כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הבדלים בין גרסאות בדף "דלקת מפרקים ניוונית - Osteoarthritis"
| שורה 67: | שורה 67: | ||
מחקר רב מרכזי של ה- HIN {{כ}} (National Institute of Health) | מחקר רב מרכזי של ה- HIN {{כ}} (National Institute of Health) | ||
| − | ב-2004 ל-26 שבועות מצא שהוספת | + | ב-2004 ל-26 שבועות מצא שהוספת דיקור כטיפול משלים הוריד כאב ושיפר את התפקוד אצל חולים עם דלקת מפרק העצם של הברכיים{{הערה|שם=הערה2| Vas J, Mendex C, Perea-Milla E. Acupuncture as a complementary therapy to the pharmacological treatment of osteoarthritis of the knee: randomised controlled trial. BMJ 2004;20;329(7476):1216 Epub 2004 Oct 19}}{{הערה|שם=הערה3| Hochberg M, Lixing L, Bausell B, et al. Traditional Chineseacupuncture is effective as adjunctive therapy in patients with osteorthriitis of the knee. Arthritis Rheumat 2004;50:S644}}. עבודות נוספות הראו יעילות מסוימת. בניגוד לתוצאות אלה, מחקר מאנגליה שפורסם בשנת 2007 ובדק השפעה של דיקור חודרני לעומת דיקור לא חודרני כתוספת לתרגילים ויעוץ אישי, לא מצא הבדל בין הקבוצות. מסקנות המחקר הראו שהוספת דיקור אמיתי לא הביא לתועלת בהורדת כאב בדלקת מפרק העצם של הברך, במיוחד לטווח של 12-6 חודשים{{הערה|שם=הערה4| Foster NE, Thomas E, Barlas P, et al. Acupuncture as an adjunct to exercise based physiotherapy for osteoarthritis of the knee: randomised controlled trial. BMJ 2007;1;335(7617):436 Epub 2007 Aug 15}}. לנוכח העובדה שאין כמעט תופעות לוואי יש לשקול תוספת של טיפול זה. גם יוגה הוזכרה בספרות כמועילה בטיפול בכאב בעבודה על רקע דלקת מפרק העצם. מחקרים דיווחו על אפקט משכך כאב של יוגה לחולים עם דלקת מפרק העצם של הידיים{{הערה|שם=הערה5| Kolasinski SL, Garfinkel M, et al. Lyengar yoga for treating symptoms of osteoarthritis of the knees:pilot stiidy. J Altern Complement Med 2005;11:689-693}}. |
===טיפול תרופתי=== | ===טיפול תרופתי=== | ||
גרסה מ־10:17, 23 בספטמבר 2012
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
| דלקת מפרקים ניוונית | ||
|---|---|---|
| Osteoarthritis | ||
| שמות נוספים | אוסטיאוארתריטיס | |
| יוצר הערך | ד”ר ולנטינה סמיונוב ופרופ’ פסח שורצמן 
|
|
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – אוסטאוארתריטיס
דלקת מפרק העצם ((Osteoarthritis) (א"א)), או מחלת מפרקים ניוונית (ממ"נ), היא מכלול של הפרעות הגורמות להרס הסחוס ולשינויים גרמיים העלולים להביא לסבל מכאב ולהפרעה תפקודית. פגיעה של דלקת מפרק העצם אופיינית יותר במפרקי הירך, הברך, הידיים (בעיקר פרק מטאקרפופלנגיאלי (Metacarpophalangeal) ראשון), עמוד השדרה והאגן.
אפידמיולוגיה
המחלה אופיינית לגיל הזהב והארכת תוחלת החיים הביאה לעלייה משמעותית בשכיחותה. עד שנת 2020 היא צפויה להיות המחלה הרביעית בחומרתה כגורם לנכות, מוגבלות וכאב כרוני. המחלה פוגעת כיום בכ-60% מהגברים ובכ-70% מהנשים מעל גיל 65. היא שכיחה יותר בנשים מעל גיל 50.
