האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
כעת 6927 ערכים
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
כעת 6927 ערכים
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

הבדלים בין גרסאות בדף "פגיעות קור - Hypothermia"

מתוך ויקירפואה
 
(73 גרסאות ביניים של 3 משתמשים אינן מוצגות)
שורה 1: שורה 1:
−
{{ערך בבדיקה}}
 
 
{{מחלה
 
{{מחלה
 
|תמונה=Hand frostbite.jpg
 
|תמונה=Hand frostbite.jpg
שורה 10: שורה 9:
 
|MeSH=
 
|MeSH=
 
{{MeSH|D007035}}
 
{{MeSH|D007035}}
−
|יוצר הערך=ד"ר אלון בר-אל בשיתוף ד"ר אורי נץ וד"ר צבי פרי{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
+
|יוצר הערך=ד"ר אלון בר-אל בשיתוף ד"ר אורי נץ וד"ר צבי פרי. עודכן ב-2025 על ידי ד"ר ליאור זורניצקי
 
|אחראי הערך=
 
|אחראי הערך=
 
}}
 
}}
 +
==רקע==
 +
'''פגיעות קור''' הן מצבי חירום רפואיים בעלי סיכון גבוה לתחלואה ולתמותה. אף על פי שישראל היא מדינה חמה, מקרים של [[היפותרמיה]] (Hypothermia) ופגיעות קור אחרות אינם נדירים כלל, בעיקר בקרב אוכלוסיות בסיכון כגון מטיילים, חסרי בית, קשישים ופעוטות. היפותרמיה היא מצב חירום רפואי שבו טמפרטורת הגוף יורדת מתחת לנורמה הפיזיולוגית, דבר שעלול להוביל להפרעות במערכת הלב וכלי הדם, לפגיעה נוירולוגית ואף ל[[דום לב]].
  
−
== רקע ==
+
אבחון מוקדם של היפותרמיה וטיפול מתאים יכולים לשנות באופן דרמטי את הפרוגנוזה (Prognosis) של החולה. עם זאת, חוסר מודעות והיכרות עם מצב רפואי זה עלולים להוביל לטיפול תת-מיטבי ואף למוות. ניהול נכון של היפותרמיה כולל מניעת איבוד חום נוסף, החייאה במקרה הצורך, חימום מחדש של המטופל וטיפול בסיבוכים הנלווים. תועדו מקרים של התאוששות נוירולוגית מלאה גם לאחר דום לב ממושך, מה שמדגיש את החשיבות של טיפול מדויק ומבוסס הנחיות.
−
פגיעות קור הן פגיעות בעלות סיכון גבוה לתחלואה ולתמותה, ולמרות העובדה שישראל היא מדינה חמה, הן לא פגיעות נדירות{{הערה|Bonneh DY, Shvartzman P. Hypothermia in the elderly in the Negev. Harefuah 1994;127(12):509-511,576}}. היפותרמיה (Hypothermia) המאובחנת והמטופלת מוקדם יכולה לשנות דרמטית את הפרוגנוזה של החולה, מאחר וחוסר מודעות והיכרות עם מצב רפואי מסכן חיים זה יכול להביא לטיפול תת-מיטבי ואף למוות{{הערה|Petrone P, Kuncir EJ, Asensio JA. Surgical management and strategies in the treatment of hypothermia and cold injury. Emerg Med Clin North Am 2003;21(4):1165-1178}}{{הערה|שם=הערה2|Jurkovich GJ. Environmental cold-induced injury. Surg Clin North Am 2007;87(1):247-267,viii}}. עם זאת, טיפול נכון ובזמן מאפשר להקטין משמעותית את התחלואה ואף את התמותה{{הערה| Dembert ML. Medical problems from cold exposure. Am Fam Physician 1982;25(1):99-106}}{{כ}}{{הערה|שם=הערה7|Reamy BV. Frostbite: review and current concepts. J Am Board Fam Pract 1998;11(1):34-40}}. לכן חובה עלינו להכיר פגיעות אלו ולדעת מהו הטיפול המיטבי בהן.
 
  
−
== תיאור מקרה ==
+
לכן, חיוני להכיר את הפתופיזיולוגיה של פגיעות קור ואת הגישה הטיפולית המיטבית, הן במצבי חירום בשטח והן במסגרת רפואית. מודעות, זיהוי מוקדם ותגובה מהירה עשויים להפחית תחלואה ואף להציל חיים.
−
מטופלת בת 92, הובאה למחלקה לרפואה דחופה על ידי בני משפחתה בתלונה על “ירידה כללית במצבה“ בשלושת הימים האחרונים. תוארו [[חולשה]] קיצונית, [[ירידה בתפקוד]] וסירוב לאכול ולשתות. המטופלת גם התלוננה על [[כאבי בטן]] מפושטים ועל [[הזעה]]. לא היו שינויים ביציאות ולא היו תלונות ממערכת השתן. לא נמדד חום בבית.
 
  
−
ברקע: [[יתר לחץ דם]], [[מחלת לב איסכמית]] (Ischemic heart disaese), [[סוכרת סוג 2]], [[דיסליפידמיה|Dyslipidemia]]. מטופלת בתרופות בהתאם.
+
==פתופיזיולוגיה==
 +
לגוף האנושי יכולת מזערית להסתגל לקור, והשרידות באזורים קרים מתאפשרת בעיקר בזכות שכבות הבידוד החיצוניות שאנו מספקים לעצמנו, כלומר, באמצעות לבוש מתאים. חשיפה ממושכת לקור עלולה לגרום למגוון פגיעות, הנובעות מחוסר יכולתו של הגוף לשמור על טמפרטורת ליבה תקינה. פגיעות אלו נחלקות לשלושה סוגים עיקריים: פגיעות סיסטמיות (Systemic) כגון היפותרמיה, פגיעות מקומיות המתבטאות בנזק לרקמות מסוימות (למשל, כוויות קור בגפיים), ופגיעות משולבות, הכוללות הן שינויים מערכתיים והן נזק מקומי לרקמות.
  
−
בבדיקה במיון
+
היפותרמיה מוגדרת כירידה בטמפרטורת הגוף מתחת ל-35 מעלות צלזיוס, כאשר האבחנה דורשת מדידה באמצעות מדחום מיוחד המותאם למדידת טמפרטורת ליבה. היפותרמיה מסווגת לשלוש דרגות בהתאם לטמפרטורה הנמדדת{{הערה|שם=הערה1| Giesbrecht GG. Cold stress, drowning and accidental hypothermia: a review. Aviat Space Environ Med 2000; 71:733.}}{{הערה|שם=הערה2|Lott C, Truhlář A, Alfonzo A, et al. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Cardiac arrest in special circumstances. Resuscitation 2021; 161:152.}}:
−
בהכרה מלאה, משתפת פעולה. אינה רועדת.
+
# היפותרמיה קלה (Mild Hypothermia): 35-32°C - החולה בדרך כלל בהכרה, אך חווה רעד, שינויי במצב ההכרה ופגיעה בתפקוד המוטורי (Motor)
 +
# היפותרמיה בינונית (Moderate Hypothermia): 32-28°C - מתחילה ירידה במצב ההכרה, הרעד פוחת בשל ירידה ביכולת ייצור החום, הדופק ולחץ הדם עשויים לרדת
 +
# היפותרמיה קשה (Severe Hypothermia): <28°C - אובדן הכרה, האטת קצב הלב עד כדי סכנה ל[[הפרעות קצב]] קטלניות, הפסקת רעד ועלייה בסיכון לדום לב
  
−
לחץ דם: 105/55, דופק: 55 לדקה, חום גוף 32.5 מעלות צלסיוס (Celsius){{כ}} (PR, {{כ}}Per Rectum), קצב נשימות 25 לדקה, סוכר בדם של 150. ראש וצוואר: ללא אסימטריה (Assymetry), ללא גודש ורידי צוואר. סימני צחיחות קלים.
+
==מנגנוני איבוד חום==
 +
אובדן החום מהגוף מתרחש דרך מספר מנגנונים עיקריים כאשר שני המנגנונים המרכזיים להיפותרמיה אקראית הם הולכה והסעה{{הערה|שם=הערה3|Hanania NA, Zimmerman JL. Accidental hypothermia. Crit Care Clin 1999; 15:235.}}:
 +
# הקרנה (Radiation): פליטת חום בצורת אנרגיה אינפרה-אדומה (Infra-red), בעיקר מהראש ומשטחים חשופים בגוף. זהו מנגנון איבוד החום המרכזי, האחראי לכ-50 אחוזים מאיבוד החום בסביבה קרה
 +
# הולכה (Conduction): מעבר חום במגע ישיר עם אובייקט קר. ההולכה מתרחשת באופן משמעותי כאשר הגוף נמצא במגע ישיר עם מים קרים, שכן המים מוליכים חום פי 30 יותר מאשר אוויר. לכן, שהייה במים קרים עלולה להוביל להיפותרמיה חמורה בתוך דקות ספורות
 +
# הסעה (Convection): העברת חום באמצעות זרמי אוויר או מים הנעים סביב הגוף. מהירות איבוד החום תלויה בעוצמת הרוח או זרימת המים. לדוגמה, רוחות חזקות מגדילות משמעותית את איבוד החום, תופעה הידועה כ"צמרמורת רוח" (Wind Chill)
 +
# אידוי (Evaporation): איבוד חום באמצעות אידוי זיעה ונוזלים מפני השטח של הגוף. המנגנון משמעותי במיוחד כאשר הביגוד לח או רטוב, כיוון שהוא מגביר את קצב ההתאדות ומאיץ את איבוד החום
 +
# נשימה (Respiration): איבוד חום דרך דרכי הנשימה, בעיקר על ידי פליטת אדי מים חמים בכל נשיפה. בתנאי קור קיצוני, נשימה מהירה עלולה לתרום לירידת טמפרטורת הגוף
  
−
בית חזה: כניסת אוויר דו-צדית ללא חרחורים או צפצופים, קולות לב סדירים. לא נשמעו אוושות או קולות נוספים.
+
==תגובת הגוף לקור והתפתחות היפותרמיה==
 +
במצב של חשיפה לקור, ההיפותלמוס מפעיל מנגנונים לוויסות חום הגוף:
 +
* צמרמורת להגברת ייצור החום
 +
* כיווץ כלי דם (Vasoconstriction) להפחתת זרימת הדם לפריפריה ולשמירה על חום הליבה{{הערה|שם=הערה4| Jolly BT, Ghezzi KT. Accidental hypothermia. Emerg Med Clin North Am 1992; 10:311.4}}{{הערה|שם=הערה5| Lee-Chiong TL Jr, Stitt JT. Disorders of temperature regulation. Compr Ther 1995; 21:697.}}
 +
* הפרשת [[קטכולאמינים]] (catecholamines) לשיפור חילוף החומרים
  
−
בטן: לא תפוחה, ניע ירוד, תנגודת קלה בבדיקה, ללא רגישות ממוקדת במישוש, ללא גושים או הגדלת כבד וטחול.
+
כאשר הקור מתמשך, מנגנונים אלו הופכים לפחות יעילים. מתחת ל-32 מעלות צלזיוס, הצמרמורת נפסקת, קצב חילוף החומרים יורד, והסיכון להפרעות קצב קטלניות גובר. בחימום מהיר של חולים בהיפותרמיה קשה יש להיזהר מהתופעה המכונה "Afterdrop", שבה הרחבת כלי הדם הפתאומית עלולה לגרום לזרימת דם קר מהפריפריה לליבה ולהחמיר את ההיפותרמיה, ואף לגרום להפרעות קצב חמורות.
  
−
גפיים: ללא סימני פקקת או דלקת עורית. נמושו דפקים מוחלשים. כוח גס ירוד סימטרי.
+
הבנת מנגנוני אובדן החום ותגובת הגוף לקור היא קריטית למניעת היפותרמיה ולטיפול נכון בנפגעים. זיהוי מוקדם ומתן טיפול מיטבי יכולים למנוע הידרדרות ולהפחית את הסיכון לתמותה.
  
