קרצינומה של הקיבה - היבטים כירורגיים - Gastric carcinoma - surgical aspects

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

עקרונות בכירורגיה
שם המחבר	ד"ר צבי קויפמן
שם הפרק	כירורגיה של הקיבה והתריסריון

בשנים האחרונות, ניכרת ירידה של ממש בשכיחותן של השאתות הממאירות בקיבה באוכלוסיה הכללית. השכיחות המדווחת בארה״ב היא 4 לכל 100,000 תושבים. השאת שכיחה יותר בגברים מאשר בנשים, ובגיל המבוגר (50-70). בישראל הייתה נטייה דומה לירידה בשיעור שאתות הקיבה, אולם מאז העלייה מחבר העמים ניכרת עלייה בשכיחות האבחון בישראל, שכן בחבר העמים שכיחות המחלה גבוהה יחסית.

גורמים אטיולוגיים

האטיולוגיה לא־ברורה. שכיחות גבוהה של ממאירויות בקיבה מצויה באוכלוסיות הבאות:

• הניזונים מדיאטה המורכבת מאורז רותח, מיין אורז, מסלומון מעושן וכו'.
• השחורים בארה״ב ויפאנים (5-40/100,000).
• משפחות.
• מעשנים.
• בעלי קבוצת דם A.
• בעלי פוליפים אדנומתיים, שקוטרם גדול מ-2 ס״מ. פוליפים אלה נפוצים במיוחד בחולים בעשורים החמישי עד השביעי לחייהם. ב-20% מחולים אלה הפוליפ היא קרצינומה.
• בעלי פוליפים הלוקים גם באכלוראידריה (achlorhydria). ב-80% מהחולים שבהם נמצאו שאתות ממאירות נמצאה גם אכלוראידריה.
• . חולים הלוקים בפרנישוס אנמיה. בחולים אלה נמצאו פי 3 שאתות ממאירות בקיבה מאשר באוכלוסייה רגילה.
• הלוקים ב-atrophic gastritis. נמצא כי מחלה זו שכיחה באותן קבוצות שבהן שכיחה גם הקרצינומה של הקיבה, וייתכן מכנה משותף ביניהן.
• הסובלים ממטפלזיות של רירית הקיבה וכן הלוקים באינטסטינליזציה, אם כי קשה להוכיח כי אכן מדובר בגורמי סיכון יתר להופעת שאתות ממאירות.
• הלוקים ב-giant hypertrophic gastritis. דלקת קיבה זו מתנהגת כמו פוליפים מרובים בקיבה ויש בה פוטנציאל להתפתחות שאתות ממאירות. לכן, במצבים אלה יש לטפל במיוחד כששכיחות ההיפוכלוראידריה בהם גבוהה. בחולים אלה אין צורך בכירורגיה נרחבת, אלא די באנטרקטומיה, מכיוון שברוב החולים המחלה מוגבלת לאזור זה.

תמונה 10.3 : שאת פוליפואידית בקיבה

תמונה 11.3: שאת מכוייבת

פתולוגיה

המחלה נדירה מאוד לפני גיל 50, שיאה בעשור השמיני לחיים, והיא נוטה לשכיחות יתר בגברים. 95% מהשאתות בקיבה הן אדנוקרצינומה. שאתות אחרות כגון הלימפומה או ליומיוסרקומה, הן נדירות. מקור הגידולים הוא בתאי בלוטות הרירית באזור האנטרום, השוער והעקומה הקטנה. כיבים שפירים נוטים אף הם להתפתח באותו אזור, על העקומה הקטנה. כיבים בעקומה הגדולה הם בדרך כלל ממאירים. בורמן מנה 4 צורות פתולוגיות של השאת, שיש להן קשר לפרוגנוזה:

• קבוצה ראשונה
  • ( 25%) polypoid lesion or fungating
  • מבנה פוליפואידי מוגבל, יחיד בלא התכייבות. (תמונה 10.3)
• קבוצה שנייה
  • ( 25%) ulcerative lesion
  • שאת מכויבת בעלת שוליים מורמים וגבול חד. (תמונה 11.3)
• קבוצה שלישית
  • (35%) infiltrating lesion
  • שאת מכויבת בעלת שוליים מורמים, אבל בלי גבול חד (אינבזיבית) (תמונה 12.3).
• קבוצה רביעית
  • ( 15%) diffused lesion — שאת מפושטת.

