כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הבדלים בין גרסאות בדף "פגיעות קור - Hypothermia"
| שורה 10: | שורה 10: | ||
|MeSH= | |MeSH= | ||
{{MeSH|D007035}} | {{MeSH|D007035}} | ||
| − | |יוצר הערך=ד"ר אלון בר-אל בשיתוף ד"ר אורי נץ וד"ר צבי פרי | + | |יוצר הערך=ד"ר אלון בר-אל בשיתוף ד"ר אורי נץ וד"ר צבי פרי. עודכן ב-2025 על ידי ד"ר ליאור זורניצקי |
|אחראי הערך= | |אחראי הערך= | ||
}} | }} | ||
| − | == רקע == | + | ==רקע== |
| − | פגיעות קור הן | + | פגיעות קור הן מצבי חירום רפואיים בעלי סיכון גבוה לתחלואה ולתמותה. למרות שישראל היא מדינה חמה, מקרים של היפותרמיה (Hypothermia) ופגיעות קור אחרות אינם נדירים כלל, בעיקר בקרב אוכלוסיות בסיכון כגון מטיילים, חסרי בית, קשישים ופעוטות. היפותרמיה היא מצב חירום רפואי שבו טמפרטורת הגוף יורדת מתחת לנורמה הפיזיולוגית, דבר שעלול להוביל להפרעות במערכת הלב וכלי הדם, לפגיעה נוירולוגית ואף לדום לב. |
| + | אבחון מוקדם של היפותרמיה וטיפול מתאים יכולים לשנות באופן דרמטי את הפרוגנוזה של החולה. עם זאת, חוסר מודעות והיכרות עם מצב רפואי זה עלולים להוביל לטיפול תת-מיטבי ואף למוות. ניהול נכון של היפותרמיה כולל מניעת איבוד חום נוסף, החייאה במקרה הצורך, חימום מחדש של המטופל וטיפול בסיבוכים הנלווים. תועדו מקרים של התאוששות נוירולוגית מלאה גם לאחר דום לב ממושך, מה שמדגיש את החשיבות של טיפול מדויק ומבוסס הנחיות. | ||
| + | לכן, חיוני להכיר את הפתופיזיולוגיה של פגיעות קור ואת הגישה הטיפולית המיטבית, הן במצבי חירום בשטח והן במסגרת רפואית. מודעות, זיהוי מוקדם ותגובה מהירה עשויים להפחית תחלואה ואף להציל חיים. | ||
| − | == | + | ==פתופיזיולוגיה== |
| − | + | לגוף האנושי יכולת מזערית להסתגל לקור, והשרידות באזורים קרים מתאפשרת בעיקר בזכות שכבות הבידוד החיצוניות שאנו מספקים לעצמנו, כלומר, באמצעות לבוש מתאים. חשיפה ממושכת לקור עלולה לגרום למגוון פגיעות, הנובעות מחוסר יכולתו של הגוף לשמור על טמפרטורת ליבה תקינה. פגיעות אלו נחלקות לשלושה סוגים עיקריים: פגיעות סיסטמיות (Systemic) כגון היפותרמיה, פגיעות מקומיות המתבטאות בנזק לרקמות מסוימות (למשל, כוויות קור בגפיים), ופגיעות משולבות, הכוללות הן שינויים מערכתיים והן נזק מקומי לרקמות. | |
| + | היפותרמיה מוגדרת כירידה בטמפרטורת הגוף מתחת ל-35 מעלות צלזיוס, כאשר האבחנה דורשת מדידה באמצעות מדחום מיוחד המותאם למדידת טמפרטורת ליבה. היפותרמיה מסווגת לשלוש דרגות בהתאם לטמפרטורה הנמדדת: | ||
| + | היפותרמיה קלה (Mild Hypothermia): 35-32°C - החולה בדרך כלל בהכרה, אך חווה רעד, שינויי במצב ההכרה ופגיעה בתפקוד המוטורי. | ||
| + | היפותרמיה בינונית (Moderate Hypothermia): 32-28°C - מתחילה ירידה במצב ההכרה, הרעד פוחת בשל ירידה ביכולת ייצור החום, הדופק ולחץ הדם עשויים לרדת. | ||
| + | היפותרמיה קשה (Severe Hypothermia): <28°C - אובדן הכרה, האטת קצב הלב עד כדי סכנה להפרעות קצב קטלניות, הפסקת רעד ועלייה בסיכון לדום לב. | ||
| − | + | ==מנגנוני איבוד חום== | |
| + | אובדן החום מהגוף מתרחש דרך מספר מנגנונים עיקריים כאשר שני המנגנונים המרכזיים להיפותרמיה אקראית הם הולכה והסעה: | ||
| + | הקרנה (Radiation): פליטת חום בצורת אנרגיה אינפרה-אדומה, בעיקר מהראש ומשטחים חשופים בגוף. זהו מנגנון איבוד החום המרכזי, האחראי לכ-50% מאיבוד החום בסביבה קרה. | ||
| + | הולכה (Conduction): מעבר חום במגע ישיר עם אובייקט קר. ההולכה מתרחשת באופן משמעותי כאשר הגוף נמצא במגע ישיר עם מים קרים, שכן המים מוליכים חום פי 30 יותר מאשר אוויר. לכן, שהייה במים קרים עלולה להוביל להיפותרמיה חמורה בתוך דקות ספורות. | ||
| + | הסעה (Convection): העברת חום באמצעות זרמי אוויר או מים הנעים סביב הגוף. מהירות איבוד החום תלויה בעוצמת הרוח או זרימת המים. לדוגמה, רוחות חזקות מגדילות משמעותית את איבוד החום, תופעה הידועה כ"צמרמורת רוח" (Wind Chill). | ||
| − | + | אידוי (Evaporation): איבוד חום באמצעות אידוי זיעה ונוזלים מפני השטח של הגוף. המנגנון משמעותי במיוחד כאשר הביגוד לח או רטוב, כיוון שהוא מגביר את קצב ההתאדות ומאיץ את איבוד החום. | |
| + | נשימה (Respiration): איבוד חום דרך דרכי הנשימה, בעיקר על ידי פליטת אדי מים חמים בכל נשיפה. בתנאי קור קיצוני, נשימה מהירה עלולה לתרום לירידת טמפרטורת הגוף. | ||
| − | + | ==תגובת הגוף לקור והתפתחות היפותרמיה== | |
| + | במצב של חשיפה לקור, ההיפותלמוס מפעיל מנגנונים לוויסות חום הגוף: | ||
| + | צמרמורת להגברת ייצור החום | ||
| + | כיווץ כלי דם (Vasoconstriction) להפחתת זרימת הדם לפריפריה ולשמירה על חום הליבה | ||
| + | הפרשת קטכולאמינים לשיפור חילוף החומרים | ||
| + | כאשר הקור מתמשך, מנגנונים אלו הופכים לפחות יעילים. מתחת ל-32 מעלות צלזיוס, הצמרמורת נפסקת, קצב חילוף החומרים יורד, והסיכון להפרעות קצב קטלניות גובר. בחימום מהיר של חולים בהיפותרמיה קשה יש להיזהר מהתופעה המכונה "Afterdrop", שבה הרחבת כלי הדם הפתאומית עלולה לגרום לזרימת דם קר מהפריפריה לליבה ולהחמיר את ההיפותרמיה, ואף לגרום להפרעות קצב חמורות. | ||
| + | הבנת מנגנוני אובדן החום ותגובת הגוף לקור היא קריטית למניעת היפותרמיה ולטיפול נכון בנפגעים. זיהוי מוקדם ומתן טיפול מיטבי יכולים למנוע הידרדרות ולהפחית את הסיכון לתמותה. | ||
| − | + | ==אוכלוסיות בסיכון== | |
| + | חלק מהאוכלוסייה רגיש יותר לפגיעות קור ונמצא בסיכון מוגבר להיפותרמיה: | ||
| + | ילדים קטנים - עקב יחס גדול של שטח פנים לנפח | ||
| + | קשישים - עקב יכולת מופחתת ליצור חום | ||
| + | אנשים הסובלים מתת-תזונה, מדלדול רקמות שומן ושריר, ממאמץ פיזי גדול, משימוש באלכוהול - עקב הורדת מודעות לקור, דיכוי הצטמררות והתרחבות כלי דם פריפרית | ||
| + | שימוש בחוסמי אלפא ואופיואידים - עקב דיכוי הצטמררות | ||
| + | נוירולפטיקה - עקב חסימת קולטני סרוטונין | ||