−
בדיקות עזר
+
==אוכלוסיות בסיכון==
−
[[ספירת דם]]: [[Leukocytosis]] של 21,500 עם סטייה שמאלה, אנמיה נורמוציטית (Normocytic anemia) עם [[Hemoglobin]] של 11.5, [[כימיה בדם]]: [[קריאטינין|Creatinine]] של 1.0 [GFR{{כ}} (Glomerular Filtration Rate) של 28.3], [[אשלגן]] 5.5, {{כ}}CPK 1,500{{כ}} (Creatine phosphokinase).
+
חלק מהאוכלוסייה רגיש יותר לפגיעות קור ונמצא בסיכון מוגבר להיפותרמיה{{הערה|שם=הערה6|Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Hypothermia-related deaths--United States, 2003-2004. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2005; 54:173.}}{{הערה|שם=הערה7| Liu M, Patel VR, Wadhera RK. Cold-Related Deaths in the US. JAMA 2025; 333:427.}}{{הערה|שם=הערה8| Ranhoff AH. Accidental hypothermia in the elderly. Int J Circumpolar Health 2000; 59:255.8}}{{הערה|שם=הערה9| Ballester JM, Harchelroad FP. Hypothermia: an easy-to-miss, dangerous disorder in winter weather. Geriatrics 1999; 54:51.}}{{הערה|שם=הערה10|Biem J, Koehncke N, Classen D, Dosman J. Out of the cold: management of hypothermia and frostbite. CMAJ 2003; 168:305.}}{{הערה|שם=הערה11|Podsiadło P, Brožek T, Balik M, et al. Predictors of cardiac arrest in severe accidental hypothermia. Am J Emerg Med 2024; 78:145.}}:
 +
* ילדים קטנים - עקב יחס גדול של שטח פנים לנפח
 +
* קשישים - עקב יכולת מופחתת ליצור חום
 +
* אנשים הסובלים מ[[תת-תזונה]], מדלדול רקמות שומן ושריר, ממאמץ פיזי גדול, מ[[שימוש באלכוהול]] - עקב הורדת מודעות לקור, דיכוי הצטמררות והתרחבות כלי דם פריפרית
 +
* שימוש בחוסמי אלפא ([[Alpha blockers]]) ו[[אופיואידים]] (Opioids) - עקב דיכוי הצטמררות
 +
* [[נוירולפטיקה]] (Neuroleptics) - עקב חסימת קולטני Serotonin
 +
* חולים הסובלים מחוסר איזון אנדוקריני (Endocrine) ([[תת פעילות של בלוטת התריס]], [[רמת סוכר נמוכה בדם]] או [[אי ספיקת אדרנל]]) - עקב הורדת ייצור החום
 +
* חולים סוכרתיים הסובלים מפגיעה עצבית - עקב חוסר תחושת קור
 +
* חולים הסובלים מפגיעה עצבית אוטונומית - עקב ואזוקונסטריקציה (Vasoconstriction) לא מספקת
 +
* חולים לאחר טראומה מוחית, גידולים או מחלות ניווניות - עקב פגיעות במערכת העצבים המרכזית ובמערכת בקרת החום
 +
* חולים השוכבים על הקרקע לאחר נפילה, [[שבץ]] חריף - עקב היעדר תזוזה ואיבוד חום במגע לסביבה
  
−
גזים בדם עורקי: pH של 7.2, CO2 של 55, HCO3 של 15: [[חמצת נשימתית]] חריפה, לא מפוצה, מעורבת ב[[חמצת מטבולית]] (Metabolic acidosis).
+
==קליניקה==
 +
היפותרמיה משפיעה על כל מערכות הגוף, וניתן לסווג את הביטויים הקליניים שלה לשלושה סוגים עיקריים:
 +
# תסמינים הנובעים מעירור מנגנוני ויסות החום המרכזיים
 +
# תסמינים הנובעים מפגיעה תאית ורקמתית באזור החשוף
 +
# תסמינים הנובעים ממעורבות מערכות אחרות בגוף
 +
 
 +
== עירור מנגנוני ויסות החום המרכזיים==
 +
ה-Hypothalamus הוא האחראי לשימור וויסות חום הגוף, תוך קבלת קלט מקולטני חום בעור. בתגובה לטמפרטורה נמוכה, הגוף מפעיל תגובה סימפתטית (Sympathetic), המתבטאת בכיווץ כלי דם פריפריים וכלי דם של מערכת העיכול, [[עלייה בלחץ הדם]], האצת הדופק, האטת פעילות מערכת העיכול ושיתוק שלפוחית השתן (Atony). בתחילת החשיפה לקור, ייתכן גירוי ראשוני של מערכת העצבים המרכזית, אשר מוביל להאצת נשימה (Hyperventilation), [[טכיקרדיה|Tachycardia]], [[רעד]] מוגבר ושינויים בהתנהגות (כגון [[בלבול]] ופגיעה בשיקול דעת). עם זאת, ככל שהקור מחמיר, מופיעה דיכוי פעילות עצבית, המתבטאת ב-[[ברדיקרדיה|Bradycardia]], ירידה בקצב הנשימה ובלחץ הדם, ירידה במצב ההכרה, ועד מצב של [[אובדן הכרה]] בהיפותרמיה קשה{{הערה|שם=הערה4}}{{הערה|שם=הערה12|Delaney KA, Vassallo SU, Larkin GL, Goldfrank LR. Rewarming rates in urban patients with hypothermia: prediction of underlying infection. Acad Emerg Med 2006; 13:913.}}.
 +
 
 +
==פגיעה תאית ורקמתית באזור החשוף==
 +
קור פוגע ברקמות בשני מנגנונים עיקריים:
 +
# פגיעה באספקת הדם - כתוצאה מכיווץ כלי דם (Vasoconstriction), פגיעה באנדותל (Endothelium) ונטייה לקרישי דם קטנים (Thromboembolism), אשר מביאים לירידה בפרפוזיה ול-Ischemia
 +
# פגיעה ישירה בתאים - הקור גורם להיווצרות קריסטלים של מים מחוץ לתאים (Crystallization), אשר שואבים מים מהתא ויוצרים מפל ריכוזים המשבש את מאזן המלחים. בנוסף, שינוי בהרכב הממברנה התאית ופגיעה במבנה החלבונים מביאים לנזק בלתי הפיך לרקמות. בעת הפשרה עלולה להתרחש [[בצקת בגפיים|בצקת]], [[Necrosis]] ואף [[נמק]] (Gangrene), ולכן חימום מהיר ולא מבוקר עלול להחמיר את הנזק
 +
 
 +
==מעורבות מערכות אחרות בגוף==
 +
היפותרמיה משפיעה על מערכות שונות באופן נרחב:
 +
* מערכת השתן - הקור גורם לירידה בקצב הסינון הכלייתי (Glomerular Filtration Rate ,[[GFR]]), אך במקביל מגביר מתן שתן (Cold Diuresis) בשל פגיעה בתפקוד האבובית המרוחקת, הגורמת לספיגה מופחתת של נתרן ומים, לצד ירידה בהפרשת הורמון ADH{{כ}} ([[Anti Diuretic Hormone|AntiDiuretic Hormone]])
 +
* מערכת הדם - תת-נפח (Hypovolemia) מתרחש בעקבות הצטברות נוזלים ברקמות (בצקת) ואובדן נוזלים מוגבר דרך השתן. ירידת נפח הדם עלולה להביא להתפתחות שוק היפוולמי (hypovolemic shock), אשר עלול להחמיר בשלב החימום בשל בריחת מלחים, חלבונים ונוזלים מכלי הדם
 +
* [[הפרעות קצב לב]] - היפותרמיה עלולה לגרום לברדיקרדיה קשה, ירידה בתפוקת הלב ואף הפרעות קצב מסכנות חיים כגון [[פרפור חדרים]] ו-[[Asystole]]. בהיפותרמיה בינונית, עלולים להופיע דפוסים אופייניים באק"ג (כגון גלי Osborn)
 +
* מערכת השרירים - עלולה להתפתח התכווצות שרירים ממושכת ([[Rhabdomyolysis]]) עקב בצקת ואיסכמיה ממושכת, אשר מובילים לשחרור חלבון [[מיוגלובין|Myoglobin]] בדם ול[[פגיעה כלייתית]]
 +
* [[חמצת]] מטבולית ונשימתית - כתוצאה מהיפוולמיה, ירידה בפרפוזיה והצטברות [[Lactate]]
 +
 
 +
לסיכום, היפותרמיה אינה מצב מקומי אלא מצב רפואי סיסטמי, אשר מערב את כל מערכות הגוף ודורש התערבות רפואית מהירה ומתואמת כדי למנוע סיבוכים מסכני חיים.
 +
 
 +
==אבחנה==
 +
אבחון היפותרמיה מבוסס על שילוב של:
 +
* סיפור מקרה או עדות לחשיפה לקור קיצוני
 +
* מדידת טמפרטורת ליבה מתחת ל-35 מעלות צלזיוס באמצעות מדחום דיגיטלי או זכוכית בטווח קריאות נמוך
 +
 
 +
==בדיקה גופנית==
 +
בהיפותרמיה בינונית או חמורה, הלב רגיש במיוחד לתנועה, ולכן מגע גס או תנועות חדות עלולות לגרום להפרעות קצב מסכנות חיים, כולל פרפור חדרים. יש להימנע מטלטול החולה במהלך הסרת בגדים, ביצוע בדיקה גופנית או במהלך פרוצדורות רפואיות.
 +
 
 +
חמצון ודופק - ריווי החמצן (Oxygenation) צריך להיות מנוטר באופן רציף, אך יש לקחת בחשבון כי תגובת מד חמצן (Pulse Oximeter) הממוקם על האצבע מואטת בהיפותרמיה{{הערה|שם=הערה13|MacLeod DB, Cortinez LI, Keifer JC, et al. The desaturation response time of finger pulse oximeters during mild hypothermia. Anaesthesia 2005; 60:65.}}.
 +
 
 +
מריחת [[Nitroglycerin]] מקומית עשויה לסייע במקרים מסוימים. חיישנים הממוקמים על האוזניים או המצח פחות מושפעים מההיצרות הווסקולרית הפריפרית ומספקים מדידה מדויקת יותר.
 +
 
 +
סקירה כללית – יש לבצע בדיקה גופנית מקיפה לכל חולה עם היפותרמיה על מנת לזהות פגיעות קור מקומיות שאינן נראות לעין בשלבי ההחייאה הראשוניים, ולשלול עדויות לטראומה.
 +
 
 +
==מדידת טמפרטורה==
 +
הערכה מדויקת של טמפרטורת הליבה חשובה לקביעת חומרת ההיפותרמיה ולהכוונת הטיפול. שימוש במדחום דיגיטלי מומלץ בכל המקרים, אך יש לוודא שהמדחום מסוגל למדוד טמפרטורות נמוכות (תלוי ביצרן, חלקם מודדים עד 26.7–30 מעלות צלזיוס בלבד){{כ}}{{הערה|שם=הערה14| Hector MG. Treatment of accidental hypothermia. Am Fam Physician 1992; 45:785.14}}{{הערה|שם=הערה15| Kempainen RR, Brunette DD. The evaluation and management of accidental hypothermia. Respir Care 2004; 49:192.}}.
 +
 
 +
'''בחירת מיקום המדידה בהתאם למצב החולה:'''
 +
 
 +
מטופלים שאינם מונשמים – מומלץ להשתמש במד חום רקטלי גמיש, המספק מדידה מהימנה לטמפרטורת הליבה. עם זאת, ייתכנו סטיות במדידה אם המדחום ממוקם בסמוך לצואה קרה.
 +
 
 +
מטופלים מונשמים עם היפותרמיה חמורה - מומלץ להשתמש במד חום ושטי (Esophageal Probe), המוחדר לחלק השלישי התחתון של הוושט (כ-24 סנטימטר מתחת ללרינקס במבוגרים), מכיוון שהוא מספק מדידה הקרובה ביותר לטמפרטורת הלב{{הערה|שם=הערה16| Danzl D. Accidental hypothermia. In: Wilderness Medicine, 7th ed, Auerbach PS, Cushing TA, Harris NS (Eds), Elsevier, Philadelphia 2017. p.135.}}. יש להימנע מהחדרה עמוקה מדי כאשר נעשה שימוש במתן חמצן מחומם ומלחח, שכן המדידה עלולה להיות שגויה.
 +
 
 +
מדידת טמפרטורה בשלפוחית השתן (Bladder Probe) - נחשבת מספקת בהיפותרמיה קלה עד בינונית, אך אינה מומלצת במקרים קריטיים כמדד להכוונת חימום החולה.
 +
 
 +
==בדיקות עזר בהיפותרמיה ==
 +
בחולים בריאים עם היפותרמיה קלה לרוב אין צורך בבדיקות מעבדה. עם זאת, לאחר אבחון היפותרמיה בינונית או חמורה, יש לבצע בדיקות לזיהוי סיבוכים נלווים, כגון חמצת לקטית, רבדומיוליזיס, [[הפרעות קרישה]] ו[[זיהומים]].
  
−
הוכנס צנתר שתן: ללא שארית גדולה, סטיק שתן תקין.
+
==בדיקות מעבדה{{הערה|שם=הערה4}}{{הערה|שם=הערה5}}{{הערה|שם=הערה17|Danzl DF, Pozos RS. Accidental hypothermia. N Engl J Med 1994; 331:1756.}}{{הערה|שם=הערה18|Delaney KA, Vassallo SU, Larkin GL, Goldfrank LR. Rewarming rates in urban patients with hypothermia: prediction of underlying infection. Acad Emerg Med 2006; 13:913.}}{{הערה|שם=הערה19|Harchelroad F. Acute thermoregulatory disorders. Clin Geriatr Med 1993; 9:621.}}{{הערה|שם=הערה20|Rohrer MJ, Natale AM. Effect of hypothermia on the coagulation cascade. Crit Care Med 1992; 20:1402.}}{{הערה|שם=הערה21|Gentilello LM. Advances in the management of hypothermia. Surg Clin North Am 1995; 75:243.}}==
 +
הערכת חולה בהיפותרמיה בינונית או חמורה כוללת סדרת בדיקות מעבדה לזיהוי סיבוכים אפשריים - [[בדיקת גלוקוז מהירה]] (Fingerstick glucose), [[אלקטרוליטים בסרום]], כולל [[אשלגן]] ו[[סידן]], [[תפקודי כליה]]: [[BUN]] ו-[[קריאטינין|Creatinine]], [[ספירת דם|ספירת דם מלאה]] ([[המוגלובין|Hemoglobin]], ספירת [[Leucocytes|תאי דם לבנים]] ו[[טסיות-דם|טסיות]]), [[חומצה לקטית]] (Lactate), [[תפקודי קרישה]]: [[PT]]{{כ}} (Prothrombin time){{כ}}{{כ}}{{כ}}, [[aPTT]] {{כ}}(activated partial thromboplastin time){{כ}}, [[INR]]{{כ}}{{כ}} (International Normalized Ratio), [[פיברינוגן|Fibrinogen]],{{כ}} [[קריאטין קינאז|CK]] {{כ}}(Creatine Kinase) לזיהוי [[Rhabdomyolysis]]{{כ}}, [[ליפאז|Lipase]] (לשלילת פגיעה לבלבית), [[גזים בדם]] (ABG, Arterial Blood Gases) - עבור מטופלים מונשמים (ללא תיקון לטמפרטורה).
  
−
צילום חזה: תקין.
+
במקרים מסוימים, יבוצעו בדיקות נוספות כגון רמת [[אתנול|Ethanol]] בדם, [[תפקודי בלוטת התריס]] ([[TSH]] Thyroid Stimulating Hormone, [[FT4]]), ובדיקות לזיהוי מקור זיהומי, במיוחד אם ההיפותרמיה אינה תוצאה ישירה של חשיפה סביבתית או אם החולה אינו מתחמם למרות טיפול אגרסיבי.
  