אטיולוגיה
פתופיזיולוגיה
דלקת מפרק העצם אינה רק מחלת סחוס ניוונית עקב שימוש יתר או חבלה, אלא מחלה ביו-מכנית וביו-מכנית דלקתית המערבת את כל רקמות המפרק: סחוס, עצם תת-סחוסית, סינוביה (Synovium), קופסית, רצועות וגידים. הרקמה הסינוביאלית מייצרת אינטרלאוקינים (Interleukin), פרוסטגלנדינים (Prostaglandin) וחומצה ניטרית. לציטוקינים מעודדי דלקת כאינטרלאוקין 1 (IL-2) ולגורם נמק שאתי (TNF?) תפקיד מרכזי בהחמרת המחלה. הפרשה מוגברת של תחמוצת חנקן (NO) ופרוסטגלנדינים (PGE2) מכתיבה, כנראה, את קצב הרס הסחוס. שינוי בהתייחסות לפתוגנזה של המחלה פתח צוהר לטווח רחב של אפשרויות טיפול שמטרתן עיכוב אנזימים וחסימת ציטוקינים. בתהליך המתמשך של המחלה נוצר חוסר איזון בין גורמי הבנייה וגורמי ההרס הקיימים במצע סחוס המפרק.
היווצרות כלי דם חדשים במהלך המחלה גורמת ליצירת בליטות גרמיות (אוסטאופיטים) ומהווה חלק מההסבר לדחיסה בעצם התת-סחוסית המודגמת בצילומי רנטגן. השילוב של דלקת, שחיקת עצם-סחוס וגירוי עצבי יוצר כאב, נפיחות, נוקשות והגבלת תנועה. לגורמים ביו-מכניים, גנטיים ודלקתיים תפקיד מרכזי בהתפתחות הניוון במפרק.
גורמי סיכון
גורמי הסיכון המערכתיים הם ביולוגיים, אוטואימוניים, הורמונאליים, תזונתיים וגנטיים. גורמי הסיכון המקומיים הם השמנת יתר ומכניקת המפרק, בעיקר כשמדובר במפרק נושא משקל, כמפרק הברך או הירך.
קליניקה
המחלה מתאפיינת בהתקפים חוזרים של תסמינים. הסובל חווה החמרה והקלה לסירוגין, בהתאם לתנאים הסביבתיים. החולה סובל מכאב, נוקשות (לרוב קצרה מחצי שעה) נפיחות וחוסר יציבות של המפרק.
אבחנה
הסימנים הרנטגניים הם היצרות המפרק, דחיסות עצם תת-סחוסית, כיסיות ובליטות גרמיות (אוסטאופיטים). יש לציין שאין מתאם בין הממצאים הקליניים והרנטגניים.
טיפול
דלקת מפרק העצם היא מחלה שגורמת פעמים רבות תסכול לחולה ולרופא. לצערנו אין בידינו טיפול מרפא למחלה. הטיפול הנוכחי מקל על הכאב ואולי משפר תפקוד. הטיפול מכוון להקלה בכאב, לשמירת התפקוד ולהפחתת מגבלות התנועה. הטיפול המוענק היום אינו מרפא את שחיקת הסחוס, את הנזק הגרמי, הרצועתי והגידי המתלווה אליו.
צורכי החולים משתנים לאורך הזמן, בשל שינוי במגבלות התפקודיות וברמות הכאב, ולפיכך נדרש מעקב צמוד ופרטני של כל חולה והתאמת הטיפול השוטף בהתאם לשינויים במצבו. בידינו אפשרות לבחור בטיפולים לא תרופתיים, תרופתיים וניתוחיים. לפני ההחלטה איך לטפל ובמה לטפל, חשוב להעריך את עוצמת הכאב, את מידת המוגבלות ואת השפעתן על חיי החולה. כאב המטופל באופן בלתי מספיק, יכול להוביל למצבים נלווים אחרים כגון דיכאון, הפרעות שינה, חרדה, עייפות, פגיעה בניידות ובידוד חברתי.
המטרות העיקריות בטיפול בדלקת מפרק העצם הן הקלת הכאב, אחזקה ושיפור התפקוד של החולה, מניעת החמרה, תיקון של העיוותים והאטה של התהליך ההרסני.
שיכוך הכאב
המטרה החשובה ביותר בטיפול בדלקת מפרק העצם היא שיכוך הכאב. חומרת הכאב משתנה מחולה לחולה ותלויה במשתנים רבים, כגון מהו המפרק הלקוי ומהי הפגיעה בתפקודי היומיומי. גישה רחבה, הן תרופתית והן לא תרופתית, חשובה להשגת המטרות הטיפוליות בדלקת מפרק העצם. רוב הרופאים יכולים לנהל את הטיפול התרופתי, אבל יצטרכו להסתייע בשירותים מקצועיים נוספים המתאימים לתוכנית מקיפה.