תמונה 12.3 : שאת עמוקה מכויבת בקיבה

התמונה ההיסטולוגית יכולה לנוע מתאים בעלי התמיינות טובה ועד כאלה בלא התמיינות. לרוב באותו גידול תימצא תמונה מעורבת.

תמונה 13.3: שאת שטחית שקועה במקצת

חוקרים יפאנים טבעו את המושג early carcinoma בסרטן הקיבה, בהתייחסם לקרצינומות המוגבלות רק לרירית ולתת־רירית של הקיבה, בלא חדירה לשריר, ובלי להתחשב בקיומן של גרורות בבלוטות הלימפה. הם מתארים 3 קבוצות של שאתות כאלה:

1. שאתות הבולטות אל נהור הקיבה (protuberant) (תמונה 10.3).
2. שאתות שטוחות (superficial), שייתכן למוצאן ב-3 צורות:
   1. בולטות במקצת;
   2. שטחיות ממש;
   3. שקועות במקצת (תמונה 13.3).
3. שאתות מכויבות (excaveted) (תמונה 14.3).

תמונה 14.3: שאת מכויבת עמוקה

את הצורות השונות ניתן גם לתאר באופן סכמתי כמתואר באיור 20.3 .

איור 20.3 : מציג את תת הקבוצות השונות של ה-early carcinoma בקיבה

לטענת חוקרים אלה, גילוי השאתות בשלב זה וטיפול כירורגי מתאים משנים את הפרוגנוזה באורח ניכר. הפרוגנוזה טובה יותר בצורה הבולטת מאשר בצורה המכויבת, וקיימים שילובים בין הצורות השונות.

ההיבט החשוב ביותר בשאת של הקיבה בשלב מוקדם הוא, ששיעור ההיוותרות בחיים ל-5 שנים לאחר כריתת הקיבה מגיע לכדי 90%, אפילו בחולים הלוקים בתסנין בתת־רירית. מספרים אלה בולטים בהשוואה לשיעור ההיוותרות בחיים הירוד (10% בלבד לאחר 5 שנים) בחולים בעלי שאת קיבה בשלב מאוחר.

שיעור השאתות בשלב מוקדם המאובחנות באנדוסקופיה מכלל שאתות הקיבה המאובחנות בשיטה זו הוא: 20%-5.5%. לעומת שיעור זה, מדווחים החוקרים היפאנים על 20%, ואילו מאירופה מדווחים על 5.5%. בישראל כ-12% משאתות הקיבה הן שאתות בשלב מוקדם, 40% מהן היו בקבוצת השאתות המכויבות, 15% היו פוליפואידיות, ו-45% היו מקבוצת השאתות השטחיות. השאתות פזורות במידה שווה באנטרום ובגוף הקיבה. 48% ממוקמות בעקומה הקטנה של הקיבה.

ההתפשטות לבלוטות הלימפה מתחלקת ל-4 אזורים:

• אזור 1 - בלוטות בליגמנט הגסטרוקולי סביב העורק הגסטרואפיפלואי הימני DJ) ומשם לבלוטות באזור הצליאק(D2).
• אזור 2 - בלוטות בליגמנט הגטטרוקולי ובליגמנט הגטטרוטפלני, טביב העורק הגטטרואפיפלואי השמאלי(Dx) ומשם לבלוטות בשער הטחול, באזור הלבלב(D2) וטביב אבי העורקים (D3).
• אזור 3 - בלוטות טביב העורק הגטטרי השמאלי(Dx) ומשם לבלוטות באזור הצליאק(D2).
• אזור 4 - בלוטות לאורך העקומה הקטנה והשוער ומשם לבלוטות בשער הכבד, טביב הצליאק(D2) ואבי העורקים (D3).

ב-75%-60% מהחולים לאחר כריתה קורטיבית או פליאטיבית ניתן למצוא בלוטות נגועות. נגיעות של בלוטות הלימפה מקטינה את הסיכויים להיוותרות בחיים ל-5 שנים מ-48% ל-% 21.