−
אקג (Electrocardiography, ECG): סינוס בקצב של 55 לדקה, ציר QRS תקין. ללא חסמי הולכה. ללא שינויים איסכמיים. לא ניכרו גלי אוסבורן (J).
+
==שיקולים בפרשנות בדיקות מעבדה בהיפותרמיה==
 +
ה-[[המטוקריט|Hematocrit]] עולה ב-2 אחוזים על כל ירידה של 1 מעלת צלזיוס בטמפרטורת הגוף. כלומר, Hematocrit בטווח התקין עלול להיות פתולוגי בהיפותרמיה חמורה{{הערה|שם=הערה22| Mallet ML. Pathophysiology of accidental hypothermia. QJM 2002; 95:775.22}}.
  
−
החולה אובחנה כסובלת מקיום [[SIRS]]{{כ}} (Systemic Inflammatory Response Syndrome), והוחל חימום באמצעות Bair Hugger ובאמצעות נוזלים מחוממים, על פי פרוטוקול של חימום אקטיבי חיצוני ופנימי. ניתן [[T:Calcium Gluconate|Calcium Gluconate]] כטיפול מגן מפני [[Hyperkalemia]].
+
'''תפקודי קרישה''' - אף על פי שבפועל ההיפותרמיה גורמת להפרעות קרישה, בדיקות קרישה (PT/aPTT) עשויות להיראות תקינות משום שהן מבוצעות בטמפרטורה של 37 מעלות צלזיוס במעבדה{{הערה|שם=הערה20}}.
  
−
בהערכה חוזרת לאחר העלאת הטמפרטורה (Temperature) ל-36.5 מעלות צלסיוס{{כ}} החלה המטופלת להתלונן על כאבי בטן. בבדיקה גופנית הופיעה כעת רגישות במישוש באזור בטן ימנית עליונה וסימן על שם Murphy חיובי. בוצע [[US]]{{כ}} (Ultrasound) שהדגים [[אבנים בכיס המרה]], עיבוי קיר כיס המרה ונוזל סביבו, סימן מרפי סונוגרפי (Sonographic) חיובי - תמונה המתאימה ל[[Cholecystitis acute|דלקת חריפה בכיס מרה]]. נוכח התמונה שלעיל אושפזה החולה בשל אבחנה של דלקת חריפה בכיס מרה, היא טופלה ב[[אנטיביוטיקה]] (Antiobiotics), חל שיפור במצבה והיא שוחררה בהמשך לביתה.
+
'''גזים בדם (ABG)''' – יש להשתמש בערכים שאינם מתוקנים לטמפרטורה כפי שנמדדים על ידי האנלייזר במעבדה (37 מעלות צלזיוס), ולא בערכים מתוקנים לטמפרטורת הגוף של החולה, כיוון שהערכים הלא-מתוקנים משקפים בצורה טובה יותר את איזון החומצה-בסיס של החולה בעת ההתחממות{{הערה|שם=הערה23|Shapiro BA. Temperature correction of blood gas values. Respir Care Clin N Am 1995; 1:69 .23}}{{הערה|שם=הערה24|Hansen JE. Arterial blood gases. Clin Chest Med 1989; 10:227 .24}}{{הערה|שם=הערה25|Darocha T, Debaty G, Ageron FX, et al. Hypothermia is associated with a low ETCO2 and low pH-stat PaCO2 in refractory cardiac arrest. Resuscitation 2022; 174:83.}}.
  
−
==מנגנוני היווצרות המחלה==
+
בחולים היפותרמיים הספירה הלבנה אינה אמינה. לכן, בקבוצות סיכון מומלץ לתת אנטיביוטיקה אמפירית (Empirical).
−
לגוף האנושי יכולת מזערית להסתגל לקור. השרידות באזורים קרים היא בעיקר הודות לשכבות הבידוד החיצוני שאנו מניחים עלינו (קרי, ביגוד מתאים){{הערה| Su CW, Lohman R, Gottlieb LJ, Frostbite of the upper extremity. Hand Clin, 2000;16(2):235-247}}. חשיפה לקור יכולה להביא למגוון פגיעות המתרחשות עקב חוסר יכולתו של הגוף להסתגל לטמפרטורות קיצון. פגיעות אלו נחלקות לפגיעות סיסטמיות (Systemic) (קרי, היפותרמיה), פגיעות ממוקמות (קרי, פגיעה באיבר מסוים, דוגמת גפיים) ושילוב של שתיהן.
 
  
−
היפותרמיה מוגדרת כחום גוף מתחת ל-35ºC{{כ}}{{הערה|שם=הערה4}}. כדי לאבחן טמפרטורת ליבה נמוכה מסף 35ºC יש להשתמש במדחום מיוחד{{הערה|Moran DS, Mendel L, Methods for core temperature measurements. Harefuah 2001;140(11):1078-1083, 1116}}. היפותרמיה מחולקת לשלוש דרגות על פי הטמפרטורה הנמדדת:
+
==בדיקת אק"ג (Electrocardiogram, ECG)==
−
*קלה: 35-32 מעלות צלסיוס
+
בהיפותרמיה, קיימים שינויים אופייניים באק"ג הכוללים{{הערה|שם=הערה26| Okumura H, Okada N, Hamanaka K, et al. Electrocardiographic patterns of accidental hypothermia. Am J Emerg Med 2025; 90:210.}}{{הערה|שם=הערה27|Doshi HH, Giudici MC. The EKG in hypothermia and hyperthermia. J Electrocardiol 2015; 48:203 .27}}{{הערה|שם=הערה28| Nolan J, Soar J. Images in resuscitation: the ECG in hypothermia. Resuscitation 2005; 64:133.28}}{{הערה|שם=הערה29|Graham CA, McNaughton GW, Wyatt JP. The electrocardiogram in hypothermia. Wilderness Environ Med 2001; 12:232.}}{{הערה|שם=הערה30|Alsafwah S. Electrocardiographic changes in hypothermia. Heart Lung 2001; 30:161 }}{{הערה|שם=הערה31|Salinski EP, Worrilow CC. ST-segment elevation myocardial infarction vs. hypothermia-induced electrocardiographic changes: a case report and brief review of the literature. J Emerg Med 2014; 46:e107.}}:
−
*בינונית: 32-28 מעלות צלסיוס
 
−
*קשה: מתחת ל-28 מעלות צלסיוס
 
  
−
ישנם חמישה מנגנוני איבוד חום מהגוף לסביבה{{הערה| Long WB, 3rd, et al. Cold injuries. J Long Term Eff Med Implants 2005;15(1):67-78}}:
+
האטת קצב ההולכה החשמלית דרך תעלות אשלגן, הגורמת להתארכות כל המקטעים (RR, PR, QRS, QT).
−
#הקרנה (Radiation): פליטה בעיקר מהראש ומאזורים חשופים. זהו מנגנון איבוד החום המהיר ביותר, והאחראי לעד 50 אחוזים מאיבוד החום
 
−
#הולכה (Conduction): העברת חום במגע ישיר. זהו מנגנון איבוד החום המרכזי בטביעה, שכן הולכת החום למים גדולה פי 30 מזו של אוויר
 
−
#הסעה (Convection): העברת חום אל גז או אל נוזל החולפים על פני הגוף. איבוד החום עומד ביחס ישר למהירות הזרימה (מנגנון חשוב זה משמש אותנו בעיקר לשם קירור חולים בעת מכות חום)
 
−
#אידוי (Evaporation): איבוד חום דרך אידוי מים מפני השטח
 
−
#נשימה (Respiration): איבוד חום דרך טיפות מים מדרכי הנשימה
 
−
{{ש}}חלק מהאוכלוסייה חשוף במיוחד לפגיעות קור{{הערה|שם=הערה7}}{{הערה|שם=הערה2}}, דבר המודגם בטבלה 1
 
  
−
==קליניקה==
+
גלי J (או Osborn waves) - עליה של הנקודה J על גבי מקטע ST, במיוחד בלידים V2–V5. גובה גל J עולה ככל שההיפותרמיה חמורה יותר. לעיתים תוכנות פירוש האק"ג אינן מזהות נכון גלי J ועלולות לטעות ולפרש אותם כשינויים איסכמיים (ST Elevation), מה שעלול להוביל לצנתור מיותר.
−
להיפותרמיה ביטויים בכל מערכות הגוף. פגיעות קור באות לידי ביטוי בשלושה אופנים שונים{{הערה|Wittmers LE, Jr. Pathophysiology of cold exposure. Minn Med 2001;84(11):30-36}}, ואלו הם:
+
 
−
* תסמינים הנובעים מעירור מנגנוני ויסות החום המרכזיים
+
הפרעות קצב חדריות - כולל Bradycardia, [[פרפור חדרים]], ו-Asystole.
−
* תסמינים הנובעים מפגיעה תאית ורקמתית באזור החשוף
 
−
* תסמינים הנובעים ממעורבות מערכות אחרות בגוף
 
  
−
===  עירור מנגנוני ויסות החום המרכזיים ===
+
רעידות כתוצאה מצמרמורת (Shivering) עלולות לגרום לרעשים חוזרים באק"ג ולהפריע בפענוח הממצאים.
−
ה[[היפותלמוס]] (Hypothalamus) הוא השולט על שימור החום. הקלט התחושתי מגיע למרכז זה מקולטני חום הנמצאים בעור. עירור מרכז ויסות החום בעקבות טמפרטורה נמוכה גורם לתגובה סימפתטית (Sympathetic) המתבטאת בכיווץ כלי דם פריפריים (Peripheral) וכלי דם של מערכת העיכול, בעליית לחץ הדם, בדופק מהיר, בשיתוק המעי ובאטוניה (Atony) של שלפוחית השתן.
 
  
−
מעבר לכך יש פגיעה תאית ורקמתית באזור החשוף{{הערה|שם=הערה10|Zook N, et al. Microcirculatory studies of frostbite injury. Ann Plast Surg 1998;40(3):246-253;discussion 225-254}}. קור פוגע ברקמות דרך פגיעה בוסקולריזציה (Vascularization) ודרך פגיעה ישירה בתאים. הנזק התאי נגרם כתוצאה מקריסטליזציה של מים, משינויים בחלבונים ומשינויים בממברנה של התא. קריסטליזצית (Crystallization) מים מחוץ לתא גורמת לשאיבת מים ממנו ולמפל ריכוזי מלחים. כמו כן, כיווץ כלי דם, פגיעות באנדותל (Endothelium) וטרומבואמבוליזם (Thromboembolism) גורמים להפחתה בפרפוזיה (Perfusion) לרקמות ולאיסכמיה. עם זאת, קור מדכא פעילות אנזימי (Enzymes) קרישה ועלול להביא לדימומים. הפשרה עלולה לגרום ל[[בצקת]], לנקרוזיס (Necrosis) ולגנגרנה (Gangrene), ולכן הטיפול אינו מסתכם בחימום מסיבי.
+
==בדיקות דימות==
 +
בדיקות דימות בהיפותרמיה מבוצעות לפי הצורך הקליני, תוך זהירות יתרה למניעת תנועות חדות של המטופל שעלולות לגרום להפרעות קצב חמורות.
  
−
לקור גם השפעות על מערכות אחרות, למשל: הצטברות הנוזלים ברקמות פגועות מביאה בפועל לתת-נפח (היפוולמיה, Hypovolemia). אף שקור גורם לירידת הGFR- עלולה להתרחש תופעה של עלייה בכמות השתן (מה שמכונה Cold Diuresis) בשל פגיעה בתפקוד האבובית המרוחקת, הגורמת לספיגה מופחתת של [[נתרן]] ומים ולירידת ריכוז ADH{{כ}} (AntiDiuretic Hormone) ו-[[Glycosuria]]. כמו כן עלולה להופיע חמצת מעורבת: נשימתית ומטבולית.
+
[[צילום חזה]] (Chest X-ray) - מומלץ לחולים עם סימנים נשימתיים (Tachypnea, [[שיעול]], [[חרחורים]]) או לאחר טביעה, כדי לזהות אספירציה (Aspiration), [[דלקת ריאות]] או [[בצקת ריאות]].
  
−
כלל המצבים הללו עלול להוביל לירידה בדופק ובתפוקת הלב (דוגמה לתרשים אקג אופייני ניתן לראות בתרשים 1, ולירידת נפח הדם, עד ל[[הלם]]. הלם יכול להתפתח גם בעת חימום החולה בשל בריחת מלחים, חלבונים ונוזלים מכלי הדם. הבצקת והאיסכמיה עלולים לגרום לקישיון שרירים עד למצב של [[Rhabdomyolysis]].
+
CT מוח - יש לבצע אם רמת ההכרה אינה תואמת את דרגת ההיפותרמיה, על מנת לשלול פגיעות מבניות כגון [[שבץ מוחי]], דימום, או חבלת ראש.
  