| + | חולים הסובלים מחוסר איזון אנדוקריני (תת פעילות של בלוטת התריס, רמת סוכר נמוכה בדם או אי-ספיקת אדרנל) - עקב הורדת ייצור החום | ||
| + | חולים סוכרתיים הסובלים מפגיעה עצבית - עקב חוסר תחושת קור | ||
| + | חולים הסובלים מפגיעה עצבית אוטונומית - עקב ואזוקונסטריקציה לא מספקת | ||
| + | חולים לאחר טראומה מוחית, גידולים או מחלות ניווניות - עקב פגיעות במערכת העצבים המרכזית ובמערכת בקרת החום | ||
| + | חולים השוכבים על הקרקע לאחר נפילה, שבץ חריף - עקב היעדר תזוזה ואיבוד חום במגע לסביבה | ||
| − | + | ==קליניקה== | |
| + | היפותרמיה משפיעה על כל מערכות הגוף, וניתן לסווג את הביטויים הקליניים שלה לשלושה סוגים עיקריים: | ||
| + | # תסמינים הנובעים מעירור מנגנוני ויסות החום המרכזיים | ||
| + | # תסמינים הנובעים מפגיעה תאית ורקמתית באזור החשוף | ||
| + | # תסמינים הנובעים ממעורבות מערכות אחרות בגוף | ||
| + | |||
| + | == עירור מנגנוני ויסות החום המרכזיים== | ||
| + | ההיפותלמוס (Hypothalamus) הוא האחראי לשימור וויסות חום הגוף, תוך קבלת קלט מקולטני חום בעור. בתגובה לטמפרטורה נמוכה, הגוף מפעיל תגובה סימפתטית, המתבטאת בכיווץ כלי דם פריפריים וכלי דם של מערכת העיכול, עלייה בלחץ הדם, האצת הדופק, האטת פעילות מערכת העיכול ושיתוק שלפוחית השתן (Atony). בתחילת החשיפה לקור, ייתכן גירוי ראשוני של מערכת העצבים המרכזית, אשר מוביל להאצת נשימה (Hyperventilation), טכיקרדיה, רעד מוגבר ושינויים בהתנהגות (כגון בלבול ופגיעה בשיקול דעת). עם זאת, ככל שהקור מחמיר, מופיעה דיכוי פעילות עצבית, המתבטאת בברדיקרדיה, ירידה בקצב הנשימה ובלחץ הדם, ירידה במצב ההכרה, ועד מצב של אובדן הכרה (Coma) בהיפותרמיה קשה. | ||
| + | |||
| + | ==פגיעה תאית ורקמתית באזור החשוף== | ||
| + | קור פוגע ברקמות בשני מנגנונים עיקריים: | ||
| + | פגיעה באספקת הדם (וסקולריזציה) - כתוצאה מכיווץ כלי דם (Vasoconstriction), פגיעה באנדותל (Endothelium) ונטייה לקרישי דם קטנים (Thromboembolism), אשר מביאים לירידה בפרפוזיה ולאיסכמיה. | ||
| + | |||
| + | פגיעה ישירה בתאים - הקור גורם להיווצרות קריסטלים של מים מחוץ לתאים (Crystallization), אשר שואבים מים מהתא ויוצרים מפל ריכוזים המשבש את מאזן המלחים. בנוסף, שינוי בהרכב הממברנה התאית ופגיעה במבנה החלבונים מביאים לנזק בלתי הפיך לרקמות. בעת הפשרה עלולה להתרחש בצקת, נקרוזיס (Necrosis) ואף גנגרנה (Gangrene), ולכן חימום מהיר ולא מבוקר עלול להחמיר את הנזק. | ||
| + | |||
| + | ==מעורבות מערכות אחרות בגוף== | ||
| + | היפותרמיה משפיעה על מערכות שונות באופן נרחב: | ||
| + | |||
| + | מערכת השתן - הקור גורם לירידה בקצב הסינון הכלייתי (GFR), אך במקביל מגביר מתן שתן (Cold Diuresis) בשל פגיעה בתפקוד האבובית המרוחקת, הגורמת לספיגה מופחתת של נתרן ומים, לצד ירידה בהפרשת הורמון ADH (AntiDiuretic Hormone). | ||
| + | |||
| + | מערכת הדם - תת-נפח (Hypovolemia) מתרחש בעקבות הצטברות נוזלים ברקמות (בצקת) ואובדן נוזלים מוגבר דרך השתן. ירידת נפח הדם עלולה להביא להתפתחות שוק היפוולמי, אשר עלול להחמיר בשלב החימום בשל בריחת מלחים, חלבונים ונוזלים מכלי הדם. | ||
| + | הפרעות קצב לב - היפותרמיה עלולה לגרום לברדיקרדיה קשה, ירידה בתפוקת הלב ואף הפרעות קצב מסכנות חיים כגון פרפור חדרים ואסיסטולה. בהיפותרמיה בינונית, עלולים להופיע דפוסים אופייניים באק"ג (כגון גלי Osborn). | ||
| + | |||
| + | מערכת השרירים - עלולה להתפתח התכווצות שרירים ממושכת (Rhabdomyolysis) עקב בצקת ואיסכמיה ממושכת, אשר מובילים לשחרור חלבון מיוגלובין בדם ולפגיעה כלייתית. | ||
| + | חמצת מטבולית ונשימתית - כתוצאה מהיפוולמיה, ירידה בפרפוזיה והצטברות לקטט. | ||
| + | |||
| + | לסיכום, היפותרמיה אינה מצב מקומי אלא מצב רפואי סיסטמי, אשר מערב את כל מערכות הגוף ודורש התערבות רפואית מהירה ומתואמת כדי למנוע סיבוכים מסכני חיים. | ||
| + | |||
| + | ==אבחנה== | ||
| + | אבחון היפותרמיה מבוסס על שילוב של: | ||
| − | + | סיפור מקרה או עדות לחשיפה לקור קיצוני. | |
| − | + | מדידת טמפרטורת ליבה מתחת ל-35 מעלות צלזיוס באמצעות מדחום דיגיטלי או זכוכית בטווח קריאות נמוך. | |
| − | |||
| − | + | ==בדיקה גופנית== | |
| + | בהיפותרמיה בינונית או חמורה, הלב רגיש במיוחד לתנועה, ולכן מגע גס או תנועות חדות עלולות לגרום להפרעות קצב מסכנות חיים, כולל פרפור חדרים. יש להימנע מטלטול החולה במהלך הסרת בגדים, ביצוע בדיקה גופנית או במהלך פרוצדורות רפואיות. | ||
| + | חמצון ודופק - ריווי החמצן (Oxygenation) צריך להיות מנוטר באופן רציף, אך יש לקחת בחשבון כי תגובת מד חמצן (Pulse Oximeter) הממוקם על האצבע מואטת בהיפותרמיה. מריחת ניטרוגליצרין מקומית עשויה לסייע במקרים מסוימים. חיישנים הממוקמים על האוזניים או המצח פחות מושפעים מההיצרות הווסקולרית הפריפרית ומספקים מדידה מדויקת יותר. | ||
| + | סקירה כללית – יש לבצע בדיקה גופנית מקיפה לכל חולה עם היפותרמיה על מנת לזהות פגיעות קור מקומיות שאינן נראות לעין בשלבי ההחייאה הראשוניים, ולשלול עדויות לטראומה. | ||
| − | + | ==מדידת טמפרטורה== | |
| + | הערכה מדויקת של טמפרטורת הליבה חשובה לקביעת חומרת ההיפותרמיה ולהכוונת הטיפול. שימוש במדחום דיגיטלי מומלץ בכל המקרים, אך יש לוודא שהמדחום מסוגל למדוד טמפרטורות נמוכות (תלוי ביצרן, חלקם מודדים עד 26.7-30 מעלות צלזיוס בלבד). | ||
| − | + | בחירת מיקום המדידה בהתאם למצב החולה: | |
| + | מטופלים שאינם מונשמים – מומלץ להשתמש במד חום רקטלי גמיש, המספק מדידה מהימנה לטמפרטורת הליבה. עם זאת, ייתכנו סטיות במדידה אם המדחום ממוקם בסמוך לצואה קרה. | ||
| + | מטופלים מונשמים עם היפותרמיה חמורה - מומלץ להשתמש במד חום ושטי (Esophageal Probe), המוחדר לחלק השלישי התחתון של הוושט (כ-24 ס"מ מתחת ללרינקס במבוגרים), מכיוון שהוא מספק מדידה הקרובה ביותר לטמפרטורת הלב. יש להימנע מהחדרה עמוקה מדי כאשר נעשה שימוש במתן חמצן מחומם ומלחח, שכן המדידה עלולה להיות שגויה. | ||
