האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
כעת 6948 ערכים
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
כעת 6948 ערכים
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

הבדלים בין גרסאות בדף "ניהול מצבי דמם תוך-מוחי ראשוני עצמוני במבוגרים - הנחיה קלינית - ICH - spontaneous intracerebral hemorrhage"

מתוך ויקירפואה
 
(57 גרסאות ביניים של אותו משתמש אינן מוצגות)
שורה 8: שורה 8:
 
|תחום=[[:קטגוריה:נוירוכירורגיה|נוירוכירורגיה]]
 
|תחום=[[:קטגוריה:נוירוכירורגיה|נוירוכירורגיה]]
 
|קישור=[https://ima-contentfiles.s3.amazonaws.com/Clinic_132Primaryspontaneousintracerebraldults.pdf באתר הר"י]
 
|קישור=[https://ima-contentfiles.s3.amazonaws.com/Clinic_132Primaryspontaneousintracerebraldults.pdf באתר הר"י]
−
|תאריך פרסום=אוגוסט 2025  
+
|תאריך פרסום=אוגוסט 2025
 
}}
 
}}
 +
{{הרחבה|אירוע מוח}}
 
==הקדמה==
 
==הקדמה==
 +
כ-10% ממקרי שבץ המוח הם מקרי דמם תוך-מוחי עצמוני (intracerebral hemorrhage- ICH - דמם מוחי), המוגדר כפגיעה מוחית המיוחסת להצטברות דם ברקמת המוח כתוצאה מקרע בכלי דם מוחי. דמם תוך-מוחי הוא שבץ המוח הקטלני ביותר הכרוך בשיעור תמותה של 30%-40% בטווח הקצר. היארעות דמם מוחי עולה בצורה חדה עם הגיל. השימוש ההולך וגדל ב[[נוגדי קרישה]] (Anticoagulants) תורם גם הוא לשכיחות והיארעות דמם מוחי הגם שנוגדי קרישה מהדור החדש (direct oral anti-coagulants - DOAC) בטוחים יותר מבחינה זו מאנטגוניסטים לוויטמין K {{כ}}(VKA).
 +
 +
קווים מנחים אלו מעודכנים ליולי 2024, ומבוססים בעיקר על ההנחיות איגוד שבץ המוח האמריקאי (ASA) משנת 2022 ועל מחקרים שפורסמו, ושואפים להתבסס על רפואה מבוססת ראיות. ההמלצות מסווגות לפי דרגת חוזק המלצה (COR - Class of Recommendation) ולפי רמת הראיות (LOE — level of evidence).
 +
 +
ההנחיות תעודכנה בגרסה המקוונת מדי שנה.
 +
 +
;מקרא:
 +
*COR = 1 - המלצה חזקה, התועלת עולה בהרבה על הסיכון, אסטרטגיית הטיפול מומלצת
 +
*COR = 2a - המלצה בינונית, התועלת עולה על הסיכון, אסטרטגיית הטיפול סבירה
 +
*COR = 2b - המלצה חלשה, התועלת עולה רק במעט על הסיכון או משתווה אליו, אסטרטגיית הטיפול אפשרית
 +
*3 = COR (ללא תועלת) - התועלת שווה לסיכון ולפיכך אסטרטגיית הטיפול אינה מומלצת
 +
*3 = COR (נזק - הסיכון עולה על התועלת ולפיכך אסטרטגיית הטיפול אסורה
 +
*LOE A - ראיות מדעיות באיכות גבוהה מ-2 מחקרי RCT) Randomized control trial) לפחות / מטה - אנליזה של RCT איכותיים / RCT אחד או יותר הנתמכים במחקרי רשם / עוקבה איכותיים
 +
*LOE B-R Randomized - ראיות ברמה בינונית מ-RCT אחד או יותר / מטה-אנליזה של RCT ברמה בינונית
 +
*LOE-B-NR Nonrandomized - ראיות ברמה בינונית ממחקר לא רנדומלי מתוכנן כהלכה / מחקר תצפיתי / מחקרי רשם / מטה-אנליזה של מחקרים לא רנדומליים
 +
*LOE C-LD Limited Data - מחקרים רנדומליים או תצפיתניים עם מגבלות מבניות או ביצועיות
 +
*LOE C-EO Expert Opinion - קונצנזוס מומחים המבוסס על ניסיון קליני
 +
 
==עקרונות הניהול של מצבי דמם מוחי עצמוני==
 
==עקרונות הניהול של מצבי דמם מוחי עצמוני==
 +
*הנחיות הטיפול מיועדות לטיפול בדמם תוך-מוחי ראשוני ספונטני מעל גיל 18
 +
*אחד מגורמי המפתח לטיפול בדמם מוחי הוא ארגון מערכת שירותי הטיפול הדחוף במרכזים הרפואיים (התראה מוקדמת ממד"א, פרוטוקול הערכה במחלקה לרפואה דחופה, הערכה נוירולוגית, הדמיה דחופה של המוח וכלי הדם המוחיים, שירות נוירוכירורגי זמין, יחידת טיפול אקוטי בשבץ מוח - Stroke Unit, מערך שיקום, מרפאת מניעה שניונית). ההמלצה המקובלת היא יצירת מערכות אזוריות המספקות טיפול משולב בדמם מוחי לרבות אפשרות להעברת חולים ליחידות טיפול נמרץ נוירולוגי ונוירוכירורגי
 +
*קיימים סמנים קליניים והדמייתיים המנבאים את הסיכון להתפשטות הדמם, הקשורים בתוצאים קליניים גרועים של דמם מוחי
 +
*דמם מוחי עלול להיגרם על רקע פתולוגיות שונות של כלי הדם במוח, וקיימת חשיבות בזיהוי סמנים מיקרו-וסקולריים ומאקרו-וסקולריים לצורך הגדרת האטיולוגיה
 +
*טיפול חד להורדת לחץ דם בדמם מוחי, מפחית התפשטות דמם, ולמרות תוצאות לא חד-משמעיות במחקרים פרוספקטיביים, עשוי להביא לתוצא קליני טוב יותר
 +
*דמם מוחי תחת טיפול בנוגדי קרישה מלווה בשיעורים גבוהים של תחלואה ותמותה. במצבים אלו יש לבצע היפוך אקוטי של אפקט נוגדי קרישה
 +
*מספר טיפולים שניתנו בעבר במצבי דמם מוחי נמצאו כלא מועילים או אף מזיקים:
 +
**אין תועלת ואף עלול להיגרם נזק מטיפול פרופילקטי בקורטיקוסטרואידים
 +
**אין תועלת בטיפול מתמשך היפר-אוסמולרי במצבי דמם מוחי
 +
**עירוי טסיות דם יינתן רק במסגרת התערבות כירורגית או טרומבוציטופניה חמורה ולכן אין צורך, ואף עלול להיגרם נזק, במתן שגרתי של טסיות דם לכל מטופל שמקבל נוגדי צימות או נוגדי קרישה
 +
**טיפול מניעתי בנוגדי-כיפיון (אנטי-אפילפטי) בהיעדר פרכוסים, לא משפר שליטה ארוכת טווח בפרכוסים או תוצא תפקודי
 +
*טיפול כירורגי זעיר פולשני לפינוי דמם סופרה-טנטוריאלית או לניקוז תוך-חדרי, מפחית תמותה בהשוואה לטיפול תרופתי בלבד, אך אינו משפר תוצאים תפקודיים. במצבי דמם סלקטיביים במוחון (Cerebellum) ניתן לשקול פינוי כירורגי של הדמם
 +
*החלטות לגבי החייאה או הנשמה בחולים לאחר דמם מוחי נרחב הן מורכבות. קיימים מספר סולמות להערכת צפי קליני בחולים עם דמם מוחי, אולם בקבלת ההחלטות אין להסתמך עליהם באופן בלעדי
 +
*שיקום נוירולוגי משפיע באופן משמעותי על התוצא הקליני ואיכות החיים לאחר דמם מוחי. קיים צורך בהערכה שיקומית מוקדמת, רב-תחומית, מתואמת, לצורך העברה מהירה, ככל הניתן, של מטופלי דמם מוחי קל-בינוני לשיקום. יש לשקול התחלת פעילויות שיקום ראשוניות במיטה כבר לאחר 24–48 שעות לאחר דמם מוחי בינוני או קל. אולם, נראה כי ניוד מלא / אגרסיבי מוקדם (במהלך 24 השעות הראשונות שלאחר דמם מוחי), מגביר תמותה
 +
 
==ארגון שלב קדם-בית חולים==
 
==ארגון שלב קדם-בית חולים==
 +
 +
{| class="wikitable"
 +
!{{רווח קשיח}}COR{{רווח קשיח}}!!{{רווח קשיח}}LEO{{רווח קשיח}}!!המלצה
 +
|-
 +
|1||B-R||בכל מצבי שבץ מוח, לרבות דמם מוחי, חינוך הציבור לזיהוי מוקדם והבהלת המטופל/ת באמבולנס למחלקה לרפואה דחופה, מצמצמים את הזמן לאבחנה ולטיפול.
 +
|-
 +
|1
 +
|B-R
 +
|מומלץ להשתמש בכלים מקובלים לזיהוי שבץ מוח והערכת חומרתו (דוגמת FAST-ED -NIHSS), בכדי לזרז פינוי למרכז רפואי מתאים.
 +
|-
 +
|1||B-NR||במצבי שבץ מוחי עם פוטנציאל לדמם מוחי, הודעה מוקדמת של מד"א לבית החולים אליו מפונה המטופל/ת משפרת את חלון הזמן לאבחנה וטיפול.
 +
|-
 +
|1||C-LD||במצבים של חשד קליני גבוה לדמם מוחי מומלצת מערכת קשר אזורית להעברת מטופלי שבץ מוח למרכזים שלישוניים, בדגש על יכולות נוירוכירורגיות וטיפול נמרץ נוירולוגי / נוירוכירורגי.
 +
|-
 +
|2a||C-LD||במטופלים עם אבחנה פוטנציאלית של דמם מוחי, על המטפל/ת העיקרי/ת המוזעק לפינוי להיות מסוגל לבצע פעולות דחופות לשמירה על נתיב אוויר ותמיכה נשימתית והמודינמית.
 +
|}
 +
 
==אבחנה והערכה בשלב החד של דמם מוחי==
 
==אבחנה והערכה בשלב החד של דמם מוחי==
−
==(Inpatient Care Setting) אשפוז המטופלים==
+
{| class="wikitable"
 +
!{{רווח קשיח|3}}COR{{רווח קשיח|3}}!!{{רווח קשיח|3}}LEO{{רווח קשיח|3}}!!המלצה
 +
|-
 +
|1||C-LD||יש לקבל היסטוריה רפואית ממוקדת (תסמינים דוגמת כאב ראש ואופיו, חסרים נוירולוגיים מוקדיים, פרכוסים, ירידה הכרתית) לרבות טיפול תרופתי בדגש על טיפול אנטי-טרומבוטי, מכווצי כלי דם וטיפולים הורמונליים, בדיקה גופנית (סימנים חיוניים, GCS ,NIHSS, בדיקת סקר גופנית כללית), ECG, בדיקות מעבדה שגרתיות (ס"ד, תפקודי קרישה, תפקוד כלייתי, טרופונין, גלוקוז, סקר טוקסיקולוגי, מדדי דלקת).
 +
|}
 +
 
 +
==אשפוז המטופלים (Inpatient Care Setting) ==
 +
{| class="wikitable"
 +
|-
 +
!{{רווח קשיח|3}}COR{{רווח קשיח|3}}!!{{רווח קשיח|3}}LEO{{רווח קשיח|3}}!!המלצה
 +
|-
 +
|1||A||הטיפול בדמם מוחי צריך להתבצע ביחידות שבץ מוח (Stroke Unit) או טיפול נמרץ נוירוכירורגי / נוירולוגי (Neuro-Critical Care), בכדי לטייב תוצאים קליניים.
 +
|-
 +
|1||B-NR||על מטופלי דמם מוחי המצויים בסיכון לפתח הידרוצפלוס, להיות מועברים למרכז רפואי בעל יכולות נוירוכירורגיות (לשקילת הנחת נקז תוך-חדרי וניטור לחץ תוך-גולגולתי), בכדי להפחית תמותה (לפני ההעברה יש לוודא שמירה על נתיב אוויר ולשקול הנשמה מניעתית לפי המצב הנשימתי וההמודינמי).
 +
|-
 +
|2a||B-NR||על מטופלי דמם מוחי שאינם זקוקים לטיפול נמרץ, להיות מאושפזים תחילה ביחידת שבץ מוח (Stroke Unit) בכדי לטייב תוצאים קליניים.
 +
|-
 +
|2a||B-NR||על מטופלי דמם מוחי בינוני או חמור עם או ללא דמם תוך-חדרי (IVH) / הידרוצפלוס / דמם בגומה אחורית, להיות מאושפזים ביחידת טיפול נמרץ נוירולוגיות / נוירוכירורגיות, בעדיפות על יחידות טיפול נמרץ כלליות.
 +
|-
 +
|2b||B-NR||במטופלי דמם מוחי בגומה אחורית או דמם תוך-חדרי יש להיוועץ עם יחידה נוירוכירורגית בשאלה של התערבות או העברה למרכז עם יכולות נוירוכירורגיות.
 +
|-
 +
|1||B-NR||על כל מטופלי דמם מוחי לעבור הערכת סקר להפרעת בליעה לפני התחלת אכילה פומית, בכדי להפחית סיכון לאספירציה .
 +
|-
 +
|2a||C-LD||במטופלי דמם מוחי מומלץ לבצע ניטור קצב לב מתמשך ל-24–72 השעות הראשונות בשאלת הפרעת קצב / איסכמיה לבבית.
 +
|-
 +
|2a||C-LD||במטופלי דמם מוחי מומלץ לבצע בדיקות מעבדה וצילום חזה בחיפוש אחר זיהום בכדי לשפר תוצאים קליניים.
 +
|-
 +
| || ||ניתן לשקול הוספת טיפול מגן קיבה ומרככי יציאות לשם מניעת עצירות ומניעת דמם דרכי עיכול.
 +
|}
 +
 