−
[[קובץ:היפותרמיה.PNG|מרכז|650px]]
+
==טיפול בהיפותרמיה==
 +
עיקר הטיפול בהיפותרמיה כולל:
 +
*החייאה (resuscitation)
 +
*חימום מחדש (rewarming)
 +
*מניעת סיבוכים ושמירה על יציבות המודינמית
  
−
[[קובץ:אקגהיפותרמיה.PNG|מרכז|400px]]
+
===החייאה - Resuscitation===
 +
החייאת מטופל עם היפותרמיה דורשת מניעת איבוד חום נוסף ותמיכה בנשימה ובמערכת הקרדיווסקולרית:
 +
*מניעת ירידת חום נוספת (afterdrop) - אין לאפשר למטופלים עם היפותרמיה מתונה עד קשה לעמוד או ללכת, אלא אם הם במצב יציב לחלוטין. יש להשכיב את המטופל במנח אופקי כדי למנוע פרפוזיה מוגברת לשרירים קרים שעלולה לגרום לירידת חום ליבה נוספת{{הערה|שם=הערה32| Giesbrecht GG. Cold stress, near drowning and accidental hypothermia: a review. Aviat Space Environ Med 2000; 71:733.}}.{{כ}} Afterdrop מתרחש בשל הרחבת כלי דם היקפיים, שמחזירה דם קר וחומצי למערכת המרכזית, מה שעלול לגרום לירידה נוספת בטמפרטורת הליבה, חמצת, תת-לחץ דם והפרעות קצב חדריות{{הערה|שם=הערה33|Dow J, Giesbrecht GG, Danzl DF, et al. Wilderness Medical Society Clinical Practice Guidelines for the Out-of-Hospital Evaluation and Treatment of Accidental Hypothermia: 2019 Update. Wilderness Environ Med 2019; 30:S47.}}{{הערה|שם=הערה34| Daniel N, Weinberg N, Carus F, et al. Witnessed Cardiac Arrest in a Hypothermic Avalanche Victim Completely Buried for 2 Hours. Wilderness Environ Med 2021; 32:92.}}. בנוסף, יש להסיר בגדים רטובים ולבודד את המטופל מקור נוסף. יש למנוע תנועות פתאומיות שעלולות לעורר הפרעות קצב מסכנות חיים כגון פרפור חדרים עמיד לדפיברילציה. יש לשמור על טמפרטורת חדר של 28 מעלות צלזיוס במידת האפשר
 +
*תמיכה בדרכי אוויר ונשימה - יש לבצע אינטובציה (Intubation) בחולים עם מצוקה נשימתית או חוסר יכולת להגן על דרכי האוויר. אין צורך ב-[[אטרופין|Atropin]] לפני האינטובציה
 +
*הערכת פרפוזיה וסירקולציה (circulation):
 +
**בדיקת דופק - בדיקת דופק מרכזי במשך דקה מלאה באמצעות דופלר רציף או אקו-לב ליד מיטת חולה (TEE{{כ}}, Trans-Esophageal Echocardiography עדיף אם זמין). יש להימנע מאבחנה שגויה של PEA (Pulseless Electrical Activity, פעילות חשמלית ללא דופק), כיוון שדופק פריפרי קשה למישוש במצב של ואזוקונסטריקציה ו-Bradycardia
 +
**יש לבצע ניטור קפנוגרפי (EtCO₂) לצורך הערכת היעילות של החייאה ומתן חמצן
 +
**מצב של היעדר פרפוזיה (דום לב) - החייאת לב-ריאה (CPR{{כ}}, Cardio-Pulmonary Resuscitatio ) מיידית, גם אם האישונים מקובעים ומורחבים או יש נוקשות לסת{{הערה|שם=הערה35| Bunya N, Sawamoto K, Kakizaki R, et al. Successful resuscitation for cardiac arrest due to severe accidental hypothermia accompanied by mandibular rigidity: a case of cold stiffening mimicking rigor mortis. Int J Emerg Med 2018; 11:46.}}. '''אין לבצע לחיצות חזה''' אם:
 +
***יש פעילות לבבית מאורגנת במוניטור אך אין דופק מורגש
 +
***ניתן לראות פעילות לבבית באקו-לב
 +
***ניתן לזהות דופק באמצעות מדידת לחץ דם או דופלר
 +
***המטופל נמצא במצב DNR{{כ}} (Do Not Resuscitation, ביקש לא לבצע החייאה)
 +
***פציעות קטלניות נראות לעין
 +
***בית חזה קפוא שאינו ניתן לדחיסה
 +
*ניהול החייאה ממושכת:
 +
**אם טמפרטורת הליבה אינה ידועה או נעה בין 20 ל-28 מעלות צלזיוס - החייאה עם לחיצות חזה ברצף של לפחות 5 דקות, ואחריה הפסקה של עד 5 דקות
 +
**אם טמפרטורת הליבה מתחת ל-20 מעלות צלזיוס - החייאה עם לחיצות חזה ברצף של 5 דקות לפחות, ואחריה הפסקה של עד 10 דקות
 +
*לחץ דם נמוך{{הערה|שם=הערה4}}{{הערה|שם=הערה17}}{{הערה|שם=הערה32}}:
 +
**בזמן חימום, רבים מהמטופלים עלולים לפתח לחץ דם נמוך חריף בשל התייבשות חמורה ושינויים בנפח הדם
 +
**מומלץ לתת עירוי נוזלים איזוטוניים מחוממים (40–42 מעלות צלזיוס דרך וריד פריפרי רחב)
 +
**מתן דם מחומם עשוי להיות נדרש במצבים של איבוד נפח דם משמעותי
 +
**שימוש בגישה תוך-גרמית (Intra-Osseous ,IO) עשוי להיות קל יותר מגישה תוך-ורידית במקרים של היפותרמיה קשה
 +
**אם יש צורך בהכנסת קטטר ורידי מרכזי, יש להעדיף קטטר ורידי פמורלי כדי להימנע מהפרעות קצב מסכנות חיים שנגרמות מגירוי העלייה הימנית
 +
**[[נוראפינפרין|Norepinephrine]] {{כ}}(Noradrenaline) הוא הטיפול המועדף לשמירה על לחץ דם במקרה של לחץ דם נמוך שעמיד למתן נוזלים
 +
*הפרעות קצב{{הערה|שם=הערה36| Lott C, Truhlář A, Alfonzo A, et al. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Cardiac arrest in special circumstances. Resuscitation 2021; 161:152.}}{{הערה|שם=הערה37| Paal P, Pasquier M, Darocha T, et al. Accidental Hypothermia: 2021 Update. Int J Environ Res Public Health 2022; 19.}}:
 +
**אם יש הפרעת קצב חדרית (למשל פרפור חדרים), יש לנסות עד שלושה ניסיונות דפיברילציה בלבד בטמפרטורה נמוכה מ-30 מעלות צלזיוס
 +
**לאחר התחממות מעל 30 מעלות צלזיוס יש לחזור לניסיונות דפיברילציה ומתן תרופות ACLS{{כ}} (Advanced Cardiac Life Support){{כ}} (Adrenaline או [[Amiodarone]])
 +
**קצב לב איטי (Bradycardia) עשוי להיות מצב תקין בהיפותרמיה חמורה, ולכן לרוב אין צורך בהשתלת קוצב אלא אם יש ירידה בלחץ הדם או שה-Bradycardia נמשכת אחרי חימום
 +
**הפרעות קצב עלייתיות כמו פרפור עליות בדרך כלל חולפות באופן עצמאי עם ההתחממות
 +
*משך החייאה וסיום מאמצי ההצלה{{הערה|שם=הערה38| Brown DJ, Brugger H, Boyd J, Paal P. Accidental hypothermia. N Engl J Med 2012; 367:1930.38}}{{הערה|שם=הערה39|Gilbert M, Busund R, Skagseth A, et al. Resuscitation from accidental hypothermia of 13.7 degrees C with circulatory arrest. Lancet 2000; 355:375.}}{{הערה|שם=הערה40|Walpoth BH, Walpoth-Aslan BN, Mattle HP, et al. Outcome of survivors of accidental deep hypothermia and circulatory arrest treated with extracorporeal blood warming. N Engl J Med 1997; 337:1500.}}{{הערה|שם=הערה41| Wanscher M, Agersnap L, Ravn J, et al. Outcome of accidental hypothermia with or without circulatory arrest: experience from the Danish Præstø Fjord boating accident. Resuscitation 2012; 83:1078.}}{{הערה|שם=הערה42|Hilmo J, Naesheim T, Gilbert M. "Nobody is dead until warm and dead": prolonged resuscitation is warranted in arrested hypothermic victims also in remote areas--a retrospective study from northern Norway. Resuscitation 2014; 85:1204.}}{{הערה|שם=הערה43|Forti A, Brugnaro P, Rauch S, et al. Hypothermic Cardiac Arrest With Full Neurologic Recovery After Approximately Nine Hours of Cardiopulmonary Resuscitation: Management and Possible Complications. Ann Emerg Med 2019; 73:52.}}{{הערה|שם=הערה44|Fister M, Knafelj R, Radsel P, et al. Cardiopulmonary Resuscitation with Extracorporeal Membrane Oxygenation in a Patient with Profound Accidental Hypothermia and Refractory Ventricular Fibrillation. Ther Hypothermia Temp Manag 2019; 9:86.}}:
 +
**יש להמשיך בהחייאה עד שהמטופל מחומם ל-30 מעלות צלזיוס ואז לבצע ניסיונות דפיברילציה ומתן תרופות ACLS
 +
**אם אין חזרת פעילות לבבית (ROSC{{כ}}, Return Of Spontaneous Circulation) בטמפרטורה של 32 מעלות צלזיוס, ניתן לשקול הפסקת החייאה
 +
**בשל ההשפעות הנוירופרוטקטיביות של ההיפותרמיה, קיימים מקרים מתועדים של התאוששות מלאה למרות דום לב ממושך
 +
*מדדים פרוגנוסטיים להחלטה על הפסקת החייאה{{הערה|שם=הערה45|Pasquier M, Blancher M, Buse S, et al. Intra-patient potassium variability after hypothermic cardiac arrest: a multicentre, prospective study. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2019; 27:113.}}{{הערה|שם=הערה46|Romlin BS, Winberg H, Janson M, et al. Excellent Outcome With Extracorporeal Membrane Oxygenation After Accidental Profound Hypothermia (13.8°C) and Drowning. Crit Care Med 2015; 43:e521.}}{{הערה|שם=הערה47|Brugger H, Bouzat P, Pasquier M, et al. Cut-off values of serum potassium and core temperature at hospital admission for extracorporeal rewarming of avalanche victims in cardiac arrest: A retrospective multi-centre study. Resuscitation 2019; 139:222.}}{{הערה|שם=הערה48|Debaty G, Moustapha I, Bouzat P, et al. Outcome after severe accidental hypothermia in the French Alps: A 10-year review. Resuscitation 2015; 93:118.}}:
 +
**[[Hyperkalemia]] קיצונית (רמות אשלגן מעל 12 מיליאקוויונלט/ליטר) נחשבת כמדד לתוצא שלילי ואין תיעוד של שרידות במקרים אלו
 +
**רמות Fibrinogen נמוכות (מתחת ל-50 מיליגרם/דציליטר), Ammonia גבוהה (מעל 420 מיקרוגרם/דציליטר), ורמות גבוהות של [[Lactate]], [[נתרן]], או Creatinine עשויות להעיד על פרוגנוזה גרועה
 +
**אין להסתמך על EtCO₂ כדי להחליט על הפסקת החייאה, משום שבניגוד למטופלים נורמותרמיים, רמות נמוכות של EtCO₂ בהיפותרמיה עשויות להעיד על קצב מטבולי נמוך ולא בהכרח על פרפוזיה ירודה
  
−
==הממצאים המעבדתיים האופייניים להיפותרמיה==
+
'''טיפולים אמפיריים:'''
−
פגיעה בתפקודי כליות על רקע של Rhabdomyolysis או של [[ATN|Acute Tubular Necrosis]]. שינויים מהירים ברמות המלחים בדם, בייחוד בריכוז האשלגן המושפע ממאזן החומצה-בסיס. מאזן זה משתנה בזמן החימום. הפרעות קרישה בשל ירידה בתפקודי האנזימים. עם חימום הדם עד 37 מעלות צלסיוס יחזרו תפקודי הקרישה לנורמה.
 
  
−
בחולים היפותרמיים הספירה הלבנה אינה אמינה. לכן, בקבוצות סיכון (דוגמת יילודים, קשישים ומדוכאי מערכת החיסון) מומלץ לתת אנטיביוטיקה אמפירית (Empirical).
+
אם בדיקת רמות סוכר בדם לא זמינה, יש לנסות ולטפל באמצעות Glucose באופן אמפירי. ההיגיון העומד מאחורי טיפול זה הוא שרוב הלוקים בהיפותרמיה מכלים את מאגר ה-[[Glycogen]] שלהם, כך שהם לא מסוגלים לרעוד ולהפיק חום. נוסף לכך, היפותרמיה מסווה סימני [[Hypoglycemia]]. ניתן לטפל אמפירית גם באמצעות [[Thiamin]], כשלא ברור אם בבסיס ההיפותרמיה עומדת [[הרעלת אלכוהול]].
  
