות הכללית<sup>16</sup>. קיימת, על כן, חשיבות עליונה לשיקום מערכת הלעיסה בחולי סוכרת שאיבדו את שיניהם, באופן חלקי או מלא.
+שתלים דנטלים הינם ברגים העשויים מחומר אינרטי (בדרך כלל טיטניום) המוחדרים לעצם הלסתות בתהליך כירורגי ואחוזים בה. בשלב השני, ניתן לשקם את המשנן החסר בעזרת בניית כתרים על גבי הברגים הללו. בחולה סוכרתי, בנוסף לשיקולים האחרים הנלקחים בחשבון לצורך ביצוע שתלים דנטלים גם אצל המתרפא הבריא מחוסר השיניים, האיזון הגליקמי נלקח אף הוא בחשבון. הסוכרת נחשבת קונטרה-אינדיקציה יחסית בלבד לביצוע שתלים דנטלים, כתלות בבקרה הגליקמית ובגורמים נוספים. הספרות אינה חד משמעית בהוכחת הקשר בין כשלון שתלים דנטלים לחוסר בקרה גליקמית נאותה. חשוב, ששתלים דנטלים בחולה הסוכרת יבוצעו תוך שיתוף פעולה מלא בין הרופא המשתיל (שהינו רופא שיניים מומחה לפריודונטיה או לכירורגית פה ולסתות) לבין הרופא המטפל, האחראי על איזון הסוכרת והבקרה הגליקמית.
+הצורך במתן כיסוי אנטיביוטי במקביל לביצוע שתלים דנטלים אצל חולי סוכרת אינו ברור, ונתון להחלטת הצוות הרפואי והרופא המטפל בהתאם למצב האיזון של המטופל ורגישותו לזיהום. אנטיביוטיקה לא ניתנת כשיגרה במקביל לביצוע שתלים דנטלים, למעט מקרים מסויימים הכוללים בעיקר תוספות עצם וחומרים זרים.
+== הטיפול בחלל הפה של חולה הסוכרת ==
+תכנון הטיפול בחלל הפה אצל חולה הסוכרת דורש שיתוף פעולה מלא בין הרופא המטפל - רופא השיניים המטפל (או המומחה המתאים ברפואת שיניים כתלות בבעיה) - והמתרפא עצמו. בבסיס הטיפול במחלות חלל הפה ממקור זיהומי (עששת, מחלת חניכיים, זיהום פטרייתי) ישנה חשיבות גדולה לשיתוף הפעולה של המתרפא בשמירה על גהות פה טובה הכוללת צחצוח נכון ושימוש באביזרים נוספים בין־שיניים, הכוללים בדרך כלל חוט, קיסם או מברשת בין־שינית בהתאם למצב ולהנחיות רופא השיניים המטפל ו/או השיננית מאפשרת טיפול יעיל במחלות ומקטינה את הסיכון לחזרתן. גהות פה נאותה חשובה גם למניעת מחלת חניכיים עוד בטרם התפתחה. עקב הסיכון המוגבר וחשיבות האבחון המוקדם, יש לערוך בדיקה מקיפה לחלל הפה לכל מתרפא סוכרתי. בדיקה זו תיערך על ידי רופא השיניים או על-ידי מומחה ברפואת הפה, שיפנו למומחים המתאימים, בהתאם לצורך. כיוון שהמודעות לתחלואת חלל הפה הקשורה למחלת הסוכרת בדרך כלל נמוכה ביותר<sup>33</sup>, יש חשיבות גבוהה לבדיקת חלל הפה לכל מתרפא סוכרתי, גם אם לא מתלונן על תחלואה כלשהי בחלל הפה. מחלת החניכיים דורשת אבחון נכון וטיפול מקצועי, ולכן במקביל לבדיקת חלל הפה מומלץ לערוך בדיקה מקיפה לחניכיים על ידי מומחה למחלות חניכיים (פריודונט). הטיפול במחלת החניכיים עשוי למנוע את התקדמות המחלה ואובדן שיניים ואף תורם לשיפור הבקרה הגליקמית והסוכרת, ולאיכות חייו של המטופל<sup>34</sup>.
+הטיפול הראשוני במחלת החניכיים זהה לטיפול הניתן למחלת חניכיים במתרפא שאינו סובל מסוכרת וכולל בתחילה סילוק מכני של הגורמים האחראים למחלה, דהיינו הרובד החיידק<sup>,</sup>, המשקעים והאבנית. לשם כך, מבוצעים סילוק אבנית והקצעת שורשים (סילוק המשקעים והאבנית מפני שטח השורש) והסרת גורמים מקומיים העלולים להקשות על בקרת הרובד. מרכיב בסיסי וחשוב בטיפול הינו, כאמור, שיתוף הפעולה של המתרפא, שהכרחי להצלחת הטיפול. לעתים קיים צורך לערב עקירות לשיניים אבודות. במקרים רבים ובתלות בריפוי לאחר הטיפול הראשוני, קיים צורך בהתערבות נוספת, במרבית המקרים כירורגית, לאחר הטיפול הראשוני. בסיום הטיפול יש צורך במעקב ותחזוקה שוטפים, בד״כ מדי שלושה חודשים, לשמירה על עומס זיהומי מינימלי בחלל הפה.
+נוזלי שטיפה אינם מומלצים כשיגרה בטיפול במחלה הפריודונטלית. שטיפה תינתן רק במקרה של צורך בהקטנת העומס הזיהומי, או לצורך חיטוי למניעת זיהומים במקרים ספציפים ביותר. חשוב לציין כי שטיפת פה אינה מהווה כלל טיפול במחלת החניכיים, גם אם היא מביאה להקלה בתסמיני המחלה.
+במקרה של מחלת חניכיים אצל מתרפא בריא סיסטמית, אנטיביוטיקה לטיפול במחלת חניכיים ניתנת באופן נדיר, למחלות חניכיים בודדות ומסויימות מאוד. אצל חולה סוכרתי, הספרות חלוקה אם ישנה תועלת נוספת לבקרת הסוכרת במתן אנטיביוטיקה סיסטמית, במקביל לטיפול הפריודונטלי.
+לגבי הצורך במתן אנטיביוטיקה מניעתית על מנת למנוע זיהום סיסטמי בביצוע טיפולים פולשניים בחלל הפה, ובעיקר טיפולי חניכיים המערבים רקמה מזוהמת בחיידקים מראש, אין ספרות מספקת. ההחלטה תתקבל על ידי הרופא המטפל בסוכרת בהתאם לבקרה הגליקמית ולמידת החשיפה הצפויה של המתרפא לזיהום. במקרה של סוכרת מאוזנת, אין צורך במתן כיסוי אנטיביוטי במקביל לטיפול בחלל הפה, למעט מקרים יהודיים בהם האנטיביוטיקה מהווה חלק מהטיפול בפתולוגיה עצמה בחלל הפה
+==סכימה טיפולית - סיכום==
+בדיקת חלל הפה אצל חולה הסוכרת מהווה בדיקה הכרחית ושגרתית כחלק מהאבחון והטיפול בסוכרת.
+בכל מקרה של אבחנה ראשונית לחולה סוכרתי יש להפנותו לביצוע בדיקה מקיפה של חלל הפה. הצוות הדנטלי
+יכלול בעיקר:
+צוות ראשוני- יש צורך בבדיקת חלל הפה של חולי הסוכרת על ידי צוות הכולל:
+•     רופא שיניים, במקרים של סוכרת מאוזנת כשהעומס הזיהומי מינימלי.
+•      מומחה לרפואת הפה (לבדיקת חלל הפה, הריריות והשיניים): במרבית המקרים של חולי סוכרת מומלצת בדיקה ראשונית אצל מומחה לרפואת הפה.
+•     מומחה לפרידונטיה (לצורך בדיקת חניכיים מקיפה).
+צוות שניוני (הפניה מהצוות הראשוני):
+•      שיננית (לצורך תחזוקה, הדרכה ושמירה על גהות הפה).
+•     מומחה לשיקום הפה במקרים בהם ישנו צורך בשיקום נרחב.
+•      מומחה בכירורגית פה ולסתות בהתאם לצורך.
+•     מומחה לאנדודונטיה (טיפולי שורש) בהתאם לצורך.
+•      במקרים בהם המטופל הינו ילד, הטיפול יתחיל אצל מומחה לפדודונטיה (רפואת שיניים לילדים), אשר יפנה בהתאם לצורך למומחים אחרים.
+•      שיגרת הטיפולים, המעקבים והתחזוקות תיקבע על ידי המומחים הללו בהתאם למצבו הסיסטמי של המטופל ובהתאם לממצאים בחלל הפה, ובשיתוף פעולה עם הרופא המטפל.
+לאחר הטיפול הראשוני, תתקיים שגרת תחזוקות ומעקבים אצל הפריודונט מדי שלושה חודשים לכל היותר (או לעתים תכופות יותר), במקרה של חולה סוכרת שאינו מאוזן. במקרה של חולה מאוזן תכיפות המעקבים תיקבע בהתאם למצב החניכיים וחלל הפה ותתקיים אחת לחצי שנה לכל הפחות, בכל מקרה.
+אם קיים דיווח על כאב או חוסר נוחות מצד המתרפא יש להפנותו למומחה המתאים (מומחה לרפואת הסה ו^או פריודונט) ללא קשר לשגרת התחזוקות הנ״ל.
 ==חשוב לזכור - סוכרת וחלל הפה==
-#חולי סוכרת חשופים למחלות שונות בחלל הפה ולכן חשוב לכלול בדיקה נאותה של חלל הפה עם דגש על החניכיים כחלק מתכנון הטיפול הכוללני בחולה הסוכרתי.
+#1.     חולי סוכרת חשופים למחלות שונות בחלל הפה ולבן חשוב לבלול בדיקה נאותה עגל חלל הפה עם דגש על החניכיים כחלק מתכנון הטיפול הכוללני בחולה הסוכרת?  2.     מחלת חניכיים הינה מחלה זיהומית המערבת את מנגנון התמיכה של השיניים ועלולה להביא לנשירתן בחוסר טיפול. מחלת חניכיים מהווה את אחד הסיבוכים השכיחים של סוכרת.  3.     סוכרת על סוגיה קשורה לעלייה בשכיחות ובהתקדמות מחלת חניכיים, בפרט במקרים בהם קיימת בקרה נליקמית ירודה. מחלת החניכיים שכיחה מאוד באוכלוסיה הכללית, ויותר בחולי הסוכרת.  4.     מחלת החניכיים עלולה להביא לעלייה בסיבוכי הסוכרת ולקושי באיזון הסוכרת, בהיותה מוקד חיידקי דלקתי.  5.     טיפול במחלת החניכיים עשוי לעזור באיזון הבקרה הנליקמית ובשיפור סיבוכי סוכרת, ומכאן החשיבות המוגברת של הטיפול במחלת החניכיים, מעבר לחשיבות הטיפול בשיניים לשמירת המשנן, לאיכות חיי המתרפא, ואף למצב רוחו.  6.     לא ברור אם קיים צורך במתן אנטיביוטיקה במקביל לטיפול במחלת החניכיים לצורף שיפור הבקרה הגליקמית. אנטיביוטיקה מניעתית להקטנת העומס הזיהומי תינתן על פי שיקולי הרופא המטפל בסוכרת עצמה ובהתאם לסיכון לזיהום.  7.    בחולה סוכרת עם בקרה גליקמית מאוזנת, מחלת החניכיים תטופל באופן זהה לחולה לא סוכרתי, דהיינו סילוק גורמים מקומיים והקפדה על בקרת הרובד, וטיפול נוסף בהתאם לצורך  8.     מחלות אחרות בחלל הפה כוללות בעיקר עששת צווארית, מיעוט רוק, תסמונת הפה השורף וקנדידיאסיס. מצבים אלה דורשים אבחנה וטיפול כחלק משיפור איכות חיי המתרפא הסוכרת?  9.     תפקידו של החולה הסוכרתי בשמירה על בריאות חלל הפה משמעותי ביותר. הקפדה על בקרת רובד נאותה ותחזוקה מדי שלושה-שישה חודשים כתלות באיזון הסוכרת ובאיזון המחלה הפריודונטית הכרחיות להצלחת הטיפול.  10. הצוות הטיפולי כולל את הרופא המטפל בסוכרת (רופא משפחה/אנדוקרינולוג), הפריודונט (כשקיימת מחלה בחניכיים) ואת המומחה לרפואת הפה (במקרים בהם קיימת מחלת חלל פה אחרת). בכל מקרה יש להפנות חולה סוכרתי לרופאים הללו לביצוע בדיקה מלאה של חלל הפה והחניכיים ולקבלת אבחנות נאותות ותוכנית טיפול הכוללת נם שגרת מעקבים ותחזוקות, בהתאם למצבו הבריאותי ולמצב חלל הפה והחניכיים של המתרפא.
-#מחלת חניכיים מהווה את אחד הסיבוכים השכיחים של סוכרת.
-#סוכרת על סוגיה קשורה לעלייה בשכיחות ובהתקדמות מחלת חניכיים וקשורה בבקרה גליקמית ירודה בחולים אלה. מחלת החניכיים שכיחה מאוד באוכלוסיה הכללית, ויותר בחולי הסוכרת.
-#בנוסף, מחלת החניכיים קשורה לעלייה בסיכון לסיבוכי הסוכרת, בהיותה מוקד חיידקי דלקתי.
-#טיפול במחלת החניכיים עשוי לשפר את הבקרה הגליקמית ולשפר סיבוכי סוכרת, ומכאן חשיבות מוגברת לטיפול במחלת החניכיים, מעבר לחשיבות לשמירת המשנן ולאיכות חיי המתרפא.
-#לא ברור אם ישנו צורך במתן אנטיביוטיקה במקביל לטיפול במחלת החניכיים לצורך שיפור הבקרה הגליקמית. אנטיביוטיקה מניעתית להקטנת העומס הזיהומי תינתן על פי שיקולי הרופא המטפל בסוכרת עצמה ובהתאם לסיכון לזיהום.
-#לאחר איזון הבקרה הגליקמית, מחלת החניכיים תטופל באופן זהה לחולה לא סוכרתי, דהיינו סילוק גורמים מקומיים והקפדה על בקרת הרובד, וטיפול נוסף בהתאם לצורך.
-#מחלות אחרות בחלל הפה כוללות בעיקר עששת צווארית, מיעוט רוק, תסמונת הפה השורף וקנדידיאסיס. מצבים אלה דורשים אבחנה וטיפול כחלק משיפור איכות חיי המתרפא הסוכרתי.
-#הקפדה על בקרת רובד נאותה ותחזוקה מידי שלושה-שישה חודשים כתלות באיזון הסוכרת ובאיזון המחלה הפריודונטית הכרחית להצלחת הטיפול.
-#הצוות הטיפולי כולל את הרופא המטפל בסוכרת (רופא משפחה/אנדוקרינולוג), הפריודונט, אם קיימת מחלה בחניכיים, ואת המומחה לרפואת הפה במקרה בו ישנה מחלת חלל פה אחרת. בכל מקרה יש להפנות לרופאים הללו לביצוע בדיקה מלאה של חלל הפה והחניכיים ולקבלת אבחנות נאותות ותוכנית טיפול הכוללת גם שגרת מעקבים ותחזוקות, בהתאם למצבו הבריאותי ולמצב חלל הפה והחניכיים של המתרפא.
 ==ביבליוגרפיה==

המדריך לטיפול בסוכרת

שם המחבר	ד"ר אורית אטינגר ברק
שם הפרק	סוכרת וחלל הפה
מאת	המועצה הלאומית לסוכרת, משרד הבריאות
מועד הוצאה	2022
מספר עמודים	614