 
==דימות נוירו-וסקולרי חד של דמם מוחי==
 
==דימות נוירו-וסקולרי חד של דמם מוחי==
 +
'''רקע''': הדמיה מוחית היא הכרחית לביסוס אבחנת דמם תוך מוחי ושבץ איסכמי. הרגישות של בדיקת MRI ו-CT לאבחנת דמם תוך-מוחי היא דומה וקרובה ל-100%. בדיקת MRI היא בעלת עדיפות מזערית בזיהוי דמם תוך-חדרי קטן (100% מול 97%), עדיפה לזיהוי דמם בשלבים הכרוניים, כמו כן עדיפה למציאת מיקרו-דימומים וסידרוזיס שטחי (ראו בהמשך).
 +
 +
הדמיית מוח בשלב החד היא בעלת יכולת לספק מידע פרוגנוסטי ולסייע במעקב אחר ההתפתחות של הדימום בדגש על התפשטות הדמם, שהיא גורם מנבא הידרדרות נוירולוגית, תמותה ופרוגנוזה גרועה. בין 26% ל-38% מהמטופלים יסבלו מהתפשטות הדמם. במרבית המקרים התפשטות הדמם מתרחשת בשעות הראשונות, אולם בכ-6% מהמקרים ההתפשטות מתרחשת 12–24 לאחר היארעות הדמם, עם שיעור אפסי בלבד לאחר 24 שעות. הופעה של דמם תוך-חדרי חדש בהדמיית ביקורת קשורה גם כן בפרוגנוזה גרועה, אינה נדירה (21%), ולרוב מתרחשת במהלך היממה הראשונה.
 +
 +
זיהוי spot-sign בבדיקת CTA או זיהוי של מדדים אחרים בבדיקת CT ללא חומר ניגוד (כגון אזורים בעלי צפיפות שונה בתוך הדמם, פלס נוזל, גבולות לא סדירים) יכולים לסייע לזהות את המטופלים אשר נמצאים בסיכון להתפשטות של הדמם. Spot sign נמצא כמדד מנבא לפרוגנוזה גרועה והחמרה נוירולוגית, אם כי הערכים המנבאים, החיובי והשלילי, של spot sign להתפשטות הדמם אינם גבוהים. משתנים נוספים שנמצאו כקשורים להתפשטות הדמם כוללים נפח דמם ראשוני נרחב, זמן קצר ממועד הופעת התסמינים ועד ביצוע ההדמיה, ושימוש בנוגדי קרישה. קיימים מספר סולמות המשלבים מדדי הדמיה ומשתנים קליניים במטרה לחזות את הסיכון להתפשטותו של הדמם, אולם אלו טרם נבדקו במחקרים פרוספקטיביים גדולים.
 +
 +
ביצוע בדיקת CT חוזרת משמשת להערכה ולשלילת התפשטות של הדמם, הידרוצפלוס או בצקת. במטופלים עם מצב הכרה שמור ובדיקה נוירולוגית יציבה, ביצוע בדיקת CT {{כ}}6-24 שעות לאחר הופעת הדמם היא מספקת במרבית המקרים לשלילת התפשטות של הדמם ולקביעת הנפח הסופי של הדימום. ביצוע בדיקות הדמיה נוספות לאחר 24 שעות נועד לאבחן סיבוכים מוקדמים של דמם תוך-מוחי. ביצוע הדמיות חוזרות לאחר 24 שעות מומלץ בעיקר בהתאם למצבו הקליני של המטופל. יש לשקול ביצוע הדמיות נוספות בקרב מטופלים עם הידרדרות נוירולוגית או במצב הכרה ירוד אשר מגביל את יכולות הבדיקה הקלינית. ביצוע הדמיות חוזרות גם בקרב מטופלים יציבים קלינית מקובל, אך מרבית המחקרים העריכו צורך זה במטופלים עם דמם טראומטי ולא עצמוני, ולכן היעילות של ביצוע הדמיות אלו אינה ידועה. 
 +
 +
{| class="wikitable"
 +
|+ '''המלצות:'''
 +
|-
 +
!width="15%"|COR
 +
!width="15%"|LEO
 +
!המלצה
 +
|-
 +
| 1||B-NR||במטופלים המתייצגים עם הופעה של חסר נוירולוגי חד או תסמינים המחשידים לדמם מוחי יש להשלים הדמיה לשלילת דמם מוחי באופן מיידי.
 +
|-
 +
|2a||B-NR||במטופלי דמם מוחי או דמם תוך-חדרי יש מקום להשלים הדמיות מוח חוזרות ביממה הראשונה על מנת לשלול התפשטות של הדמם.
 +
|-
 +
|2a||C-LD||במטופלי דמם מוחי או דמם תוך-חדרי עם מצב הכרה לקוי (הנמדד ב־Glasgow coma scale - GCS נמוך) או הידרדרות נוירולוגית, ביצוע הדמיות מוח חוזרות יעזור להערכת התפשטות הדמם, התפתחות של הידרוצפלוס, בצקת מוחית והרניאציה.
 +
|-
 +
|2b||B-NR||במטופלי דמם מוחי המגיעים ביממה הראשונה יש מקום לביצוע CTA לזיהוי מטופלים בסיכון להתפשטות הדמם ולהשתמש ב-CT ללא חומר ניגוד בחיפוש אחר מדדים המנבאים התפשטות הדמם.
 +
|}
 +
 
==דימות לבירור אטיולוגיה של דמם מוחי==
 
==דימות לבירור אטיולוגיה של דמם מוחי==
 +
'''רקע''': האבחנה המבדלת האטיולוגית של דמם תוך-מוחי עצמוני היא נרחבת, אולם מרבית המקרים משניים לאבחנות ספורות, לרבות מחלת כלי דם קטנים משנית ליתר לחץ דם, אנגיופתיה עמילואידית של המוח או מומים שונים בכלי הדם. זיהוי הסיבה לדמם הוא חשוב ביותר כיון שהוא משפיע על הטיפול החד והטיפול המניעתי. כך למשל, זיהוי מהיר של מומים בכלי הדם (עיווג עורקי-ורידי (AVM), פיסטולה, מפרצות) ושל טרומבוזיס בוורידי מוח הוא חשוב ובעל השפעה על הטיפול והפרוגנוזה. להדמיה וסקולרית לא פולשנית (CTA, MRA) יש רגישות של מעל 90% בזיהוי מומים בכלי הדם. אולם, צנתור מוחי אבחנתי עדיין מומלץ במצבים מסוימים. עדות הדמייתית למחלת כלי דם קטנים נמצאה כבעלת קשר שלילי להימצאות מומים בכלי הדם.
 +
 +
MRI מוח הוא בעל ערך בזיהוי סיבות לדמם תוך-מוחי לרבות אנגיופתיה עמילואידית (Cerebral amyloid angiopathy), מחלת כלי דם קטנים, קברנומות וממאירות. מראה הדמם ברצפים שונים יכול גם להבדיל בין דמם תת-חריף לכרוני. ביצוע MRI מוח מומלץ כחודש עד שלושה חודשים לאחר הדמם במטרה לשלול דמם משני לממאירות או לממצאים אחרים. הפרופיל ההדמייתי של מחלת כלי דם קטנים במוח, לרבות מספר מיקרו-דימומים, פיזורם, ונוכחות סידרוזיס שטחי, מהווה גם גורם מנבא לגבי הסיכון לחזרת הדימום.
 +
 +
{| class="wikitable"
 +
|+ '''המלצות:'''
 +
|-
 +
!width="15%"|COR
 +
!width="15%"|LEO
 +
!המלצה
 +
|-
 +
|1||B-NR||במטופלים בני פחות מ-70 עם דמם לוברי, במטופלים בני פחות מ-45 עם דמם מוחי עמוק או בגומה האחורית או במטופלים בני פחות מ-70 עם דמם מוחי עמוק
 +
או בגומה האחורית ובהיעדר רקע של יתר לחץ דם, מומלץ לבצע הדמיה וסקולרית עורקית (CTA) לשלילת מלפורמציה וסקולרית וכן לשקול הדמיה בפאזה ורידית לשלילת טרומבוזיס ורידי-מוחי.
 +
|-
 +
|2a||B-NR||במטופלים מסוימים ניתן לשקול גם צנתור מוחי אבחנתי.
 +
|-
 +
|1||B-NR||במטופלים עם דימום תוך-חדרי ללא דמם ברקמת המוח מומלץ לבצע צנתור מוחי אבחנתי לשלילת אטיולוגיה מאקרו-וסקולרית כגון מום בכלי הדם.
 +
|-
 +
|1||C-LD||במטופלים עם דימום תוך-חדרי וחשד למלפורמציה בהדמיה וסקולרית, יש לבצע בהקדם האפשרי צנתור מוחי אבחנתי וטיפולי.
 +
|-
 +
|2a||B-NR||במטופלים עם דמם תוך-מוחי וללא ממצא מסביר בהדמיה וסקולרית, יש מקום לבצע MRI מוח להמשך בירור אטיולוגי דוגמת אנגיופתיה עמילואידית, מיקרואנגיופתיה היפרטנסיבית, קברנומה או ממאירות.
 +
|-
 +
|2b||C-LD||במטופלים עם דמם תוך-מוחי עצמוני וללא ממצא בהדמיה וסקולרית ובצנתור אבחנתי, ובחשד גבוה למלפורמציה וסקולרית, ניתן לשקול ביצוע צנתור מוחי אבחנתי חוזר לאחר 3–6 חודשים.
 +
|}
 +
 
==הורדה חדה של לחץ דם==
 
==הורדה חדה של לחץ דם==
 +
'''רקע''': יתר לחץ דם נחשב לגורם העיקרי להחמרת דימומים ולדימום חוזר. 3 מחקרים מבוקרים חשובים עם הקצאה אקראית (2-INTERACT, INTERACT II, ATACH) עסקו בהשערה זאת.
 +
 +
INTERACT {{כ}}(2008, גודל מדגם = 404) בדק השפעת איזון לחץ דם אינטנסיבי עם לחץ דם סיסטולי נמוך מ-140 ממ"כ (תוך שעה ולמשך שבוע), לעומת איזון לחץ דם בין 140 ממ"כ ל-180 ממ"כ על התפשטות הדמם. מדד הסיום העיקרי להערכת היעילות היה העלייה בנפח הדמם במהלך 24 השעות הראשונות, התפשטות הדמם הייתה גדולה יותר באופן משמעותי בקבוצת האיזון הסטנדרטי ביחס לקבוצת האיזון האינטנסיבי (13.7% לעומת 36.3%).
 +
 +
מחקר ה-INTERACT II {{כ}}(2013, גודל מדגם = 2829() השתמש בפרוטוקול זהה, ולא זיהה הבדל בסיכון למוות או תפקודי נוירולוגי לאחר מעקב של 90 יום בין הקבוצות.
 +
 +
2-ATACH {{כ}}(2016, גודל מדגם = 1000) השתמש בתרופת [[Nicardipine]], והגדיר איזון אגרסיבי בין 110 ממ"כ ל-139 ממ"כ לעומת קבוצה עם איזון סטנדרטי בין 140 ממ"כ ל-180 ממ"כ. בקבוצת הטיפול האגרסיבי נצפו שיעורים נמוכים יותר של מוות או נכות חמורה, אולם שיעור גבוה יותר של אי ספיקת כליות חריפה.
 +
 +
INTERACT III {{כ}}(2023, גודל מדגם - 7036) בדק השפעת איזון לחץ דם אינטנסיבי (מתחת ל-140 ממ"כ) וכן איזון גלוקוז, הורדת חום, נמצא שיעור נמוך יותר של נכות חמורה וכן פחות סיבוכים בקבוצת ההתערבות.
 +
 +
מחקר ה-INTERACT IV {{כ}}(2024) בדק הורדת לחצי דם אגרסיביים בין 130–140 בשלב המוקדם מאוד, לפני ההגעה לבית החולים, בחולי שבץ איסכמי ודמם תוך-מוחי. מהמחקר עולה כי בתת-הקבוצה של חולים עם דימם תוך-מוחי הטיפול שיפר תוצאים קליניים באופן מובהק.
 +
 +
אם ישנה התוויה לטיפול בזילוף מתמשך (drip) ניתן לשקול את התרופות הבאות:
 +
*[[Nicardipine]] - ממשפחת חוסמי תעלות סידן - במינון 2.5 מגי לשעה עם עלייה הדרגתית של 2.5 מג' כל רבע שעה עד הגעה למקסימום של 15 מג' לשעה, בהתאם להתוויות-נגד של המטופל
 +
*[[Labetolol]] - חוסם בטא וחוסם אלפא משולב - במינון מקסימלי של 2 מגי לדקה, בהתאם להתוויות-נגד של המטופל
 +
 +
{| class="wikitable"
 +
|+ '''המלצות:'''
 +
|-
 +
!width="15%"|COR
 +
!width="15%"|LEO
 +
!המלצה
 +
|-
 +
|2a||B-NR||במטופלי דמם מוחי הנזקקים להורדה חדה של לחץ הדם, נדרשת טיטרציה תרופתית מדויקת, בכדי להבטיח ירידה מתמשכת וקבועה של לחץ הדם.
 +
|-
 +
|2a||C-LD||במטופלי דמם מוחי הנזקקים להורדת לחץ הדם, התחלת הטיפול בזילוף מתמשך (drip) תוך שעתיים מתחילת התסמינים והשגת יעדי לחץ הדם תוך שעה מתחילת הטיפול, יכולים להיות יעילים להקטנת הסיכוי להתפשטות הדמם ושיפור בתוצאים קליניים.
 +
|-
 +
|2b||B-R||במטופלי דמם מוחי שחומרתו קלה עד בינונית המתייצגים עם לחץ דם סיסטולי בין 150 ל-220 ממ"כ, הורדה אקוטית של לחץ הדם לערך מטרה של 140 ממ"כ (טווח מטרה 130–150) היא בטוחה וסבירה בכדי לשפר תוצאים קליניים, בנוסף לאיזון רמות סוכר וחום.
 +
|-
 +
|2b||C-LD||במטופלי דמם מוחי גדול / חמור, או בקרב אלו הנזקקים לדה-קומפרסיה נוירוכירורגית, התועלת שבהורדה אקוטית של לחצי הדם אינה מבוססת דיה.
 +
|-
 +
|3 (נזק)||B-R||במטופלי דמם מוחי בחומרה קלה-בינונית עם לחץ דם סיסטולי גבוה מ-150 ממ"כ, הורדת לחץ הדם הסיסטולי מתחת ל-120 ממ"כ היא בעלת פוטנציאל נזק.
 +
|}
 +
 
==דימום מוחי בחולים המטופלים בטיפול נוגדי קרישה==
 
==דימום מוחי בחולים המטופלים בטיפול נוגדי קרישה==
 +
רקע: דימום תוך-מוחי בחולים המטופלים בנוגדי קרישה (Anticoagulants) כרוך בתמותה ותחלואה גבוהים ביותר. בחולים אלו נפח הדמם הראשוני וסיכויי התפשטותה גבוהים יותר.
 +
 +
התפשטות הדמם המוחי כרוכה בפרוגנוזה רעה יותר. לפיכך יש להפסיק את הטיפול בנוגדי קרישה ולטפל בהיפוך פרמקולוגי באופן מיידי.
 +
 +
מחקר ההקצאה האקראית ה-ANNEXA-I אשר פורסם ב-2024, בדק טיפול ב-[[Andexanate alpha]] בחולים המקבלים מעכבי פקטור Xa {{כ}}([[Apixaban]], [[Rivaroxaban]], [[Edoxaban]]), ומצא כי הטיפול מוריד את הסיכון להתרחבות הדימום, ללא שיפור תמותה או תוצאים קליניים ובמחיר של עלייה בסיכון לאירועים טרומבוטיים.
 +
 +
{| class="wikitable"
 +
|+ '''המלצות:'''
 +
|-
 +
!width="15%"|COR
 +
!width="15%"|LEO
 +
!המלצה
 +
|-
 +
|1||C-LD||במטופלים המתייצגים עם דימום מוחי ומטופלים בנוגדי קרישה מכל סיבה שהיא, יש להפסיק נוגדי קרישה ולשקול היפוך )Antidote( באופן מיידי, ללא קשר להוריה המקורית למתן נוגד הקרישה.
 +
|-
 +
|colspan="3"|מטופלים המקבלים מעכבי ויטמין K ([[קומדין]] / [[סינטרום]]):
 +
|-
 +
|1||B-R||במטופלים עם ערכי INR מעל 2 יש לטפל ב-PCC {{כ}}(Prothrombin Concentrate complex(), המועדף על פני פלזמה טרייה קפואה (FFP)(, לצורך השגת הורדה מהירה של INR ומניעת התפשטות הדמם.
 +
|-
 +
|1||C-LD||מיד עם סיום הטיפול ב-PCC יש לטפל בוויטמין K תוך-ורידי במינון 5–10 מ"ג.
 +
|-
 +
|2b||C-LD||בערכי 1.3-1.9 INR סביר לטפל ב-PCC בכדי להשיג תיקון מהיר של INR.
 +
|-
 +
|colspan="3"|מטופלים המקבלים מעכבי פקטור Xa {{כ}}([[Apixaban]], [[Rivaroxaban]], [[Edoxaban]])
 +
|-
 +
|2b||B-NR||ניתן לשקול טיפול ב-[[Andexanate alpha]] להיפוך אפקט נוגד-קרישה.
 +
|-
 +
|2b||B-NR||אפשר לחלופין לשקול טיפול ב-PCC לשיפור ההמוסטזיס והפחתת סיכון להתפשטות הדמם.
 +
|-
 +
|colspan="3"|מטופלים המקבלים טיפול ב-[[Dabigatran]]:
 +
|-
 +
|2a||B-NR||טיפול ב-[[idarucizumab]] {{כ}}(praxbind) הוא טיפול סביר להיפוך אפקט נוגד-קרישה (במינון 5 גרם).
 +
|-
 +
|2b||C-LD||אם Idarucizumab אינו זמין, אפשר לשקול טיפול ב-aPCC {כ}}(FEIBA) לשיפור ההמוסטזיס והפחתת סיכון להתפשטות הדמם.
 +
|-
 +
|2b||C-LD||אם Idarucizumab אינו זמין, אפשר לשקול טיפול בהמודיאליזה להפחתת ריכוז Dabigatran בפלסמה.
 +
|-
 +
|colspan="3"|טיפול בהפרין:
 +
|-
 +
|2a||C-LD||במטופלי דמם מוחי תחת טיפול ב[[הפרין]] (UFH), הטיפול ב-[[Prothamine]] הוא סביר להיפוך אפקט נוגד-קרישה.
 +
|-
 +
|2b||C-LD||במטופלי LMWH אפשר לשקול טיפול ב-Prothamine בכדי להפוך חלקית אפקט נוגד-קרישה. בנוסף, ניתן לשקול תוספת של PCC.
 +
|-
 +
|colspan="3"|טיפול במעכבי צימות טסיות ([[Aspirin]], [[Clopidogrel]], [[Prasugrel]], [[Ticagrelor]], [[Dipyridamole]])
 +
|-
 +
|2b||C-LD||במטופלי דמם מוחי המתוכננים לטיפול נוירוכירורגי דחוף, אפשר לשקול מתן עירוי טסיות להפחתת דמם בתר-ניתוחי.
 +
|-
 +
|2b||C-LD||במטופלי דמם מוחי הנוטלים מעכבי צימות טסיות, יעילות השימוש ב-Desmopressin עם או ללא עירוי טסיות, אינה ודאית.
 +
|-
 +
|3 (נזק)||B-R||(*) במטופלי דמם מוחי הנוטלים אספירין ללא טרומבוציטופניה קשה או שאינם מתוכננים לטיפול נוירוכירורגי דחוף, עירוי טסיות הוא בעל פוטנציאל נזק ואין להשתמש בטיפול זה.
 +
|-
 +
|colspan="3"|במצבי y טרומבוציטופניה חמורה יש להיוועץ בהמטולוג ולשקול מתן טסיות לפי פרטי המקרה.
 +
|}
 +
 +
(*) ההנחיה להימנע מעירוי טסיות בחולים עם דימום תוך מוחי (ICH) המטופלים בתרופות אנטיאגרגנטיות נסמכת על מחקר מבוקר וכפול סמיות, אשר בו מרבית המטופלים נטלו אספירין בלבד. נאין בספרות מידע בנוגע ליעילות או לבטיחות של עירוי טסיות בחולי ICH המטופלים בשילוב של תרופות אנטיאגרגנטיות או מעכבי ADP, כולל מעכבים פוטנטיים כגון [[טיקגרלור]], [[קלופידוגרל]] ו[[פרסוגרל]].
 +
 +
במטופלים אלו, ייתכן שהתועלת הפוטנציאלית בעצירת הדימום עולה על הסיכון האפשרי הכרוך במתן טסיות, אולם סוגיה זו טרם נבדקה באופן ישיר.
 +
 
==טיפול בנוגדי קרישה למניעת VTE) Venous thromboembolism) במצבי דמם מוחי==
 
==טיפול בנוגדי קרישה למניעת VTE) Venous thromboembolism) במצבי דמם מוחי==
 +
 +
{| class="wikitable"
 +
|+ '''המלצות:'''
 +
|-
 +
!width="15%"|COR
 +
!width="15%"|LEO
 +
!המלצה
 +
|-
 +
|1||B-R||מיום האבחנה/ האשפוז מומלץ להרכיב גרביים פניאומאטיות (IPC-Intermittent Pneumatic Compression) למניעת תסחיף ריאתי או פקקת ורידים עמוקה בחולים לא ניידים.
 +
|-
 +
|2a||C-LD||הטיפול ב-LMWH במינון מניעתי מומלץ בקרב מטופלי דמם מוחי למניעת תסחיף ריאתי או פקקת ורידים עמוקה.
 +
|-
 +
|2b||C-LD||את הטיפול המניעתי ב-LMWH בקרב מטופלי דמם מוחי לא ניידים אפשר להתחיל 48 שעות לאחר תחילת האירוע אם הדמם יציב.
 +
|-
 +
|3 (נזק)||B-R||שימוש בגרביים פניאומאטיות (intermittent pneumatic compression devices) בלבד באופן ממושך אינו מועיל דיו למניעת תסחיף ריאתי או פקקת ורידים עמוקה.
 +
|-
 +
|2a||C-LD||במטופלי דמם מוחי עם פקקת ורידים עמוקה פרוקסימלית שאינם יכולים לקבל נוגדי-קרישה במינון טיפולי, שימוש זמני במסנן וריד נבוב נשלף (retrievable IVC filter) הוא סביר כטיפול מגשר עד להתחלת טיפול בנוגדי קרישה. במטופלים אלו יש להמשיך טיפול ב-LMWH במינון מניעתי גם לאחר הכנסת הפילטר.
 +
|}
 +
 
==פרכוסים וטיפול נוגד כפיון==
 
==פרכוסים וטיפול נוגד כפיון==
−
==ניטור פולשני ויתר לחץ תוך-גולגלתי==
+
הופעת פרכוסים במטופלי דמם מוחי מתרחשת בין 2.8% ל-28% מהמטופלים, ולרוב תוך 24 שעות מהופעת הדמם. טיפול מניעתי הוא ללא תועלת ברורה, ולכן לרוב הגישה המקובלת היא מעקב קליני או אלקטרואנצפלוגרפי בלבד.
 +
 
 +
{| class="wikitable"
 +
|+ '''המלצות:'''
 +
|-
 +
!width="15%"|COR
 +
!width="15%"|LEO
 +
!המלצה
 +
|-
 +
|1||C-LD||במטופלי דמם מוחי ושינוי במצב הכרה, עם פעילות אפילפטית אלקטרואנצפלוגרפי (EEG), יש לטפל בתרופות נוגדות פרכוסים בכדי להפחית תמותה.
 +
|-
 +
|1||C-EO||במטופלי דמם מוחי עם פרכוסים קליניים יש לטפל בתרופות נוגדות פרכוסים בכדי לשפר תוצאים תפקודיים ולמנוע נזק מוחי כתוצאה מפרכוסים חוזרים ממושכים.
 +
|-
 +
|2a||C-LD||במטופלי דמם מוחי ומצב מנטלי תנודתי בלתי מוסבר וחשד לפרכוסים, סביר לבצע EEG ממושך במשך 24 שעות לפחות לאבחון פרכוסים / פעילות אפילפטית.
 +
|-
 +
|3 (ללא תועלת)||B-NR||במטופלי דמם מוחי ללא עדות לפרכוסים, טיפול נוגד כפיון מניעתי אינו משפר תוצאים קליניים או שליטה בפרכוסים לטווח ארוך ועל כן אינו מומלץ.
 +
|}
 +
 
 +
==ניטור פולשני ויתר לחץ תוך-גולגולתי==
 +
ההתוויות לניטור יתר לחץ תוך-גולגולתי מוגבר במטופלי דמם מוחי אינן ברורות, ומסתמכות בעיקר על סדרות קטנות. במטופלים עם מצב הכרה ירוד, ניתן לשקול ניטור לצורך הפחתת תמותה ושיפור בתוצאים, כמו גם טיפול היפראוסמולרי זמני.
 +
 
 +
{| class="wikitable"
 +
|+ '''המלצות:'''
 +
|-
 +
!width="15%"|COR
 +
!width="15%"|LEO
 +
!המלצה
 +
|-
 +
|1||B-NR||במטופלי דמם מוחי או דימום תוך-חדרי עם הידרוצפלוס התורם לירידה במצב ההכרה, יש לשקול לבצע ניקוז חדרי לצורך הפחתת תמותה.
 +
|-
 +
|2b||B-NR||במטופלי דמם מוחי בדרגת חומרה בינונית-קשה או דימום תוך-חדרי עם ירידה הכרתית, אפשר לשקול ניטור והפחתת לחץ תוך-גולגולתי לצורך הפחתת תמותה ושיפור תוצאים.
 +
|-
 +
|2b||B-NR||במטופלי דמם מוחי, אין הוכחה כי טיפול היפראוסמולרי המשכי משפר את התוצאים הקליניים.
 +
|-
 +
|2b||C-LD||במטופלי דמם מוחי, אפשר לשקול מתן בולוס היפראוסמולרי לצורך הפחתה זמנית של לחץ תוך-גולגולתי.
 +
|-
 +
|3 (נזק)||B-NR||טיפול בקורטיקוסטרואידים בדמם מוחי עלול לגרום לעלייה בתמותה ולכן אינו מקובל.
 +
|}
 +
 
 
==התערבות כירורגית לדמם מוחי עצמוני==
 
==התערבות כירורגית לדמם מוחי עצמוני==
 
===פינוי זעיר פולשני של דמם תוך-מוחי===
 
===פינוי זעיר פולשני של דמם תוך-מוחי===
 +
שיטות זעיר פולשניות לדימומים תוך-מוחיים סופרה-טנטוריאלים עשויות להפחית את נפח הדימום והבצקת, תוך פגיעה קלה יחסית ברקמת מוח בריאה ביחס לקרניוטומיה. התוצאות ממספר מחקרים קליניים מבוקרי הקצאה אקראית לא היו חד-משמעיות. ההנחיות האמריקאיות מסתמכות בעיקר על התוצאות של המחקר הקליני מבוקר הקצאה אקראית הגדול ביותר שנעשה על גישות זעיר פולשניות (MISTIE III), מטה-אנליזות של מחקרים שהשוו שיטות זעיר פולשניות לקרניוטומיה מסורתית ומספר מחקרים קליניים מבוקרי הקצאה אקראית קטנים. מרבית המחקרים כללו מטופלים מתוך לגיל 80, על אף שמטה-אנליזה אחת מצאה יתרון לטיפול הניתוחי בגילאים בין 50–69, מרבית המחקרים לא מצאו הבדל בין גילאים שונים. מרבית המחקרים כללו מטופלים עם גודל דמם מעל 20mL, ומספר קטן יותר כלל גם מעל 10mL. במטה-אנליזה אחת נמצא כי מטופלים עם גודל דמם בין 25-40mL ומדד גלגזו >9 היו עם תוצאים טובים יותר.
 +
 +
תוצאות מחקר ה-ENRICH שהתפרסמו באפריל 2024 הראו כי בחולים עם דימום לוברי בנפח בינוני (בין 30-80 מ"ל) ומדד גלאזגו (GCS) בין 5–14, טיפול זעיר פולשני במהלך היממה הראשונה הדגים שיפור בתוצאים קליניים ואף הוריד תמותה.
 +
 +
{| class="wikitable"
 +
|+ '''המלצות:'''
 +
|-
 +
!width="15%"|COR
 +
!width="15%"|LEO
 +
!המלצה
 +
|-
 +
|2a||B-R||במטופלי דמם מוחי סופרה-טנטוריאלי שנפחו גדול מ-20-30 מ"ל ומדד גלאזגו (GCS) הוא 5–12, פינוי דמם זעיר פולשני באמצעות שאיבה אנדוסקופית או סטראוטקטית, עם או ללא טיפול טרומבוליטי מקומי, יכול להפחית תמותה בהשוואה לטיפול תרופתי בלבד.
 +
|-
 +
|2b||B-R||במטופלי דמם מוחי סופרה-טנטוריאלי שנפחו גדול מ-20-30 מ"ל ומדד גלאזגו (GCS) הוא 5–12, ניתן לשקול פינוי הדמם באמצעות ניתוח זעיר פולשני בהשוואה לקרניוטומיה מסורתית, אולם שיפור התוצאים הקליניים כתוצאה מפעולה זו אינו ודאי כלל והפעולה אינה מתבצעת באופן שגרתי.
 +
|}
 +
 
===פינוי זעיר פולשני של דמם תוך חדרי (IVH)===
 
===פינוי זעיר פולשני של דמם תוך חדרי (IVH)===
 +
30% עד 50% מהמטופלים עם דימום תוך-מוחי עצמוני סובלים מפריצה של הדימום אל מערכת החדרים, הכרוך בפרוגנוזה ירודה. ההמלצות הנוכחיות מבוססות בעיקר על מחקר CLEAR-III-n, מטה-אנליזות, ומחקרים קליניים מבוקרי הקצאה אקראית קטנים. ממחקרים אלו עולה כי הכנסת נקז תוך חדרי לטיפול בלחץ תוך-מוחי מוגבר ולפינוי תוצרי פירוק דם מפחיתה תמותה, אך לא ברור האם מביא לתועלת בתפקוד נוירולוגי. הוספת שטיפות עם alteplase או urokinase מאיץ פינוי של הקריש התוך-חדרי וגורם להפחתה נוספת בתמותה.
 +
 +
{| class="wikitable"
 +
|+ '''המלצות:'''
 +
|-
 +
!width="15%"|COR
 +
!width="15%"|LEO
 +
!המלצה
 +
|-
 +
|1||B-NR||במטופלי דמם מוחי עם דימום תוך-חדרי גדול ורמת הכרה ירודה 3 < GCS, מומלץ לבצע ניקוז חדרי חיצוני (EVD) בעדיפות על טיפול תרופתי בלבד, בכדי להפחית תמותה.
 +
|-
 +
|2a||B-R||במטופלי דימום תוך-חדרי עם או ללא דמם מוחי סופרה-טנטוריאלי שנפחו קטן מ-30 מ"ל, הזקוקים ל-EVD, פינוי זעיר פולשני של דימום תוך-חדרי + טיפול טרומבוליטי מקומי, הם בטוחים וסבירים בהשוואה לניקוז חדרי חיצוני בלבד להפחתת תמותה.
 +
|-
 +
|2b||B-R||התועלת באסטרטגיה זו לשיפור תוצאים קליניים תפקודיים אינה ודאית.
 +
|-
 +
|2b||B-NR||במטופלי דמם מוחי חמור, דימום תוך-חדרי גדול, ושקיעה הכרתית, יעילות ניקוז חדרי חיצוני לשיפור תוצאים קליניים תפקודיים אינה ודאית.
 +
|-
 +
|2b||C-LD||במטופלי דמם מוחי סופרה-טנטוריאלי שנפחו קטן מ-30 מ"ל ודימום תוך-חדרי המצריך EVD, התועלת בפינוי זעיר פולשני נוירואנדוסקופי של דימום תוך-חדרי + EVD עם או ללא טיפול טרומבוליטי מקומי, לשיפור תוצאים קליניים תפקודיים והפחתת תלות בשאנט אינה ודאית.
 +
|}
 +
 
===קרניוטומיה (Craniotomy) לדמם סופרה-טנטוריאלי===
 
===קרניוטומיה (Craniotomy) לדמם סופרה-טנטוריאלי===
 +
עבור רוב המטופלים, היתרונות של קרניוטומיה לניקוז דימום תוך-מוחי עצמוני לעומת טיפול שמרני אינם ברורים. מחקרי STICH I and II כללו מטופלים עם דימום הגדול מ-10mL. התוצאות של מחקרים קליניים מבוקרי הקצאה אקראית אינם חד-משמעיים.
 +
 +
{| class="wikitable"
 +
|+ '''המלצות:'''
 +
|-
 +
!width="15%"|COR
 +
!width="15%"|LEO
 +
!המלצה
 +
|-
 +
|2b||A||למרבית מטופלי דמם מוחי סופרה-טנטוריאלי בינוני-קשה, התועלת בקרניוטומיה לשיפור תוצאים קליניים תפקודיים אינה ודאית.
 +
|-
 +
|2b||C-LD||בקרב מטופלי דמם מוחי סופרה-טנטוריאלי המדרדרים מבחינת מצב ההכרה, אפשר לשקול קרניוטומיה כפעולה להצלת חיים.
 +
|}
 +
 
===קרניוטומיה (Craniotomy) לדמם בגומה אחורית===
 
===קרניוטומיה (Craniotomy) לדמם בגומה אחורית===
 +
דימום תוך מוחי-עצמוני במוחון (צרבלום) קשור בשכיחות גבוהה להרחבת חדרים והיווצרות הדרקון הראש (Hydrocephalus), לחץ על גזע המוח והרניאציה מוחית. עקב כך, פינוי של הדמם הוא לרוב מומלץ על-אף מחסור במחקרים קליניים מבוקרי הקצאה אקראית בנושא.
 +
 +
{| class="wikitable"
 +
|+ '''המלצות:'''
 +
|-
 +
!width="15%"|COR
 +
!width="15%"|LEO
 +
!המלצה
 +
|-
 +
|1||B-NR||למטופלים עם דמם במוחון המציגים הידרדרות נוירולוגית, לחץ על גזע המוח ו/או הידרקון הראש כתוצאה מחסימת חדר רביעי, או דימומים בצרבלום שנפחם<15 מ"ל, מומלץ לבצע קרניוטומיה ופינוי הדמם עם או ללא EVD, בעדיפות על טיפול תרופתי בלבד, לצורך הפחתת תמותה.
 +
|}
 +
 
===קרנייקטומיה דה-קומפרסיבית (Craniectomy) לדמם מוחי===
 
===קרנייקטומיה דה-קומפרסיבית (Craniectomy) לדמם מוחי===
−
===מניעה שניונית של דמם מוחי==
+
דימום תוך מוחי עצמוני סופרה-טנטוריאלי גדול קשור להתדרדרות קלינית ולחץ תוך מוחי מוגבר שאינו מגיב לטיפול שמרני. לכן, קרניוקטומיה דה-קומפרסיבית מוצעת לעיתים רבות כפרוצדורה מצילת חיים.
−
==גורמי הסיכון לדמם מוחי חוזר==
+
 
 +
מחקר SWITCH שפורסם במאי 2024, היה המחקר הראשון שבדק האם קרניוטומיה דה-קומפרסיבית ללא פינוי הדימום יעילה בחולים עם דימום עמוק נרחב, וסיפק הוכחה חלשה בלבד כי הטיפול יכול לשפר תוצאים קליניים בקרב חולים אלה.
 +
 
 +
{| class="wikitable"
 +
|+ '''המלצות:'''
 +
|-
 +
!width="15%"|COR
 +
!width="15%"|LEO
 +
!המלצה
 +
|-
 +
|2b||C-LD||במטופלי דמם מוחי סופרה-טנטוריאלי בקומה, עם דמם גדול וסטיית קו אמצע משמעותית, או לחץ תוך-גולגולתי מוגבר ועמיד לטיפול תרופתי, אפשר לשקול לבצע קרניוטומיה דה-קומפרסיבית עם או ללא פינוי הדמם, בכדי להפחית תמותה. התועלת בפעולה לצורך שיפור תוצאים קליניים תפקודיים אינה ודאית.
 +
|}
 +
 
 +
===מניעה שניונית של דמם מוחי===
 +
מטופלים ששרדו דמם מוחי נמצאים בסיכון להישנות הדימום. שיעור ההישנות השנתי הממוצע וסיכון ההישנות הפרטני משתנים מאוד כתלות בפתוגנזה העומדת בבסיס הדימום (למשל, שיעורי הישנות גבוהים באנגיופתיה עמילואידית לעומת מחלת כלי דם קטנים היפרטנסיבית), במשתנים דמוגרפיים ובהקשר קליני כללי של האירוע הדימומי (טיפול בנוגדי קרישה, איזון לחץ דם וגורמי סיכון אחרים ועוד).
 +
 
 +
באנליזה הרטרוספקטיבית של מקרי דמם מוחי על רקע CAA נמצא שיעור הישנות של 7-15% לשנה, ביחס לשיעור של 1-3% לשנה במקרי דמם מוחי על רקע יתר לחץ דם. סריקת MRI לאחר דמם מוחי מסייעת בריבוד סיכון ההישנות, בעיקר נוכח העובדה שמטופלי דמם מוחי מצויים גם בסיכון מוגבר לשבץ מוח איסכמי ולעיתים זקוקים לטיפול נוגד איגור טסיות או נוגד קרישה.
 +
 
 +
===גורמי הסיכון לדמם מוחי חוזר===
 +
*מיקום הדימום - לוברי או בקליפת המוחון
 +
*גיל מבוגר
 +
*בדיקת MRI מח המדגימה מיקרו דימומים - מיקום לוברי או המוחון במספר גבוה
 +
*Superficial siderosis, במיוחד מפושט במטופלים עם אנגיופתיה עמילואידית
 +
*יתר לחץ דם שאינו מאוזן (ערכי מטרה 130/80 מ"מ כספית)
 +
*מוצא מזרח אסיאתי או אפריקאי
 +
*נשאות אללים לאפוליפופרוטאין E2/E4
 +
 
 
==טיפול נוגד-קרישה לאחר דימום מוחי==
 
==טיפול נוגד-קרישה לאחר דימום מוחי==
 +
יש מעט עבודות רנדומאליות פרוספקטיביות בנוגע לריבוד סיכונים פרטני עבור תרחישי טרומבוזיס ו-דמם מוחי שונים. ריבוד הסיכונים נעשה לפיכך בהתבסס על מידע כללי הנוגע לשיעור ההישנות של דמם מוחי עם / ללא טיפול בנוגדי-קרישה. בקבלת ההחלטות יש לקחת בחשבון את סוג הדימום (עמוק מול קליפתי), סמנים הדמייתיים מבוססי תהודה מגנטית המעידים על סיכון גבוה (כגון מספר מיקרו-דימומים לובריים או בקליפת המוחון, נוכחות סידרוזיס שטחית) ופרמטרים קליניים נוספים.
 +
 +
{| class="wikitable"
 +
|+ '''המלצות:'''
 +
|-
 +
!width="15%"|COR
 +
!width="15%"|LEO
 +
!המלצה
 +
|-
 +
|2a||C-LD||במטופלי דמם מוחי אשר מצויים בסיכון מוגבר לאירועים תסחיפיים (טרומבואמבוליים), כגון מטופלים עם מסתם מכני או LVAD, ניתן לשקול להקדים חידוש נוגדי קרישה (אנטיקואגולציה) לצורך מניעת תסחיפים למוח.{{ש}}במספר עבודות נראה כי בנוכחות דמם לא נרחב ניתן לחדש טיפול בנוגדי-קרישה לאחר 14 יום, אולם יש צורך בריבוד סיכון פרטני, בהתחשב בתוצאות אקו לב, סוג המסתם, מאפייני הדימום ועוד.
 +
|-
 +
|2b||B-R||במטופלי דמם מוחי והתוויה ברורה למעכבי איגור טסיות אפשר לשקול החזרת הטיפול לאחר איזון מיטבי של לחץ הדם. התזמון האופטימלי להחזרת הטיפול צריך להישקל באופן פרטני.
 +
|-||במטופלי דמם מוחי ופרפור עליות לא מסתמי, אפשר לשקול חידוש נוגדי קרישה לצורך הפחתת תמותה, תוך שקילת סיכון מול תועלת בהתחשב בגורמים כגון מיקום הדימום (עמוק מול לוברי), איזון לחצי הדם ועוד.
 +
|-
 +
|2b||C-LD||במטופלי דמם מוחי ופרפור עליות לא מסתמי, אם הוחלט שניתן לחדש להם נוגדי קרישה, אפשר לשקול לחדשם 7–8 שבועות לאחר הדימום, לאחר ריבוד סיכונים פרטני.
 +
|-
 +
|2b||C-LD||במטופלי דמם מוחי ופרפור עליות לא מסתמי שאינם יכולים לחזור ליטול נוגדי קרישה, אפשר לשקול סגירת אוזנית העלייה השמאלית לצורך הפחתת הסיכון לתסחיפים.
 +
|}
 +
 
==טיפול תרופתי לאחר דמם מוחי==
 
==טיפול תרופתי לאחר דמם מוחי==
 +
מספר קבוצות של תרופות, לרבות SSRI, סטטינים, ו-NSAID, קשורות בפוטנציאל לסיכון מוגבר להישנות דמם מוחי. במחקר ה-SPARCL, טיפול בסטטינים במטופלים עם היסטוריה של דמם מוחי היה קשור בעלייה בהיארעות הדימום. אולם, עבודות תצפיתניות לא רנדומליות אחרות לא מצאו קשר שכזה בקרב מטופלים עם היפרכולסטרולמיה, והסיכון עשוי להיות תלוי בריבוד הסיכונים הפרטני להישנות וסוג הסטטין בשימוש. יש לשקול את התועלת שבשימוש בסטטינים אל מול הסיכון להישנות דמם מוחי. יגם חולים לאחר דימום מוחי, נמצאים בסיכון אבסולוטי גבוה יותר לשבץ איסכמי.
 +
 +
שימוש ב-NSAID קשור בסיכון דימומי מוגבר ועל כן יש להימנע משימוש ארוך טווח / שגרתי בתכשירים מסוג זה בקרב שורדי דמם מוחי.
 +
 +
השימוש ב-SSRIs מועיל בהפחתת תסמיני דיכאון וחרדה לאחר שבץ מוחי. נדרשת זהירות בהתחלת טיפול שכזה לאחר דמם מוחי. מספר מטה-אנליזות הדגימו סיכון מעט מוגבר לדמם מוחי בקרב המשתמשים ב-SSRI, בעיקר בקרב מטופלים הנוטלים נוגדי קרישה ו-SSRI פוטנטיים. מאידך, 4 מחקרים רנדומליים שהעריכו את השימוש ב-[[Fluoxetine]] לשיקום מוטורי, לא הדגימו עליית סיכון דמם מוחי לעומת פלצבו. על כן, השימוש ב-SSRI צריך להישמר למצבי דיכאון וחרדה בדרגת חומרה בינונית עד קשה.
 +
 +
{| class="wikitable"
 +
|+ '''המלצות:'''
 +
|-
 +
!width="15%"|COR
 +
!width="15%"|LEO
 +
!המלצה
 +
|-
 +
|2b||B-R||במטופלי דמם מוחי עם אינדיקציה לטיפול בסטטינים, יש לשקול את התועלת שבשימוש בסטטינים אל מול הסיכון להישנות דמם מוחי באופן פרטני.
 +
|-
 +
|3 (נזק)||B-NR||במטופלי דמם מוחי השימוש ב-NSAID אינו מומלץ שכן מעלה סיכון להישנות דמם מוחי.
 +
|-
 +
|2a||B-NR||במטופלי דמם מוחי והפרעת מצב רוח קודמת או חדשה המצריכה טיפול פרמקולוגי, המשך או התחלת טיפול ב-SSRI יכולה להיטיב עם הפרעת מצב הרוח.
 +
|}
 +
 
==איזון לחץ דם==
 
==איזון לחץ דם==
 +
יתר לחץ דם הוא גורם סיכון משמעותי לדימום תוך מוחי כמו גם לשבץ איסכמי. מטופלים רבים לאחר דימום תוך-מוחי, עדיין אינם מאוזנים מבחינת לחץ הדם. במחקר הפרוספקטיבי PROGRESS נמצא כי לחץ דם לא מאוזן נמצא באסוציאציה הן לדימום לוברי (3.53-HR) והן לדימום עמוק (4.23=HR).
 +
 +
{| class="wikitable"
 +
|+ '''המלצות:'''
 +
|-
 +
!width="15%"|COR
 +
!width="15%"|LEO
 +
!המלצה
 +
|-
 +
|1||B-R||בחולה לאחר דימום מוחי ספונטני, איזון לחץ דם מומלץ למניעת הישנות דימום
 +
|-
 +
|2a||B-NR||בחולים עם דימום מוחי ספונטני, הגיוני לשמור על לחץ דם 130/80 לטווח הארוך.
 +
|}
 +
 
==מניעה ראשונית של דמם מוחי==
 
==מניעה ראשונית של דמם מוחי==
 +
הדמיה מוחית אינה מבוצעת באופן שגרתי לצורך מניעה ראשונית של דמם מוחי. אולם, סריקת MRI שבוצעה בהתוויה אחרת, עשויה להדגים סמנים הדמייתיים המנבאים סיכון מוגבר לדמם מוח (למשל מיקרודימומים לובריים או של המוחון, סידרוזיס שטחי במטופלים עם אנגיופתיה עמילואידית). מידע המנחה את הטיפול נוגד הקרישה בנוכחות סמנים הדמייתיים שכאלו הוא מוגבל. הסיכון לדמם מוחי ראשון נמוך משמעותית מהסיכון להישנותו.
 +
 +
יתר לחץ דם מוגדר כלחץ דם סיסטולי מעל 130 או דיאסטולי מעל 80 מ"מ כספית, ומהווה גורם סיכון לדימום תוך-מוחי כמו גם לשבץ איסכמי. ככל שלחץ הדם גבוה יותר, הסיכון לשבץ גדל. יעד הטיפול להורדת הסיכון לשבץ איננו חד-משמעי. הצלחה באיזון לחץ דם חשובה יותר מאשר סוג הטיפול.
 +
 +
{| class="wikitable"
 +
|+ '''המלצות:'''
 +
|-
 +
!width="15%"|COR
 +
!width="15%"|LEO
 +
!המלצה
 +
|-
 +
|2b||C-LD||בשקילת מניעה ראשונית של דמם מוחי, אפשר לקחת בחשבון כל סריקת MRI מוח קיימת המדגימה עומס מיקרו-דימומים, פיזורם (עמוק מול לוברי) וסידרוזיס שטחי, ולבצע ריבוד סיכונים והחלטה משותפת עם המטופל לגבי מניעה ראשונית של שבץ מוח איסכמי ושבץ מוח דימומי.
 +
|-
 +
|1|| ||בחולים עם סוכרת, מחלת כליות או סיכון מוגבר לתחלואה קרדיו-וסקולרית, ולחץ דם מעל 130/80 מ"מ כספית יש להתחיל טיפול תרופתי להורדת לחץ דם.{{ש}}בחולים עם סיכון נמוך לתחלואה קרדיו-וסקולרית מומלץ על התחלת טיפול תרופתי כאשר לחץ הדם מעל 140/90 מ"מ כספית.
 +
|-
 +
|1||A||מעקב קבוע ללחץ דם, הן ביתי ובמסגרת מעקב רפואי, כמו גם שינויי אורחות חיים וטיפול תרופתי דרושים לחולים עם יתר לחץ דם.
 +
|-
 +
|1||A||חולים עם לחצי דם גבוליים (Pre-hypertension), קרי לחץ דם בין 120-139 סיסטולי ובין 80–90 דיאסטולי מ"מ כספית, צריכים מעקב שנתי ללחץ דם והמלצות על שינויי אורחות חיים.
 +
|}
 +
 +
==סיכום==
 +
דימום תוך-מוחי היהוא נו סוג השבץ הקטלני ביותר ומלווה באחוזי תמותה ותחלואה גבוהים. עם זאת, טיפול יעיל ומהיר יכול לשפר תוצאים קליניים ולהוריד תמותה. מחקרים רבים שהעריכו השפעה של התערבויות תרופתיות וכירורגיות חדשניות, נותנים אופק בנוגע לשיפור הטיפול והצפי הקליני במחלה קשה זו.
  
−
==ההנחיות נכתבו ע"י==
+
==ההנחיות נכתבו על ידי==
 
*פרופ' איתן אוריאל - מחלקת נוירולוגיה, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה
 
*פרופ' איתן אוריאל - מחלקת נוירולוגיה, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה
 
*דר' רני ברנע - מחלקת נוירולוגיה, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה
 
*דר' רני ברנע - מחלקת נוירולוגיה, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה
−
*דר' ג'רמי מולד - מחלקת נוירולוגיה, המרכז הרפואי תל-אביב (איכילוב), תל אביב
+
*דר' ג'רמי מולד - מחלקת נוירולוגיה, המרכז הרפואי תל אביב (איכילוב), תל אביב
 
*פרופ׳ אסף הוניג - מחלקת נוירולוגיה, מרכז רפואי סורוקה, באר-שבע
 
*פרופ׳ אסף הוניג - מחלקת נוירולוגיה, מרכז רפואי סורוקה, באר-שבע
 
*דר' סטפן מאוסבך - מחלקת נוירולוגיה, המרכז הרפואי שערי צדק, ירושלים
 
*דר' סטפן מאוסבך - מחלקת נוירולוגיה, המרכז הרפואי שערי צדק, ירושלים

גרסה אחרונה מ־07:50, 25 בינואר 2026

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

Ambox warning blue.png
ערך זה הוא הנחיה קלינית סגורה לעריכה
ניהול מצבי דמם תוך-מוחי ראשוני עצמוני במבוגרים
Intracerebral hemorrage (CT scan).jpg
הוועדה המקצועית החברה הישראלית לשבץ מוחי
האיגוד הנוירולוגי בישראל
האיגוד לנוירוכירורגיה בישראל
עריכה פרופ' איתן אוריאל
דר' ג'רמי מולד
דר' סטפן מאוסבך
פרופ' מוני בניפלא
דר' יונתן נפתלי
פרופ' נתן בורנשטיין
דר' רני ברנע
פרופ' אסף הוניג
פרופ' גליה ספקטר
פרופ' שגיא הרנוף
פרופ' רונן לקר
תחום נוירוכירורגיה
קישור באתר הר"י
תאריך פרסום אוגוסט 2025
הנחיות קליניות מתפרסמות ככלי עזר לרופא/ה ואינן באות במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – אירוע מוח

הקדמה

כ-10% ממקרי שבץ המוח הם מקרי דמם תוך-מוחי עצמוני (intracerebral hemorrhage- ICH - דמם מוחי), המוגדר כפגיעה מוחית המיוחסת להצטברות דם ברקמת המוח כתוצאה מקרע בכלי דם מוחי. דמם תוך-מוחי הוא שבץ המוח הקטלני ביותר הכרוך בשיעור תמותה של 30%-40% בטווח הקצר. היארעות דמם מוחי עולה בצורה חדה עם הגיל. השימוש ההולך וגדל בנוגדי קרישה (Anticoagulants) תורם גם הוא לשכיחות והיארעות דמם מוחי הגם שנוגדי קרישה מהדור החדש (direct oral anti-coagulants - DOAC) בטוחים יותר מבחינה זו מאנטגוניסטים לוויטמין K ‏(VKA).

קווים מנחים אלו מעודכנים ליולי 2024, ומבוססים בעיקר על ההנחיות איגוד שבץ המוח האמריקאי (ASA) משנת 2022 ועל מחקרים שפורסמו, ושואפים להתבסס על רפואה מבוססת ראיות. ההמלצות מסווגות לפי דרגת חוזק המלצה (COR - Class of Recommendation) ולפי רמת הראיות (LOE — level of evidence).

ההנחיות תעודכנה בגרסה המקוונת מדי שנה.

מקרא
  • COR = 1 - המלצה חזקה, התועלת עולה בהרבה על הסיכון, אסטרטגיית הטיפול מומלצת
  • COR = 2a - המלצה בינונית, התועלת עולה על הסיכון, אסטרטגיית הטיפול סבירה
  • COR = 2b - המלצה חלשה, התועלת עולה רק במעט על הסיכון או משתווה אליו, אסטרטגיית הטיפול אפשרית
  • 3 = COR (ללא תועלת) - התועלת שווה לסיכון ולפיכך אסטרטגיית הטיפול אינה מומלצת
  • 3 = COR (נזק - הסיכון עולה על התועלת ולפיכך אסטרטגיית הטיפול אסורה
  • LOE A - ראיות מדעיות באיכות גבוהה מ-2 מחקרי RCT) Randomized control trial) לפחות / מטה - אנליזה של RCT איכותיים / RCT אחד או יותר הנתמכים במחקרי רשם / עוקבה איכותיים
  • LOE B-R Randomized - ראיות ברמה בינונית מ-RCT אחד או יותר / מטה-אנליזה של RCT ברמה בינונית
  • LOE-B-NR Nonrandomized - ראיות ברמה בינונית ממחקר לא רנדומלי מתוכנן כהלכה / מחקר תצפיתי / מחקרי רשם / מטה-אנליזה של מחקרים לא רנדומליים
  • LOE C-LD Limited Data - מחקרים רנדומליים או תצפיתניים עם מגבלות מבניות או ביצועיות
  • LOE C-EO Expert Opinion - קונצנזוס מומחים המבוסס על ניסיון קליני

עקרונות הניהול של מצבי דמם מוחי עצמוני

  • הנחיות הטיפול מיועדות לטיפול בדמם תוך-מוחי ראשוני ספונטני מעל גיל 18
  • אחד מגורמי המפתח לטיפול בדמם מוחי הוא ארגון מערכת שירותי הטיפול הדחוף במרכזים הרפואיים (התראה מוקדמת ממד"א, פרוטוקול הערכה במחלקה לרפואה דחופה, הערכה נוירולוגית, הדמיה דחופה של המוח וכלי הדם המוחיים, שירות נוירוכירורגי זמין, יחידת טיפול אקוטי בשבץ מוח - Stroke Unit, מערך שיקום, מרפאת מניעה שניונית). ההמלצה המקובלת היא יצירת מערכות אזוריות המספקות טיפול משולב בדמם מוחי לרבות אפשרות להעברת חולים ליחידות טיפול נמרץ נוירולוגי ונוירוכירורגי
  • קיימים סמנים קליניים והדמייתיים המנבאים את הסיכון להתפשטות הדמם, הקשורים בתוצאים קליניים גרועים של דמם מוחי
  • דמם מוחי עלול להיגרם על רקע פתולוגיות שונות של כלי הדם במוח, וקיימת חשיבות בזיהוי סמנים מיקרו-וסקולריים ומאקרו-וסקולריים לצורך הגדרת האטיולוגיה
  • טיפול חד להורדת לחץ דם בדמם מוחי, מפחית התפשטות דמם, ולמרות תוצאות לא חד-משמעיות במחקרים פרוספקטיביים, עשוי להביא לתוצא קליני טוב יותר
  • דמם מוחי תחת טיפול בנוגדי קרישה מלווה בשיעורים גבוהים של תחלואה ותמותה. במצבים אלו יש לבצע היפוך אקוטי של אפקט נוגדי קרישה
  • מספר טיפולים שניתנו בעבר במצבי דמם מוחי נמצאו כלא מועילים או אף מזיקים:
    • אין תועלת ואף עלול להיגרם נזק מטיפול פרופילקטי בקורטיקוסטרואידים
    • אין תועלת בטיפול מתמשך היפר-אוסמולרי במצבי דמם מוחי
    • עירוי טסיות דם יינתן רק במסגרת התערבות כירורגית או טרומבוציטופניה חמורה ולכן אין צורך, ואף עלול להיגרם נזק, במתן שגרתי של טסיות דם לכל מטופל שמקבל נוגדי צימות או נוגדי קרישה
    • טיפול מניעתי בנוגדי-כיפיון (אנטי-אפילפטי) בהיעדר פרכוסים, לא משפר שליטה ארוכת טווח בפרכוסים או תוצא תפקודי
  • טיפול כירורגי זעיר פולשני לפינוי דמם סופרה-טנטוריאלית או לניקוז תוך-חדרי, מפחית תמותה בהשוואה לטיפול תרופתי בלבד, אך אינו משפר תוצאים תפקודיים. במצבי דמם סלקטיביים במוחון (Cerebellum) ניתן לשקול פינוי כירורגי של הדמם
  • החלטות לגבי החייאה או הנשמה בחולים לאחר דמם מוחי נרחב הן מורכבות. קיימים מספר סולמות להערכת צפי קליני בחולים עם דמם מוחי, אולם בקבלת ההחלטות אין להסתמך עליהם באופן בלעדי
  • שיקום נוירולוגי משפיע באופן משמעותי על התוצא הקליני ואיכות החיים לאחר דמם מוחי. קיים צורך בהערכה שיקומית מוקדמת, רב-תחומית, מתואמת, לצורך העברה מהירה, ככל הניתן, של מטופלי דמם מוחי קל-בינוני לשיקום. יש לשקול התחלת פעילויות שיקום ראשוניות במיטה כבר לאחר 24–48 שעות לאחר דמם מוחי בינוני או קל. אולם, נראה כי ניוד מלא / אגרסיבי מוקדם (במהלך 24 השעות הראשונות שלאחר דמם מוחי), מגביר תמותה

ארגון שלב קדם-בית חולים

 COR   LEO  המלצה
1 B-R בכל מצבי שבץ מוח, לרבות דמם מוחי, חינוך הציבור לזיהוי מוקדם והבהלת המטופל/ת באמבולנס למחלקה לרפואה דחופה, מצמצמים את הזמן לאבחנה ולטיפול.
1 B-R מומלץ להשתמש בכלים מקובלים לזיהוי שבץ מוח והערכת חומרתו (דוגמת FAST-ED -NIHSS), בכדי לזרז פינוי למרכז רפואי מתאים.
1 B-NR במצבי שבץ מוחי עם פוטנציאל לדמם מוחי, הודעה מוקדמת של מד"א לבית החולים אליו מפונה המטופל/ת משפרת את חלון הזמן לאבחנה וטיפול.
1 C-LD במצבים של חשד קליני גבוה לדמם מוחי מומלצת מערכת קשר אזורית להעברת מטופלי שבץ מוח למרכזים שלישוניים, בדגש על יכולות נוירוכירורגיות וטיפול נמרץ נוירולוגי / נוירוכירורגי.
2a C-LD במטופלים עם אבחנה פוטנציאלית של דמם מוחי, על המטפל/ת העיקרי/ת המוזעק לפינוי להיות מסוגל לבצע פעולות דחופות לשמירה על נתיב אוויר ותמיכה נשימתית והמודינמית.

אבחנה והערכה בשלב החד של דמם מוחי

   COR       LEO    המלצה
1 C-LD יש לקבל היסטוריה רפואית ממוקדת (תסמינים דוגמת כאב ראש ואופיו, חסרים נוירולוגיים מוקדיים, פרכוסים, ירידה הכרתית) לרבות טיפול תרופתי בדגש על טיפול אנטי-טרומבוטי, מכווצי כלי דם וטיפולים הורמונליים, בדיקה גופנית (סימנים חיוניים, GCS ,NIHSS, בדיקת סקר גופנית כללית), ECG, בדיקות מעבדה שגרתיות (ס"ד, תפקודי קרישה, תפקוד כלייתי, טרופונין, גלוקוז, סקר טוקסיקולוגי, מדדי דלקת).

אשפוז המטופלים (Inpatient Care Setting)

   COR       LEO    המלצה
1 A הטיפול בדמם מוחי צריך להתבצע ביחידות שבץ מוח (Stroke Unit) או טיפול נמרץ נוירוכירורגי / נוירולוגי (Neuro-Critical Care), בכדי לטייב תוצאים קליניים.
1 B-NR על מטופלי דמם מוחי המצויים בסיכון לפתח הידרוצפלוס, להיות מועברים למרכז רפואי בעל יכולות נוירוכירורגיות (לשקילת הנחת נקז תוך-חדרי וניטור לחץ תוך-גולגולתי), בכדי להפחית תמותה (לפני ההעברה יש לוודא שמירה על נתיב אוויר ולשקול הנשמה מניעתית לפי המצב הנשימתי וההמודינמי).
2a B-NR על מטופלי דמם מוחי שאינם זקוקים לטיפול נמרץ, להיות מאושפזים תחילה ביחידת שבץ מוח (Stroke Unit) בכדי לטייב תוצאים קליניים.
2a B-NR על מטופלי דמם מוחי בינוני או חמור עם או ללא דמם תוך-חדרי (IVH) / הידרוצפלוס / דמם בגומה אחורית, להיות מאושפזים ביחידת טיפול נמרץ נוירולוגיות / נוירוכירורגיות, בעדיפות על יחידות טיפול נמרץ כלליות.
2b B-NR במטופלי דמם מוחי בגומה אחורית או דמם תוך-חדרי יש להיוועץ עם יחידה נוירוכירורגית בשאלה של התערבות או העברה למרכז עם יכולות נוירוכירורגיות.
1 B-NR על כל מטופלי דמם מוחי לעבור הערכת סקר להפרעת בליעה לפני התחלת אכילה פומית, בכדי להפחית סיכון לאספירציה .
2a C-LD במטופלי דמם מוחי מומלץ לבצע ניטור קצב לב מתמשך ל-24–72 השעות הראשונות בשאלת הפרעת קצב / איסכמיה לבבית.
2a C-LD במטופלי דמם מוחי מומלץ לבצע בדיקות מעבדה וצילום חזה בחיפוש אחר זיהום בכדי לשפר תוצאים קליניים.
ניתן לשקול הוספת טיפול מגן קיבה ומרככי יציאות לשם מניעת עצירות ומניעת דמם דרכי עיכול.

דימות נוירו-וסקולרי חד של דמם מוחי

רקע: הדמיה מוחית היא הכרחית לביסוס אבחנת דמם תוך מוחי ושבץ איסכמי. הרגישות של בדיקת MRI ו-CT לאבחנת דמם תוך-מוחי היא דומה וקרובה ל-100%. בדיקת MRI היא בעלת עדיפות מזערית בזיהוי דמם תוך-חדרי קטן (100% מול 97%), עדיפה לזיהוי דמם בשלבים הכרוניים, כמו כן עדיפה למציאת מיקרו-דימומים וסידרוזיס שטחי (ראו בהמשך).

הדמיית מוח בשלב החד היא בעלת יכולת לספק מידע פרוגנוסטי ולסייע במעקב אחר ההתפתחות של הדימום בדגש על התפשטות הדמם, שהיא גורם מנבא הידרדרות נוירולוגית, תמותה ופרוגנוזה גרועה. בין 26% ל-38% מהמטופלים יסבלו מהתפשטות הדמם. במרבית המקרים התפשטות הדמם מתרחשת בשעות הראשונות, אולם בכ-6% מהמקרים ההתפשטות מתרחשת 12–24 לאחר היארעות הדמם, עם שיעור אפסי בלבד לאחר 24 שעות. הופעה של דמם תוך-חדרי חדש בהדמיית ביקורת קשורה גם כן בפרוגנוזה גרועה, אינה נדירה (21%), ולרוב מתרחשת במהלך היממה הראשונה.

זיהוי spot-sign בבדיקת CTA או זיהוי של מדדים אחרים בבדיקת CT ללא חומר ניגוד (כגון אזורים בעלי צפיפות שונה בתוך הדמם, פלס נוזל, גבולות לא סדירים) יכולים לסייע לזהות את המטופלים אשר נמצאים בסיכון להתפשטות של הדמם. Spot sign נמצא כמדד מנבא לפרוגנוזה גרועה והחמרה נוירולוגית, אם כי הערכים המנבאים, החיובי והשלילי, של spot sign להתפשטות הדמם אינם גבוהים. משתנים נוספים שנמצאו כקשורים להתפשטות הדמם כוללים נפח דמם ראשוני נרחב, זמן קצר ממועד הופעת התסמינים ועד ביצוע ההדמיה, ושימוש בנוגדי קרישה. קיימים מספר סולמות המשלבים מדדי הדמיה ומשתנים קליניים במטרה לחזות את הסיכון להתפשטותו של הדמם, אולם אלו טרם נבדקו במחקרים פרוספקטיביים גדולים.

ביצוע בדיקת CT חוזרת משמשת להערכה ולשלילת התפשטות של הדמם, הידרוצפלוס או בצקת. במטופלים עם מצב הכרה שמור ובדיקה נוירולוגית יציבה, ביצוע בדיקת CT ‏6-24 שעות לאחר הופעת הדמם היא מספקת במרבית המקרים לשלילת התפשטות של הדמם ולקביעת הנפח הסופי של הדימום. ביצוע בדיקות הדמיה נוספות לאחר 24 שעות נועד לאבחן סיבוכים מוקדמים של דמם תוך-מוחי. ביצוע הדמיות חוזרות לאחר 24 שעות מומלץ בעיקר בהתאם למצבו הקליני של המטופל. יש לשקול ביצוע הדמיות נוספות בקרב מטופלים עם הידרדרות נוירולוגית או במצב הכרה ירוד אשר מגביל את יכולות הבדיקה הקלינית. ביצוע הדמיות חוזרות גם בקרב מטופלים יציבים קלינית מקובל, אך מרבית המחקרים העריכו צורך זה במטופלים עם דמם טראומטי ולא עצמוני, ולכן היעילות של ביצוע הדמיות אלו אינה ידועה. 

המלצות:
COR LEO המלצה
1 B-NR במטופלים המתייצגים עם הופעה של חסר נוירולוגי חד או תסמינים המחשידים לדמם מוחי יש להשלים הדמיה לשלילת דמם מוחי באופן מיידי.
2a B-NR במטופלי דמם מוחי או דמם תוך-חדרי יש מקום להשלים הדמיות מוח חוזרות ביממה הראשונה על מנת לשלול התפשטות של הדמם.
2a C-LD במטופלי דמם מוחי או דמם תוך-חדרי עם מצב הכרה לקוי (הנמדד ב־Glasgow coma scale - GCS נמוך) או הידרדרות נוירולוגית, ביצוע הדמיות מוח חוזרות יעזור להערכת התפשטות הדמם, התפתחות של הידרוצפלוס, בצקת מוחית והרניאציה.
2b B-NR במטופלי דמם מוחי המגיעים ביממה הראשונה יש מקום לביצוע CTA לזיהוי מטופלים בסיכון להתפשטות הדמם ולהשתמש ב-CT ללא חומר ניגוד בחיפוש אחר מדדים המנבאים התפשטות הדמם.

דימות לבירור אטיולוגיה של דמם מוחי

רקע: האבחנה המבדלת האטיולוגית של דמם תוך-מוחי עצמוני היא נרחבת, אולם מרבית המקרים משניים לאבחנות ספורות, לרבות מחלת כלי דם קטנים משנית ליתר לחץ דם, אנגיופתיה עמילואידית של המוח או מומים שונים בכלי הדם. זיהוי הסיבה לדמם הוא חשוב ביותר כיון שהוא משפיע על הטיפול החד והטיפול המניעתי. כך למשל, זיהוי מהיר של מומים בכלי הדם (עיווג עורקי-ורידי (AVM), פיסטולה, מפרצות) ושל טרומבוזיס בוורידי מוח הוא חשוב ובעל השפעה על הטיפול והפרוגנוזה. להדמיה וסקולרית לא פולשנית (CTA, MRA) יש רגישות של מעל 90% בזיהוי מומים בכלי הדם. אולם, צנתור מוחי אבחנתי עדיין מומלץ במצבים מסוימים. עדות הדמייתית למחלת כלי דם קטנים נמצאה כבעלת קשר שלילי להימצאות מומים בכלי הדם.

MRI מוח הוא בעל ערך בזיהוי סיבות לדמם תוך-מוחי לרבות אנגיופתיה עמילואידית (Cerebral amyloid angiopathy), מחלת כלי דם קטנים, קברנומות וממאירות. מראה הדמם ברצפים שונים יכול גם להבדיל בין דמם תת-חריף לכרוני. ביצוע MRI מוח מומלץ כחודש עד שלושה חודשים לאחר הדמם במטרה לשלול דמם משני לממאירות או לממצאים אחרים. הפרופיל ההדמייתי של מחלת כלי דם קטנים במוח, לרבות מספר מיקרו-דימומים, פיזורם, ונוכחות סידרוזיס שטחי, מהווה גם גורם מנבא לגבי הסיכון לחזרת הדימום.

המלצות:
COR LEO המלצה
1 B-NR במטופלים בני פחות מ-70 עם דמם לוברי, במטופלים בני פחות מ-45 עם דמם מוחי עמוק או בגומה האחורית או במטופלים בני פחות מ-70 עם דמם מוחי עמוק

או בגומה האחורית ובהיעדר רקע של יתר לחץ דם, מומלץ לבצע הדמיה וסקולרית עורקית (CTA) לשלילת מלפורמציה וסקולרית וכן לשקול הדמיה בפאזה ורידית לשלילת טרומבוזיס ורידי-מוחי.

2a B-NR במטופלים מסוימים ניתן לשקול גם צנתור מוחי אבחנתי.
1 B-NR במטופלים עם דימום תוך-חדרי ללא דמם ברקמת המוח מומלץ לבצע צנתור מוחי אבחנתי לשלילת אטיולוגיה מאקרו-וסקולרית כגון מום בכלי הדם.
1 C-LD במטופלים עם דימום תוך-חדרי וחשד למלפורמציה בהדמיה וסקולרית, יש לבצע בהקדם האפשרי צנתור מוחי אבחנתי וטיפולי.
2a B-NR במטופלים עם דמם תוך-מוחי וללא ממצא מסביר בהדמיה וסקולרית, יש מקום לבצע MRI מוח להמשך בירור אטיולוגי דוגמת אנגיופתיה עמילואידית, מיקרואנגיופתיה היפרטנסיבית, קברנומה או ממאירות.
2b C-LD במטופלים עם דמם תוך-מוחי עצמוני וללא ממצא בהדמיה וסקולרית ובצנתור אבחנתי, ובחשד גבוה למלפורמציה וסקולרית, ניתן לשקול ביצוע צנתור מוחי אבחנתי חוזר לאחר 3–6 חודשים.

הורדה חדה של לחץ דם

רקע: יתר לחץ דם נחשב לגורם העיקרי להחמרת דימומים ולדימום חוזר. 3 מחקרים מבוקרים חשובים עם הקצאה אקראית (2-INTERACT, INTERACT II, ATACH) עסקו בהשערה זאת.

INTERACT ‏(2008, גודל מדגם = 404) בדק השפעת איזון לחץ דם אינטנסיבי עם לחץ דם סיסטולי נמוך מ-140 ממ"כ (תוך שעה ולמשך שבוע), לעומת איזון לחץ דם בין 140 ממ"כ ל-180 ממ"כ על התפשטות הדמם. מדד הסיום העיקרי להערכת היעילות היה העלייה בנפח הדמם במהלך 24 השעות הראשונות, התפשטות הדמם הייתה גדולה יותר באופן משמעותי בקבוצת האיזון הסטנדרטי ביחס לקבוצת האיזון האינטנסיבי (13.7% לעומת 36.3%).

מחקר ה-INTERACT II ‏(2013, גודל מדגם = 2829() השתמש בפרוטוקול זהה, ולא זיהה הבדל בסיכון למוות או תפקודי נוירולוגי לאחר מעקב של 90 יום בין הקבוצות.

2-ATACH ‏(2016, גודל מדגם = 1000) השתמש בתרופת Nicardipine, והגדיר איזון אגרסיבי בין 110 ממ"כ ל-139 ממ"כ לעומת קבוצה עם איזון סטנדרטי בין 140 ממ"כ ל-180 ממ"כ. בקבוצת הטיפול האגרסיבי נצפו שיעורים נמוכים יותר של מוות או נכות חמורה, אולם שיעור גבוה יותר של אי ספיקת כליות חריפה.

INTERACT III ‏(2023, גודל מדגם - 7036) בדק השפעת איזון לחץ דם אינטנסיבי (מתחת ל-140 ממ"כ) וכן איזון גלוקוז, הורדת חום, נמצא שיעור נמוך יותר של נכות חמורה וכן פחות סיבוכים בקבוצת ההתערבות.

מחקר ה-INTERACT IV ‏(2024) בדק הורדת לחצי דם אגרסיביים בין 130–140 בשלב המוקדם מאוד, לפני ההגעה לבית החולים, בחולי שבץ איסכמי ודמם תוך-מוחי. מהמחקר עולה כי בתת-הקבוצה של חולים עם דימם תוך-מוחי הטיפול שיפר תוצאים קליניים באופן מובהק.

אם ישנה התוויה לטיפול בזילוף מתמשך (drip) ניתן לשקול את התרופות הבאות:

  • Nicardipine - ממשפחת חוסמי תעלות סידן - במינון 2.5 מגי לשעה עם עלייה הדרגתית של 2.5 מג' כל רבע שעה עד הגעה למקסימום של 15 מג' לשעה, בהתאם להתוויות-נגד של המטופל
  • Labetolol - חוסם בטא וחוסם אלפא משולב - במינון מקסימלי של 2 מגי לדקה, בהתאם להתוויות-נגד של המטופל
המלצות:
COR LEO המלצה
2a B-NR במטופלי דמם מוחי הנזקקים להורדה חדה של לחץ הדם, נדרשת טיטרציה תרופתית מדויקת, בכדי להבטיח ירידה מתמשכת וקבועה של לחץ הדם.
2a C-LD במטופלי דמם מוחי הנזקקים להורדת לחץ הדם, התחלת הטיפול בזילוף מתמשך (drip) תוך שעתיים מתחילת התסמינים והשגת יעדי לחץ הדם תוך שעה מתחילת הטיפול, יכולים להיות יעילים להקטנת הסיכוי להתפשטות הדמם ושיפור בתוצאים קליניים.
2b B-R במטופלי דמם מוחי שחומרתו קלה עד בינונית המתייצגים עם לחץ דם סיסטולי בין 150 ל-220 ממ"כ, הורדה אקוטית של לחץ הדם לערך מטרה של 140 ממ"כ (טווח מטרה 130–150) היא בטוחה וסבירה בכדי לשפר תוצאים קליניים, בנוסף לאיזון רמות סוכר וחום.
2b C-LD במטופלי דמם מוחי גדול / חמור, או בקרב אלו הנזקקים לדה-קומפרסיה נוירוכירורגית, התועלת שבהורדה אקוטית של לחצי הדם אינה מבוססת דיה.
3 (נזק) B-R במטופלי דמם מוחי בחומרה קלה-בינונית עם לחץ דם סיסטולי גבוה מ-150 ממ"כ, הורדת לחץ הדם הסיסטולי מתחת ל-120 ממ"כ היא בעלת פוטנציאל נזק.

דימום מוחי בחולים המטופלים בטיפול נוגדי קרישה

רקע: דימום תוך-מוחי בחולים המטופלים בנוגדי קרישה (Anticoagulants) כרוך בתמותה ותחלואה גבוהים ביותר. בחולים אלו נפח הדמם הראשוני וסיכויי התפשטותה גבוהים יותר.

התפשטות הדמם המוחי כרוכה בפרוגנוזה רעה יותר. לפיכך יש להפסיק את הטיפול בנוגדי קרישה ולטפל בהיפוך פרמקולוגי באופן מיידי.

מחקר ההקצאה האקראית ה-ANNEXA-I אשר פורסם ב-2024, בדק טיפול ב-Andexanate alpha בחולים המקבלים מעכבי פקטור Xa ‏(Apixaban, Rivaroxaban, Edoxaban), ומצא כי הטיפול מוריד את הסיכון להתרחבות הדימום, ללא שיפור תמותה או תוצאים קליניים ובמחיר של עלייה בסיכון לאירועים טרומבוטיים.

המלצות:
COR LEO המלצה
1 C-LD במטופלים המתייצגים עם דימום מוחי ומטופלים בנוגדי קרישה מכל סיבה שהיא, יש להפסיק נוגדי קרישה ולשקול היפוך )Antidote( באופן מיידי, ללא קשר להוריה המקורית למתן נוגד הקרישה.
מטופלים המקבלים מעכבי ויטמין K (קומדין / סינטרום):
1 B-R במטופלים עם ערכי INR מעל 2 יש לטפל ב-PCC ‏(Prothrombin Concentrate complex(), המועדף על פני פלזמה טרייה קפואה (FFP)(, לצורך השגת הורדה מהירה של INR ומניעת התפשטות הדמם.
1 C-LD מיד עם סיום הטיפול ב-PCC יש לטפל בוויטמין K תוך-ורידי במינון 5–10 מ"ג.
2b C-LD בערכי 1.3-1.9 INR סביר לטפל ב-PCC בכדי להשיג תיקון מהיר של INR.
מטופלים המקבלים מעכבי פקטור Xa ‏(Apixaban, Rivaroxaban, Edoxaban)
2b B-NR ניתן לשקול טיפול ב-Andexanate alpha להיפוך אפקט נוגד-קרישה.
2b B-NR אפשר לחלופין לשקול טיפול ב-PCC לשיפור ההמוסטזיס והפחתת סיכון להתפשטות הדמם.
מטופלים המקבלים טיפול ב-Dabigatran:
2a B-NR טיפול ב-idarucizumab ‏(praxbind) הוא טיפול סביר להיפוך אפקט נוגד-קרישה (במינון 5 גרם).
2b C-LD אם Idarucizumab אינו זמין, אפשר לשקול טיפול ב-aPCC {כ}}(FEIBA) לשיפור ההמוסטזיס והפחתת סיכון להתפשטות הדמם.
2b C-LD אם Idarucizumab אינו זמין, אפשר לשקול טיפול בהמודיאליזה להפחתת ריכוז Dabigatran בפלסמה.
טיפול בהפרין:
2a C-LD במטופלי דמם מוחי תחת טיפול בהפרין (UFH), הטיפול ב-Prothamine הוא סביר להיפוך אפקט נוגד-קרישה.
2b C-LD במטופלי LMWH אפשר לשקול טיפול ב-Prothamine בכדי להפוך חלקית אפקט נוגד-קרישה. בנוסף, ניתן לשקול תוספת של PCC.
טיפול במעכבי צימות טסיות (Aspirin, Clopidogrel, Prasugrel, Ticagrelor, Dipyridamole)
2b C-LD במטופלי דמם מוחי המתוכננים לטיפול נוירוכירורגי דחוף, אפשר לשקול מתן עירוי טסיות להפחתת דמם בתר-ניתוחי.
2b C-LD במטופלי דמם מוחי הנוטלים מעכבי צימות טסיות, יעילות השימוש ב-Desmopressin עם או ללא עירוי טסיות, אינה ודאית.
3 (נזק) B-R (*) במטופלי דמם מוחי הנוטלים אספירין ללא טרומבוציטופניה קשה או שאינם מתוכננים לטיפול נוירוכירורגי דחוף, עירוי טסיות הוא בעל פוטנציאל נזק ואין להשתמש בטיפול זה.
במצבי y טרומבוציטופניה חמורה יש להיוועץ בהמטולוג ולשקול מתן טסיות לפי פרטי המקרה.

(*) ההנחיה להימנע מעירוי טסיות בחולים עם דימום תוך מוחי (ICH) המטופלים בתרופות אנטיאגרגנטיות נסמכת על מחקר מבוקר וכפול סמיות, אשר בו מרבית המטופלים נטלו אספירין בלבד. נאין בספרות מידע בנוגע ליעילות או לבטיחות של עירוי טסיות בחולי ICH המטופלים בשילוב של תרופות אנטיאגרגנטיות או מעכבי ADP, כולל מעכבים פוטנטיים כגון טיקגרלור, קלופידוגרל ופרסוגרל.

במטופלים אלו, ייתכן שהתועלת הפוטנציאלית בעצירת הדימום עולה על הסיכון האפשרי הכרוך במתן טסיות, אולם סוגיה זו טרם נבדקה באופן ישיר.