−
==קווים מנחים כלליים לטיפול בכל נפגעי ההיפותרמיה==
+
===חימום מחדש - Rewarming{{כ}}{{הערה|שם=הערה49| Harrison’s Principles of Internal Medicine, 22nd Edition, Chapter 477: Hypothermia and Peripheral Cold Injuries. McGraw Hill, 2022.}}===
−
# טיפול בחולה בדומה לטיפול הנעשה בהחייאה לבבית רגילה, אך בדגשים הייחודיים לפגיעות קור
+
חימום מחדש של מטופל היפותרמי מחייב קבלת החלטה ראשונית האם לבצע חימום פסיבי או חימום אקטיבי, בהתאם לחומרת ההיפותרמיה ולמצב הפיזיולוגי של המטופל.
−
# מניעת איבוד חום נוסף לסביבה (לדוגמה, בקורבן טביעה יש להסיר ממנו את הבגדים הרטובים)
 
−
# חימום על פי חומרת ההיפותרמיה
 
−
# טיפול בגורם הפיך להיפותרמיה
 
−
# טיפול מקביל בגורמים נוספים התורמים לקליניקה (זיהום, הרעלות, טראומה וכיוצא בזה)
 
−
# יש לזכור כי בחולים הסובלים מפגיעות קור, לא ניתן לקבוע מוות עד שהחולה לא הגיע לטמפרטורת גוף תקינה{{הערה|Kanzenbach TL, Dexter WW. Cold injuries. Protecting your patients from the dangers of hypothermia and frostbite. Postgrad Med 1999;105(1):72-78}} {{ש}}{{ש}}בספרות ידועים מקרים שבהם לאחר חימום מתאים החולה שרד, ומקרים אלו אף תועדו בישראל{{הערה|Knobel B, Mikhlin A. Severe accidental hypothermia in an elderly woman. Harefuah 2001;140(11):1014-1017,1119}}
 
  
−
==חימום נחלק לשני סוגים{{הערה|Rav-Acha M, Heled Y, Moran D. Pre-hospital rewarming methods for hypothermia casualties. Harefuah 2003;142(11):780-785, 804}}==
+
'''חימום פסיבי חיצוני''' - שיטה זו מתבצעת על ידי כיסוי ובידוד המטופל בסביבה חמימה. הטמפרטורה יכולה לעלות בקצב של 0.5–2 מעלות צלזיוס לשעה, בתנאי שלמטופל יש רזרבות אנרגיה מספיקות ליצירת חום פנימי. חימום זה מתאים בעיקר למטופלים בריאים יחסית עם היפותרמיה קלה וראשונית.
−
*חימום סביל: כיסוי באמצעות שמיכות. הטמפרטורה עולה באמצעות הצטמררות בקצב של חצי מעלה עד שתי מעלות צלסיוס לשעה
 
−
*חימום פעיל:
 
−
*# חיצוני: מערכות חימום חיצוניות. חימום בקצב של 0.8 המעלה עד מעלה צלסיוס לשעה
 
−
*# פנימי:
 
−
*## נוזלים מחוממים, חמצן מחומם. חימום בקצב של 2-1 מעלות צלסיוס לשעה
 
−
*## שטיפות [פריטונאליות (Peritoneal), דרך טורקוסטומיה (Thoracostomy) או לדרכי עיכול עליונות]. חימום בקצב של 4-1 מעלות צלסיוס לשעה
 
−
*## דם מחומם [כמנות, בעזרת [[המודיאליזה]] (Hemodialisys) ובמכונת לב-ריאה]. חימום בקצב של 5-1  מעלות צלסיוס לכל 5 דקות
 
  
−
{{ש}}עם זאת, החימום גורם להרחבת כלי דם ולהגעת דם מהפריפריה וכתוצאה מכך ניתן לראות{{הערה|שם=הערה10}}:
+
'''חימום אקטיבי חיצוני''' - חימום זה מיועד למטופלים עם היפותרמיה מתונה עד קשה (טמפרטורת ליבה מתחת ל-32 מעלות צלזיוס), חוסר יציבות קרדיווסקולרית, גיל קיצוני, פגיעה נוירולוגית או חשד להיפותרמיה משנית. השיטה היעילה ביותר היא שימוש במערכת חימום עם אוויר חם (forced-air warming). קיימות גם אפשרויות נוספות כמו כריות חימום עם מים חמימים. עם זאת, יש להימנע משימוש בשמיכות חשמליות עקב הסיכון לכוויות בעור. חימום ישיר של הגפיים אינו מומלץ כדי למנוע אפקט Afterdrop - ירידה נוספת בטמפרטורת הליבה בעקבות הרחבת כלי דם פתאומית והחזרת דם קר מהפריפריה לליבה.
−
* Afterdrop: ירידה נוספת בטמפרטורת הליבה בעקבות הזרמת דם קר מהפריפריה
 
−
* Rewarming Acidosis: פיזור מחמצנים ורדיקלים (Radical) חופשיים שהיו כלואים בפריפריה
 
−
* Rewarming Shock: הרחבת כלי הדם בפריפריה גורמת לנפח אפקטיבי (Effective) נמוך בכלי הדם, עד למצב של הלם
 
  
−
לפיכך יש לנטר את טמפרטורת הליבה בעקביות. מחקרים מראים{{הערה| Buisson P, et al. Assessment of the efficiency of warming devices during neonatal surgery. Eur J Appl Physiol 2004;92(6):694-697}}{{הערה| Leung KK, Lai A, Wu A. A randomized controlled trial of the electric heating pad vs. forced-air warming for preventing hypothermia during laparotomy. Anaesthesia 2007;62(6):605-608}} שהדרך הבטוחה ביותר למנוע את סיבוכי החימום היא להשתמש במכשיר Bair Hugger.
+
'''חימום אקטיבי פנימי''' - שיטה זו כוללת מספר אפשרויות:
 +
*חימום דרך נתיב האוויר – חמצן מחומם ולח (40–45 מעלות צלזיוס) דרך מסכה או צינור אנדו-טרכיאלי (Endo-tracheal). השיטה תורמת לחימום בשיעור של 1–2 מעלות צלזיוס לשעה
 +
*מתן נוזלים מחוממים - עירוי קריסטלואידים מחוממים (40°–42°C) מסייע לשמירה על חום גוף, אם כי יעילותו מוגבלת. הדרך האפקטיבית ביותר להעברת חום בנוזלים היא באמצעות מחמם נוזלים עם מחליף חום נגד זרם (countercurrent in-line heat exchanger)
 +
*שטיפות פנימיות מחוממות – שטיפות חלל פלאורלי (thoracic lavage) או חלל הצפק (peritoneal lavage) עם נוזלים מחוממים בטמפרטורה של 40–45 מעלות צלזיוס. שטיפות אלו מתאימות בעיקר למטופלים עם היפותרמיה חמורה שאינם מגיבים לאמצעים פחות חודרניים
 +
*קטטרים לבקרת טמפרטורה תוך-כלית (Endovascular temperature control catheters) – משמשים שיטה יעילה ופחות פולשנית לחימום, עם ניטור מדויק של טמפרטורת הליבה
  
−
==הטיפול בהיפותרמיה על פי עקרונות ACLS{{כ}} (Advanced Cardiac Life Support) {{כ}}{{הערה|Part 10.4: Hypothermia. Circulation 2005;112:IV-136-IV-138}}==
+
'''תמיכה בסירקולציה במקרים חמורים:'''
−
===היפותרמיה בחולה ללא דופק===
 
−
* כשדרגת ההיפותרמיה בינונית: התחלת עיסויים והנשמות, ניסיונות דפיברילציה (Defibrillation) (כשהמקצב מתאים), פתיחת וריד, מתן תרופות במרווחים גדולים פי שניים מהרגיל, חימום פנימי פעיל
 
−
* כשדרגת ההיפותרמיה קשה: התחלת עיסויים והנשמות, ניסיון דפיברילציה בודד (כשהמקצב מתאים), המתנה במתן תרופות עד עליית הטמפרטורה מעל ל-30 מעלות צלסיוס, חימום פנימי פעיל
 
  
−
ככלל, לחולה בהיפותרמיה שהגיע עד למצב של [[דום לב]] על רקע של [[הפרעות קצב]], יש פרוגנוזה (Prognosis) טובה יותר מחולה שהגיע למצב זה על רקע של [[היפוקסיה]] (Hypoxia).
+
במטופלים עם היפותרמיה קשה, הפרעה המודינמית או דום לב, יש לשקול תמיכה חוץ-גופית (ECLS ,Extracorporeal Life Support). שיטות אפשריות כוללות:
 +
*[[ECMO]] ורידי-עורקי (VA-ECMO) – עדיפה במקרים בהם יש סיכון גבוה לכשל לבבי-ריאתי לאחר חימום
 +
*[[מעקף לב-ריאה]] (Cardiopulmonary Bypass - CPB) – מאפשר קצב חימום מהיר של עד 9.5 מעלות צלזיוס לשעה, אך מצריך משאבים נרחבים
 +
*חימום באמצעות [[דיאליזה]] או [[CAVR]] – במקרים מסוימים ניתן להשתמש בהמודיאליזה או חימום ורידי-עורקי רציף (Continuous Arteriovenous Rewarming - CAVR) כאשר אין אפשרות ל-ECMO או CPB
  
−
===שינויים בהחייאה הנוגעים להיפותרמיה===
+
'''מעקב אחר חימום וסיבוכים אפשריים:'''
−
עקרון קדימות הטיפול נשאר זהה. בדיקות נשימה ודופק מתבצעות למשך 30–45 שניות. אם הפרעת הקצב היא [[VF]]/[[VT]]{{כ}} (Ventricular Fibrillation/Ventricular Tachycardia) (קרי, הפרעה שניתן לטפל בה בעזרת דפיברילציה), יש לתת מכה לא מסונכרנת אחת. יש להמשיך עם ניסיונות דפיברילציה נוספים רק בטמפרטורת ליבה של יותר מ-30 מעלות צלסיוס.
 
  
−
ניתן להיעזר בהזרמת חמצן מחומם ולח דרך הטובוס (Tubus). יש לזכור כי מרבית התרופות פועלות ביעילות פחותה בסביבה קרה, ועלולות להצטבר לרמה רעילה בשל מטבוליזם ירוד. לכן, אין לתת תרופות בהחייאה בטמפרטורת ליבה של פחות מ-30 מעלות צלסיוס. בטמפרטורה גבוהה מזו יש לתת את אותן תרופות המקובלות במתארי ACLS, אך במרווחי זמן גדולים יותר.
+
יש לבצע ניטור רציף של טמפרטורת הליבה (באמצעות פרוב ושטי או רקטלי), כדי למנוע היפרתרמיה יאטרוגנית. במהלך החימום, מטופלים רבים מפתחים תת-לחץ דם (Rewarming Shock) הנגרם מהתרחבות כלי דם פריפרית ושינוי בנפח הדם האפקטיבי. לכן, יש צורך בהחייאת נוזלים ולעיתים במתן ואזופרסורים (למשל נוראפינפרין). סיבוכים נוספים כוללים הפרעות קצב, הפרעות אלקטרוליטיות, ראבדומיוליזה ודימומים.
  
−
==טיפולים אמפיריים בהיפותרמיה==
+
'''כישלון בחימום מחדש:'''
−
במידה ובדיקת רמות סוכר בדם לא זמינה, יש לנסות ולטפל באמצעות [[t:גלוקוז - Glucose|Glucose]] באופן אמפירי. ההיגיון העומד מאחורי טיפול זה הוא שרוב הלוקים בהיפותרמיה מכלים את מאגר הגליקוגן שלהם, כך שהם לא מסוגלים לרעוד ולהפיק חום. נוסף לכך, היפותרמיה מסווה סימני [[היפוגליקמיה|Hypoglycemia]].
 
  
−
ניתן לטפל אמפירית גם באמצעות [[ויטמין - Vitamin - B1|Thiamin]], כשלא ברור אם בבסיס ההיפותרמיה עומדת [[הרעלת אלכוהול]].
+
אם טמפרטורת הליבה אינה עולה ב-0.7 מעלות צלזיוס לשעה למרות טיפול מתאים, יש לשקול טיפול אמפירי בזיהום ([[sepsis]]), אי-ספיקת אדרנל או [[תת-פעילות בלוטת התריס]].
  
 +
===סיכום עיקרי הטיפול בהיפותרמיה===
 +
*מניעת איבוד חום נוסף - כולל הימנעות מתנועות חדות, הסרת בגדים רטובים ובידוד תרמי
 +
*החייאה - יש להימנע מעיסויי חזה אם יש פעילות לבבית נראית. אם יש PEA לאחר חימום ל-28 מעלות צלזיוס, יש להתחיל בהחייאה מלאה
 +
*חימום מחדש - בהתאם לחומרת ההיפותרמיה:
 +
**קל – חימום סביל ופעיל חיצוני
 +
**בינוני – חימום פעיל חיצוני
 +
**חמור – חימום פעיל פנימי או ECLS
 +
*ניטור ומניעת סיבוכים - מעקב אחרי חום ליבה, לחץ דם, קרישה ואלקטרוליטים
 +
*סיום החייאה - אם אין ROSC לאחר חימום ל-32 מעלות צלזיוס, יש לשקול הפסקת מאמצים{{ש}}
 
==ביבליוגרפיה==
 
==ביבליוגרפיה==
−
<blockquote>
 
 
{{הערות שוליים|יישור=שמאל}}
 
{{הערות שוליים|יישור=שמאל}}
−
</blockquote>
 
  
 
==קישורים חיצוניים==
 
==קישורים חיצוניים==
 +
{{ייחוס|ד"ר אלון בר-אל, ד"ר אורי נץ וד"ר צבי פרי. עודכן ב-2025 על ידי ד"ר ליאור זורניצקי}}
 
{{שש}}
 
{{שש}}
−
* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=3456&sheetid=226 התמודדות עם פגיעות קור - תיאור מקרה והמסקנות הנובעות ממנו] , מדיקל מדיה
 
−
{{שש}}
 
−
{{ייחוס|ד"ר אלון בר-אל|ד"ר אורי נץ וד"ר צבי פרי}}
 
−
{{שש}}
 
−
<center>'''פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, אוקטובר 2010, גיליון מס' 158, מדיקל מדיה'''</center>
 
  
 
[[קטגוריה:גריאטריה]]
 
[[קטגוריה:גריאטריה]]
שורה 146: שורה 238:
 
[[קטגוריה:פנימית]]
 
[[קטגוריה:פנימית]]
 
[[קטגוריה:רפואה דחופה]]
 
[[קטגוריה:רפואה דחופה]]
−
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]
 

גרסה אחרונה מ־12:20, 5 באפריל 2025


פגיעות קור
Hypothermia
250px
ICD-10 Chapter T 68.
ICD-9 991.6
MeSH D007035
יוצר הערך ד"ר אלון בר-אל בשיתוף ד"ר אורי נץ וד"ר צבי פרי. עודכן ב-2025 על ידי ד"ר ליאור זורניצקי
 


רקע

פגיעות קור הן מצבי חירום רפואיים בעלי סיכון גבוה לתחלואה ולתמותה. אף על פי שישראל היא מדינה חמה, מקרים של היפותרמיה (Hypothermia) ופגיעות קור אחרות אינם נדירים כלל, בעיקר בקרב אוכלוסיות בסיכון כגון מטיילים, חסרי בית, קשישים ופעוטות. היפותרמיה היא מצב חירום רפואי שבו טמפרטורת הגוף יורדת מתחת לנורמה הפיזיולוגית, דבר שעלול להוביל להפרעות במערכת הלב וכלי הדם, לפגיעה נוירולוגית ואף לדום לב.

אבחון מוקדם של היפותרמיה וטיפול מתאים יכולים לשנות באופן דרמטי את הפרוגנוזה (Prognosis) של החולה. עם זאת, חוסר מודעות והיכרות עם מצב רפואי זה עלולים להוביל לטיפול תת-מיטבי ואף למוות. ניהול נכון של היפותרמיה כולל מניעת איבוד חום נוסף, החייאה במקרה הצורך, חימום מחדש של המטופל וטיפול בסיבוכים הנלווים. תועדו מקרים של התאוששות נוירולוגית מלאה גם לאחר דום לב ממושך, מה שמדגיש את החשיבות של טיפול מדויק ומבוסס הנחיות.

לכן, חיוני להכיר את הפתופיזיולוגיה של פגיעות קור ואת הגישה הטיפולית המיטבית, הן במצבי חירום בשטח והן במסגרת רפואית. מודעות, זיהוי מוקדם ותגובה מהירה עשויים להפחית תחלואה ואף להציל חיים.

פתופיזיולוגיה

לגוף האנושי יכולת מזערית להסתגל לקור, והשרידות באזורים קרים מתאפשרת בעיקר בזכות שכבות הבידוד החיצוניות שאנו מספקים לעצמנו, כלומר, באמצעות לבוש מתאים. חשיפה ממושכת לקור עלולה לגרום למגוון פגיעות, הנובעות מחוסר יכולתו של הגוף לשמור על טמפרטורת ליבה תקינה. פגיעות אלו נחלקות לשלושה סוגים עיקריים: פגיעות סיסטמיות (Systemic) כגון היפותרמיה, פגיעות מקומיות המתבטאות בנזק לרקמות מסוימות (למשל, כוויות קור בגפיים), ופגיעות משולבות, הכוללות הן שינויים מערכתיים והן נזק מקומי לרקמות.

היפותרמיה מוגדרת כירידה בטמפרטורת הגוף מתחת ל-35 מעלות צלזיוס, כאשר האבחנה דורשת מדידה באמצעות מדחום מיוחד המותאם למדידת טמפרטורת ליבה. היפותרמיה מסווגת לשלוש דרגות בהתאם לטמפרטורה הנמדדת[1][2]:

  1. היפותרמיה קלה (Mild Hypothermia): 35-32°C - החולה בדרך כלל בהכרה, אך חווה רעד, שינויי במצב ההכרה ופגיעה בתפקוד המוטורי (Motor)
  2. היפותרמיה בינונית (Moderate Hypothermia): 32-28°C - מתחילה ירידה במצב ההכרה, הרעד פוחת בשל ירידה ביכולת ייצור החום, הדופק ולחץ הדם עשויים לרדת
  3. היפותרמיה קשה (Severe Hypothermia): <28°C - אובדן הכרה, האטת קצב הלב עד כדי סכנה להפרעות קצב קטלניות, הפסקת רעד ועלייה בסיכון לדום לב

מנגנוני איבוד חום

אובדן החום מהגוף מתרחש דרך מספר מנגנונים עיקריים כאשר שני המנגנונים המרכזיים להיפותרמיה אקראית הם הולכה והסעה[3]:

  1. הקרנה (Radiation): פליטת חום בצורת אנרגיה אינפרה-אדומה (Infra-red), בעיקר מהראש ומשטחים חשופים בגוף. זהו מנגנון איבוד החום המרכזי, האחראי לכ-50 אחוזים מאיבוד החום בסביבה קרה
  2. הולכה (Conduction): מעבר חום במגע ישיר עם אובייקט קר. ההולכה מתרחשת באופן משמעותי כאשר הגוף נמצא במגע ישיר עם מים קרים, שכן המים מוליכים חום פי 30 יותר מאשר אוויר. לכן, שהייה במים קרים עלולה להוביל להיפותרמיה חמורה בתוך דקות ספורות
  3. הסעה (Convection): העברת חום באמצעות זרמי אוויר או מים הנעים סביב הגוף. מהירות איבוד החום תלויה בעוצמת הרוח או זרימת המים. לדוגמה, רוחות חזקות מגדילות משמעותית את איבוד החום, תופעה הידועה כ"צמרמורת רוח" (Wind Chill)
  4. אידוי (Evaporation): איבוד חום באמצעות אידוי זיעה ונוזלים מפני השטח של הגוף. המנגנון משמעותי במיוחד כאשר הביגוד לח או רטוב, כיוון שהוא מגביר את קצב ההתאדות ומאיץ את איבוד החום
  5. נשימה (Respiration): איבוד חום דרך דרכי הנשימה, בעיקר על ידי פליטת אדי מים חמים בכל נשיפה. בתנאי קור קיצוני, נשימה מהירה עלולה לתרום לירידת טמפרטורת הגוף

תגובת הגוף לקור והתפתחות היפותרמיה

במצב של חשיפה לקור, ההיפותלמוס מפעיל מנגנונים לוויסות חום הגוף:

  • צמרמורת להגברת ייצור החום
  • כיווץ כלי דם (Vasoconstriction) להפחתת זרימת הדם לפריפריה ולשמירה על חום הליבה[4][5]
  • הפרשת קטכולאמינים (catecholamines) לשיפור חילוף החומרים

כאשר הקור מתמשך, מנגנונים אלו הופכים לפחות יעילים. מתחת ל-32 מעלות צלזיוס, הצמרמורת נפסקת, קצב חילוף החומרים יורד, והסיכון להפרעות קצב קטלניות גובר. בחימום מהיר של חולים בהיפותרמיה קשה יש להיזהר מהתופעה המכונה "Afterdrop", שבה הרחבת כלי הדם הפתאומית עלולה לגרום לזרימת דם קר מהפריפריה לליבה ולהחמיר את ההיפותרמיה, ואף לגרום להפרעות קצב חמורות.

הבנת מנגנוני אובדן החום ותגובת הגוף לקור היא קריטית למניעת היפותרמיה ולטיפול נכון בנפגעים. זיהוי מוקדם ומתן טיפול מיטבי יכולים למנוע הידרדרות ולהפחית את הסיכון לתמותה.

אוכלוסיות בסיכון

חלק מהאוכלוסייה רגיש יותר לפגיעות קור ונמצא בסיכון מוגבר להיפותרמיה[6][7][8][9][10][11]:

  • ילדים קטנים - עקב יחס גדול של שטח פנים לנפח
  • קשישים - עקב יכולת מופחתת ליצור חום
  • אנשים הסובלים מתת-תזונה, מדלדול רקמות שומן ושריר, ממאמץ פיזי גדול, משימוש באלכוהול - עקב הורדת מודעות לקור, דיכוי הצטמררות והתרחבות כלי דם פריפרית
  • שימוש בחוסמי אלפא (Alpha blockers) ואופיואידים (Opioids) - עקב דיכוי הצטמררות
  • נוירולפטיקה (Neuroleptics) - עקב חסימת קולטני Serotonin
  • חולים הסובלים מחוסר איזון אנדוקריני (Endocrine) (תת פעילות של בלוטת התריס, רמת סוכר נמוכה בדם או אי ספיקת אדרנל) - עקב הורדת ייצור החום
  • חולים סוכרתיים הסובלים מפגיעה עצבית - עקב חוסר תחושת קור
  • חולים הסובלים מפגיעה עצבית אוטונומית - עקב ואזוקונסטריקציה (Vasoconstriction) לא מספקת
  • חולים לאחר טראומה מוחית, גידולים או מחלות ניווניות - עקב פגיעות במערכת העצבים המרכזית ובמערכת בקרת החום
  • חולים השוכבים על הקרקע לאחר נפילה, שבץ חריף - עקב היעדר תזוזה ואיבוד חום במגע לסביבה

קליניקה

היפותרמיה משפיעה על כל מערכות הגוף, וניתן לסווג את הביטויים הקליניים שלה לשלושה סוגים עיקריים:

  1. תסמינים הנובעים מעירור מנגנוני ויסות החום המרכזיים
  2. תסמינים הנובעים מפגיעה תאית ורקמתית באזור החשוף
  3. תסמינים הנובעים ממעורבות מערכות אחרות בגוף

עירור מנגנוני ויסות החום המרכזיים

ה-Hypothalamus הוא האחראי לשימור וויסות חום הגוף, תוך קבלת קלט מקולטני חום בעור. בתגובה לטמפרטורה נמוכה, הגוף מפעיל תגובה סימפתטית (Sympathetic), המתבטאת בכיווץ כלי דם פריפריים וכלי דם של מערכת העיכול, עלייה בלחץ הדם, האצת הדופק, האטת פעילות מערכת העיכול ושיתוק שלפוחית השתן (Atony). בתחילת החשיפה לקור, ייתכן גירוי ראשוני של מערכת העצבים המרכזית, אשר מוביל להאצת נשימה (Hyperventilation), Tachycardia, רעד מוגבר ושינויים בהתנהגות (כגון בלבול ופגיעה בשיקול דעת). עם זאת, ככל שהקור מחמיר, מופיעה דיכוי פעילות עצבית, המתבטאת ב-Bradycardia, ירידה בקצב הנשימה ובלחץ הדם, ירידה במצב ההכרה, ועד מצב של אובדן הכרה בהיפותרמיה קשה[4][12].

פגיעה תאית ורקמתית באזור החשוף

קור פוגע ברקמות בשני מנגנונים עיקריים:

  1. פגיעה באספקת הדם - כתוצאה מכיווץ כלי דם (Vasoconstriction), פגיעה באנדותל (Endothelium) ונטייה לקרישי דם קטנים (Thromboembolism), אשר מביאים לירידה בפרפוזיה ול-Ischemia
  2. פגיעה ישירה בתאים - הקור גורם להיווצרות קריסטלים של מים מחוץ לתאים (Crystallization), אשר שואבים מים מהתא ויוצרים מפל ריכוזים המשבש את מאזן המלחים. בנוסף, שינוי בהרכב הממברנה התאית ופגיעה במבנה החלבונים מביאים לנזק בלתי הפיך לרקמות. בעת הפשרה עלולה להתרחש בצקת, Necrosis ואף נמק (Gangrene), ולכן חימום מהיר ולא מבוקר עלול להחמיר את הנזק

מעורבות מערכות אחרות בגוף

היפותרמיה משפיעה על מערכות שונות באופן נרחב:

  • מערכת השתן - הקור גורם לירידה בקצב הסינון הכלייתי (Glomerular Filtration Rate ,GFR), אך במקביל מגביר מתן שתן (Cold Diuresis) בשל פגיעה בתפקוד האבובית המרוחקת, הגורמת לספיגה מופחתת של נתרן ומים, לצד ירידה בהפרשת הורמון ADH‏ (AntiDiuretic Hormone)
  • מערכת הדם - תת-נפח (Hypovolemia) מתרחש בעקבות הצטברות נוזלים ברקמות (בצקת) ואובדן נוזלים מוגבר דרך השתן. ירידת נפח הדם עלולה להביא להתפתחות שוק היפוולמי (hypovolemic shock), אשר עלול להחמיר בשלב החימום בשל בריחת מלחים, חלבונים ונוזלים מכלי הדם
  • הפרעות קצב לב - היפותרמיה עלולה לגרום לברדיקרדיה קשה, ירידה בתפוקת הלב ואף הפרעות קצב מסכנות חיים כגון פרפור חדרים ו-Asystole. בהיפותרמיה בינונית, עלולים להופיע דפוסים אופייניים באק"ג (כגון גלי Osborn)
  • מערכת השרירים - עלולה להתפתח התכווצות שרירים ממושכת (Rhabdomyolysis) עקב בצקת ואיסכמיה ממושכת, אשר מובילים לשחרור חלבון Myoglobin בדם ולפגיעה כלייתית
  • חמצת מטבולית ונשימתית - כתוצאה מהיפוולמיה, ירידה בפרפוזיה והצטברות Lactate

לסיכום, היפותרמיה אינה מצב מקומי אלא מצב רפואי סיסטמי, אשר מערב את כל מערכות הגוף ודורש התערבות רפואית מהירה ומתואמת כדי למנוע סיבוכים מסכני חיים.

אבחנה

אבחון היפותרמיה מבוסס על שילוב של:

  • סיפור מקרה או עדות לחשיפה לקור קיצוני
  • מדידת טמפרטורת ליבה מתחת ל-35 מעלות צלזיוס באמצעות מדחום דיגיטלי או זכוכית בטווח קריאות נמוך

בדיקה גופנית

בהיפותרמיה בינונית או חמורה, הלב רגיש במיוחד לתנועה, ולכן מגע גס או תנועות חדות עלולות לגרום להפרעות קצב מסכנות חיים, כולל פרפור חדרים. יש להימנע מטלטול החולה במהלך הסרת בגדים, ביצוע בדיקה גופנית או במהלך פרוצדורות רפואיות.

חמצון ודופק - ריווי החמצן (Oxygenation) צריך להיות מנוטר באופן רציף, אך יש לקחת בחשבון כי תגובת מד חמצן (Pulse Oximeter) הממוקם על האצבע מואטת בהיפותרמיה[13].

מריחת Nitroglycerin מקומית עשויה לסייע במקרים מסוימים. חיישנים הממוקמים על האוזניים או המצח פחות מושפעים מההיצרות הווסקולרית הפריפרית ומספקים מדידה מדויקת יותר.

סקירה כללית – יש לבצע בדיקה גופנית מקיפה לכל חולה עם היפותרמיה על מנת לזהות פגיעות קור מקומיות שאינן נראות לעין בשלבי ההחייאה הראשוניים, ולשלול עדויות לטראומה.

מדידת טמפרטורה

הערכה מדויקת של טמפרטורת הליבה חשובה לקביעת חומרת ההיפותרמיה ולהכוונת הטיפול. שימוש במדחום דיגיטלי מומלץ בכל המקרים, אך יש לוודא שהמדחום מסוגל למדוד טמפרטורות נמוכות (תלוי ביצרן, חלקם מודדים עד 26.7–30 מעלות צלזיוס בלבד)‏[14][15].

בחירת מיקום המדידה בהתאם למצב החולה:

מטופלים שאינם מונשמים – מומלץ להשתמש במד חום רקטלי גמיש, המספק מדידה מהימנה לטמפרטורת הליבה. עם זאת, ייתכנו סטיות במדידה אם המדחום ממוקם בסמוך לצואה קרה.

מטופלים מונשמים עם היפותרמיה חמורה - מומלץ להשתמש במד חום ושטי (Esophageal Probe), המוחדר לחלק השלישי התחתון של הוושט (כ-24 סנטימטר מתחת ללרינקס במבוגרים), מכיוון שהוא מספק מדידה הקרובה ביותר לטמפרטורת הלב[16]. יש להימנע מהחדרה עמוקה מדי כאשר נעשה שימוש במתן חמצן מחומם ומלחח, שכן המדידה עלולה להיות שגויה.

מדידת טמפרטורה בשלפוחית השתן (Bladder Probe) - נחשבת מספקת בהיפותרמיה קלה עד בינונית, אך אינה מומלצת במקרים קריטיים כמדד להכוונת חימום החולה.

בדיקות עזר בהיפותרמיה

בחולים בריאים עם היפותרמיה קלה לרוב אין צורך בבדיקות מעבדה. עם זאת, לאחר אבחון היפותרמיה בינונית או חמורה, יש לבצע בדיקות לזיהוי סיבוכים נלווים, כגון חמצת לקטית, רבדומיוליזיס, הפרעות קרישה וזיהומים.

בדיקות מעבדה[4][5][17][18][19][20][21]

הערכת חולה בהיפותרמיה בינונית או חמורה כוללת סדרת בדיקות מעבדה לזיהוי סיבוכים אפשריים - בדיקת גלוקוז מהירה (Fingerstick glucose), אלקטרוליטים בסרום, כולל אשלגן וסידן, תפקודי כליה: BUN ו-Creatinine, ספירת דם מלאה (Hemoglobin, ספירת תאי דם לבנים וטסיות), חומצה לקטית (Lactate), תפקודי קרישה: PT‏ (Prothrombin time)‏‏‏, aPTT ‏(activated partial thromboplastin time)‏, INR‏‏ (International Normalized Ratio), Fibrinogen,‏ CK ‏(Creatine Kinase) לזיהוי Rhabdomyolysis‏, Lipase (לשלילת פגיעה לבלבית), גזים בדם (ABG, Arterial Blood Gases) - עבור מטופלים מונשמים (ללא תיקון לטמפרטורה).

במקרים מסוימים, יבוצעו בדיקות נוספות כגון רמת Ethanol בדם, תפקודי בלוטת התריס (TSH Thyroid Stimulating Hormone, FT4), ובדיקות לזיהוי מקור זיהומי, במיוחד אם ההיפותרמיה אינה תוצאה ישירה של חשיפה סביבתית או אם החולה אינו מתחמם למרות טיפול אגרסיבי.

שיקולים בפרשנות בדיקות מעבדה בהיפותרמיה

ה-Hematocrit עולה ב-2 אחוזים על כל ירידה של 1 מעלת צלזיוס בטמפרטורת הגוף. כלומר, Hematocrit בטווח התקין עלול להיות פתולוגי בהיפותרמיה חמורה[22].

תפקודי קרישה - אף על פי שבפועל ההיפותרמיה גורמת להפרעות קרישה, בדיקות קרישה (PT/aPTT) עשויות להיראות תקינות משום שהן מבוצעות בטמפרטורה של 37 מעלות צלזיוס במעבדה[20].

גזים בדם (ABG) – יש להשתמש בערכים שאינם מתוקנים לטמפרטורה כפי שנמדדים על ידי האנלייזר במעבדה (37 מעלות צלזיוס), ולא בערכים מתוקנים לטמפרטורת הגוף של החולה, כיוון שהערכים הלא-מתוקנים משקפים בצורה טובה יותר את איזון החומצה-בסיס של החולה בעת ההתחממות[23][24][25].

בחולים היפותרמיים הספירה הלבנה אינה אמינה. לכן, בקבוצות סיכון מומלץ לתת אנטיביוטיקה אמפירית (Empirical).

בדיקת אק"ג (Electrocardiogram, ECG)

בהיפותרמיה, קיימים שינויים אופייניים באק"ג הכוללים[26][27][28][29][30][31]:

האטת קצב ההולכה החשמלית דרך תעלות אשלגן, הגורמת להתארכות כל המקטעים (RR, PR, QRS, QT).

גלי J (או Osborn waves) - עליה של הנקודה J על גבי מקטע ST, במיוחד בלידים V2–V5. גובה גל J עולה ככל שההיפותרמיה חמורה יותר. לעיתים תוכנות פירוש האק"ג אינן מזהות נכון גלי J ועלולות לטעות ולפרש אותם כשינויים איסכמיים (ST Elevation), מה שעלול להוביל לצנתור מיותר.

הפרעות קצב חדריות - כולל Bradycardia, פרפור חדרים, ו-Asystole.

רעידות כתוצאה מצמרמורת (Shivering) עלולות לגרום לרעשים חוזרים באק"ג ולהפריע בפענוח הממצאים.

בדיקות דימות

בדיקות דימות בהיפותרמיה מבוצעות לפי הצורך הקליני, תוך זהירות יתרה למניעת תנועות חדות של המטופל שעלולות לגרום להפרעות קצב חמורות.

צילום חזה (Chest X-ray) - מומלץ לחולים עם סימנים נשימתיים (Tachypnea, שיעול, חרחורים) או לאחר טביעה, כדי לזהות אספירציה (Aspiration), דלקת ריאות או בצקת ריאות.

CT מוח - יש לבצע אם רמת ההכרה אינה תואמת את דרגת ההיפותרמיה, על מנת לשלול פגיעות מבניות כגון שבץ מוחי, דימום, או חבלת ראש.

טיפול בהיפותרמיה

עיקר הטיפול בהיפותרמיה כולל:

  • החייאה (resuscitation)
  • חימום מחדש (rewarming)
  • מניעת סיבוכים ושמירה על יציבות המודינמית

החייאה - Resuscitation

החייאת מטופל עם היפותרמיה דורשת מניעת איבוד חום נוסף ותמיכה בנשימה ובמערכת הקרדיווסקולרית:

  • מניעת ירידת חום נוספת (afterdrop) - אין לאפשר למטופלים עם היפותרמיה מתונה עד קשה לעמוד או ללכת, אלא אם הם במצב יציב לחלוטין. יש להשכיב את המטופל במנח אופקי כדי למנוע פרפוזיה מוגברת לשרירים קרים שעלולה לגרום לירידת חום ליבה נוספת[32].‏ Afterdrop מתרחש בשל הרחבת כלי דם היקפיים, שמחזירה דם קר וחומצי למערכת המרכזית, מה שעלול לגרום לירידה נוספת בטמפרטורת הליבה, חמצת, תת-לחץ דם והפרעות קצב חדריות[33][34]. בנוסף, יש להסיר בגדים רטובים ולבודד את המטופל מקור נוסף. יש למנוע תנועות פתאומיות שעלולות לעורר הפרעות קצב מסכנות חיים כגון פרפור חדרים עמיד לדפיברילציה. יש לשמור על טמפרטורת חדר של 28 מעלות צלזיוס במידת האפשר
  • תמיכה בדרכי אוויר ונשימה - יש לבצע אינטובציה (Intubation) בחולים עם מצוקה נשימתית או חוסר יכולת להגן על דרכי האוויר. אין צורך ב-Atropin לפני האינטובציה
  • הערכת פרפוזיה וסירקולציה (circulation):
    • בדיקת דופק - בדיקת דופק מרכזי במשך דקה מלאה באמצעות דופלר רציף או אקו-לב ליד מיטת חולה (TEE‏, Trans-Esophageal Echocardiography עדיף אם זמין). יש להימנע מאבחנה שגויה של PEA (Pulseless Electrical Activity, פעילות חשמלית ללא דופק), כיוון שדופק פריפרי קשה למישוש במצב של ואזוקונסטריקציה ו-Bradycardia
    • יש לבצע ניטור קפנוגרפי (EtCO₂) לצורך הערכת היעילות של החייאה ומתן חמצן
    • מצב של היעדר פרפוזיה (דום לב) - החייאת לב-ריאה (CPR‏, Cardio-Pulmonary Resuscitatio ) מיידית, גם אם האישונים מקובעים ומורחבים או יש נוקשות לסת[35]. אין לבצע לחיצות חזה אם:
      • יש פעילות לבבית מאורגנת במוניטור אך אין דופק מורגש
      • ניתן לראות פעילות לבבית באקו-לב
      • ניתן לזהות דופק באמצעות מדידת לחץ דם או דופלר
      • המטופל נמצא במצב DNR‏ (Do Not Resuscitation, ביקש לא לבצע החייאה)
      • פציעות קטלניות נראות לעין
      • בית חזה קפוא שאינו ניתן לדחיסה
  • ניהול החייאה ממושכת:
    • אם טמפרטורת הליבה אינה ידועה או נעה בין 20 ל-28 מעלות צלזיוס - החייאה עם לחיצות חזה ברצף של לפחות 5 דקות, ואחריה הפסקה של עד 5 דקות
    • אם טמפרטורת הליבה מתחת ל-20 מעלות צלזיוס - החייאה עם לחיצות חזה ברצף של 5 דקות לפחות, ואחריה הפסקה של עד 10 דקות
  • לחץ דם נמוך[4][17][32]:
    • בזמן חימום, רבים מהמטופלים עלולים לפתח לחץ דם נמוך חריף בשל התייבשות חמורה ושינויים בנפח הדם
    • מומלץ לתת עירוי נוזלים איזוטוניים מחוממים (40–42 מעלות צלזיוס דרך וריד פריפרי רחב)
    • מתן דם מחומם עשוי להיות נדרש במצבים של איבוד נפח דם משמעותי
    • שימוש בגישה תוך-גרמית (Intra-Osseous ,IO) עשוי להיות קל יותר מגישה תוך-ורידית במקרים של היפותרמיה קשה
    • אם יש צורך בהכנסת קטטר ורידי מרכזי, יש להעדיף קטטר ורידי פמורלי כדי להימנע מהפרעות קצב מסכנות חיים שנגרמות מגירוי העלייה הימנית
    • Norepinephrine ‏(Noradrenaline) הוא הטיפול המועדף לשמירה על לחץ דם במקרה של לחץ דם נמוך שעמיד למתן נוזלים
  • הפרעות קצב[36][37]:
    • אם יש הפרעת קצב חדרית (למשל פרפור חדרים), יש לנסות עד שלושה ניסיונות דפיברילציה בלבד בטמפרטורה נמוכה מ-30 מעלות צלזיוס
    • לאחר התחממות מעל 30 מעלות צלזיוס יש לחזור לניסיונות דפיברילציה ומתן תרופות ACLS‏ (Advanced Cardiac Life Support)‏ (Adrenaline או Amiodarone)
    • קצב לב איטי (Bradycardia) עשוי להיות מצב תקין בהיפותרמיה חמורה, ולכן לרוב אין צורך בהשתלת קוצב אלא אם יש ירידה בלחץ הדם או שה-Bradycardia נמשכת אחרי חימום
    • הפרעות קצב עלייתיות כמו פרפור עליות בדרך כלל חולפות באופן עצמאי עם ההתחממות
  • משך החייאה וסיום מאמצי ההצלה[38][39][40][41][42][43][44]:
    • יש להמשיך בהחייאה עד שהמטופל מחומם ל-30 מעלות צלזיוס ואז לבצע ניסיונות דפיברילציה ומתן תרופות ACLS
    • אם אין חזרת פעילות לבבית (ROSC‏, Return Of Spontaneous Circulation) בטמפרטורה של 32 מעלות צלזיוס, ניתן לשקול הפסקת החייאה
    • בשל ההשפעות הנוירופרוטקטיביות של ההיפותרמיה, קיימים מקרים מתועדים של התאוששות מלאה למרות דום לב ממושך
  • מדדים פרוגנוסטיים להחלטה על הפסקת החייאה[45][46][47][48]:
    • Hyperkalemia קיצונית (רמות אשלגן מעל 12 מיליאקוויונלט/ליטר) נחשבת כמדד לתוצא שלילי ואין תיעוד של שרידות במקרים אלו
    • רמות Fibrinogen נמוכות (מתחת ל-50 מיליגרם/דציליטר), Ammonia גבוהה (מעל 420 מיקרוגרם/דציליטר), ורמות גבוהות של Lactate, נתרן, או Creatinine עשויות להעיד על פרוגנוזה גרועה
    • אין להסתמך על EtCO₂ כדי להחליט על הפסקת החייאה, משום שבניגוד למטופלים נורמותרמיים, רמות נמוכות של EtCO₂ בהיפותרמיה עשויות להעיד על קצב מטבולי נמוך ולא בהכרח על פרפוזיה ירודה

טיפולים אמפיריים:

אם בדיקת רמות סוכר בדם לא זמינה, יש לנסות ולטפל באמצעות Glucose באופן אמפירי. ההיגיון העומד מאחורי טיפול זה הוא שרוב הלוקים בהיפותרמיה מכלים את מאגר ה-Glycogen שלהם, כך שהם לא מסוגלים לרעוד ולהפיק חום. נוסף לכך, היפותרמיה מסווה סימני Hypoglycemia. ניתן לטפל אמפירית גם באמצעות Thiamin, כשלא ברור אם בבסיס ההיפותרמיה עומדת הרעלת אלכוהול.

חימום מחדש - Rewarming‏[49]

חימום מחדש של מטופל היפותרמי מחייב קבלת החלטה ראשונית האם לבצע חימום פסיבי או חימום אקטיבי, בהתאם לחומרת ההיפותרמיה ולמצב הפיזיולוגי של המטופל.

חימום פסיבי חיצוני - שיטה זו מתבצעת על ידי כיסוי ובידוד המטופל בסביבה חמימה. הטמפרטורה יכולה לעלות בקצב של 0.5–2 מעלות צלזיוס לשעה, בתנאי שלמטופל יש רזרבות אנרגיה מספיקות ליצירת חום פנימי. חימום זה מתאים בעיקר למטופלים בריאים יחסית עם היפותרמיה קלה וראשונית.