| + | מדידת טמפרטורה בשלפוחית השתן (Bladder Probe) - נחשבת מספקת בהיפותרמיה קלה עד בינונית, אך אינה מומלצת במקרים קריטיים כמדד להכוונת חימום החולה. | ||
| − | + | ==בדיקות עזר בהיפותרמיה == | |
| + | בחולים בריאים עם היפותרמיה קלה לרוב אין צורך בבדיקות מעבדה. עם זאת, לאחר אבחון היפותרמיה בינונית או חמורה, יש לבצע בדיקות לזיהוי סיבוכים נלווים, כגון חמצת לקטית, רבדומיוליזיס, הפרעות קרישה, וזיהומים. | ||
| − | + | ==בדיקות מעבדה== | |
| + | הערכת חולה בהיפותרמיה בינונית או חמורה כוללת סדרת בדיקות מעבדה לזיהוי סיבוכים אפשריים - בדיקת גלוקוז מהירה (Fingerstick glucose), אלקטרוליטים בסרום, כולל אשלגן וסידן, תפקודי כליה: BUN וקריאטינין, ספירת דם מלאה (המוגלובין, ספירת תאי דם לבנים וטסיות), חומצה לקטית (Lactate), תפקודי קרישה: PT, aPTT, INR, פיברינוגן, קריאטין קינאז (CK) לזיהוי רבדומיוליזיס, ליפאז (לשלילת פגיעה לבלבית), גזים בדם (ABG) - עבור מטופלים מונשמים (ללא תיקון לטמפרטורה). | ||
| + | במקרים מסוימים, יבוצעו בדיקות נוספות כגון רמת אתנול בדם, תפקודי בלוטת התריס (TSH, FT4), ובדיקות לזיהוי מקור זיהומי, במיוחד אם ההיפותרמיה אינה תוצאה ישירה של חשיפה סביבתית או אם החולה אינו מתחמם למרות טיפול אגרסיבי. | ||
| − | + | ==שיקולים בפרשנות בדיקות מעבדה בהיפותרמיה== | |
| + | ההמטוקריט עולה ב-2% על כל ירידה של 1 מעלת צלזיוס בטמפרטורת הגוף. כלומר, המטוקריט בטווח התקין עלול להיות פתולוגי בהיפותרמיה חמורה. | ||
| − | + | תפקודי קרישה - למרות שבפועל ההיפותרמיה גורמת להפרעות קרישה, בדיקות קרישה (PT/aPTT) עשויות להיראות תקינות משום שהן מבוצעות בטמפרטורה של 37 מעלות צלזיוס במעבדה. | |
| − | + | גזים בדם (ABG) – יש להשתמש בערכים שאינם מתוקנים לטמפרטורה כפי שנמדדים על ידי האנלייזר במעבדה (37 מעלות צלזיוס), ולא בערכים מתוקנים לטמפרטורת הגוף של החולה, כיוון שהערכים הלא-מתוקנים משקפים בצורה טובה יותר את איזון החומצה-בסיס של החולה בעת ההתחממות. | |
| − | + | בחולים היפותרמיים הספירה הלבנה אינה אמינה. לכן, בקבוצות סיכון מומלץ לתת אנטיביוטיקה אמפירית (Empirical). | |
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | + | ==בדיקת אק"ג (Electrocardiogram, ECG)== | |
| − | + | בהיפותרמיה, קיימים שינויים אופייניים באק"ג הכוללים: | |
| − | + | האטת קצב ההולכה החשמלית דרך תעלות אשלגן, הגורמת להתארכות כל האינטרוולים (RR, PR, QRS, QT). | |
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | + | גלי J (או Osborn waves) - עליה של הנקודה J על גבי מקטע ST, במיוחד בלידים V2–V5. גובה גל J עולה ככל שההיפותרמיה חמורה יותר. לעיתים תוכנות פירוש האק"ג אינן מזהות נכון גלי J ועלולות לטעות ולפרש אותם כשינויים איסכמיים (ST Elevation), מה שעלול להוביל לצנתור מיותר. | |
| + | הפרעות קצב חדריות - כולל ברדיקרדיה, פרפור חדרים, ואסיסטולה. | ||
| − | == | + | רעידות כתוצאה מצמרמורת (Shivering) עלולות לגרום לרעשים חוזרים באק"ג ולהפריע בפענוח הממצאים. |
| − | + | ||
| − | + | ==בדיקות דימות== | |
| − | + | בדיקות דימות בהיפותרמיה מבוצעות לפי הצורך הקליני, תוך זהירות יתרה למניעת תנועות חדות של המטופל שעלולות לגרום להפרעות קצב חמורות. | |
| − | + | צילום חזה (Chest X-ray) - מומלץ לחולים עם סימנים נשימתיים (טכיפנאה, שיעול, חרחורים) או לאחר טביעה, כדי לזהות אספירציה (Aspiration), דלקת ריאות או בצקת ריאות. | |
| − | + | CT מוח - יש לבצע אם רמת ההכרה אינה תואמת את דרגת ההיפותרמיה, על מנת לשלול פגיעות מבניות כגון שבץ מוחי, דימום, או חבלת ראש. | |
| − | |||
| − | + | ==טיפול בהיפותרמיה== | |
| + | הטיפול בהיפותרמיה כולל מניעת איבוד חום נוסף, הערכת נתיב אוויר, נשימה וסירקולציה, חימום בהתאם לדרגת ההיפותרמיה, וטיפול בסיבוכים נלווים. | ||
| − | + | ===מניעת ירידת חום נוספת ("Afterdrop") === | |
| + | מטופלים עם היפותרמיה קלה שיכולים ללכת בעצמם יכולים להמשיך לנוע בזהירות. לעומת זאת, מטופלים עם היפותרמיה בינונית או חמורה לא צריכים לעמוד או ללכת, אלא יש לפנותם במצב שכיבה אופקי. שימוש בשרירי הגוף, אפילו בפעילות גופנית קלה, עלול להגביר את זרימת הדם לאזורים קרים בגוף ולגרום לירידת חום פתאומית בליבה, חמצת חריפה, הפרעות קצב ולחץ דם נמוך מסוכן. | ||
| − | + | בנוסף, יש להסיר בגדים רטובים ולבודד את המטופל מהקור. טמפרטורת החדר צריכה להיות סביב 28 מעלות צלזיוס אם אפשרי. יש להימנע מהנעה מיותרת של מטופל בהיפותרמיה חמורה, כדי לא לעורר הפרעות קצב חמורות כגון פרפור חדרים, שעלולות לא להגיב לטיפול תרופתי או לשוק חשמלי. | |
| − | + | ===ניהול נתיב אוויר ונשימה=== | |
| + | אינטובציה נדרשת במטופלים עם מצוקה נשימתית או כאלו שאינם מסוגלים להגן על נתיב האוויר. | ||
| − | + | אין צורך במתן אטרופין מראש להפחתת הפרשות בדרכי הנשימה. | |
| − | == | + | ===הערכת פרפוזיה ולחץ דם=== |
| − | + | במטופלים ללא דופק פריפרי, יש לבדוק דופק מרכזי למשך דקה שלמה בעזרת דופלר או אולטרסאונד אם זמין. | |
| − | + | ===חימום - נחלק לשני סוגים=== | |
| + | חימום סביל: כיסוי באמצעות שמיכות. הטמפרטורה עולה באמצעות הצטמררות בקצב של חצי מעלה עד שתי מעלות צלזיוס לשעה | ||
| + | חימום פעיל: | ||
| + | חיצוני: מערכות חימום חיצוניות מחממת בקצב של 0.8 המעלה עד מעלה צלזיוס לשעה. | ||
| + | פנימי: נוזלים מחוממים וחמצן מחומם מחממים בקצב של 1–2 מעלות צלזיוס לשעה. שטיפות (פריטונאליות (Peritoneal), דרך טורקוסטומיה (Thoracostomy) או לדרכי עיכול עליונות) מחממות בקצב של 1–4 מעלות צלזיוס לשעה. דם מחומם [כמנות, בעזרת המודיאליזה (Hemodialisys) ובמכונת לב-ריאה] מחממם בקצב של 1–5 מעלות צלזיוס לכל 5 דקות. | ||
| − | + | עם זאת, החימום גורם להרחבת כלי דם ולהגעת דם מהפריפריה וכתוצאה מכך ניתן לראות: | |
| − | + | Afterdrop: ירידה נוספת בטמפרטורת הליבה בעקבות הזרמת דם קר מהפריפריה | |
| − | + | Rewarming Acidosis: פיזור מחמצנים ורדיקלים (Radical) חופשיים שהיו כלואים בפריפריה | |
| − | + | Rewarming Shock: הרחבת כלי הדם בפריפריה גורמת לנפח אפקטיבי (Effective) נמוך בכלי הדם, עד למצב של הלם | |
| − | + | לפיכך יש לנטר את טמפרטורת הליבה בעקביות. מחקרים מראים שהדרך הבטוחה ביותר למנוע את סיבוכי החימום היא להשתמש במכשיר Bair Hugger. | |
| − | |||
| − | |||
| − | == | + | ===מטופל ללא פרפוזיה / דום לב=== |
| − | + | במקרים של דום לב על רקע היפותרמיה: | |
| − | + | יש להתחיל מיד בעיסויי חזה, אלא אם מתקיימים קריטריונים מסוימים כגון הימצאות קצב לב מאורגן באק"ג, התכווצויות לבביות באולטרסאונד, או מדידת דופק באמצעות דופלר. | |
| − | + | אישונים מקובעים ומורחבים אינם מהווים התוויית נגד להחייאה. גם הופעת "קשיון מוות" לכאורה אינה סימן ודאי למוות, מכיוון שהיפותרמיה גורמת למצב דמוי ריגור מורטיס. | |
| − | + | במקרה של קצב PEA (פעילות חשמלית ללא דופק) יש להתחיל עיסויים רק אם הטמפרטורה עלתה מעל 28 מעלות צלזיוס ועדיין אין דופק. | |
| − | + | אם מתרחשת אסיסטולה, יש להתחיל מיד בהחייאה מלאה. | |
| − | + | יש להימנע ממתן אדרנלין בטמפרטורה נמוכה מ-30 מעלות צלזיוס. | |
| − | |||
| − | + | ===הפרעות קצב והתאוששות קרדיווסקולרית=== | |
| − | + | אם יש הפרעת קצב חדרית (למשל פרפור חדרים), יש לנסות עד שלושה ניסיונות דפיברילציה בלבד בטמפרטורה נמוכה מ-30 מעלות צלזיוס. | |
| − | + | לאחר התחממות מעל 30 מעלות צלזיוס יש לחזור לניסיונות דפיברילציה ומתן תרופות ACLS (אדרנלין או אמיודורון). | |
| − | + | קצב לב איטי (ברדיקרדיה) עשוי להיות מצב תקין בהיפותרמיה חמורה, ולכן לרוב אין צורך בהשתלת קוצב אלא אם יש ירידה בלחץ הדם או שהברדיקרדיה נמשכת אחרי חימום. | |
| + | הפרעות קצב עלייתיות כמו פרפור עליות בדרך כלל חולפות באופן עצמאי עם ההתחממות. | ||
| − | + | ===לחץ דם נמוך (Hypotension) בהיפותרמיה=== | |
| + | בזמן חימום, רבים מהמטופלים עלולים לפתח לחץ דם נמוך חריף בשל התייבשות חמורה ושינויים בנפח הדם. | ||
| + | מומלץ לתת עירוי נוזלים איזוטוניים מחוממים (40-42 מעלות צלזיוס דרך וריד פריפרי רחב). | ||
| + | שימוש בגישה תוך-גרמית (IO) עשוי להיות קל יותר מגישה תוך-ורידית במקרים של היפותרמיה קשה. | ||
| + | אם יש צורך בהכנסת קטטר ורידי מרכזי, יש להעדיף קטטר ורידי פמורלי כדי להימנע מהפרעות קצב מסכנות חיים שנגרמות מגירוי העלייה הימנית. | ||
| + | נוראפינפרין (נוראדרנלין) הוא הטיפול המועדף לשמירה על לחץ דם במקרה של לחץ דם נמוך שעמיד למתן נוזלים. | ||
| − | == | + | ===משך החייאה וסיום מאמצי ההצלה=== |
| − | === | + | יש להמשיך בהחייאה עד שהמטופל מחומם ל-30 מעלות צלזיוס ואז לבצע ניסיונות דפיברילציה ומתן תרופות ACLS. |
| − | + | אם אין חזרת פעילות לבבית (ROSC) בטמפרטורה של 32 מעלות צלזיוס, ניתן לשקול הפסקת החייאה. | |
| − | + | בשל ההשפעות הנוירופרוטקטיביות של ההיפותרמיה, קיימים מקרים מתועדים של התאוששות מלאה למרות דום לב ממושך. | |
| + | ===מדדים פרוגנוסטיים להחלטה על הפסקת החייאה=== | ||
| + | היפרקלמיה קיצונית (רמות אשלגן מעל 12 מא"ק/ליטר) נחשבת כמדד לתוצא שלילי ואין תיעוד של שרידות במקרים אלו. | ||
| + | רמות פיברינוגן נמוכות (מתחת ל-50 מ"ג/ד"ל), אמוניה גבוהה (מעל 420 מק"ג/ד"ל), ורמות גבוהות של לקטט, נתרן, או קריאטינין עשויות להעיד על פרוגנוזה גרועה. | ||
| + | אין להסתמך על EtCO₂ כדי להחליט על הפסקת החייאה, משום שבניגוד למטופלים נורמותרמיים, רמות נמוכות של EtCO₂ בהיפותרמיה עשויות להעיד על קצב מטבולי נמוך ולא בהכרח על פרפוזיה ירודה. | ||
| − | + | ===טיפולים אמפיריים בהיפותרמיה=== | |
| + | אם בדיקת רמות סוכר בדם לא זמינה, יש לנסות ולטפל באמצעות Glucose באופן אמפירי. ההיגיון העומד מאחורי טיפול זה הוא שרוב הלוקים בהיפותרמיה מכלים את מאגר הגליקוגן שלהם, כך שהם לא מסוגלים לרעוד ולהפיק חום. נוסף לכך, היפותרמיה מסווה סימני Hypoglycemia. | ||
| + | ניתן לטפל אמפירית גם באמצעות Thiamin, כשלא ברור אם בבסיס ההיפותרמיה עומדת הרעלת אלכוהול. | ||
| − | === | + | ===סיכום עיקרי הפעולות בטיפול בהיפותרמיה חמורה=== |
| − | + | הימנעות מהנעת המטופל כדי למנוע הפרעות קצב קטלניות. | |
| + | הערכה ממושכת של הדופק המרכזי (דקה לפחות). | ||
| + | הימנעות מהחייאה במקרה של PEA בטמפרטורה נמוכה מ-28 מעלות צלזיוס, אלא אם היא ממשיכה לאחר חימום ל-28 מעלות צלזיוס ומעלה. | ||
| + | מתן עד 3 ניסיונות דפיברילציה בלבד בטמפרטורה נמוכה מ-30 מעלות צלזיוס | ||
| + | חימום באמצעות חימום פנימי פעיל או חימום חוץ-גופי (ECMO/CPB) במקרים מסובכים | ||
| + | מתן נוזלים מחוממים ותמיכה בלחץ הדם עם נוראפינפרין אם נדרש | ||
| + | הערכת הצורך בהמשך החייאה בהתבסס על חזרת פעילות לבבית בטמפרטורה של 32 מעלות צלזיוס | ||
| + | למרות דום לב ממושך, מטופלים בהיפותרמיה עשויים לשרוד עם החייאה ממושכת וטיפול הולם ! | ||
| − | + | לסיכום, היפותרמיה היא מצב חירום רפואי הדורש אבחון וטיפול מדויקים, שכן היא עלולה לגרום לפגיעה מערכתית חמורה ואף למוות. חומרת ההיפותרמיה נקבעת על פי טמפרטורת הליבה, כאשר כל שלב מתאפיין בתסמינים פיזיולוגיים שונים, החל מהיפרונטילציה ורעד ועד אובדן הכרה, הפרעות קצב מסכנות חיים ודום לב. גורמי סיכון כוללים חשיפה ממושכת לקור, גיל מבוגר, מצבים רפואיים כרוניים ושימוש בתרופות מסוימות. הטיפול מתמקד במניעת איבוד חום נוסף, חימום הדרגתי בהתאם לחומרת המצב, טיפול בתסמינים נלווים, ותמיכה במערכות החיוניות. במקרה של דום לב, יש לנהל את ההחייאה בזהירות, תוך לקיחה בחשבון את ההשפעה המגנה של קור על הרקמות, המאפשרת הישרדות גם לאחר החייאה ממושכת. הבנת הפתופיזיולוגיה של היפותרמיה ויישום עקרונות הטיפול הנכונים יכולים לשפר משמעותית את הפרוגנוזה ולהציל חיים. | |
| − | == | + | ==ביבליוגרפיה==: |
| − | + | https://www-uptodate-com.rproxy.tau.ac.il/contents/accidental-hypothermia-in-adults-management?search=hypothermia%20management&source=search_result&selectedTitle=1%7E150&usage_type=default&display_rank=1 | |
| + | https://www-uptodate-com.rproxy.tau.ac.il/contents/accidental-hypothermia-in-adults-clinical-manifestations-and-evaluation?search=hypothermia%20causes&source=search_result&selectedTitle=1%7E150&usage_type=default&display_rank=1 | ||
| − | |||
==ביבליוגרפיה== | ==ביבליוגרפיה== | ||
| שורה 134: | שורה 218: | ||
==קישורים חיצוניים== | ==קישורים חיצוניים== | ||
| + | {{ייחוס|ד"ר אלון בר-אל, ד"ר אורי נץ וד"ר צבי פרי. עודכן ב-2025 על ידי ד"ר ליאור זורניצקי}} | ||
{{שש}} | {{שש}} | ||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
[[קטגוריה:גריאטריה]] | [[קטגוריה:גריאטריה]] | ||
| שורה 145: | שורה 225: | ||
[[קטגוריה:פנימית]] | [[קטגוריה:פנימית]] | ||
[[קטגוריה:רפואה דחופה]] | [[קטגוריה:רפואה דחופה]] | ||
| − | |||
גרסה מ־05:48, 10 במרץ 2025
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
| פגיעות קור | ||
|---|---|---|
| Hypothermia | ||
| 250px | ||
| ICD-10 | Chapter T 68. | |
| ICD-9 | 991.6 | |
| MeSH | D007035 | |
| יוצר הערך | ד"ר אלון בר-אל בשיתוף ד"ר אורי נץ וד"ר צבי פרי. עודכן ב-2025 על ידי ד"ר ליאור זורניצקי | |
רקע
פגיעות קור הן מצבי חירום רפואיים בעלי סיכון גבוה לתחלואה ולתמותה. למרות שישראל היא מדינה חמה, מקרים של היפותרמיה (Hypothermia) ופגיעות קור אחרות אינם נדירים כלל, בעיקר בקרב אוכלוסיות בסיכון כגון מטיילים, חסרי בית, קשישים ופעוטות. היפותרמיה היא מצב חירום רפואי שבו טמפרטורת הגוף יורדת מתחת לנורמה הפיזיולוגית, דבר שעלול להוביל להפרעות במערכת הלב וכלי הדם, לפגיעה נוירולוגית ואף לדום לב. אבחון מוקדם של היפותרמיה וטיפול מתאים יכולים לשנות באופן דרמטי את הפרוגנוזה של החולה. עם זאת, חוסר מודעות והיכרות עם מצב רפואי זה עלולים להוביל לטיפול תת-מיטבי ואף למוות. ניהול נכון של היפותרמיה כולל מניעת איבוד חום נוסף, החייאה במקרה הצורך, חימום מחדש של המטופל וטיפול בסיבוכים הנלווים. תועדו מקרים של התאוששות נוירולוגית מלאה גם לאחר דום לב ממושך, מה שמדגיש את החשיבות של טיפול מדויק ומבוסס הנחיות. לכן, חיוני להכיר את הפתופיזיולוגיה של פגיעות קור ואת הגישה הטיפולית המיטבית, הן במצבי חירום בשטח והן במסגרת רפואית. מודעות, זיהוי מוקדם ותגובה מהירה עשויים להפחית תחלואה ואף להציל חיים.
פתופיזיולוגיה
לגוף האנושי יכולת מזערית להסתגל לקור, והשרידות באזורים קרים מתאפשרת בעיקר בזכות שכבות הבידוד החיצוניות שאנו מספקים לעצמנו, כלומר, באמצעות לבוש מתאים. חשיפה ממושכת לקור עלולה לגרום למגוון פגיעות, הנובעות מחוסר יכולתו של הגוף לשמור על טמפרטורת ליבה תקינה. פגיעות אלו נחלקות לשלושה סוגים עיקריים: פגיעות סיסטמיות (Systemic) כגון היפותרמיה, פגיעות מקומיות המתבטאות בנזק לרקמות מסוימות (למשל, כוויות קור בגפיים), ופגיעות משולבות, הכוללות הן שינויים מערכתיים והן נזק מקומי לרקמות. היפותרמיה מוגדרת כירידה בטמפרטורת הגוף מתחת ל-35 מעלות צלזיוס, כאשר האבחנה דורשת מדידה באמצעות מדחום מיוחד המותאם למדידת טמפרטורת ליבה. היפותרמיה מסווגת לשלוש דרגות בהתאם לטמפרטורה הנמדדת: היפותרמיה קלה (Mild Hypothermia): 35-32°C - החולה בדרך כלל בהכרה, אך חווה רעד, שינויי במצב ההכרה ופגיעה בתפקוד המוטורי. היפותרמיה בינונית (Moderate Hypothermia): 32-28°C - מתחילה ירידה במצב ההכרה, הרעד פוחת בשל ירידה ביכולת ייצור החום, הדופק ולחץ הדם עשויים לרדת. היפותרמיה קשה (Severe Hypothermia): <28°C - אובדן הכרה, האטת קצב הלב עד כדי סכנה להפרעות קצב קטלניות, הפסקת רעד ועלייה בסיכון לדום לב.
מנגנוני איבוד חום
אובדן החום מהגוף מתרחש דרך מספר מנגנונים עיקריים כאשר שני המנגנונים המרכזיים להיפותרמיה אקראית הם הולכה והסעה: הקרנה (Radiation): פליטת חום בצורת אנרגיה אינפרה-אדומה, בעיקר מהראש ומשטחים חשופים בגוף. זהו מנגנון איבוד החום המרכזי, האחראי לכ-50% מאיבוד החום בסביבה קרה. הולכה (Conduction): מעבר חום במגע ישיר עם אובייקט קר. ההולכה מתרחשת באופן משמעותי כאשר הגוף נמצא במגע ישיר עם מים קרים, שכן המים מוליכים חום פי 30 יותר מאשר אוויר. לכן, שהייה במים קרים עלולה להוביל להיפותרמיה חמורה בתוך דקות ספורות. הסעה (Convection): העברת חום באמצעות זרמי אוויר או מים הנעים סביב הגוף. מהירות איבוד החום תלויה בעוצמת הרוח או זרימת המים. לדוגמה, רוחות חזקות מגדילות משמעותית את איבוד החום, תופעה הידועה כ"צמרמורת רוח" (Wind Chill).
אידוי (Evaporation): איבוד חום באמצעות אידוי זיעה ונוזלים מפני השטח של הגוף. המנגנון משמעותי במיוחד כאשר הביגוד לח או רטוב, כיוון שהוא מגביר את קצב ההתאדות ומאיץ את איבוד החום. נשימה (Respiration): איבוד חום דרך דרכי הנשימה, בעיקר על ידי פליטת אדי מים חמים בכל נשיפה. בתנאי קור קיצוני, נשימה מהירה עלולה לתרום לירידת טמפרטורת הגוף.
תגובת הגוף לקור והתפתחות היפותרמיה
במצב של חשיפה לקור, ההיפותלמוס מפעיל מנגנונים לוויסות חום הגוף: צמרמורת להגברת ייצור החום כיווץ כלי דם (Vasoconstriction) להפחתת זרימת הדם לפריפריה ולשמירה על חום הליבה הפרשת קטכולאמינים לשיפור חילוף החומרים כאשר הקור מתמשך, מנגנונים אלו הופכים לפחות יעילים. מתחת ל-32 מעלות צלזיוס, הצמרמורת נפסקת, קצב חילוף החומרים יורד, והסיכון להפרעות קצב קטלניות גובר. בחימום מהיר של חולים בהיפותרמיה קשה יש להיזהר מהתופעה המכונה "Afterdrop", שבה הרחבת כלי הדם הפתאומית עלולה לגרום לזרימת דם קר מהפריפריה לליבה ולהחמיר את ההיפותרמיה, ואף לגרום להפרעות קצב חמורות. הבנת מנגנוני אובדן החום ותגובת הגוף לקור היא קריטית למניעת היפותרמיה ולטיפול נכון בנפגעים. זיהוי מוקדם ומתן טיפול מיטבי יכולים למנוע הידרדרות ולהפחית את הסיכון לתמותה.
אוכלוסיות בסיכון
חלק מהאוכלוסייה רגיש יותר לפגיעות קור ונמצא בסיכון מוגבר להיפותרמיה: ילדים קטנים - עקב יחס גדול של שטח פנים לנפח קשישים - עקב יכולת מופחתת ליצור חום אנשים הסובלים מתת-תזונה, מדלדול רקמות שומן ושריר, ממאמץ פיזי גדול, משימוש באלכוהול - עקב הורדת מודעות לקור, דיכוי הצטמררות והתרחבות כלי דם פריפרית שימוש בחוסמי אלפא ואופיואידים - עקב דיכוי הצטמררות נוירולפטיקה - עקב חסימת קולטני סרוטונין חולים הסובלים מחוסר איזון אנדוקריני (תת פעילות של בלוטת התריס, רמת סוכר נמוכה בדם או אי-ספיקת אדרנל) - עקב הורדת ייצור החום חולים סוכרתיים הסובלים מפגיעה עצבית - עקב חוסר תחושת קור חולים הסובלים מפגיעה עצבית אוטונומית - עקב ואזוקונסטריקציה לא מספקת חולים לאחר טראומה מוחית, גידולים או מחלות ניווניות - עקב פגיעות במערכת העצבים המרכזית ובמערכת בקרת החום חולים השוכבים על הקרקע לאחר נפילה, שבץ חריף - עקב היעדר תזוזה ואיבוד חום במגע לסביבה
קליניקה
היפותרמיה משפיעה על כל מערכות הגוף, וניתן לסווג את הביטויים הקליניים שלה לשלושה סוגים עיקריים:
- תסמינים הנובעים מעירור מנגנוני ויסות החום המרכזיים
- תסמינים הנובעים מפגיעה תאית ורקמתית באזור החשוף
- תסמינים הנובעים ממעורבות מערכות אחרות בגוף
עירור מנגנוני ויסות החום המרכזיים
ההיפותלמוס (Hypothalamus) הוא האחראי לשימור וויסות חום הגוף, תוך קבלת קלט מקולטני חום בעור. בתגובה לטמפרטורה נמוכה, הגוף מפעיל תגובה סימפתטית, המתבטאת בכיווץ כלי דם פריפריים וכלי דם של מערכת העיכול, עלייה בלחץ הדם, האצת הדופק, האטת פעילות מערכת העיכול ושיתוק שלפוחית השתן (Atony). בתחילת החשיפה לקור, ייתכן גירוי ראשוני של מערכת העצבים המרכזית, אשר מוביל להאצת נשימה (Hyperventilation), טכיקרדיה, רעד מוגבר ושינויים בהתנהגות (כגון בלבול ופגיעה בשיקול דעת). עם זאת, ככל שהקור מחמיר, מופיעה דיכוי פעילות עצבית, המתבטאת בברדיקרדיה, ירידה בקצב הנשימה ובלחץ הדם, ירידה במצב ההכרה, ועד מצב של אובדן הכרה (Coma) בהיפותרמיה קשה.
פגיעה תאית ורקמתית באזור החשוף
קור פוגע ברקמות בשני מנגנונים עיקריים: פגיעה באספקת הדם (וסקולריזציה) - כתוצאה מכיווץ כלי דם (Vasoconstriction), פגיעה באנדותל (Endothelium) ונטייה לקרישי דם קטנים (Thromboembolism), אשר מביאים לירידה בפרפוזיה ולאיסכמיה.
פגיעה ישירה בתאים - הקור גורם להיווצרות קריסטלים של מים מחוץ לתאים (Crystallization), אשר שואבים מים מהתא ויוצרים מפל ריכוזים המשבש את מאזן המלחים. בנוסף, שינוי בהרכב הממברנה התאית ופגיעה במבנה החלבונים מביאים לנזק בלתי הפיך לרקמות. בעת הפשרה עלולה להתרחש בצקת, נקרוזיס (Necrosis) ואף גנגרנה (Gangrene), ולכן חימום מהיר ולא מבוקר עלול להחמיר את הנזק.
מעורבות מערכות אחרות בגוף
היפותרמיה משפיעה על מערכות שונות באופן נרחב:
מערכת השתן - הקור גורם לירידה בקצב הסינון הכלייתי (GFR), אך במקביל מגביר מתן שתן (Cold Diuresis) בשל פגיעה בתפקוד האבובית המרוחקת, הגורמת לספיגה מופחתת של נתרן ומים, לצד ירידה בהפרשת הורמון ADH (AntiDiuretic Hormone).
מערכת הדם - תת-נפח (Hypovolemia) מתרחש בעקבות הצטברות נוזלים ברקמות (בצקת) ואובדן נוזלים מוגבר דרך השתן. ירידת נפח הדם עלולה להביא להתפתחות שוק היפוולמי, אשר עלול להחמיר בשלב החימום בשל בריחת מלחים, חלבונים ונוזלים מכלי הדם. הפרעות קצב לב - היפותרמיה עלולה לגרום לברדיקרדיה קשה, ירידה בתפוקת הלב ואף הפרעות קצב מסכנות חיים כגון פרפור חדרים ואסיסטולה. בהיפותרמיה בינונית, עלולים להופיע דפוסים אופייניים באק"ג (כגון גלי Osborn).
מערכת השרירים - עלולה להתפתח התכווצות שרירים ממושכת (Rhabdomyolysis) עקב בצקת ואיסכמיה ממושכת, אשר מובילים לשחרור חלבון מיוגלובין בדם ולפגיעה כלייתית. חמצת מטבולית ונשימתית - כתוצאה מהיפוולמיה, ירידה בפרפוזיה והצטברות לקטט.
לסיכום, היפותרמיה אינה מצב מקומי אלא מצב רפואי סיסטמי, אשר מערב את כל מערכות הגוף ודורש התערבות רפואית מהירה ומתואמת כדי למנוע סיבוכים מסכני חיים.
אבחנה
אבחון היפותרמיה מבוסס על שילוב של:
סיפור מקרה או עדות לחשיפה לקור קיצוני.
מדידת טמפרטורת ליבה מתחת ל-35 מעלות צלזיוס באמצעות מדחום דיגיטלי או זכוכית בטווח קריאות נמוך.
בדיקה גופנית
בהיפותרמיה בינונית או חמורה, הלב רגיש במיוחד לתנועה, ולכן מגע גס או תנועות חדות עלולות לגרום להפרעות קצב מסכנות חיים, כולל פרפור חדרים. יש להימנע מטלטול החולה במהלך הסרת בגדים, ביצוע בדיקה גופנית או במהלך פרוצדורות רפואיות. חמצון ודופק - ריווי החמצן (Oxygenation) צריך להיות מנוטר באופן רציף, אך יש לקחת בחשבון כי תגובת מד חמצן (Pulse Oximeter) הממוקם על האצבע מואטת בהיפותרמיה. מריחת ניטרוגליצרין מקומית עשויה לסייע במקרים מסוימים. חיישנים הממוקמים על האוזניים או המצח פחות מושפעים מההיצרות הווסקולרית הפריפרית ומספקים מדידה מדויקת יותר. סקירה כללית – יש לבצע בדיקה גופנית מקיפה לכל חולה עם היפותרמיה על מנת לזהות פגיעות קור מקומיות שאינן נראות לעין בשלבי ההחייאה הראשוניים, ולשלול עדויות לטראומה.
מדידת טמפרטורה
הערכה מדויקת של טמפרטורת הליבה חשובה לקביעת חומרת ההיפותרמיה ולהכוונת הטיפול. שימוש במדחום דיגיטלי מומלץ בכל המקרים, אך יש לוודא שהמדחום מסוגל למדוד טמפרטורות נמוכות (תלוי ביצרן, חלקם מודדים עד 26.7-30 מעלות צלזיוס בלבד).