שכיחות נגיעותן של בלוטות הלימפה משתנה לפי עומק חדירת השאת. אם רק הרירית נגועה, הרי שגרורות בבלוטות הלימפה הן נדירות. במקרים שבהם התסנין השאתי חודר גם לתת־רירית, דווח על פגיעה בבלוטות הלימפה בשיעור של כ-12%. אם השאת חודרת את הדופן, שיעור המעורבות של בלוטות הלימפה הוא 90%-75%.

דרכים נוספות להתפשטות השאת, שלא דרך הלימפה, הן:

• התפשטות ישירה לאיברים סמוכים.
• התפשטות דרך מחזור הדם למערכת השערית ולכבד, ומשם מערכתית לריאות, לעצמות ועוד.
• דרך חלל הצפק, דרך הפדר (omentum) והפריטונאום הפריאטלי אל השחלות (Krukenberg's tumor), ואל האגן הקטן, ובתוך כך יצירת Blumer's shelf) col de sac), שהם למעשה ביטוי לקרצינומה מפושטת.

כיום מקובל לדרג את השאת לפי TNM.

ה-T מסמלת:

• T1 - שאת המוגבלת לרירית.
• T2 - שאת החודרת לכל עובי הדופן, אך אינה עוברת אותה.
• T3 - שאת החודרת את הסרוזה עם או בלי חדירה לאיברים סמוכים.
• 4T - שאת חודרת לאיברים סמוכים.
• Tx - אין סיכום לגבי מידת החדירות.

עומק החדירה מוצג באיור 21.3.

איור 21.3: עומק חדירת השאת בדופן הקיבה

ה-N מסמלת:

• N0- בלוטות לא־נגועות.
• N1 - בלוטות פריגסטריות נגועות בסמוך לקיבה (3 ס״מ –
• D1). N2 )- בלוטות רחיקניות נגועות סביב הצליאק
• D2). N3)- בלוטות רחיקניות נגועות סביב האורטה (D3).

ה-M מסמלת:

• M0 - בלא גרורות מרוחקות.
• M1 - עדות לגרורות, לא כולל התפשטות ישירה.

לפי ה-TNM השאת הממאירה בקיבה מדורגת כדלקמן:

• T2N0M0 - stage 1 ־T1N0-1M0.
• T3N0M0, T2N1M0, T1N2M0 - stage 2
• . T4N0-1M0, T3N1M0, T2N2M0 - stage 3
• . 4 stage - כל TN עם M1.

התסמינים הקליניים

רוב הקרצינומות בשלבים המוקדמים הן אי־תסמיניות. הופעת תסמינים נובעת מהפרעות בתנועתיות הקיבה, או מחסימות בה. החולה יחוש מלאות, חולשה, ירידה במשקל וחוסר תיאבון.

ירידה במשקל - התסמין הבולט ביותר בחולים אלה. תסמין זה מעיד בדרך כלל על נוכחות שאת מפושטת, אם כי ידוע שגם שאתות קטנות שאינן מפושטות עלולות לגרום לירידה במשקל, וזאת על־ידי שחרור מטבוליטים הגורמים להאצת תהליך הגליקונאוגנזיס בכבד.

הקאות - מופיעות בשלב מאוחר של החסימה, וזאת מכיוון שהחסימה מתפתחת בקצב איטי וגורמת להרחבת הקיבה ולהתעבות הדופן. אם השאת ממוקמת בשוער, התמונה החסימתית תופיעה מוקדם יותר.

דימום חד - אחד מתסמיני הקרצינומה. גם אנמיה עקב דימום כרוני מהכיב שכיחה, וייתכן שתתבטא בחולשה.

85% מהחולים מתלוננים על כאבים בעת האבחנה. ייתכן שהכאבים יהיו דומים לכאבי כיב, המגיבים לטיפול בסותרי חומצה, או כאבים סוב־סטרנליים ופאראקורדאליים, הדומים לתעוקת חזה.

התנקבות חופשית - התנקבות השאת לחלל הצפק המלווה בדלקת הצפק ובהקאות דמיות, ״תכן שתהיה התסמין הראשון למחלה, אם כי הופעתו נדירה.

דיספפסיה, ירידה במשקל ואנמיה - בחולים לאחר גיל 40 - מחייבות בירור בכיוון של שאת בקיבה.