חימום אקטיבי חיצוני - חימום זה מיועד למטופלים עם היפותרמיה מתונה עד קשה (טמפרטורת ליבה מתחת ל-32 מעלות צלזיוס), חוסר יציבות קרדיווסקולרית, גיל קיצוני, פגיעה נוירולוגית או חשד להיפותרמיה משנית. השיטה היעילה ביותר היא שימוש במערכת חימום עם אוויר חם (forced-air warming). קיימות גם אפשרויות נוספות כמו כריות חימום עם מים חמימים. עם זאת, יש להימנע משימוש בשמיכות חשמליות עקב הסיכון לכוויות בעור. חימום ישיר של הגפיים אינו מומלץ כדי למנוע אפקט Afterdrop - ירידה נוספת בטמפרטורת הליבה בעקבות הרחבת כלי דם פתאומית והחזרת דם קר מהפריפריה לליבה.

חימום אקטיבי פנימי - שיטה זו כוללת מספר אפשרויות:

  • חימום דרך נתיב האוויר – חמצן מחומם ולח (40–45 מעלות צלזיוס) דרך מסכה או צינור אנדו-טרכיאלי (Endo-tracheal). השיטה תורמת לחימום בשיעור של 1–2 מעלות צלזיוס לשעה
  • מתן נוזלים מחוממים - עירוי קריסטלואידים מחוממים (40°–42°C) מסייע לשמירה על חום גוף, אם כי יעילותו מוגבלת. הדרך האפקטיבית ביותר להעברת חום בנוזלים היא באמצעות מחמם נוזלים עם מחליף חום נגד זרם (countercurrent in-line heat exchanger)
  • שטיפות פנימיות מחוממות – שטיפות חלל פלאורלי (thoracic lavage) או חלל הצפק (peritoneal lavage) עם נוזלים מחוממים בטמפרטורה של 40–45 מעלות צלזיוס. שטיפות אלו מתאימות בעיקר למטופלים עם היפותרמיה חמורה שאינם מגיבים לאמצעים פחות חודרניים
  • קטטרים לבקרת טמפרטורה תוך-כלית (Endovascular temperature control catheters) – משמשים שיטה יעילה ופחות פולשנית לחימום, עם ניטור מדויק של טמפרטורת הליבה

תמיכה בסירקולציה במקרים חמורים:

במטופלים עם היפותרמיה קשה, הפרעה המודינמית או דום לב, יש לשקול תמיכה חוץ-גופית (ECLS ,Extracorporeal Life Support). שיטות אפשריות כוללות:

  • ECMO ורידי-עורקי (VA-ECMO) – עדיפה במקרים בהם יש סיכון גבוה לכשל לבבי-ריאתי לאחר חימום
  • מעקף לב-ריאה (Cardiopulmonary Bypass - CPB) – מאפשר קצב חימום מהיר של עד 9.5 מעלות צלזיוס לשעה, אך מצריך משאבים נרחבים
  • חימום באמצעות דיאליזה או CAVR – במקרים מסוימים ניתן להשתמש בהמודיאליזה או חימום ורידי-עורקי רציף (Continuous Arteriovenous Rewarming - CAVR) כאשר אין אפשרות ל-ECMO או CPB

מעקב אחר חימום וסיבוכים אפשריים:

יש לבצע ניטור רציף של טמפרטורת הליבה (באמצעות פרוב ושטי או רקטלי), כדי למנוע היפרתרמיה יאטרוגנית. במהלך החימום, מטופלים רבים מפתחים תת-לחץ דם (Rewarming Shock) הנגרם מהתרחבות כלי דם פריפרית ושינוי בנפח הדם האפקטיבי. לכן, יש צורך בהחייאת נוזלים ולעיתים במתן ואזופרסורים (למשל נוראפינפרין). סיבוכים נוספים כוללים הפרעות קצב, הפרעות אלקטרוליטיות, ראבדומיוליזה ודימומים.

כישלון בחימום מחדש:

אם טמפרטורת הליבה אינה עולה ב-0.7 מעלות צלזיוס לשעה למרות טיפול מתאים, יש לשקול טיפול אמפירי בזיהום (sepsis), אי-ספיקת אדרנל או תת-פעילות בלוטת התריס.

סיכום עיקרי הטיפול בהיפותרמיה

  • מניעת איבוד חום נוסף - כולל הימנעות מתנועות חדות, הסרת בגדים רטובים ובידוד תרמי
  • החייאה - יש להימנע מעיסויי חזה אם יש פעילות לבבית נראית. אם יש PEA לאחר חימום ל-28 מעלות צלזיוס, יש להתחיל בהחייאה מלאה
  • חימום מחדש - בהתאם לחומרת ההיפותרמיה:
    • קל – חימום סביל ופעיל חיצוני
    • בינוני – חימום פעיל חיצוני
    • חמור – חימום פעיל פנימי או ECLS
  • ניטור ומניעת סיבוכים - מעקב אחרי חום ליבה, לחץ דם, קרישה ואלקטרוליטים
  • סיום החייאה - אם אין ROSC לאחר חימום ל-32 מעלות צלזיוס, יש לשקול הפסקת מאמצים

ביבליוגרפיה

  1. ↑ Giesbrecht GG. Cold stress, drowning and accidental hypothermia: a review. Aviat Space Environ Med 2000; 71:733.
  2. ↑ Lott C, Truhlář A, Alfonzo A, et al. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Cardiac arrest in special circumstances. Resuscitation 2021; 161:152.
  3. ↑ Hanania NA, Zimmerman JL. Accidental hypothermia. Crit Care Clin 1999; 15:235.
  4. ↑ 4.0 4.1 4.2 4.3 Jolly BT, Ghezzi KT. Accidental hypothermia. Emerg Med Clin North Am 1992; 10:311.4
  5. ↑ 5.0 5.1 Lee-Chiong TL Jr, Stitt JT. Disorders of temperature regulation. Compr Ther 1995; 21:697.
  6. ↑ Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Hypothermia-related deaths--United States, 2003-2004. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2005; 54:173.
  7. ↑ Liu M, Patel VR, Wadhera RK. Cold-Related Deaths in the US. JAMA 2025; 333:427.
  8. ↑ Ranhoff AH. Accidental hypothermia in the elderly. Int J Circumpolar Health 2000; 59:255.8
  9. ↑ Ballester JM, Harchelroad FP. Hypothermia: an easy-to-miss, dangerous disorder in winter weather. Geriatrics 1999; 54:51.
  10. ↑ Biem J, Koehncke N, Classen D, Dosman J. Out of the cold: management of hypothermia and frostbite. CMAJ 2003; 168:305.
  11. ↑ Podsiadło P, Brožek T, Balik M, et al. Predictors of cardiac arrest in severe accidental hypothermia. Am J Emerg Med 2024; 78:145.
  12. ↑ Delaney KA, Vassallo SU, Larkin GL, Goldfrank LR. Rewarming rates in urban patients with hypothermia: prediction of underlying infection. Acad Emerg Med 2006; 13:913.
  13. ↑ MacLeod DB, Cortinez LI, Keifer JC, et al. The desaturation response time of finger pulse oximeters during mild hypothermia. Anaesthesia 2005; 60:65.
  14. ↑ Hector MG. Treatment of accidental hypothermia. Am Fam Physician 1992; 45:785.14
  15. ↑ Kempainen RR, Brunette DD. The evaluation and management of accidental hypothermia. Respir Care 2004; 49:192.
  16. ↑ Danzl D. Accidental hypothermia. In: Wilderness Medicine, 7th ed, Auerbach PS, Cushing TA, Harris NS (Eds), Elsevier, Philadelphia 2017. p.135.
  17. ↑ 17.0 17.1 Danzl DF, Pozos RS. Accidental hypothermia. N Engl J Med 1994; 331:1756.
  18. ↑ Delaney KA, Vassallo SU, Larkin GL, Goldfrank LR. Rewarming rates in urban patients with hypothermia: prediction of underlying infection. Acad Emerg Med 2006; 13:913.
  19. ↑ Harchelroad F. Acute thermoregulatory disorders. Clin Geriatr Med 1993; 9:621.
  20. ↑ 20.0 20.1 Rohrer MJ, Natale AM. Effect of hypothermia on the coagulation cascade. Crit Care Med 1992; 20:1402.
  21. ↑ Gentilello LM. Advances in the management of hypothermia. Surg Clin North Am 1995; 75:243.
  22. ↑ Mallet ML. Pathophysiology of accidental hypothermia. QJM 2002; 95:775.22
  23. ↑ Shapiro BA. Temperature correction of blood gas values. Respir Care Clin N Am 1995; 1:69 .23
  24. ↑ Hansen JE. Arterial blood gases. Clin Chest Med 1989; 10:227 .24
  25. ↑ Darocha T, Debaty G, Ageron FX, et al. Hypothermia is associated with a low ETCO2 and low pH-stat PaCO2 in refractory cardiac arrest. Resuscitation 2022; 174:83.
  26. ↑ Okumura H, Okada N, Hamanaka K, et al. Electrocardiographic patterns of accidental hypothermia. Am J Emerg Med 2025; 90:210.
  27. ↑ Doshi HH, Giudici MC. The EKG in hypothermia and hyperthermia. J Electrocardiol 2015; 48:203 .27
  28. ↑ Nolan J, Soar J. Images in resuscitation: the ECG in hypothermia. Resuscitation 2005; 64:133.28
  29. ↑ Graham CA, McNaughton GW, Wyatt JP. The electrocardiogram in hypothermia. Wilderness Environ Med 2001; 12:232.
  30. ↑ Alsafwah S. Electrocardiographic changes in hypothermia. Heart Lung 2001; 30:161
  31. ↑ Salinski EP, Worrilow CC. ST-segment elevation myocardial infarction vs. hypothermia-induced electrocardiographic changes: a case report and brief review of the literature. J Emerg Med 2014; 46:e107.
  32. ↑ 32.0 32.1 Giesbrecht GG. Cold stress, near drowning and accidental hypothermia: a review. Aviat Space Environ Med 2000; 71:733.
  33. ↑ Dow J, Giesbrecht GG, Danzl DF, et al. Wilderness Medical Society Clinical Practice Guidelines for the Out-of-Hospital Evaluation and Treatment of Accidental Hypothermia: 2019 Update. Wilderness Environ Med 2019; 30:S47.
  34. ↑ Daniel N, Weinberg N, Carus F, et al. Witnessed Cardiac Arrest in a Hypothermic Avalanche Victim Completely Buried for 2 Hours. Wilderness Environ Med 2021; 32:92.
  35. ↑ Bunya N, Sawamoto K, Kakizaki R, et al. Successful resuscitation for cardiac arrest due to severe accidental hypothermia accompanied by mandibular rigidity: a case of cold stiffening mimicking rigor mortis. Int J Emerg Med 2018; 11:46.
  36. ↑ Lott C, Truhlář A, Alfonzo A, et al. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Cardiac arrest in special circumstances. Resuscitation 2021; 161:152.
  37. ↑ Paal P, Pasquier M, Darocha T, et al. Accidental Hypothermia: 2021 Update. Int J Environ Res Public Health 2022; 19.
  38. ↑ Brown DJ, Brugger H, Boyd J, Paal P. Accidental hypothermia. N Engl J Med 2012; 367:1930.38
  39. ↑ Gilbert M, Busund R, Skagseth A, et al. Resuscitation from accidental hypothermia of 13.7 degrees C with circulatory arrest. Lancet 2000; 355:375.
  40. ↑ Walpoth BH, Walpoth-Aslan BN, Mattle HP, et al. Outcome of survivors of accidental deep hypothermia and circulatory arrest treated with extracorporeal blood warming. N Engl J Med 1997; 337:1500.
  41. ↑ Wanscher M, Agersnap L, Ravn J, et al. Outcome of accidental hypothermia with or without circulatory arrest: experience from the Danish Præstø Fjord boating accident. Resuscitation 2012; 83:1078.
  42. ↑ Hilmo J, Naesheim T, Gilbert M. "Nobody is dead until warm and dead": prolonged resuscitation is warranted in arrested hypothermic victims also in remote areas--a retrospective study from northern Norway. Resuscitation 2014; 85:1204.
  43. ↑ Forti A, Brugnaro P, Rauch S, et al. Hypothermic Cardiac Arrest With Full Neurologic Recovery After Approximately Nine Hours of Cardiopulmonary Resuscitation: Management and Possible Complications. Ann Emerg Med 2019; 73:52.
  44. ↑ Fister M, Knafelj R, Radsel P, et al. Cardiopulmonary Resuscitation with Extracorporeal Membrane Oxygenation in a Patient with Profound Accidental Hypothermia and Refractory Ventricular Fibrillation. Ther Hypothermia Temp Manag 2019; 9:86.
  45. ↑ Pasquier M, Blancher M, Buse S, et al. Intra-patient potassium variability after hypothermic cardiac arrest: a multicentre, prospective study. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2019; 27:113.
  46. ↑ Romlin BS, Winberg H, Janson M, et al. Excellent Outcome With Extracorporeal Membrane Oxygenation After Accidental Profound Hypothermia (13.8°C) and Drowning. Crit Care Med 2015; 43:e521.
  47. ↑ Brugger H, Bouzat P, Pasquier M, et al. Cut-off values of serum potassium and core temperature at hospital admission for extracorporeal rewarming of avalanche victims in cardiac arrest: A retrospective multi-centre study. Resuscitation 2019; 139:222.
  48. ↑ Debaty G, Moustapha I, Bouzat P, et al. Outcome after severe accidental hypothermia in the French Alps: A 10-year review. Resuscitation 2015; 93:118.
  49. ↑ Harrison’s Principles of Internal Medicine, 22nd Edition, Chapter 477: Hypothermia and Peripheral Cold Injuries. McGraw Hill, 2022.

קישורים חיצוניים

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר אלון בר-אל, ד"ר אורי נץ וד"ר צבי פרי. עודכן ב-2025 על ידי ד"ר ליאור זורניצקי