כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הבדלים בין גרסאות בדף "הנחיות לסיעוד בסוכרת בקהילה ובאישפוז - תוכניות טיפול - טרום סוכרת"
מתוך ויקירפואה
| שורה 32: | שורה 32: | ||
הסיבה להופעת טרום סוכרת נובעת לרוב מהשילוב בין תנגודת השריר והכבד לפעולתו של האינסולין (Insulin Resistance, IR) לבין הירידה ביכולת תאי הבטא בלבלב להפריש אינסולין בתגובה לגלוקוז. תהליכים אלו נובעים מהטוקסיות של רקמת השומן (Lipotoxicity), וטוקסיות של רמות גלוקוז גבוהות (Glucotoxicity) והפעלה של תהליכי דלקת, הגורמים מחד להפרשת יתר של אינסולין ומאידך לפגיעה בתהליכי ייצור אינסולין בתאי בטא. | הסיבה להופעת טרום סוכרת נובעת לרוב מהשילוב בין תנגודת השריר והכבד לפעולתו של האינסולין (Insulin Resistance, IR) לבין הירידה ביכולת תאי הבטא בלבלב להפריש אינסולין בתגובה לגלוקוז. תהליכים אלו נובעים מהטוקסיות של רקמת השומן (Lipotoxicity), וטוקסיות של רמות גלוקוז גבוהות (Glucotoxicity) והפעלה של תהליכי דלקת, הגורמים מחד להפרשת יתר של אינסולין ומאידך לפגיעה בתהליכי ייצור אינסולין בתאי בטא. | ||
| − | מחקרים מוכיחים ששינויים באורח חיים דוחים ואף מונעים את הופעת הסוכרת. ה-Diabetes Prevention Program בדק את השפעת השינויים באורח החיים על הופעת הסוכרת{{הערה|שם=הערה2| | + | מחקרים מוכיחים ששינויים באורח חיים דוחים ואף מונעים את הופעת הסוכרת. ה-Diabetes Prevention Program בדק את השפעת השינויים באורח החיים על הופעת הסוכרת{{הערה|שם=הערה2|American Diabetes Association. "2. Classification and diagnosis of diabetes: standards of medical care in diabetes—2019.: Diabetes Care 42.Supplement 2019) 1): S-13S.28}}. בתוצאות המחקר שינוי באורח החיים הוריד את שכיחות הסוכרת ב-58% ללא קשר למין, גיל או מוצא אתני. לפי מחקרים רבים השינויים המטבוליים נשמרים למשך שנים גם לאחר תקופת ההתערבות האקטיבית בזכות תופעה של "הזיכרון המטבולי". על פי הנתונים הללו חשוב לאתר מוקדם ככל הניתן מטופלים עם טרום סוכרת על מנת להמליץ להם על תכנית התערבות טיפולית לירידה ברמות הסוכר ולאיזון מטבולי. |
| − | |||
| − | American Diabetes Association. "2. Classification and diagnosis of diabetes: standards of medical care in diabetes—2019.: Diabetes Care 42.Supplement 2019) 1): S-13S.28}}. בתוצאות המחקר שינוי באורח החיים הוריד את שכיחות הסוכרת ב-58% ללא קשר למין, גיל או מוצא אתני. לפי מחקרים רבים השינויים המטבוליים נשמרים למשך שנים גם לאחר תקופת ההתערבות האקטיבית בזכות תופעה של "הזיכרון המטבולי". על פי הנתונים הללו חשוב לאתר מוקדם ככל הניתן מטופלים עם טרום סוכרת על מנת להמליץ להם על תכנית התערבות טיפולית לירידה ברמות הסוכר ולאיזון מטבולי. | ||
'''המלצות לסיקור סוכרת או טרום סוכרת באוכלוסייה א-סימפטומטית בדרגות סיכון שונות:''' | '''המלצות לסיקור סוכרת או טרום סוכרת באוכלוסייה א-סימפטומטית בדרגות סיכון שונות:''' | ||
| שורה 40: | שורה 38: | ||
*סיפור משפחתי של קרובי משפחה מדרגה ראשונה | *סיפור משפחתי של קרובי משפחה מדרגה ראשונה | ||
*25<BMI, בנוכחות לפחות אחד מגורמי סיכון מהבאים ללא קשר לגיל: | *25<BMI, בנוכחות לפחות אחד מגורמי סיכון מהבאים ללא קשר לגיל: | ||
| − | **לחץ דם סיסטולי < מעל 140 מ"מ/כספית או דיאסטולי < 90 מ"מ/כספית | + | **לחץ דם סיסטולי < מעל 140 מ"מ/כספית או דיאסטולי < 90 מ"מ/כספית |
| − | **35>HDL מיליגרם/דציליטר | + | **35>HDL מיליגרם/דציליטר |
| − | **טריגליצרידים < 200 מיליגרם/דציליטר | + | **טריגליצרידים < 200 מיליגרם/דציליטר |
| − | **עישון ועד 10 שנים לאחר הפסקת עישון | + | **עישון ועד 10 שנים לאחר הפסקת עישון |
| − | **סיפור עבר של סוכרת היריון / לידת עובר במשקל < 4 | + | **סיפור עבר של סוכרת היריון / לידת עובר במשקל < 4 קילוגרם |
| − | **רקע של מחלות לב וכלי דם | + | **רקע של מחלות לב וכלי דם |
| − | *אבחנה של שחלות פוליציסטיות בנוכחות 30 > BMI | + | *אבחנה של שחלות פוליציסטיות בנוכחות 30 > BMI |
| − | *IGT או IFG | + | *IGT או IFG |
| − | *טיפולים תרופתיים המעלים תנגודת לאינסולין | + | *טיפולים תרופתיים המעלים תנגודת לאינסולין (גלוקוקורטיקואידים, אנטיפסיכוטיים חדשים) |
| − | חשיבות האבחון של טרום סוכרת | + | |
| − | *סיכון מוגבר לסוכרת | + | ==חשיבות האבחון של טרום סוכרת== |
| − | *גורם סיכון עצמאי לתחלואה משנית | + | *סיכון מוגבר לסוכרת |
| − | *גורם סיכון לסוכרת הריונית | + | *גורם סיכון עצמאי לתחלואה משנית |
| − | *ניתן לעכב או למנוע התפתחות סוכרת וסיבוכיה המאוחרים | + | *גורם סיכון לסוכרת הריונית |
| − | אומדן | + | *ניתן לעכב או למנוע התפתחות סוכרת וסיבוכיה המאוחרים |
| − | *גיל, סוכרת במשפחה, סוכרת הריונית ו/או שחלה פוליציסטית | + | |
| − | *בירור אוריינות רפואית ומוכנות לשינוי | + | ==אומדן== |
| − | *מחלות כרוניות: יתר לחץ דם, הפרעה בשומני הדם, מחלות לב וכלי דם | + | *גיל, סוכרת במשפחה, סוכרת הריונית ו/או שחלה פוליציסטית |
| − | *מדדים גופניים: מדידת לחץ דם ודופק, משקל, גובה, BMI, מדידת סוכר | + | *בירור אוריינות רפואית ומוכנות לשינוי |
| − | *בדיקות מעבדה רלוונטיות: גלוקוז, המוגלובין מסוכרר, פרופיל שומנים ועוד | + | *מחלות כרוניות: [[יתר לחץ דם]], [[הפרעה בשומני הדם]], [[מחלות לב וכלי דם]] |
| − | טיפול תרופתי | + | *מדדים גופניים: מדידת לחץ דם ודופק, משקל, גובה, [[BMI]], מדידת סוכר ב[[מד סוכר]] |
| − | בירור אופן וזמני נטילה של התרופה, תופעות לוואי | + | *בדיקות מעבדה רלוונטיות: גלוקוז, [[המוגלובין מסוכרר]], פרופיל שומנים ועוד |
| − | בירור נטילת תרופות ליתר לחץ דם ו/או לשומנים בדם ו/ או אחר | + | |
| − | מידע מצוות רב מקצועי | + | '''טיפול תרופתי:''' |
| − | בירור מצב סוציואקונומי, מעקב סדיר אצל: רופא משפחה, אחות, דיאטנית, השתתפות בקבוצות קידום בריאות. | + | *בירור אופן וזמני נטילה של התרופה, תופעות לוואי |
| − | התייחסות להרגלי חיים | + | *בירור נטילת תרופות ליתר לחץ דם ו/או לשומנים בדם ו/ או אחר |
| − | *הרגלי תזונה, תכנון ארוחות בכמות ובאיכות והשתלבותם בסדר היום | + | |
| − | *ביצוע פעילות גופנית קבועה, סוג, משך, עוצמה ותדירות | + | '''מידע מצוות רב מקצועי:'''{{ש}}בירור מצב סוציואקונומי, מעקב סדיר אצל: רופא משפחה, אחות, דיאטנית, השתתפות בקבוצות קידום בריאות. |
| − | *עישון - משך וכמות | + | |
| − | *צריכת אלכוהול, כמות וסוג | + | '''התייחסות להרגלי חיים:''' |
| − | *שעות שינה מספיקות 8-6, ברצף | + | *הרגלי תזונה, תכנון ארוחות בכמות ובאיכות והשתלבותם בסדר היום |
| − | תהליכי חשיבה ואבחנה | + | *ביצוע פעילות גופנית קבועה, סוג, משך, עוצמה ותדירות |
| + | *עישון - משך וכמות | ||
| + | *צריכת אלכוהול, כמות וסוג | ||
| + | *שעות שינה מספיקות 8-6, ברצף | ||
| + | |||
| + | ==תהליכי חשיבה ואבחנה== | ||
*זיהוי בעיה עיקרית | *זיהוי בעיה עיקרית | ||
| − | *מסוגלות ותכנון תזונה נכונה ופעילות גופנית קבועה | + | *מסוגלות ותכנון תזונה נכונה ופעילות גופנית קבועה |
| − | *בירור יכולת התמדה בנטילת תרופות | + | *בירור יכולת התמדה בנטילת תרופות |
| − | *תופעות לוואי מטיפול תרופתי | + | *תופעות לוואי מטיפול תרופתי |
| − | *זיהוי צרכים משתנים | + | *זיהוי צרכים משתנים |
| − | *בירור קשיים וגורמים מעכבים | + | *בירור קשיים וגורמים מעכבים |
| − | *מניעת סיבוכים אפשריים | + | *מניעת סיבוכים אפשריים |
| − | קביעת תכנית טיפולית | + | |
| − | *הדרכה על שינוי הרגלי חיים | + | ==קביעת תכנית טיפולית== |
| − | *עקרונות תזונה נכונה מותאמת אישית | + | *הדרכה על [[שינוי הרגלי חיים]] |
| − | *פעילות גופנית סדירה, לפחות 150 דקות מחולקות בימי השבוע | + | *עקרונות [[תזונה נכונה]] מותאמת אישית |
| − | *השגת ערכי מטרה של רמות הסוכר, לחץ הדם ושומני הדם | + | *[[פעילות גופנית]] סדירה, לפחות 150 דקות מחולקות בימי השבוע |
| − | *הפסקת עישון | + | *השגת ערכי מטרה של רמות הסוכר, לחץ הדם ושומני הדם |
| − | *הפגת מתחים | + | *הפסקת עישון |
| − | הפניה למומחים | + | *הפגת מתחים |
| − | *רופא משפחה | + | |
| − | *דיאטנית | + | '''הפניה למומחים:''' |
| − | *יועץ פעילות גופנית | + | *רופא משפחה |
| − | *עובדת סוציאלית (במקרה הצורך) | + | *דיאטנית |
| − | הפניה לבדיקות | + | *יועץ פעילות גופנית |
| + | *עובדת סוציאלית (במקרה הצורך) | ||
| + | |||
| + | '''הפניה לבדיקות:''' | ||
*אחת לשנה או לפי המלצת הצוות המטפל: | *אחת לשנה או לפי המלצת הצוות המטפל: | ||
| − | מדדים: לחץ דם ודופק, משקל וגובה, BMI | + | **מדדים: לחץ דם ודופק, משקל וגובה, BMI |
| − | בדיקות מעבדה: גלוקוז, המוגלובין מסוכרר, פרופיל שומנים | + | **בדיקות מעבדה: גלוקוז, המוגלובין מסוכרר, פרופיל שומנים |
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | + | '''טיפול תרופתי:''' | |
| − | + | *יש לשקול מתן [[מטפורמין]] כטיפול בטרום סוכרת | |
| − | + | *על פי מחקרים חדשים, במקרה ויש מחלות קרדיווסקולריות ברקע, יש לשקול מתן טיפול בתרופות מקבוצת ה-SGLT2 | |
| − | + | *אם מטופלים סובלים מהשמנת יתר יש לשקול טיפול תרופתי לירידה במשקל | |
| − | + | ||
| + | ==מדדי הערכה להתערבות== | ||
| + | *השגת יעדי הטיפול בערכי הסוכר, HbA1c, לחץ הדם ושומני הדם | ||
| + | *מעקב סדיר אצל דיאטנית | ||
| + | *משקל, BMI | ||
| + | *התמדה בפעילות גופנית | ||
| + | *רכישת תרופות והתמדה בנטילתם | ||
| + | *הגעה למעקב סדיר בהתאם לזימון | ||
| + | |||
| + | ==משוב והערכה== | ||
| + | *הבנה ויכולת ביצוע ההמלצות הטיפוליות | ||
| + | *מגמת שיפור לקראת השגת יעדים אישיים | ||
| + | *מסוגלות להתמודדות עם גורמים מעכבים | ||
| + | *מיקומו של המטופל בתהליך קבלת המחלה, האם במגמת התקדמות במעגל השינוי (פרוצ'סקה ודקלמנטה) | ||
| + | *הערכת שביעות רצון של המטופל מהטיפול והתקשורת עם הצוות המטפל | ||
| + | |||
| + | ==חשוב לזכור - טרום סוכרת== | ||
| + | *אנשים עם טרום סוכרת נמצאים בסיכון מוגבר לפתח סוכרת ומחלות לב וכלי דם, יתר לחץ דם והפרעה בשומני הדם | ||
| + | *אנשים בטרום סוכרת מהווים קבוצת יעד חשובה לתכניות למניעת סוכרת | ||
| + | *טרום סוכרת יכולה להיות מצב הפיך, באמצעות טיפול נכון ניתן למנוע או להאט מעבר לסוכרת | ||
| + | *יש לקבוע יעדי טיפול אישיים מותאמי תרבות, מצב סוציואקונומי וגורמים נוספים | ||
| + | *בכל מפגש טיפולי כדאי לברר את מקומו של המטופל במעגל השינוי | ||
==ביבליוגרפיה== | ==ביבליוגרפיה== | ||
| − | |||
<blockquote> | <blockquote> | ||
{{הערות שוליים}} | {{הערות שוליים}} | ||
גרסה מ־18:50, 17 בנובמבר 2023
הנחיות לסיעוד בסוכרת - בקהילה ובאישפוז - מהדורת 2021
מאת המועצה הלאומית לסוכרת ועמותת אמל"י
| הנחיות לסיעוד בסוכרת - בקהילה ובאישפוז - מהדורת 2021 | ||
|---|---|---|
| ||
| שם המחבר | רוחמה כהן, סימה ארבלי, שרי דבחי, אורית ויזינגר, אורית וילנר, דליה ויסמן, מאיה חולקובסקי, רוית טמים, בושרה יונס, גילה לביא, מילנה לוי, רחל מאיר, רונית מבורך, חנית מיכאלי, איה מרום, ד"ר אהובה ספיץ, שושנה עטר, לינדה פרז, שרון קדר ברק, מיקי (מלכה) קמינסקי, פנינה שמעוני, רחל שנטל, מרים שפיגלמן
רכזת כותבות: רוחמה כהן |
|
| שם הפרק | מדריך למשתמש | |
| עורך מדעי | ד"ר אהובה ספיץ | |
| מאת | המועצה הלאומית לסוכרת, אמל"י - עמותת אחיות מומחיות לסוכרת בישראל | |
| מועד הוצאה | 2021 | |
| מספר עמודים | 134 | |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – סוכרת
טרום סוכרת הוא מצב רפואי המקדים את הופעת הסוכרת הגלויה מסוג 2. זהו מצב בו רמות הגלוקוז בצום או אחרי אוכל אינן עונות על הגדרת הסוכרת אך אינן תקינות. לפי המחקרים, מטופלים אשר סובלים מטרום סוכרת נמצאים בסיכון גבוה מאוד (עד 10% בשנה ועד 74% במהלך חייהם) לפתח את מחלת הסוכרת[1]. על פי ה-ADA, טרום סוכרת מוגדרת כאחד מהבאים:
- רמות גלוקוז בצום %Im paired fasting glucose (IFG) 100-125mg
- רמות גלוקוז שעתיים לאחר העמסת 75 גרם גלוקוז Impaired glucose tolerance (IGT) 140-199%mg
- HbA1c 5.7-6.4%
תסמונת מטבולית המאופיינת על ידי השמנה, היפרגליקמיה, היפרליפידמיה ויתר לחץ דם, מהווה גורם סיכון משמעותי להתפתחות סוכרת מסוג 2, סיבוכים קרדיווסקולריים ותמותה.
תהליכים המשפיעים על התפתחות של תסמונת מטבולית הם: גנטיקה, גיל, אורח חיים יושבני, עודף משקל, תנגודת לאינסולין.
הכרת גורמי הסיכון וביצוע בדיקות סקר באוכלוסייה בסיכון מאפשרים אבחון מוקדם של טרום סוכרת.
הסיבה להופעת טרום סוכרת נובעת לרוב מהשילוב בין תנגודת השריר והכבד לפעולתו של האינסולין (Insulin Resistance, IR) לבין הירידה ביכולת תאי הבטא בלבלב להפריש אינסולין בתגובה לגלוקוז. תהליכים אלו נובעים מהטוקסיות של רקמת השומן (Lipotoxicity), וטוקסיות של רמות גלוקוז גבוהות (Glucotoxicity) והפעלה של תהליכי דלקת, הגורמים מחד להפרשת יתר של אינסולין ומאידך לפגיעה בתהליכי ייצור אינסולין בתאי בטא.
מחקרים מוכיחים ששינויים באורח חיים דוחים ואף מונעים את הופעת הסוכרת. ה-Diabetes Prevention Program בדק את השפעת השינויים באורח החיים על הופעת הסוכרת[2]. בתוצאות המחקר שינוי באורח החיים הוריד את שכיחות הסוכרת ב-58% ללא קשר למין, גיל או מוצא אתני. לפי מחקרים רבים השינויים המטבוליים נשמרים למשך שנים גם לאחר תקופת ההתערבות האקטיבית בזכות תופעה של "הזיכרון המטבולי". על פי הנתונים הללו חשוב לאתר מוקדם ככל הניתן מטופלים עם טרום סוכרת על מנת להמליץ להם על תכנית התערבות טיפולית לירידה ברמות הסוכר ולאיזון מטבולי.
המלצות לסיקור סוכרת או טרום סוכרת באוכלוסייה א-סימפטומטית בדרגות סיכון שונות:
- גיל > 45 ללא גורמי סיכון
- סיפור משפחתי של קרובי משפחה מדרגה ראשונה
- 25<BMI, בנוכחות לפחות אחד מגורמי סיכון מהבאים ללא קשר לגיל:
- לחץ דם סיסטולי < מעל 140 מ"מ/כספית או דיאסטולי < 90 מ"מ/כספית
- 35>HDL מיליגרם/דציליטר
- טריגליצרידים < 200 מיליגרם/דציליטר
- עישון ועד 10 שנים לאחר הפסקת עישון
- סיפור עבר של סוכרת היריון / לידת עובר במשקל < 4 קילוגרם
- רקע של מחלות לב וכלי דם
- אבחנה של שחלות פוליציסטיות בנוכחות 30 > BMI
- IGT או IFG
- טיפולים תרופתיים המעלים תנגודת לאינסולין (גלוקוקורטיקואידים, אנטיפסיכוטיים חדשים)
חשיבות האבחון של טרום סוכרת
- סיכון מוגבר לסוכרת
- גורם סיכון עצמאי לתחלואה משנית
- גורם סיכון לסוכרת הריונית
- ניתן לעכב או למנוע התפתחות סוכרת וסיבוכיה המאוחרים
אומדן
- גיל, סוכרת במשפחה, סוכרת הריונית ו/או שחלה פוליציסטית
- בירור אוריינות רפואית ומוכנות לשינוי
- מחלות כרוניות: יתר לחץ דם, הפרעה בשומני הדם, מחלות לב וכלי דם
- מדדים גופניים: מדידת לחץ דם ודופק, משקל, גובה, BMI, מדידת סוכר במד סוכר
- בדיקות מעבדה רלוונטיות: גלוקוז, המוגלובין מסוכרר, פרופיל שומנים ועוד
טיפול תרופתי:
- בירור אופן וזמני נטילה של התרופה, תופעות לוואי
- בירור נטילת תרופות ליתר לחץ דם ו/או לשומנים בדם ו/ או אחר
מידע מצוות רב מקצועי:
בירור מצב סוציואקונומי, מעקב סדיר אצל: רופא משפחה, אחות, דיאטנית, השתתפות בקבוצות קידום בריאות.
