פרע כתפיים - Shoulder dystocia

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

פרע כתפיים
Shoulder dystocia
יוצר הערך	דר' מאור ממן

פרע כתפיים מוגדר כאשר יש צורך בתימרונים (Manoeuvre) מעבר למשיכה של הראש למטה וחיתוך חיץ (Episiotomy), כדי לחלץ את העובר. הסיכון עולה עם המשקל. לא ניתן לצפות את רוב המקרים של פרע כתפיים ואין צורך בהשראת לידה או קיסרי מניעתי (רק בהערכת משקל מעל 5,000 גר' או בסכרתית 4,500 גר'). סיבוכים אימהיים הם דימום לאחר הלידה (PPH,‏Postpartum Hemorrhage) וקרעים (Laceration). {{כ}25% מהעוברים נפגעים: 2/3 מהם שיתוק על שם ארב (Erb–Duchenne palsy), ל-38% היו שברים בעצם הבריח (Clavicle) ‏, 17% שברים בעצם הזרוע (Humerus).

אפידמיולוגיה

שכיחות 0.6-1.4%. השכיחות עלתה בשנים האחרונות, כתוצאה מעליה במשקלי הילודים ועליה בדיווח.

אטיולוגיה

לא ניתן לצפות את רוב המקרים של פרע כתפיים.

גורמי סיכון

• אימהיים: השמנה, סוכרת, ולדנות (Multipara) והריון עודף (Post-term pregnancy). בכולם צפוי עובר גדול ופרע כתפיים בעבר.
• הלידה: השראת לידה, אפידורל, שלב ראשון ושני מאורך ולידה מכשירנית.
• משקל העובר: הסיכון עולה עם המשקל, אך עדיין יותר מ-50% מהמקרים מתרחשים בעוברים קטנים מ-4 ק״ג.

הגרף הבא מתאר את שכיחות פרע הכתפיים ב- 175,000 לידות בקליפורניה ב-1992 כתלות בסוכרת ובלידה מכשירנית.

קליניקה

פרע כתפיים מוגדר כאשר יש צורך במנוברות מעבר למשיכה של הראש למטה ואפיזיוטומיה, כדי לחלץ את העובר. לילודים עם SD יש יחס כתף לראש ויחס חזה לראש גדולים.

• סיבוכים אמהיים: דימום לאחר הלידה - PPH, בעיקר מאטוניה ולצרציות בתעלת הלידה.
• סיבוכים עובריים: 25% מהעוברים נפגעים. 2/3 מהם Erb ו - Duchenne. ל- 38% היו שברים בקלביקולה, 17% שברים בהומרוס.

מתיחת הפלקסוס הברכיאלי בזמן חילוץ הכתף הקדמית גורמת לו נזק והתוצאה - Erb Palsy ו- Klumpke papalysis, אם כי 88% חולפים תוך שנה.

שבר בקלביקולה אובחן ב-0.4% מהלידות בבי״ח פרקלנד. לא תמיד השבר היה קשור לאירוע מיוחד בלידה. לא ניתן לצפות אותו ואין לו משמעות קלינית.

אבחנה

Spong וחב' עקבו ב-1995 אחרי 250 לידות ותיעדו שימוש במנוברות ב-11% מהלידות. רק חצי מהמקרים דווחו ע״י הצוות הרפואי. הזמן הממוצע בין יציאת הראש והגוף היה ארוך יותר (79 שניות) בקבוצת הדיסטוציה לעומת 24 שניות בקבוצה השנייה. לכן הוצע הסף של 60 שניות בין יציאת הראש והגוף כהגדרה לדיסטוציה.

טיפול

מניעת פרע כתפיים

אין צורך בהשראת לידה או קיסרי פרופילקטי. עבודה של גונן - 1997 השוותה השראת לידה מול טיפול שמרני ב-273 מקרים עם הערכת משקל בין 4 ל-4.5 ק״ג. לא היה הבדל בשיעור ה-‏SD ‏(3.7% ו-4.3%) בין שתי הקבוצות.

חושב כי כדי למנוע Sholder dystocia אחד בעוברים גדולים, יהיה צורך ב- 1,000 ניתוחים קיסריים.

על פי המלצת ה-ACOG מ-2002, ניתוח קיסרי בשל מקרוזומיה יבוצע לצורך מניעת Sholder dystocia רק בהערכת משקל מעל 5,000 גר' או בסכרתית- 4,500 גר'.

שיעור חזרה בהריון הבא נע לפי המחקרים בין -13 25%.

עפ" המלצת ה-ACOG, בנשים עם סיפור של SD בלידה קודמת, יש לבצע הערכת סיכון לגבי החלטה על הצורך בניתוח קיסרי. לשם כך נעריך את משקל העובר כעת, ונתחשב בגיל ההיריון, חומרת הפגיעה בילוד הקודם ונוכחות סכרת.

ניהול

לאחר יציאת הראש, חבל הטבור נלחץ נגד קירות הנרתיק והחימצון יורד. רוב המנוברות מיועדות לשחרר את הכתף הקדמית מאחורי הסימפיזיס פוביס.

יש ויכוח לגבי הצורך בביצוע/הרחבת האפיזיוטומיה מאחר ו-Sholder dystocia אינה נגרמת בגלל הפרעת הרקמות הרכות.

לאחר קריאה לעזרה:

1. suprapubic pressure

לחץ על הפוביס תוך כדי משיכת הראש למסה.

1. McRoberts maneuver

פלקסיה של הרגליים לכיוון הבטן.

הפרוצדורה גורמת לישור של הסקרום יחסית לחוליה הלומברית והטיה של הסימפיזיס פוביס לכיוון הראש של האמא מה שממגדיל את outlets של האגן (ומאפשר חילוץ כתפיים), אך לא מגדיל את מימדי האגן. המנוברה מפחיתה את הכוח שצריך להפעיל לחילוץ הכתף.

1. Woods corkscrew maneuver

סיבוב הכתף האחורית ב- 180° משחרר את הכתף הקדמית.

1. Rubin maneuver

ניסיון לטלטל מצד לצד את הכתפיים של העובר דרך הבטן של האם, אם הכתף לא משתחררת מכניסים יד ומכופפים את הכתף הקדמית אל החזה של העובר. הקוטר בין הכתפיים קטן.

1. חילוץ כתף אחורית

1. שבירת הקלויקולה

תוך כדי לחץ עליה לכיוון ה-pubic ramus. השבר יחלים מהר, ובכל מקרה עדיף על סיבוכי אספיקציה.

1. Hibbard maneuver

לחץ על הלסת והצוואר של העובר לכיוון הרקטום של האם יחד עם לחץ פונדלי. שיעור סיבוכים גבוה.

1. Zavanelli

הכנסת הראש לרחם וסיום בניתוח קיסרי. סיבוב הראש חזרה ל-OA או OP, כיפוף הראש ודחיפתו לנרתיק. 250 µg של טרבוטלין מסייעם להרפיית הרחם. שיעור הצלחה: 91% בראש, 100% בעכוז (כשהראש נתקע).

1. Cleidotomy

חיתוך הקלביקולה עם מספריים.

לעובר מת.

1. Symphysiotomy

חתך של הסימפיזיס.

ביבליוגרפיה

• Williams 23rd,ACOG 40, ACOG 22

קישורים חיצוניים

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר מאור ממן, מרכז רפואי רבין, בילינסון-השרון