טיפול לא תרופתי
ירידה במשקל, פיזיותרפיה לחיזוק שרירים רלוונטיים (לדוגמה, חולשה של השריר הארבע ראשי (Quadriceps) די שכיחה אצל חולים עם דלקת מפרק העצם של הברך), תוכניות התעמלות מומלצות כחלק בלתי נפרד לרוב החולים עם דלקת מפרק העצם של הברך והירך.
פיזיותרפיה משלבת טיפולים מגוונים הכוללים: מכשור להורדת כאב באמצעות גלי קול, גלים קצרים, גירוי חשמלי, תרגילים לשמירת טווח תנועה, הדרכה בחיזוק שרירים, הפעלה במים[1].
בטבלה 1 רשימה מלאה של סוגי טיפולים לא תרופתיים אפשריים לדלקת מפרק העצם.
רפואה משלימה
מחקר רב מרכזי של ה- HIN (National Institute of Health) ב-2004 ל-26 שבועות מצא שהוספת דיקור כטיפול משלים הוריד כאב ושיפר את התפקוד אצל חולים עם דלקת מפרק העצם של הברכיים[2][3]. עבודות נוספות הראו יעילות מסוימת. בניגוד לתוצאות אלה, מחקר מאנגליה שפורסם בשנת 2007 ובדק השפעה של דיקור חודרני לעומת דיקור לא חודרני כתוספת לתרגילים ויעוץ אישי, לא מצא הבדל בין הקבוצות. מסקנות המחקר הראו שהוספת דיקור אמיתי לא הביא לתועלת בהורדת כאב בדלקת מפרק העצם של הברך, במיוחד לטווח של 12-6 חודשים[4]. לנוכח העובדה שאין כמעט תופעות לוואי יש לשקול תוספת של טיפול זה. גם יוגה הוזכרה בספרות כמועילה בטיפול בכאב בעבודה על רקע דלקת מפרק העצם. מחקרים דיווחו על אפקט משכך כאב של יוגה לחולים עם דלקת מפרק העצם של הידיים[5].
טיפול תרופתי
הטיפול התרופתי בכאב כולל טיפול ב- Paracetamol, NSAID's, Tramadol, Opioid, הזרקת סטרואידים תוך-פרקית, והזרקות של חומצה היאלורונית (Hyaluronate). Paracetamol יעיל בכאב קל עד בינוני, וזול. האיגוד האמריקאי לריאומטולוגיה (ACR) ממליץ על Paracetamol כתרופת קו ראשון לשיכוך כאב במקרים של דלקת מפרק העצם של ברך או ירך. המינון היעיל הוא 1,000 מ"ג ארבע פעמים ביום. למרות הבטיחות של התרופה יש לזכור שישנן תופעות כמו הארכה של מחצית החיים של Warfarin ופגיעה כבדית כאשר משתמשים במינונים גבוהים מדי (מעל 12 גר' ליום).
הכאב בדלקת המפרקים הניוונית נובע בחלקו מתהליך דלקתי שמרכיביו העיקרים הם פרוסטלגנדינים. אלה נוצרים מהחומצה הארכידונית (Arachidonic acid) על ידי מערכת אנזימים. הציקלואוקסיגנז (COX) והליפואוקסיגנז LOX. NSAID's הן תרופות יעילות בטיפול במצב זה. אולם בשנים האחרונות מתפרסמות בספרות יותר ויותר עבודות המדווחות על עלייה באירועים לבביים בחולים הנוטלים NSAID's גם בקבוצת הבררנית ל- COX-2 וגם בקבוצה הלא בררנית. זאת קרוב לוודאי על רקע Class Effect של עיכוב פרוסטוגלנדין I2 בלי הרס טרומבוקסן A2 [5]. יש לציין שאין הבדל ביעילות שיכוך הכאב של הקבוצות הבררניות ל- COX-2 והקבוצה הלא בררנית. כמו כן, אין הבדל בסיכון לפגיעה כלייתית.
לנוכח העלייה בסיבוכים הכלייתיים, הלבביים ושל מערכת העיכול בשימוש בתרופות מסוג NSAID's יש מקום בשינוי פרדיגמה באסטרטגיה הטיפולית[6]. יש מקום להימנע משימוש לאורך זמן בקבוצת תרופות זו, בעיקר בחולים מבוגרים עם גורמי סיכון לבביים.
טיפול ב-NSAID's מקומי נחשב כיעיל ובטוח לטיפול בכאב בדלקת מפרק העצם. השפעתן יכולה להיות יחסית קצרה ולא נמשכת מעל 4-3 שבועות[7].
Capsaicin במשחה היא אפשרות נוספת לטיפול מקומי בדלקת מפרק העצם. מחקרים הראו יעילות בטיפול בדלקת מפרק העצם של מפרקים קטנים וברכיים. החומר מופק מצמח הפלפל[8]. יש למרוח מקומית ארבע פעמים ביום והשפעת המשחה נצפית לפחות אחרי שבועיים.
תרופות נוספות בשימוש להקלת כאב בחולים עם דלקת מפרק העצם הן Tramadol ו- Opioid. האיגוד האמריקאי לגריאטריה (AGS) ממליץ לשמור Opioid's לחולים עם כאב בינוני עד קשה שלא הגיבו מספיק טוב ל- Tramadol, ובמיוחד במי שאינו מועמד לטיפול ניתוחי.[9][10].
Tramadol הוא משכך כאבים פומי עם השפעה מרכזית. הוא מאושר על ידי מנהל המזון והתרופות האמריקאי (FDA) לטיפול בכאב בינוני עד קשה אצל מבוגרים, למי שלא יכול ליטול NSAID's או נכשל עם טיפול קודם אחר. במחקרים, Tramadol הראה יעילות שווה לפחות ל- Ibuprofen אצל חולים עם דלקת מפרק העצם של ברך וירך, למרות שאין לו השפעה אנטי דלקתית. תרופה זו עלולה להוריד סף לפרכוסים, ויש להשתמש בה בזהירות אצל חולים שמקבלים אנטי-פירכוסיים מסוג MAO ,SSRI, או צורכים אלכוהול. בדרך כלל מומלץ להתחיל במינון של 50 מ"ג פעמיים ביום, ולהעלות מינון עד 200 מ"ג ליום, ואם יש צורך עד 400-300 מ"ג ליום אם אין תופעות לוואי.
תוספי מזון
בשנים אחרונות התרבו עבודות אודות יעילות תוספי מזון הבנויים ממרכיבי השלד הסחוסי. הטעם הפשטני לשימושם, הוא הוספת חומרי גלם לתאי הסחוס ליצירת השלד הפגוע. קיים ויכוח בספרות אודות מידת זמינותם של תוספי המזון הניתנים פומית ומידת הפרשתם בכליות ובכבד. גלוקוזאמין (Glucosamine) הוא הקסוזמין (Hexosamine) ממנו בנויה החומצה ההיאלורונית. יעילותו הטיפולית הודגמה בעבודות המשוות את פעילותו של גלוקוזאמין כנגד אינבו (Placebo) וכנגד תרופות נוגדות דלקת. לא נמצא הבדל בין הטיפול בגלוקוזאמין ותרופות נוגדות דלקת בטווח הקצר, אולם נמצא שהגלוקוזאמין היה יעיל יותר לטווח הארוך. עבודות שונות דיווחו על סטיות ריכוזים מגוונות (115%-0%) של גלוקוזאמין וכונדרויטין (Chondroitin) במוצרים שונים. עבודה גדולה במימון ה-NIH בדקה יעילותו של גלוקוזאמין הידרכלוריד לבד ובשילוב עם כונדרויטין בטיפול בכאב בדלקת מפרק העצם של הברך. נבדקו 158 חולים בהשוואה עם Celecoxib. גלוקוזאמין ו/או כונדרויטין לא נמצאו יעילים. בניתוח קבוצה של חולים עם כאב ברך בינוני עד קשה נמצאה יעילות לגלוקוזאמין. עבודה אחרת ה-GUIDE שבדקה גלוקוזאמין סולפט בהשוואה לאינבו מצאה תוסף זה כיעיל. עבודות נוספות הראו שגלוקוזאמין מצמצם ומעכב את תהליך היצרות המפרק.