בחירת מיקום המדידה בהתאם למצב החולה: מטופלים שאינם מונשמים – מומלץ להשתמש במד חום רקטלי גמיש, המספק מדידה מהימנה לטמפרטורת הליבה. עם זאת, ייתכנו סטיות במדידה אם המדחום ממוקם בסמוך לצואה קרה. מטופלים מונשמים עם היפותרמיה חמורה - מומלץ להשתמש במד חום ושטי (Esophageal Probe), המוחדר לחלק השלישי התחתון של הוושט (כ-24 ס"מ מתחת ללרינקס במבוגרים), מכיוון שהוא מספק מדידה הקרובה ביותר לטמפרטורת הלב. יש להימנע מהחדרה עמוקה מדי כאשר נעשה שימוש במתן חמצן מחומם ומלחח, שכן המדידה עלולה להיות שגויה. מדידת טמפרטורה בשלפוחית השתן (Bladder Probe) - נחשבת מספקת בהיפותרמיה קלה עד בינונית, אך אינה מומלצת במקרים קריטיים כמדד להכוונת חימום החולה.
בדיקות עזר בהיפותרמיה
בחולים בריאים עם היפותרמיה קלה לרוב אין צורך בבדיקות מעבדה. עם זאת, לאחר אבחון היפותרמיה בינונית או חמורה, יש לבצע בדיקות לזיהוי סיבוכים נלווים, כגון חמצת לקטית, רבדומיוליזיס, הפרעות קרישה, וזיהומים.
בדיקות מעבדה
הערכת חולה בהיפותרמיה בינונית או חמורה כוללת סדרת בדיקות מעבדה לזיהוי סיבוכים אפשריים - בדיקת גלוקוז מהירה (Fingerstick glucose), אלקטרוליטים בסרום, כולל אשלגן וסידן, תפקודי כליה: BUN וקריאטינין, ספירת דם מלאה (המוגלובין, ספירת תאי דם לבנים וטסיות), חומצה לקטית (Lactate), תפקודי קרישה: PT, aPTT, INR, פיברינוגן, קריאטין קינאז (CK) לזיהוי רבדומיוליזיס, ליפאז (לשלילת פגיעה לבלבית), גזים בדם (ABG) - עבור מטופלים מונשמים (ללא תיקון לטמפרטורה). במקרים מסוימים, יבוצעו בדיקות נוספות כגון רמת אתנול בדם, תפקודי בלוטת התריס (TSH, FT4), ובדיקות לזיהוי מקור זיהומי, במיוחד אם ההיפותרמיה אינה תוצאה ישירה של חשיפה סביבתית או אם החולה אינו מתחמם למרות טיפול אגרסיבי.
שיקולים בפרשנות בדיקות מעבדה בהיפותרמיה
ההמטוקריט עולה ב-2% על כל ירידה של 1 מעלת צלזיוס בטמפרטורת הגוף. כלומר, המטוקריט בטווח התקין עלול להיות פתולוגי בהיפותרמיה חמורה.
תפקודי קרישה - למרות שבפועל ההיפותרמיה גורמת להפרעות קרישה, בדיקות קרישה (PT/aPTT) עשויות להיראות תקינות משום שהן מבוצעות בטמפרטורה של 37 מעלות צלזיוס במעבדה. גזים בדם (ABG) – יש להשתמש בערכים שאינם מתוקנים לטמפרטורה כפי שנמדדים על ידי האנלייזר במעבדה (37 מעלות צלזיוס), ולא בערכים מתוקנים לטמפרטורת הגוף של החולה, כיוון שהערכים הלא-מתוקנים משקפים בצורה טובה יותר את איזון החומצה-בסיס של החולה בעת ההתחממות.
בחולים היפותרמיים הספירה הלבנה אינה אמינה. לכן, בקבוצות סיכון מומלץ לתת אנטיביוטיקה אמפירית (Empirical).
בדיקת אק"ג (Electrocardiogram, ECG)
בהיפותרמיה, קיימים שינויים אופייניים באק"ג הכוללים: האטת קצב ההולכה החשמלית דרך תעלות אשלגן, הגורמת להתארכות כל האינטרוולים (RR, PR, QRS, QT).
גלי J (או Osborn waves) - עליה של הנקודה J על גבי מקטע ST, במיוחד בלידים V2–V5. גובה גל J עולה ככל שההיפותרמיה חמורה יותר. לעיתים תוכנות פירוש האק"ג אינן מזהות נכון גלי J ועלולות לטעות ולפרש אותם כשינויים איסכמיים (ST Elevation), מה שעלול להוביל לצנתור מיותר. הפרעות קצב חדריות - כולל ברדיקרדיה, פרפור חדרים, ואסיסטולה.
רעידות כתוצאה מצמרמורת (Shivering) עלולות לגרום לרעשים חוזרים באק"ג ולהפריע בפענוח הממצאים.
בדיקות דימות
בדיקות דימות בהיפותרמיה מבוצעות לפי הצורך הקליני, תוך זהירות יתרה למניעת תנועות חדות של המטופל שעלולות לגרום להפרעות קצב חמורות. צילום חזה (Chest X-ray) - מומלץ לחולים עם סימנים נשימתיים (טכיפנאה, שיעול, חרחורים) או לאחר טביעה, כדי לזהות אספירציה (Aspiration), דלקת ריאות או בצקת ריאות.
CT מוח - יש לבצע אם רמת ההכרה אינה תואמת את דרגת ההיפותרמיה, על מנת לשלול פגיעות מבניות כגון שבץ מוחי, דימום, או חבלת ראש.
טיפול בהיפותרמיה
הטיפול בהיפותרמיה כולל מניעת איבוד חום נוסף, הערכת נתיב אוויר, נשימה וסירקולציה, חימום בהתאם לדרגת ההיפותרמיה, וטיפול בסיבוכים נלווים.
מניעת ירידת חום נוספת ("Afterdrop")
מטופלים עם היפותרמיה קלה שיכולים ללכת בעצמם יכולים להמשיך לנוע בזהירות. לעומת זאת, מטופלים עם היפותרמיה בינונית או חמורה לא צריכים לעמוד או ללכת, אלא יש לפנותם במצב שכיבה אופקי. שימוש בשרירי הגוף, אפילו בפעילות גופנית קלה, עלול להגביר את זרימת הדם לאזורים קרים בגוף ולגרום לירידת חום פתאומית בליבה, חמצת חריפה, הפרעות קצב ולחץ דם נמוך מסוכן.
בנוסף, יש להסיר בגדים רטובים ולבודד את המטופל מהקור. טמפרטורת החדר צריכה להיות סביב 28 מעלות צלזיוס אם אפשרי. יש להימנע מהנעה מיותרת של מטופל בהיפותרמיה חמורה, כדי לא לעורר הפרעות קצב חמורות כגון פרפור חדרים, שעלולות לא להגיב לטיפול תרופתי או לשוק חשמלי.
ניהול נתיב אוויר ונשימה
אינטובציה נדרשת במטופלים עם מצוקה נשימתית או כאלו שאינם מסוגלים להגן על נתיב האוויר.
אין צורך במתן אטרופין מראש להפחתת הפרשות בדרכי הנשימה.
הערכת פרפוזיה ולחץ דם
במטופלים ללא דופק פריפרי, יש לבדוק דופק מרכזי למשך דקה שלמה בעזרת דופלר או אולטרסאונד אם זמין.
חימום - נחלק לשני סוגים
חימום סביל: כיסוי באמצעות שמיכות. הטמפרטורה עולה באמצעות הצטמררות בקצב של חצי מעלה עד שתי מעלות צלזיוס לשעה חימום פעיל: חיצוני: מערכות חימום חיצוניות מחממת בקצב של 0.8 המעלה עד מעלה צלזיוס לשעה. פנימי: נוזלים מחוממים וחמצן מחומם מחממים בקצב של 1–2 מעלות צלזיוס לשעה. שטיפות (פריטונאליות (Peritoneal), דרך טורקוסטומיה (Thoracostomy) או לדרכי עיכול עליונות) מחממות בקצב של 1–4 מעלות צלזיוס לשעה. דם מחומם [כמנות, בעזרת המודיאליזה (Hemodialisys) ובמכונת לב-ריאה] מחממם בקצב של 1–5 מעלות צלזיוס לכל 5 דקות.
עם זאת, החימום גורם להרחבת כלי דם ולהגעת דם מהפריפריה וכתוצאה מכך ניתן לראות: Afterdrop: ירידה נוספת בטמפרטורת הליבה בעקבות הזרמת דם קר מהפריפריה Rewarming Acidosis: פיזור מחמצנים ורדיקלים (Radical) חופשיים שהיו כלואים בפריפריה Rewarming Shock: הרחבת כלי הדם בפריפריה גורמת לנפח אפקטיבי (Effective) נמוך בכלי הדם, עד למצב של הלם לפיכך יש לנטר את טמפרטורת הליבה בעקביות. מחקרים מראים שהדרך הבטוחה ביותר למנוע את סיבוכי החימום היא להשתמש במכשיר Bair Hugger.
מטופל ללא פרפוזיה / דום לב
במקרים של דום לב על רקע היפותרמיה: יש להתחיל מיד בעיסויי חזה, אלא אם מתקיימים קריטריונים מסוימים כגון הימצאות קצב לב מאורגן באק"ג, התכווצויות לבביות באולטרסאונד, או מדידת דופק באמצעות דופלר. אישונים מקובעים ומורחבים אינם מהווים התוויית נגד להחייאה. גם הופעת "קשיון מוות" לכאורה אינה סימן ודאי למוות, מכיוון שהיפותרמיה גורמת למצב דמוי ריגור מורטיס. במקרה של קצב PEA (פעילות חשמלית ללא דופק) יש להתחיל עיסויים רק אם הטמפרטורה עלתה מעל 28 מעלות צלזיוס ועדיין אין דופק. אם מתרחשת אסיסטולה, יש להתחיל מיד בהחייאה מלאה. יש להימנע ממתן אדרנלין בטמפרטורה נמוכה מ-30 מעלות צלזיוס.
הפרעות קצב והתאוששות קרדיווסקולרית
אם יש הפרעת קצב חדרית (למשל פרפור חדרים), יש לנסות עד שלושה ניסיונות דפיברילציה בלבד בטמפרטורה נמוכה מ-30 מעלות צלזיוס. לאחר התחממות מעל 30 מעלות צלזיוס יש לחזור לניסיונות דפיברילציה ומתן תרופות ACLS (אדרנלין או אמיודורון). קצב לב איטי (ברדיקרדיה) עשוי להיות מצב תקין בהיפותרמיה חמורה, ולכן לרוב אין צורך בהשתלת קוצב אלא אם יש ירידה בלחץ הדם או שהברדיקרדיה נמשכת אחרי חימום. הפרעות קצב עלייתיות כמו פרפור עליות בדרך כלל חולפות באופן עצמאי עם ההתחממות.
לחץ דם נמוך (Hypotension) בהיפותרמיה
בזמן חימום, רבים מהמטופלים עלולים לפתח לחץ דם נמוך חריף בשל התייבשות חמורה ושינויים בנפח הדם. מומלץ לתת עירוי נוזלים איזוטוניים מחוממים (40-42 מעלות צלזיוס דרך וריד פריפרי רחב). שימוש בגישה תוך-גרמית (IO) עשוי להיות קל יותר מגישה תוך-ורידית במקרים של היפותרמיה קשה. אם יש צורך בהכנסת קטטר ורידי מרכזי, יש להעדיף קטטר ורידי פמורלי כדי להימנע מהפרעות קצב מסכנות חיים שנגרמות מגירוי העלייה הימנית. נוראפינפרין (נוראדרנלין) הוא הטיפול המועדף לשמירה על לחץ דם במקרה של לחץ דם נמוך שעמיד למתן נוזלים.
משך החייאה וסיום מאמצי ההצלה
יש להמשיך בהחייאה עד שהמטופל מחומם ל-30 מעלות צלזיוס ואז לבצע ניסיונות דפיברילציה ומתן תרופות ACLS. אם אין חזרת פעילות לבבית (ROSC) בטמפרטורה של 32 מעלות צלזיוס, ניתן לשקול הפסקת החייאה. בשל ההשפעות הנוירופרוטקטיביות של ההיפותרמיה, קיימים מקרים מתועדים של התאוששות מלאה למרות דום לב ממושך.
מדדים פרוגנוסטיים להחלטה על הפסקת החייאה
היפרקלמיה קיצונית (רמות אשלגן מעל 12 מא"ק/ליטר) נחשבת כמדד לתוצא שלילי ואין תיעוד של שרידות במקרים אלו. רמות פיברינוגן נמוכות (מתחת ל-50 מ"ג/ד"ל), אמוניה גבוהה (מעל 420 מק"ג/ד"ל), ורמות גבוהות של לקטט, נתרן, או קריאטינין עשויות להעיד על פרוגנוזה גרועה. אין להסתמך על EtCO₂ כדי להחליט על הפסקת החייאה, משום שבניגוד למטופלים נורמותרמיים, רמות נמוכות של EtCO₂ בהיפותרמיה עשויות להעיד על קצב מטבולי נמוך ולא בהכרח על פרפוזיה ירודה.
טיפולים אמפיריים בהיפותרמיה
אם בדיקת רמות סוכר בדם לא זמינה, יש לנסות ולטפל באמצעות Glucose באופן אמפירי. ההיגיון העומד מאחורי טיפול זה הוא שרוב הלוקים בהיפותרמיה מכלים את מאגר הגליקוגן שלהם, כך שהם לא מסוגלים לרעוד ולהפיק חום. נוסף לכך, היפותרמיה מסווה סימני Hypoglycemia. ניתן לטפל אמפירית גם באמצעות Thiamin, כשלא ברור אם בבסיס ההיפותרמיה עומדת הרעלת אלכוהול.
סיכום עיקרי הפעולות בטיפול בהיפותרמיה חמורה
הימנעות מהנעת המטופל כדי למנוע הפרעות קצב קטלניות. הערכה ממושכת של הדופק המרכזי (דקה לפחות). הימנעות מהחייאה במקרה של PEA בטמפרטורה נמוכה מ-28 מעלות צלזיוס, אלא אם היא ממשיכה לאחר חימום ל-28 מעלות צלזיוס ומעלה. מתן עד 3 ניסיונות דפיברילציה בלבד בטמפרטורה נמוכה מ-30 מעלות צלזיוס חימום באמצעות חימום פנימי פעיל או חימום חוץ-גופי (ECMO/CPB) במקרים מסובכים מתן נוזלים מחוממים ותמיכה בלחץ הדם עם נוראפינפרין אם נדרש הערכת הצורך בהמשך החייאה בהתבסס על חזרת פעילות לבבית בטמפרטורה של 32 מעלות צלזיוס למרות דום לב ממושך, מטופלים בהיפותרמיה עשויים לשרוד עם החייאה ממושכת וטיפול הולם !
לסיכום, היפותרמיה היא מצב חירום רפואי הדורש אבחון וטיפול מדויקים, שכן היא עלולה לגרום לפגיעה מערכתית חמורה ואף למוות. חומרת ההיפותרמיה נקבעת על פי טמפרטורת הליבה, כאשר כל שלב מתאפיין בתסמינים פיזיולוגיים שונים, החל מהיפרונטילציה ורעד ועד אובדן הכרה, הפרעות קצב מסכנות חיים ודום לב. גורמי סיכון כוללים חשיפה ממושכת לקור, גיל מבוגר, מצבים רפואיים כרוניים ושימוש בתרופות מסוימות. הטיפול מתמקד במניעת איבוד חום נוסף, חימום הדרגתי בהתאם לחומרת המצב, טיפול בתסמינים נלווים, ותמיכה במערכות החיוניות. במקרה של דום לב, יש לנהל את ההחייאה בזהירות, תוך לקיחה בחשבון את ההשפעה המגנה של קור על הרקמות, המאפשרת הישרדות גם לאחר החייאה ממושכת. הבנת הפתופיזיולוגיה של היפותרמיה ויישום עקרונות הטיפול הנכונים יכולים לשפר משמעותית את הפרוגנוזה ולהציל חיים.
==ביבליוגרפיה==: https://www-uptodate-com.rproxy.tau.ac.il/contents/accidental-hypothermia-in-adults-management?search=hypothermia%20management&source=search_result&selectedTitle=1%7E150&usage_type=default&display_rank=1 https://www-uptodate-com.rproxy.tau.ac.il/contents/accidental-hypothermia-in-adults-clinical-manifestations-and-evaluation?search=hypothermia%20causes&source=search_result&selectedTitle=1%7E150&usage_type=default&display_rank=1
ביבליוגרפיה
קישורים חיצוניים
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר אלון בר-אל, ד"ר אורי נץ וד"ר צבי פרי. עודכן ב-2025 על ידי ד"ר ליאור זורניצקי