בבדיקה נימוש לעתים גוש קשה, לא־רגיש ונייד באפיגסטריום, מופרד מהכבד. בדיקה חלחולתית תדגים לעתים תסנין שאתי בדוגלס. בבדיקת בלוטות הלימפה הסופרה־קלויקולריות לעתים נדירות נימושות הבלוטות על־שם וירכאוף, המעידות על שאת מפושטת מאוד. כבד מוגדל, מגורגר וקשה מעיד על גרורות בו.

אבחנה

תמונה 16.3: מראה שאת ממארת בגסטרוסקופיה

תצלום 16.3: בליעת בריום מאפשרת להדגים שאת ממארת בקיבה. החץ מצביע על פגם המילוי שיוצרת השאת הבולטת לנהור הקיבה

גסטרוסקופיה - אבחנתית ב-97% מהמקרים. בעזרת הגסטרוסקופיה ניתן ליטול ביופסיות להיסטולוגיה, וברש ציטולוגיה (תמונה 16.3).

בליעת בריום - מראה גוש או פוליפ ולפעמים כיב אשר אינו עובר בתחתיתו את גבול הקיבה. בשאת ממארת של הקיבה אין התכנסות של קפלי הרירית לעבר הכיב — ממצא המאפיין כיב שפיר. כיבים אלה גדולים מ־ 1 ס״מ. בעזרת טכניקת double contrast ניתן כיום להדגים את הרירית ולגלות קרצינומות מוקדמות ופוליפים קטנים (תצלומים 16.3 ו-17.3). דיוק הבדיקה הוא 75% עם שיעור בדיקות שליליות כזובות (false negative) של 15%.

תצלום 17.3: בליעת בריום מאפשרת להדגים שאת ממארת בקיבה. החץ מראה את פגם המילוי שיוצרת השאת ואת הכיב (adenocarcinoma)

טומוגרפיה ממוחשבת - מאפשרת להדגים את גודל השאת, התפשטותה לאיברים סמוכים, בלוטות לימפה מוגדלות או גרורות לאיברים אחרים (תצלומים 21.3-18.3). ב-CT הדיוק באבחנה T40 הוא 90% וב-T1 הוא 23%.

תצלום 18.3: בטומוגרפיה ממוחשבת רואים קרצינומה של גוף הקיבה (החצים מצביעים על השאת בקיבה); 1) השאת;2) בלוטותלימפה מוגדלות; S - קיבה; L - כבד;SP – טחול

תצלום 19.3: בטומוגרפיה ממוחשבת רואים שאת ממארת של הקיבה (החצים מצביעים על דופן מעובה, בעוד שנהור הקיבה מלא בחומר ניגוד);S - קיבה; L- כבד;SP – טחול

תצלום 20.3: בטומוגרפיה ממוחשבת רואים קרצינומה של האנטרום (החצים מצביעים על המעבר מהקיבה לאנטרום העטוף בשאת); A - אנטרום; S - קיבה; L - כבד;SP - טחול

תצלום 21.3 : בטומוגרפיה ממוחשבת רואים קרצינומה חוסמת של האנטרום (החצים מצביעים על השאת ובהמשך — אוויר בתריסריון);P - לבלב;D - תריסריון; L - כבד;SP – טחול

במעבדה ייתכן שיימצאו אנמיה עקב חוסר ברזל, דם סמוי בצואה ואכלוראידריה.

Endoscopic Ultrasound) EUS) - בעזרת ה- US המוחדר לקיבה דרך אנדוסקופ אפשר להעריך את גודל השאת, עומק החדירה שלה, נוכחות בלוטות מוגדלות או חשודות וכן לדגום את הבלוטות על־יד מחט עדינה (FNA). דיוק הערכה של דרגת הוא 85% ושל ה-!א הוא 75% (תצלומים22.3 ו-23.3).

תצלום 22.3 : שאת בדופן הקיבה (חץ) ב- EUS

תצלום 23.3 : בלוטת לימפה מוגדלת (חץ) ב- EUS

PET-CT – בדיקה זו משמשת בהערכה מידת התפשטות המחלה בעיקר בהערכת בלוטות נגועות ובתגובה לטיפול כימותרפי.

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר צבי קויפמן, מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא