כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הבדלים בין גרסאות בדף "סוכרת טרום היריונית - נייר עמדה"
מתוך ויקירפואה
| (12 גרסאות ביניים של 2 משתמשים אינן מוצגות) | |||
| שורה 1: | שורה 1: | ||
{{נייר עמדה גינקולוגיה | {{נייר עמדה גינקולוגיה | ||
| − | |שם נייר העמדה= | + | |שם נייר העמדה= נייר עמדה מספר 17 - סוכרת טרום הריונית |
|תחום=[[:קטגוריה:מיילדות|מיילדות]] | |תחום=[[:קטגוריה:מיילדות|מיילדות]] | ||
| − | |האיגוד המפרסם=[[קובץ:מיילדות.png|מרכז|180 פיקסלים|קישור=האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה]] | + | |האיגוד המפרסם=[[קובץ:מיילדות.png|מרכז|180 פיקסלים|קישור=האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה]], החברה הישראלית לרפואת אם עובר, אגודה ישראלית לאנדוקרינולוגיה |
|סימוכין= | |סימוכין= | ||
| − | |קישור=[ | + | |קישור=[https://cdn.mednet.co.il/2024/12/סוכרת-טרום-הריונית-1.pdf באתר האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה] |
| − | |תאריך פרסום= | + | |תאריך פרסום= דצמבר 2024 |
|יוצר הערך= [[#הועדה המכינה|הועדה המכינה]] | |יוצר הערך= [[#הועדה המכינה|הועדה המכינה]] | ||
| − | }} | + | }} |
{{הרחבה|סוכרת והיריון}} | {{הרחבה|סוכרת והיריון}} | ||
==הועדה המכינה== | ==הועדה המכינה== | ||
| − | + | ===צוות הכנת נייר העמדה 11/2008=== | |
| − | צוות הכנת נייר העמדה 11/2008 | ||
*ראש צוות: ד"ר יורי פרליץ, המרכז הרפואי ע"ש ברוך פדה, פוריה | *ראש צוות: ד"ר יורי פרליץ, המרכז הרפואי ע"ש ברוך פדה, פוריה | ||
*ד"ר אורי אלחלל, המרכז הרפואי הדסה עין כרם, ירושלים. | *ד"ר אורי אלחלל, המרכז הרפואי הדסה עין כרם, ירושלים. | ||
| − | *ד"ר יריב יוגב, המרכז הרפואי ע"ש רבין, פתח | + | *ד"ר יריב יוגב, המרכז הרפואי ע"ש רבין, פתח תקווה |
*ד"ר זוהר נחום, המרכז הרפואי העמק, עפולה. | *ד"ר זוהר נחום, המרכז הרפואי העמק, עפולה. | ||
| − | + | ||
| − | + | ===ועדה לעדכון נייר העמדה 14.4.13=== | |
| + | ועד החברה לרפואת אם ועובר: | ||
*פרופ' יריב יוגב- יו"ר | *פרופ' יריב יוגב- יו"ר | ||
*פרופ' אייל שיינר | *פרופ' אייל שיינר | ||
| שורה 26: | שורה 26: | ||
*ד"ר יואב ינון | *ד"ר יואב ינון | ||
| − | ''' | + | ===צוות עדכון 2017=== |
| + | *פרופ' אריאל מני | ||
| + | *פרופ' טל בירון-שנטל | ||
| + | *פרופ' יואב יינון | ||
| + | *פרופ' משנה זוהר נחום | ||
| + | *ד"ר חן סלע | ||
| + | *פרופ' משנה עידו שולט | ||
| + | *פרופ' אייל שיינר | ||
| − | == | + | ===צוות עדכון 2024=== |
| + | *פרופ' טל בירון-שנטל | ||
| + | *פרופ' רינת גבאי בן זיו | ||
| + | *פרופ' לירון הירש | ||
| + | *ד"ר דנה ויטנר | ||
| + | *ד"ר חן סלע | ||
| + | *פרופ' גלי פריאנטה | ||
| + | *ד"ר הדר רוזן | ||
| − | + | ==מבוא== | |
| − | + | [[סוכרת טרום היריונית]] מוגדרת כסוכרת שאובחנה טרם ה[[היריון - זיהום בחיידק סטרפטוקוקוס מסוג בי|היריון]]. שכיחות המחלה כ-1–3 אחוזים מכלל ההיריונות. בהיריון עם סוכרת טרום היריונית קיימת שכיחות גבוהה יותר של סיבוכים אימהיים ועובריים. היא תלויה בחומרת המחלה, בנוכחות פגיעה באברי מטרה ובטיב הטיפול במהלך ההיריון. | |
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | + | הסיבוכים העובריים כוללים: מומים אנטומיים, מות עובר. | |