התייחסות להרגלי חיים:
- הרגלי תזונה, תכנון ארוחות בכמות ובאיכות והשתלבותם בסדר היום
- ביצוע פעילות גופנית קבועה, סוג, משך, עוצמה ותדירות
- עישון - משך וכמות
- צריכת אלכוהול, כמות וסוג
- שעות שינה מספיקות 8-6, ברצף
תהליכי חשיבה ואבחנה
- זיהוי בעיה עיקרית
- מסוגלות ותכנון תזונה נכונה ופעילות גופנית קבועה
- בירור יכולת התמדה בנטילת תרופות
- תופעות לוואי מטיפול תרופתי
- זיהוי צרכים משתנים
- בירור קשיים וגורמים מעכבים
- מניעת סיבוכים אפשריים
קביעת תכנית טיפולית
- הדרכה על שינוי הרגלי חיים
- עקרונות תזונה נכונה מותאמת אישית
- פעילות גופנית סדירה, לפחות 150 דקות מחולקות בימי השבוע
- השגת ערכי מטרה של רמות הסוכר, לחץ הדם ושומני הדם
- הפסקת עישון
- הפגת מתחים
הפניה למומחים:
- רופא משפחה
- דיאטנית
- יועץ פעילות גופנית
- עובדת סוציאלית (במקרה הצורך)
הפניה לבדיקות:
- אחת לשנה או לפי המלצת הצוות המטפל:
- מדדים: לחץ דם ודופק, משקל וגובה, BMI
- בדיקות מעבדה: גלוקוז, המוגלובין מסוכרר, פרופיל שומנים
טיפול תרופתי:
- יש לשקול מתן מטפורמין כטיפול בטרום סוכרת
- על פי מחקרים חדשים, במקרה ויש מחלות קרדיווסקולריות ברקע, יש לשקול מתן טיפול בתרופות מקבוצת ה-SGLT2
- אם מטופלים סובלים מהשמנת יתר יש לשקול טיפול תרופתי לירידה במשקל
מדדי הערכה להתערבות
- השגת יעדי הטיפול בערכי הסוכר, HbA1c, לחץ הדם ושומני הדם
- מעקב סדיר אצל דיאטנית
- משקל, BMI
- התמדה בפעילות גופנית
- רכישת תרופות והתמדה בנטילתם
- הגעה למעקב סדיר בהתאם לזימון
משוב והערכה
- הבנה ויכולת ביצוע ההמלצות הטיפוליות
- מגמת שיפור לקראת השגת יעדים אישיים
- מסוגלות להתמודדות עם גורמים מעכבים
- מיקומו של המטופל בתהליך קבלת המחלה, האם במגמת התקדמות במעגל השינוי (פרוצ'סקה ודקלמנטה)
- הערכת שביעות רצון של המטופל מהטיפול והתקשורת עם הצוות המטפל
חשוב לזכור - טרום סוכרת
- אנשים עם טרום סוכרת נמצאים בסיכון מוגבר לפתח סוכרת ומחלות לב וכלי דם, יתר לחץ דם והפרעה בשומני הדם
- אנשים בטרום סוכרת מהווים קבוצת יעד חשובה לתכניות למניעת סוכרת
- טרום סוכרת יכולה להיות מצב הפיך, באמצעות טיפול נכון ניתן למנוע או להאט מעבר לסוכרת
- יש לקבוע יעדי טיפול אישיים מותאמי תרבות, מצב סוציואקונומי וגורמים נוספים
- בכל מפגש טיפולי כדאי לברר את מקומו של המטופל במעגל השינוי
ביבליוגרפיה
עורכת - רינת אלוני