כונדרויטין סולפט הוא גליקואמינוגליקן (Glicosaminoglican) המורכב משרשרות של רב-סוכרים של חומצה גלוקורונית (Glucuronate) ואצטיל גלקטוזאמין (Acetyl Galactosamine) ומהווה מרכיב של פרוטאוגליקן (Proteoglycan). הוא נחשב ככורך את סיבי הקולגן, כמונע פעילות אנזימטית מפרקת של המשתית וכן כמונע יצירת תסחיפי פיברין (Fibrin) ברקמה התת-מפרקית. הספיגה של כונדרויטין היא 15% בלבד בבני-אדם. מאותה סקירה עולה שעדיין אין מספיק הוכחות חזקות ליעילותו של כונדרויטין סולפט.
תוסף מזון נוסף הנמצא בשימוש נרחב הוא MSM - מטיל סולפוניל מתן (Methylsulfonylmethane). שני המחקרים הראשוניים שבדקו יעילות של MSM (Methylsulfonylmethane) הראו שיש השפעה לא משמעותית על כאב ונפיחות במפרק. לנוכח תוצאות אלה והיעדר מחקרים מבוקרים נוספים, נכון להיום MSM (Methylsulfonylmethane) לא מומלץ כתוסף לטיפול בדלקת מפרק העצם [11][12][13]. המינון שנבדק בניסויים קליניים הוא 1,500 מ"ג גלוקוזאמין ו-1,200 מ"ג כונדרויטין סולפט. יש ליצור מנגנון של אבטחת איכות ולציין בבירור מהי הזמינות הביולוגית של החומר. יש מקום לנסות גלוקוזאמין לפחות לשלושה חודשים לפני קבלת ההחלטה בנוגע ליעילות הטיפולית.
Diacerin היא תרופה יעילה לטיפול בדלקת המפרקים הניוונית. תוצר הפירוק האקטיבי שלה הוא Rhein. היא בעלת תכונות דומות לאלה של נוגדות דלקת וכאב. בתרביות רקמה היא מגרה יצירת פרוסטגלנדין E2 וגורם גדילה TGFβ, ומעכבת יצירת אינטרלאוקין 1 ופעילות המטלופרוטאינזות (Metalloproteinase). עבודות קליניות הדגימו הפחתה בהיצרות מפרק הירך בחולים הסובלים מדלקת מפרקית ניוונית, בהשוואה לקבוצת ביקורת. הודגמה יעילות התרופה בהקלה על כאב ונוקשות המפרקים, בעיקר בשעות הבוקר. המנה המומלצת היא 50 מ"ג פעמיים ביום, או עד 100 מ"ג פעם ביום.
הזרקה תוך-פרקית של חומצה היאלורונית - Viscotherapy
חומצה היאלורונית היא מולקולת ענק במשקל מולקולארי של 3.5 עד 5 מיליון דלטון. חומצה היאלורונית מיוצרת על ידי תאים מסוג B ופיברובלסטים ברקמה סינוביאלית. היא מהווה מרכיב חשוב בבלימת זעזועים ושימון משטחי המפרק. בדלקת מפרק העצם ריכוז החומצה ההיאלורונית יורד למחצית עד שליש מהרמה הנורמאלית. חומצה היאלורונית המוזרקת אמורה לשפר את הצמיגות האלסטית של הנוזל הסינוביאלי ומדרבנת תאי A סינוביאליים ליצור פרוטאוגליקנים [14]. האיגוד האמריקאי לריאומטולוגיה (ACR) המליץ בשנת 2000 על שימוש בחומצה היאלורונית כטיפול בדלקת מפרק העצם לחולים בסיכון גבוה לתופעות של מערכת העיכול. מטה-אנליזה משנת 2003 שבדקה 22 מחקרים לא מצאה שלחומצה היאלורונית יש השפעה משמעותית בהקלה של כאב בדלקת מפרק העצם בהשוואה להזרקת סליין (Saline) [14].
הזרקת סטרואידים תוך-פרקית
במטופלים שאינם מגיבים לטיפול תרופתי, שתוספי מזון אינם מיטיבים עימם וטיפולי פיזיותרפיה אינם מקלים על מצבם, יש מקום להזרקות סטרואידים. ניתן לשקול הזרקה עד 4 פעמים בשנה [14].
טיפול ניתוחי
ההתלהבות מטיפול ארתרוסקופי ירדה בעקבות פרסום שתי עבודות שלא הראו יעילות לטווח ארוך בהשוואה לאינבו. אולם ה-ACR הראה שחולים אשר נמצאו אצלם גבישי סידן פירופוספט עשויים ליהנות מהליך זה. חולים אלה דיווחו על הקלה בכאב גם אחרי שנה מביצוע ההליך. כך, לחולה הסובל מתסמינים דלקתיים אחרי כשלון טיפולים אחרים, יש להציע שטיפה ארתרוסקופית של המפרק. החלפת מפרק יש להציע לחולים עם כאב או מגבלה תפקודית כאשר יתר הטיפולים כשלו [14].
פרוגנוזה
דגלים אדומים
ביבליוגרפיה
- ↑ Recommendations for the medical management of osteoarthritis of the hip and knee: 2000 update. American College of Rheumatology Subcommittee on Osteoarthritis Guidelines. Arthritis Rheum 2000;1905-1915
- ↑ Vas J, Mendex C, Perea-Milla E. Acupuncture as a complementary therapy to the pharmacological treatment of osteoarthritis of the knee: randomised controlled trial. BMJ 2004;20;329(7476):1216 Epub 2004 Oct 19
- ↑ Hochberg M, Lixing L, Bausell B, et al. Traditional Chineseacupuncture is effective as adjunctive therapy in patients with osteorthriitis of the knee. Arthritis Rheumat 2004;50:S644
- ↑ Foster NE, Thomas E, Barlas P, et al. Acupuncture as an adjunct to exercise based physiotherapy for osteoarthritis of the knee: randomised controlled trial. BMJ 2007;1;335(7617):436 Epub 2007 Aug 15
- ↑ 5.0 5.1 Kolasinski SL, Garfinkel M, et al. Lyengar yoga for treating symptoms of osteoarthritis of the knees:pilot stiidy. J Altern Complement Med 2005;11:689-693
- ↑ Juni P, Nartey L, et al. Risk of cardiovascular events and rofecoxib: cumulative meta-analysis. Lancet 2004;364:2021-2029
- ↑ Lin J, Zhang W, Jones A, et al. Efficacy of topical non-steroiidal anti-inflammatory drugs in the treatment of osteorthhritis: meta-analysis of randomized controlled trials. BMJ 2004;329:324-331
- ↑ Mason L, Moore RA, Derry S, Edwards JE, McQuay HJ. Systematic review of topical capsaicin for the treatment of chronic pain. BMJ 2004;328:991
- ↑ American Geriatrics Society Panel on Chronic Pain in Older Persons. The management of chronic pain in older persons. J Am Geriatric Soc 1998;46:635-651
- ↑ American Pain Society. American Pain Society Releases New Clinical Guideline for Treatment of Arthritis Pain. March 15, 2002 Available at: http://www.ampainsoc.org/whatsnew/031502.htm Accessed April 13, 2006
- ↑ Usha PR, Naidu MU. Randomised, double-blind, parallel ‘placebo-controlled study of oral glucosamine. Methylsulfonylmethane and their combination in osteoarthritis. Clin. Drug Investig 2004;24(6):353-363
- ↑ Kim LS, Axelrod LJ, Howard P, et al. Efficacy of methylsufonylmethane (MSM) in osteoarthritis pain of the knee: a pilot clinical trial. Osteoarthritis Cartilage 2006;14(3);286-294
- ↑ Gregory PJ, Sperry M, Wilson AF. Dietary supplements for osteoarthritis. Am Fam Physician 2008;77(2):177-184
- ↑ 14.0 14.1 14.2 14.3 Sun BH, Wu CW, Kalunian KC. New Developments in Osteoarthritis. Rheumatic Diseases Clinics of Norh America 2077;3(1);135-148
קישורים חיצוניים
- אוסטיאוארטריטיס - אבחון וטיפול, מדיקל מדיה
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד”ר ולנטינה סמיונוב, פרופ’ פסח שורצמן - שירות שיכוך כאב והמחלקה לרפואת משפחה, שירותי בריאות כללית מחוז דרום, אוניברסיטת בן-גוריון, באר שבע