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | + | הסיבוכים האימהיים כוללים: [[נפרופטיה סכרתית|נפרופטיה]], [[רטינופטיה]], [[קטואצידוזיס]]. | |
| − | + | יש חשיבות לטיפול הרב-תחומי בסיבוכי המחלה בכל שלבי ההיריון ומשכב הלידה. | |
| − | + | == ייעוץ טרום היריוני (או בביקור הראשון למטופלות שלא פנו לייעוץ טרום היריוני) == | |
| − | + | חשוב להמליץ ולעודד הכנה ואיזון טרום היריוניים של כל מטופלת במרפאה ייעודית רב מקצועית: מרפאת אם ועובר / היריון בסיכון גבוה / מרפאה אנדוקרינולוגית. חובה להתמקד באיזון קפדני של הסוכרת לפני הכניסה להיריון על -מנת להפחית את שיעור הסיבוכים העובריים והאימהיים. בנוסף, חשוב להתייחס לכל גורמי הסיכון הקרדיו-ווסקולריים כולל [[BMI]]{{כ}} (Body Mass Index) גבוה, [[יתר לחץ-דם]], [[דיסליפידמיה]] ו[[עישון]]. | |
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | + | דגשים: | |
| + | *איזון הסוכרת על ידי דיאטה נכונה, [[פעילות גופנית]] והתאמת הטיפול התרופתי. בנוסף, יש לבצע בדיקות גלוקוז עצמיות / ניטור סוכר רציף ובדיקות של Hemoglobin - A1C) [[HbA1c]]), במטרה להגיע לערכים של פחות מ-6.0 אחוזים, או קרוב ככל האפשר לערך זה | ||
| + | *תוספת של [[חומצה פולית]] במינון של 4–5 מיליגרם (מ"ג) ליום במטרה להפחית את שיעור המומים העובריים, בעיקר בתעלת חוט השדרה | ||
| + | *ביצוע בדיקת קרקעית העין במרפאת רשתית, וכן טיפול בלייזר או בתכשיר אנטי-אנגיוגני במקרה של רטינופטיה פרוליפרטיבית | ||
| + | *בדיקת התפקוד הכלייתי והפרשת [[חלבון בשתן]] | ||
| + | *הפסקת השימוש בתרופות מסוג [[מעכבי ACE]] ו/או ARB | ||
| + | *הפסקת השימוש בתרופות להפחתת [[LDL]] (Low Density Lipoprotein) כולל [[סטטינים]], [[אזטרול]] ו[[מעכבי PCSK9]]. לגבי נשים עם ASCVD (Atherosclerotic cardiovascular disease) יש להתייעץ עם מומחה ליפידים | ||
| + | *הפסקת שימוש ב-GLP-1RA לפחות חודשיים לפני כניסה להיריון | ||
| + | *בדיקת תפקודי בלוטת המגן בנשים עם [[סוכרת מסוג 1]] | ||
| + | *יש לשקול ביצוע אקו לב ו־ECG (Electrocardiography) בנשים עם סיכון גבוה למחלה קרדיו-ווסקולרית ובנוכחות גורמי סיכון (בעיקר בתלות במשך הסוכרת) | ||
| − | + | == איזון הסוכרת במהלך ההיריון == | |
| − | + | המעקב אחר נשים עם סוכרת במהלך ההיריון יהיה במרפאה ייעודית תוך מעורבות צוות רב-מקצועי עם מיומנות בטכנולוגיות מתקדמות של סוכרת | |
| − | + | מומלץ לבצע 4–7 בדיקות גלוקוז עצמיות ביממה. תדירות בדיקת הסוכר תקבע על ידי הרופא המטפל בהתאם לסוג הסוכרת ומידת האיזון. | |
| + | ערכי הגלוקוז המומלצים לאיזון אישה עם סוכרת במהלך ההיריון - ערך מקסימלי (מיליגרם/דציליטר (מ"ג/ד"ל)): | ||
| + | *צום בוקר עד 95 | ||
| + | *טרום ארוחות עד 95 | ||
| + | *שעה לאחר תחילת הארוחה - עד - 140 | ||
| + | *שעתיים לאחר תחילת הארוחה - עד - 120 | ||
| + | *ממוצע יומי נמוך מ-100 | ||
| + | המוגלובין A1C - קטן מ-6 אחוזים בצורה אידיאלית אם ניתן להשיגו ללא היפוגליקמיות משמעותיות אבל ניתן לשאוף לערך קטן מ-7 אחוזים על מנת להימנע מאירועי היפוגליקמיה. שימוש במד סוכר רציף (CGM) - השימוש במד סוכר רציף גובר, בעיקר בנשים עם סוכרת מסוג 1. אף על פי שאין קונצנזוס לגבי הגדרת איזון אופטימלי בשימוש במד סוכר רציף, ניתן להשתמש בעקרונות הללו: | ||
| + | *טווח המטרה משתנה בהתאם לסוג הסוכרת. הוא מוגדר בעיקר עבור סוכרת מסוג 1. טווח המטרה: 63-140 מ"ג/ד"ל | ||
| + | *זמן בטווח TIME IN RANGE - TIR: יותר מ-70 אחוזים משעות היממה | ||
| + | *זמן מתחת לטווח TIME BELOW RANGE: פחות מ-4 אחוזים משעות היממה | ||
| + | *ערך נמוך מ־54 מ״ג לד״ל: פחות מ-1 אחוזים משעות היממה | ||
| + | *זמן מעל הטווח TIME ABOVE RANGE: פחות מ-25 אחוזים משעות היממה | ||
| − | + | עבור סוכרת היריונית וסוכרת מסוג 2 אין מידע מספק בספרות אודות ערכי המטרה. יש המלצה לא מבוססת על 90–95 אחוזים TIR. | |
| − | + | == עקרונות הטיפול == | |
| + | עקרון הטיפול בסוכרת טרום היריונית מבוסס על שמירת אורח חיים בריא, כולל פעילות גופנית סדירה, תזונה נכונה ושמירה על משקל הגוף, בשילוב טיפול תרופתי. המטרה להשיג ערכי סוכר הדומים ככל האפשר לאישה ההרה ללא סוכרת. הטיפול הוכח כמיטיב הן מבחינת התוצאות הפרינטליות לטווח הקצר, והן למניעת סיבוכים אימהיים במהלך ההיריון והלידה. | ||
| − | + | === עקרונות הטיפול הדיאטטי === | |
| + | מומלצת התאמת תזונה אישית לכל אישה הרה. | ||
| − | יש להתאים את ההמלצה לפעילות גופנית לכל הרה בנפרד בהתאם ליכולתה ולמגבלות ההיריון. | + | === עקרונות הפעילות הגופנית === |
| + | פעילות גופנית מומלצת לכל הנשים עם סוכרת לצורך שיפור האיזון הגליקמי. יש להתאים את ההמלצה לפעילות גופנית לכל אישה הרה בנפרד בהתאם ליכולתה ולמגבלות ההיריון. | ||
| − | ===עקרונות הטיפול התרופתי=== | + | === עקרונות הטיפול התרופתי === |
| + | '''אינסולין''': מקובל להשתמש באינסולין ארוך טווח, וכן קצר טווח בהתאם לעקומת הסוכר. אינסולין במינונים המקובלים אינו חוצה שלייה ועם פרופיל בטיחות גבוה. | ||
| − | '''אינסולין''': | + | '''הטיפול במשאבת אינסולין''': שימוש במשאבת אינסולין מקובל ואפשרי, אך לא קיימת הוכחה חד -משמעית כי טיפול בהיריון במשאבת אינסולין עדיף על פני זריקות יומיות מרובות. |
| − | '''טיפול תרופתי פומי''': | + | '''טיפול תרופתי פומי''': |
| − | + | מטפורמין (METFORMIN) — ניתן להשתמש במטפורמין לאיזון סוכרת בהיריון. מטפורמין חוצה את השלייה, אך לא נמצא כטרטוגני. ניתן לטיפול בכל שלבי ההיריון. מינון מקובל עד 850 מ"ג 3 פעמים ביממה. | |
| − | + | גלובן (GLIBENCLAMIDE) - ניתן לטפל בגלובן לאיזון סוכרת בהיריון, לרוב הוא מהווה קו שלישי אחרי כישלון או אי-סבילות או סירוב לטיפול ב[[אינסולין]] ו[[מטפורמין]]. תרופה זו אינה חוצה את השלייה בכמות משמעותית. ניתן לטפל בגלובן מסוף השליש הראשון. אין לתת תרופה זו בנשים הרגישות לסולפה. המינון המקובל הוא עד 20 מ"ג ליממה. | |
| − | גורמי סיכון להופעת קטואצידוזיס כוללים סוכרת שנתגלתה זמן קצר לפני ההיריון או בהיריון עצמו, זיהומים ודלקות, | + | == קטואצידוזיס == |
| + | קטואצידוזיס עלול להתפתח בעיקר בסוכרת מסוג 1. גורמי סיכון להופעת קטואצידוזיס כוללים סוכרת שנתגלתה זמן קצר לפני ההיריון או בהיריון עצמו, זיהומים ודלקות, כישלון של משאבת אינסולין, היענות טיפולית נמוכה של המטופלת, טיפול בתכשירים טוקוליטיים ביטא מימטיים (Beta mimetic tocolytics) ו[[קורטיקוסטרואידים]]. | ||
| − | עקרונות הטיפול כוללים הידרציה תוך ורידית נמרצת ומתן אינסולין בכמויות מתאימות. במהלך הטיפול יש לעקוב בקפדנות אחר רמות [[אשלגן]] וגלוקוז | + | עקרונות הטיפול כוללים הידרציה תוך-ורידית נמרצת ומתן אינסולין בכמויות מתאימות. במהלך הטיפול יש לעקוב בקפדנות אחר רמות [[אשלגן]] וגלוקוז. יש להוסיף אשלגן או גלוקוז או שניהם לפי הצורך. אף על פי שהתמותה האימהית היא נדירה במצב זה, התמותה העוברית עלולה להגיע בין 10–35 אחוזים לפי דיווחים שונים. בזמן קטואצידוזיס הניטור העוברי יכול להציג תמונה של האטות מאוחרות כביטוי לחמצת. אולם, עם שיפור החמצת האימהית תחלופנה גם ההאטות המאוחרות. יילוד מיידי לרוב אינו נדרש במצבים אלה. |
| − | ==מעקב ההיריון== | + | == מעקב ההיריון == |
| − | בדיקת | + | בדיקת אולטרה-סאונד בטרימסטר הראשון חיונית לוודא דופק עוברי ולתיארוך מדויק של ההיריון. סקירת מערכות ואקו לב עוברי בין 20–24 שבועות היריון לגילוי מומים עובריים. נדרש גם מעקב כל 3–4 שבועות בטרימסטר השלישי אחר גדילת העובר וכמות [[מי השפיר]]. החל משבוע 32–34 להיריון ניתן לשקול מעקב אחר חיוניות העובר כגון Non-Stress Test) NST) ובהתאם לחומרת המחלה (Bio-Physical Profile) BPP - ולגורמי סיכון נוספים. |
| − | |||
| − | |||
| − | + | יש לבצע במהלך ההיריון מעקב אחר ערכי לחץ-דם, תפקוד כלייתי ובדיקת קרקעית העין על-פי הצורך. | |
| − | + | התזמון האופטימלי של הלידה נקבע על פי שקלול הסיכונים להיעדר בשלות ריאתית וסיבוכים נוספים הנובעים מאפשרות ללידה מוקדמת, מוות תוך-רחמי, סיבוכים ווסקולריים נוספים, רמת האיזון, קצב גדילת העובר, וסיבוכים אימהיים אפשריים. ניתן לאפשר היריון מעל שבוע 40 במקרים נבחרים. | |
| − | + | בכדי למנוע לידה טראומטית הן לעובר והן ליולדת, ולהוריד את שיעור פרע כתפיים (Shoulder dystocia) ושיתוק על שם Erb's palsy) ERB) יש להמליץ על [[ניתוח קיסרי]] מתוכנן בהערכת משקל מעל 4250 גרם. | |
| − | במהלך הלידה יש לשמור על ערכי גלוקוז שאינם עולים על 120 מ"ג/ד"ל וזאת על ידי שימוש באינסולין בהזרקה תת עורית, תוך ורידית או המשך שימוש במשאבת אינסולין. אין צורך לנתק את משאבת האינסולין במהלך הלידה או הניתוח הקיסרי. | + | == ניהול הלידה == |
| − | + | במהלך הלידה יש לשמור על ערכי גלוקוז, שאינם עולים על 120 מ"ג/ד"ל, וזאת על -ידי שימוש באינסולין בהזרקה תת-עורית, תוך-ורידית או המשך שימוש במשאבת אינסולין. אין צורך לנתק את משאבת האינסולין ומד-סוכר רציף במהלך הלידה או הניתוח הקיסרי. | |
| − | |||
| + | == משכב הלידה == | ||
במשכב הלידה יש לעודד [[הנקה]]. | במשכב הלידה יש לעודד [[הנקה]]. | ||
| − | יש | + | מייד לאחר הלידה, יש להפחית את מינון האינסולין למחצית המינון שניתן לפני הלידה, או לחזור למינון הטרום היריוני. כמו כן חשוב להמשיך את האיזון על ידי בדיקות גלוקוז עצמיות/ניטור סוכר רציף. |
| − | + | אמצעים אפשריים למניעת היריון כוללים גלולות משולבות במינון נמוך לנשים ללא ווסקולופטיה, ותכשירי פרוגסטין ([[Progestin]]) בלבד לנשים עם מחלה ווסקולרית. | |
| − | השימוש ב[[התקן תוך רחמי]] | + | השימוש ב[[התקן תוך רחמי - נייר עמדה|התקן תוך-רחמי]] עם וללא [[פרוגסטרון]] אינו כרוך בעלייה בסיבוכים או בהפרעה לאיזון בנשים עם סוכרת. |
יש להדריך את הנשים לתכנן את ההיריון הבא בשיתוף עם הרופא המטפל, רצוי במסגרת מרפאת סוכרת המתמחה בכך כדי למנוע סיבוכים לאם ולעובר. | יש להדריך את הנשים לתכנן את ההיריון הבא בשיתוף עם הרופא המטפל, רצוי במסגרת מרפאת סוכרת המתמחה בכך כדי למנוע סיבוכים לאם ולעובר. | ||
==ביבליוגרפיה== | ==ביבליוגרפיה== | ||
| − | |||
| − | |||
<div style="text-align: left; direction: ltr"> | <div style="text-align: left; direction: ltr"> | ||
| − | + | #Battelino T, Danne T, Bergenstal RM, et al. Clinical Targets for Continuous Glucose Monitoring Data Interpretation: Recommendations From the International Consensus on Time in Range. Diabetes Care. 2019;42)8(:1593-1603. | |
| − | + | #American Diabetes Association Professional Practice Committee; 15. Management of Diabetes in Pregnancy: Standards of Medical Care in Diabetes—2022. Diabetes Care 1 January 2022; 45 )Supplements): S232-S243. | |
| − | + | #American College of Obstetricians and Gynecologists' Committee on Practice Bulletins—Obstetrics. ACOG Practice Bulletin No. 20l: Pregestational Diabetes Mellitus. Obstet Gynecol. 20l8 Dec;l32)6(:e228-e248. | |
| − | + | #0yen N, Diaz LJ, Leirgul E, Boyd HA, Priest J, Mathiesen ER, Quertermous T, Wohlfahrt J, Melbye M. Prepregnancy Diabetes and Offspring Risk of Congenital Heart Disease: A Nationwide Cohort Study. Circulation. 20l6 Jun 7;l33)23(:2243-53. | |
| − | + | #Gabbay-Benziv R, Reece EA, Wang F, Yang P. Birth defects in pregestational diabetes: Defect range, glycemic threshold and pathogenesis. World J Diabetes. 20l5 Apr l5;6)3(:48l-8. | |
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
</div> | </div> | ||
| − | |||
{{ייחוס|[[#הועדה המכינה|הועדה המכינה]]}} | {{ייחוס|[[#הועדה המכינה|הועדה המכינה]]}} | ||
[[קטגוריה:ניירות עמדה - האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה - מיילדות]] | [[קטגוריה:ניירות עמדה - האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה - מיילדות]] | ||
| + | [[קטגוריה:אנדוקרינולוגיה וסוכרת]] | ||
גרסה אחרונה מ־06:30, 27 ביוני 2025
 | |
|---|---|
| נייר עמדה מספר 17 - סוכרת טרום הריונית | |
|
| |
| ניירות עמדה של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה | |
| תחום | מיילדות |
| האיגוד המפרסם |  |
| קישור | באתר האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה |
| תאריך פרסום | דצמבר 2024 |
| יוצר הערך | הועדה המכינה |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – סוכרת והיריון
הועדה המכינה
צוות הכנת נייר העמדה 11/2008
- ראש צוות: ד"ר יורי פרליץ, המרכז הרפואי ע"ש ברוך פדה, פוריה
- ד"ר אורי אלחלל, המרכז הרפואי הדסה עין כרם, ירושלים.
- ד"ר יריב יוגב, המרכז הרפואי ע"ש רבין, פתח תקווה
- ד"ר זוהר נחום, המרכז הרפואי העמק, עפולה.
ועדה לעדכון נייר העמדה 14.4.13
ועד החברה לרפואת אם ועובר:
- פרופ' יריב יוגב- יו"ר
- פרופ' אייל שיינר
- פרופ' סורינה גריסרו
- פרופ' משנה זוהר נחום
- פרופ' משנה עידו שולט
- ד"ר מיכל קובו
- ד"ר יואב ינון
צוות עדכון 2017
- פרופ' אריאל מני
- פרופ' טל בירון-שנטל
- פרופ' יואב יינון
- פרופ' משנה זוהר נחום
- ד"ר חן סלע
- פרופ' משנה עידו שולט
- פרופ' אייל שיינר
צוות עדכון 2024
- פרופ' טל בירון-שנטל
- פרופ' רינת גבאי בן זיו
- פרופ' לירון הירש
- ד"ר דנה ויטנר
- ד"ר חן סלע
- פרופ' גלי פריאנטה
- ד"ר הדר רוזן
מבוא
סוכרת טרום היריונית מוגדרת כסוכרת שאובחנה טרם ההיריון. שכיחות המחלה כ-1–3 אחוזים מכלל ההיריונות. בהיריון עם סוכרת טרום היריונית קיימת שכיחות גבוהה יותר של סיבוכים אימהיים ועובריים. היא תלויה בחומרת המחלה, בנוכחות פגיעה באברי מטרה ובטיב הטיפול במהלך ההיריון.
הסיבוכים העובריים כוללים: מומים אנטומיים, מות עובר.
הסיבוכים האימהיים כוללים: נפרופטיה, רטינופטיה, קטואצידוזיס.
יש חשיבות לטיפול הרב-תחומי בסיבוכי המחלה בכל שלבי ההיריון ומשכב הלידה.
ייעוץ טרום היריוני (או בביקור הראשון למטופלות שלא פנו לייעוץ טרום היריוני)
חשוב להמליץ ולעודד הכנה ואיזון טרום היריוניים של כל מטופלת במרפאה ייעודית רב מקצועית: מרפאת אם ועובר / היריון בסיכון גבוה / מרפאה אנדוקרינולוגית. חובה להתמקד באיזון קפדני של הסוכרת לפני הכניסה להיריון על -מנת להפחית את שיעור הסיבוכים העובריים והאימהיים. בנוסף, חשוב להתייחס לכל גורמי הסיכון הקרדיו-ווסקולריים כולל BMI (Body Mass Index) גבוה, יתר לחץ-דם, דיסליפידמיה ועישון.
דגשים:
- איזון הסוכרת על ידי דיאטה נכונה, פעילות גופנית והתאמת הטיפול התרופתי. בנוסף, יש לבצע בדיקות גלוקוז עצמיות / ניטור סוכר רציף ובדיקות של Hemoglobin - A1C) HbA1c), במטרה להגיע לערכים של פחות מ-6.0 אחוזים, או קרוב ככל האפשר לערך זה
- תוספת של חומצה פולית במינון של 4–5 מיליגרם (מ"ג) ליום במטרה להפחית את שיעור המומים העובריים, בעיקר בתעלת חוט השדרה
- ביצוע בדיקת קרקעית העין במרפאת רשתית, וכן טיפול בלייזר או בתכשיר אנטי-אנגיוגני במקרה של רטינופטיה פרוליפרטיבית
- בדיקת התפקוד הכלייתי והפרשת חלבון בשתן
- הפסקת השימוש בתרופות מסוג מעכבי ACE ו/או ARB
- הפסקת השימוש בתרופות להפחתת LDL (Low Density Lipoprotein) כולל סטטינים, אזטרול ומעכבי PCSK9. לגבי נשים עם ASCVD (Atherosclerotic cardiovascular disease) יש להתייעץ עם מומחה ליפידים
- הפסקת שימוש ב-GLP-1RA לפחות חודשיים לפני כניסה להיריון
- בדיקת תפקודי בלוטת המגן בנשים עם סוכרת מסוג 1
- יש לשקול ביצוע אקו לב ו־ECG (Electrocardiography) בנשים עם סיכון גבוה למחלה קרדיו-ווסקולרית ובנוכחות גורמי סיכון (בעיקר בתלות במשך הסוכרת)
איזון הסוכרת במהלך ההיריון
המעקב אחר נשים עם סוכרת במהלך ההיריון יהיה במרפאה ייעודית תוך מעורבות צוות רב-מקצועי עם מיומנות בטכנולוגיות מתקדמות של סוכרת מומלץ לבצע 4–7 בדיקות גלוקוז עצמיות ביממה. תדירות בדיקת הסוכר תקבע על ידי הרופא המטפל בהתאם לסוג הסוכרת ומידת האיזון. ערכי הגלוקוז המומלצים לאיזון אישה עם סוכרת במהלך ההיריון - ערך מקסימלי (מיליגרם/דציליטר (מ"ג/ד"ל)):
- צום בוקר עד 95
- טרום ארוחות עד 95
- שעה לאחר תחילת הארוחה - עד - 140
- שעתיים לאחר תחילת הארוחה - עד - 120
- ממוצע יומי נמוך מ-100
המוגלובין A1C - קטן מ-6 אחוזים בצורה אידיאלית אם ניתן להשיגו ללא היפוגליקמיות משמעותיות אבל ניתן לשאוף לערך קטן מ-7 אחוזים על מנת להימנע מאירועי היפוגליקמיה. שימוש במד סוכר רציף (CGM) - השימוש במד סוכר רציף גובר, בעיקר בנשים עם סוכרת מסוג 1. אף על פי שאין קונצנזוס לגבי הגדרת איזון אופטימלי בשימוש במד סוכר רציף, ניתן להשתמש בעקרונות הללו:
- טווח המטרה משתנה בהתאם לסוג הסוכרת. הוא מוגדר בעיקר עבור סוכרת מסוג 1. טווח המטרה: 63-140 מ"ג/ד"ל
- זמן בטווח TIME IN RANGE - TIR: יותר מ-70 אחוזים משעות היממה
- זמן מתחת לטווח TIME BELOW RANGE: פחות מ-4 אחוזים משעות היממה
- ערך נמוך מ־54 מ״ג לד״ל: פחות מ-1 אחוזים משעות היממה
- זמן מעל הטווח TIME ABOVE RANGE: פחות מ-25 אחוזים משעות היממה
עבור סוכרת היריונית וסוכרת מסוג 2 אין מידע מספק בספרות אודות ערכי המטרה. יש המלצה לא מבוססת על 90–95 אחוזים TIR.
עקרונות הטיפול
עקרון הטיפול בסוכרת טרום היריונית מבוסס על שמירת אורח חיים בריא, כולל פעילות גופנית סדירה, תזונה נכונה ושמירה על משקל הגוף, בשילוב טיפול תרופתי. המטרה להשיג ערכי סוכר הדומים ככל האפשר לאישה ההרה ללא סוכרת. הטיפול הוכח כמיטיב הן מבחינת התוצאות הפרינטליות לטווח הקצר, והן למניעת סיבוכים אימהיים במהלך ההיריון והלידה.
עקרונות הטיפול הדיאטטי
מומלצת התאמת תזונה אישית לכל אישה הרה.
עקרונות הפעילות הגופנית
פעילות גופנית מומלצת לכל הנשים עם סוכרת לצורך שיפור האיזון הגליקמי. יש להתאים את ההמלצה לפעילות גופנית לכל אישה הרה בנפרד בהתאם ליכולתה ולמגבלות ההיריון.
עקרונות הטיפול התרופתי
אינסולין: מקובל להשתמש באינסולין ארוך טווח, וכן קצר טווח בהתאם לעקומת הסוכר. אינסולין במינונים המקובלים אינו חוצה שלייה ועם פרופיל בטיחות גבוה.
הטיפול במשאבת אינסולין: שימוש במשאבת אינסולין מקובל ואפשרי, אך לא קיימת הוכחה חד -משמעית כי טיפול בהיריון במשאבת אינסולין עדיף על פני זריקות יומיות מרובות.
טיפול תרופתי פומי:
מטפורמין (METFORMIN) — ניתן להשתמש במטפורמין לאיזון סוכרת בהיריון. מטפורמין חוצה את השלייה, אך לא נמצא כטרטוגני. ניתן לטיפול בכל שלבי ההיריון. מינון מקובל עד 850 מ"ג 3 פעמים ביממה.
גלובן (GLIBENCLAMIDE) - ניתן לטפל בגלובן לאיזון סוכרת בהיריון, לרוב הוא מהווה קו שלישי אחרי כישלון או אי-סבילות או סירוב לטיפול באינסולין ומטפורמין. תרופה זו אינה חוצה את השלייה בכמות משמעותית. ניתן לטפל בגלובן מסוף השליש הראשון. אין לתת תרופה זו בנשים הרגישות לסולפה. המינון המקובל הוא עד 20 מ"ג ליממה.
קטואצידוזיס
קטואצידוזיס עלול להתפתח בעיקר בסוכרת מסוג 1. גורמי סיכון להופעת קטואצידוזיס כוללים סוכרת שנתגלתה זמן קצר לפני ההיריון או בהיריון עצמו, זיהומים ודלקות, כישלון של משאבת אינסולין, היענות טיפולית נמוכה של המטופלת, טיפול בתכשירים טוקוליטיים ביטא מימטיים (Beta mimetic tocolytics) וקורטיקוסטרואידים.
עקרונות הטיפול כוללים הידרציה תוך-ורידית נמרצת ומתן אינסולין בכמויות מתאימות. במהלך הטיפול יש לעקוב בקפדנות אחר רמות אשלגן וגלוקוז. יש להוסיף אשלגן או גלוקוז או שניהם לפי הצורך. אף על פי שהתמותה האימהית היא נדירה במצב זה, התמותה העוברית עלולה להגיע בין 10–35 אחוזים לפי דיווחים שונים. בזמן קטואצידוזיס הניטור העוברי יכול להציג תמונה של האטות מאוחרות כביטוי לחמצת. אולם, עם שיפור החמצת האימהית תחלופנה גם ההאטות המאוחרות. יילוד מיידי לרוב אינו נדרש במצבים אלה.
מעקב ההיריון
בדיקת אולטרה-סאונד בטרימסטר הראשון חיונית לוודא דופק עוברי ולתיארוך מדויק של ההיריון. סקירת מערכות ואקו לב עוברי בין 20–24 שבועות היריון לגילוי מומים עובריים. נדרש גם מעקב כל 3–4 שבועות בטרימסטר השלישי אחר גדילת העובר וכמות מי השפיר. החל משבוע 32–34 להיריון ניתן לשקול מעקב אחר חיוניות העובר כגון Non-Stress Test) NST) ובהתאם לחומרת המחלה (Bio-Physical Profile) BPP - ולגורמי סיכון נוספים.
יש לבצע במהלך ההיריון מעקב אחר ערכי לחץ-דם, תפקוד כלייתי ובדיקת קרקעית העין על-פי הצורך.
התזמון האופטימלי של הלידה נקבע על פי שקלול הסיכונים להיעדר בשלות ריאתית וסיבוכים נוספים הנובעים מאפשרות ללידה מוקדמת, מוות תוך-רחמי, סיבוכים ווסקולריים נוספים, רמת האיזון, קצב גדילת העובר, וסיבוכים אימהיים אפשריים. ניתן לאפשר היריון מעל שבוע 40 במקרים נבחרים.
בכדי למנוע לידה טראומטית הן לעובר והן ליולדת, ולהוריד את שיעור פרע כתפיים (Shoulder dystocia) ושיתוק על שם Erb's palsy) ERB) יש להמליץ על ניתוח קיסרי מתוכנן בהערכת משקל מעל 4250 גרם.
ניהול הלידה
במהלך הלידה יש לשמור על ערכי גלוקוז, שאינם עולים על 120 מ"ג/ד"ל, וזאת על -ידי שימוש באינסולין בהזרקה תת-עורית, תוך-ורידית או המשך שימוש במשאבת אינסולין. אין צורך לנתק את משאבת האינסולין ומד-סוכר רציף במהלך הלידה או הניתוח הקיסרי.
משכב הלידה
במשכב הלידה יש לעודד הנקה.
מייד לאחר הלידה, יש להפחית את מינון האינסולין למחצית המינון שניתן לפני הלידה, או לחזור למינון הטרום היריוני. כמו כן חשוב להמשיך את האיזון על ידי בדיקות גלוקוז עצמיות/ניטור סוכר רציף.
אמצעים אפשריים למניעת היריון כוללים גלולות משולבות במינון נמוך לנשים ללא ווסקולופטיה, ותכשירי פרוגסטין (Progestin) בלבד לנשים עם מחלה ווסקולרית.
השימוש בהתקן תוך-רחמי עם וללא פרוגסטרון אינו כרוך בעלייה בסיבוכים או בהפרעה לאיזון בנשים עם סוכרת.
יש להדריך את הנשים לתכנן את ההיריון הבא בשיתוף עם הרופא המטפל, רצוי במסגרת מרפאת סוכרת המתמחה בכך כדי למנוע סיבוכים לאם ולעובר.
ביבליוגרפיה
- Battelino T, Danne T, Bergenstal RM, et al. Clinical Targets for Continuous Glucose Monitoring Data Interpretation: Recommendations From the International Consensus on Time in Range. Diabetes Care. 2019;42)8(:1593-1603.
- American Diabetes Association Professional Practice Committee; 15. Management of Diabetes in Pregnancy: Standards of Medical Care in Diabetes—2022. Diabetes Care 1 January 2022; 45 )Supplements): S232-S243.
- American College of Obstetricians and Gynecologists' Committee on Practice Bulletins—Obstetrics. ACOG Practice Bulletin No. 20l: Pregestational Diabetes Mellitus. Obstet Gynecol. 20l8 Dec;l32)6(:e228-e248.
- 0yen N, Diaz LJ, Leirgul E, Boyd HA, Priest J, Mathiesen ER, Quertermous T, Wohlfahrt J, Melbye M. Prepregnancy Diabetes and Offspring Risk of Congenital Heart Disease: A Nationwide Cohort Study. Circulation. 20l6 Jun 7;l33)23(:2243-53.
- Gabbay-Benziv R, Reece EA, Wang F, Yang P. Birth defects in pregestational diabetes: Defect range, glycemic threshold and pathogenesis. World J Diabetes. 20l5 Apr l5;6)3(:48l-8.