טיפול בנוגדי קרישה למניעת VTE) Venous thromboembolism) במצבי דמם מוחי

המלצות:
COR LEO המלצה
1 B-R מיום האבחנה/ האשפוז מומלץ להרכיב גרביים פניאומאטיות (IPC-Intermittent Pneumatic Compression) למניעת תסחיף ריאתי או פקקת ורידים עמוקה בחולים לא ניידים.
2a C-LD הטיפול ב-LMWH במינון מניעתי מומלץ בקרב מטופלי דמם מוחי למניעת תסחיף ריאתי או פקקת ורידים עמוקה.
2b C-LD את הטיפול המניעתי ב-LMWH בקרב מטופלי דמם מוחי לא ניידים אפשר להתחיל 48 שעות לאחר תחילת האירוע אם הדמם יציב.
3 (נזק) B-R שימוש בגרביים פניאומאטיות (intermittent pneumatic compression devices) בלבד באופן ממושך אינו מועיל דיו למניעת תסחיף ריאתי או פקקת ורידים עמוקה.
2a C-LD במטופלי דמם מוחי עם פקקת ורידים עמוקה פרוקסימלית שאינם יכולים לקבל נוגדי-קרישה במינון טיפולי, שימוש זמני במסנן וריד נבוב נשלף (retrievable IVC filter) הוא סביר כטיפול מגשר עד להתחלת טיפול בנוגדי קרישה. במטופלים אלו יש להמשיך טיפול ב-LMWH במינון מניעתי גם לאחר הכנסת הפילטר.

פרכוסים וטיפול נוגד כפיון

הופעת פרכוסים במטופלי דמם מוחי מתרחשת בין 2.8% ל-28% מהמטופלים, ולרוב תוך 24 שעות מהופעת הדמם. טיפול מניעתי הוא ללא תועלת ברורה, ולכן לרוב הגישה המקובלת היא מעקב קליני או אלקטרואנצפלוגרפי בלבד.

המלצות:
COR LEO המלצה
1 C-LD במטופלי דמם מוחי ושינוי במצב הכרה, עם פעילות אפילפטית אלקטרואנצפלוגרפי (EEG), יש לטפל בתרופות נוגדות פרכוסים בכדי להפחית תמותה.
1 C-EO במטופלי דמם מוחי עם פרכוסים קליניים יש לטפל בתרופות נוגדות פרכוסים בכדי לשפר תוצאים תפקודיים ולמנוע נזק מוחי כתוצאה מפרכוסים חוזרים ממושכים.
2a C-LD במטופלי דמם מוחי ומצב מנטלי תנודתי בלתי מוסבר וחשד לפרכוסים, סביר לבצע EEG ממושך במשך 24 שעות לפחות לאבחון פרכוסים / פעילות אפילפטית.
3 (ללא תועלת) B-NR במטופלי דמם מוחי ללא עדות לפרכוסים, טיפול נוגד כפיון מניעתי אינו משפר תוצאים קליניים או שליטה בפרכוסים לטווח ארוך ועל כן אינו מומלץ.

ניטור פולשני ויתר לחץ תוך-גולגולתי

ההתוויות לניטור יתר לחץ תוך-גולגולתי מוגבר במטופלי דמם מוחי אינן ברורות, ומסתמכות בעיקר על סדרות קטנות. במטופלים עם מצב הכרה ירוד, ניתן לשקול ניטור לצורך הפחתת תמותה ושיפור בתוצאים, כמו גם טיפול היפראוסמולרי זמני.

המלצות:
COR LEO המלצה
1 B-NR במטופלי דמם מוחי או דימום תוך-חדרי עם הידרוצפלוס התורם לירידה במצב ההכרה, יש לשקול לבצע ניקוז חדרי לצורך הפחתת תמותה.
2b B-NR במטופלי דמם מוחי בדרגת חומרה בינונית-קשה או דימום תוך-חדרי עם ירידה הכרתית, אפשר לשקול ניטור והפחתת לחץ תוך-גולגולתי לצורך הפחתת תמותה ושיפור תוצאים.
2b B-NR במטופלי דמם מוחי, אין הוכחה כי טיפול היפראוסמולרי המשכי משפר את התוצאים הקליניים.
2b C-LD במטופלי דמם מוחי, אפשר לשקול מתן בולוס היפראוסמולרי לצורך הפחתה זמנית של לחץ תוך-גולגולתי.
3 (נזק) B-NR טיפול בקורטיקוסטרואידים בדמם מוחי עלול לגרום לעלייה בתמותה ולכן אינו מקובל.

התערבות כירורגית לדמם מוחי עצמוני

פינוי זעיר פולשני של דמם תוך-מוחי

שיטות זעיר פולשניות לדימומים תוך-מוחיים סופרה-טנטוריאלים עשויות להפחית את נפח הדימום והבצקת, תוך פגיעה קלה יחסית ברקמת מוח בריאה ביחס לקרניוטומיה. התוצאות ממספר מחקרים קליניים מבוקרי הקצאה אקראית לא היו חד-משמעיות. ההנחיות האמריקאיות מסתמכות בעיקר על התוצאות של המחקר הקליני מבוקר הקצאה אקראית הגדול ביותר שנעשה על גישות זעיר פולשניות (MISTIE III), מטה-אנליזות של מחקרים שהשוו שיטות זעיר פולשניות לקרניוטומיה מסורתית ומספר מחקרים קליניים מבוקרי הקצאה אקראית קטנים. מרבית המחקרים כללו מטופלים מתוך לגיל 80, על אף שמטה-אנליזה אחת מצאה יתרון לטיפול הניתוחי בגילאים בין 50–69, מרבית המחקרים לא מצאו הבדל בין גילאים שונים. מרבית המחקרים כללו מטופלים עם גודל דמם מעל 20mL, ומספר קטן יותר כלל גם מעל 10mL. במטה-אנליזה אחת נמצא כי מטופלים עם גודל דמם בין 25-40mL ומדד גלגזו >9 היו עם תוצאים טובים יותר.

תוצאות מחקר ה-ENRICH שהתפרסמו באפריל 2024 הראו כי בחולים עם דימום לוברי בנפח בינוני (בין 30-80 מ"ל) ומדד גלאזגו (GCS) בין 5–14, טיפול זעיר פולשני במהלך היממה הראשונה הדגים שיפור בתוצאים קליניים ואף הוריד תמותה.

המלצות:
COR LEO המלצה
2a B-R במטופלי דמם מוחי סופרה-טנטוריאלי שנפחו גדול מ-20-30 מ"ל ומדד גלאזגו (GCS) הוא 5–12, פינוי דמם זעיר פולשני באמצעות שאיבה אנדוסקופית או סטראוטקטית, עם או ללא טיפול טרומבוליטי מקומי, יכול להפחית תמותה בהשוואה לטיפול תרופתי בלבד.
2b B-R במטופלי דמם מוחי סופרה-טנטוריאלי שנפחו גדול מ-20-30 מ"ל ומדד גלאזגו (GCS) הוא 5–12, ניתן לשקול פינוי הדמם באמצעות ניתוח זעיר פולשני בהשוואה לקרניוטומיה מסורתית, אולם שיפור התוצאים הקליניים כתוצאה מפעולה זו אינו ודאי כלל והפעולה אינה מתבצעת באופן שגרתי.

פינוי זעיר פולשני של דמם תוך חדרי (IVH)

30% עד 50% מהמטופלים עם דימום תוך-מוחי עצמוני סובלים מפריצה של הדימום אל מערכת החדרים, הכרוך בפרוגנוזה ירודה. ההמלצות הנוכחיות מבוססות בעיקר על מחקר CLEAR-III-n, מטה-אנליזות, ומחקרים קליניים מבוקרי הקצאה אקראית קטנים. ממחקרים אלו עולה כי הכנסת נקז תוך חדרי לטיפול בלחץ תוך-מוחי מוגבר ולפינוי תוצרי פירוק דם מפחיתה תמותה, אך לא ברור האם מביא לתועלת בתפקוד נוירולוגי. הוספת שטיפות עם alteplase או urokinase מאיץ פינוי של הקריש התוך-חדרי וגורם להפחתה נוספת בתמותה.

המלצות:
COR LEO המלצה
1 B-NR במטופלי דמם מוחי עם דימום תוך-חדרי גדול ורמת הכרה ירודה 3 < GCS, מומלץ לבצע ניקוז חדרי חיצוני (EVD) בעדיפות על טיפול תרופתי בלבד, בכדי להפחית תמותה.
2a B-R במטופלי דימום תוך-חדרי עם או ללא דמם מוחי סופרה-טנטוריאלי שנפחו קטן מ-30 מ"ל, הזקוקים ל-EVD, פינוי זעיר פולשני של דימום תוך-חדרי + טיפול טרומבוליטי מקומי, הם בטוחים וסבירים בהשוואה לניקוז חדרי חיצוני בלבד להפחתת תמותה.
2b B-R התועלת באסטרטגיה זו לשיפור תוצאים קליניים תפקודיים אינה ודאית.
2b B-NR במטופלי דמם מוחי חמור, דימום תוך-חדרי גדול, ושקיעה הכרתית, יעילות ניקוז חדרי חיצוני לשיפור תוצאים קליניים תפקודיים אינה ודאית.
2b C-LD במטופלי דמם מוחי סופרה-טנטוריאלי שנפחו קטן מ-30 מ"ל ודימום תוך-חדרי המצריך EVD, התועלת בפינוי זעיר פולשני נוירואנדוסקופי של דימום תוך-חדרי + EVD עם או ללא טיפול טרומבוליטי מקומי, לשיפור תוצאים קליניים תפקודיים והפחתת תלות בשאנט אינה ודאית.

קרניוטומיה (Craniotomy) לדמם סופרה-טנטוריאלי

עבור רוב המטופלים, היתרונות של קרניוטומיה לניקוז דימום תוך-מוחי עצמוני לעומת טיפול שמרני אינם ברורים. מחקרי STICH I and II כללו מטופלים עם דימום הגדול מ-10mL. התוצאות של מחקרים קליניים מבוקרי הקצאה אקראית אינם חד-משמעיים.

המלצות:
COR LEO המלצה
2b A למרבית מטופלי דמם מוחי סופרה-טנטוריאלי בינוני-קשה, התועלת בקרניוטומיה לשיפור תוצאים קליניים תפקודיים אינה ודאית.
2b C-LD בקרב מטופלי דמם מוחי סופרה-טנטוריאלי המדרדרים מבחינת מצב ההכרה, אפשר לשקול קרניוטומיה כפעולה להצלת חיים.

קרניוטומיה (Craniotomy) לדמם בגומה אחורית

דימום תוך מוחי-עצמוני במוחון (צרבלום) קשור בשכיחות גבוהה להרחבת חדרים והיווצרות הדרקון הראש (Hydrocephalus), לחץ על גזע המוח והרניאציה מוחית. עקב כך, פינוי של הדמם הוא לרוב מומלץ על-אף מחסור במחקרים קליניים מבוקרי הקצאה אקראית בנושא.

המלצות:
COR LEO המלצה
1 B-NR למטופלים עם דמם במוחון המציגים הידרדרות נוירולוגית, לחץ על גזע המוח ו/או הידרקון הראש כתוצאה מחסימת חדר רביעי, או דימומים בצרבלום שנפחם<15 מ"ל, מומלץ לבצע קרניוטומיה ופינוי הדמם עם או ללא EVD, בעדיפות על טיפול תרופתי בלבד, לצורך הפחתת תמותה.

קרנייקטומיה דה-קומפרסיבית (Craniectomy) לדמם מוחי

דימום תוך מוחי עצמוני סופרה-טנטוריאלי גדול קשור להתדרדרות קלינית ולחץ תוך מוחי מוגבר שאינו מגיב לטיפול שמרני. לכן, קרניוקטומיה דה-קומפרסיבית מוצעת לעיתים רבות כפרוצדורה מצילת חיים.

מחקר SWITCH שפורסם במאי 2024, היה המחקר הראשון שבדק האם קרניוטומיה דה-קומפרסיבית ללא פינוי הדימום יעילה בחולים עם דימום עמוק נרחב, וסיפק הוכחה חלשה בלבד כי הטיפול יכול לשפר תוצאים קליניים בקרב חולים אלה.

המלצות:
COR LEO המלצה
2b C-LD במטופלי דמם מוחי סופרה-טנטוריאלי בקומה, עם דמם גדול וסטיית קו אמצע משמעותית, או לחץ תוך-גולגולתי מוגבר ועמיד לטיפול תרופתי, אפשר לשקול לבצע קרניוטומיה דה-קומפרסיבית עם או ללא פינוי הדמם, בכדי להפחית תמותה. התועלת בפעולה לצורך שיפור תוצאים קליניים תפקודיים אינה ודאית.

מניעה שניונית של דמם מוחי

מטופלים ששרדו דמם מוחי נמצאים בסיכון להישנות הדימום. שיעור ההישנות השנתי הממוצע וסיכון ההישנות הפרטני משתנים מאוד כתלות בפתוגנזה העומדת בבסיס הדימום (למשל, שיעורי הישנות גבוהים באנגיופתיה עמילואידית לעומת מחלת כלי דם קטנים היפרטנסיבית), במשתנים דמוגרפיים ובהקשר קליני כללי של האירוע הדימומי (טיפול בנוגדי קרישה, איזון לחץ דם וגורמי סיכון אחרים ועוד).

באנליזה הרטרוספקטיבית של מקרי דמם מוחי על רקע CAA נמצא שיעור הישנות של 7-15% לשנה, ביחס לשיעור של 1-3% לשנה במקרי דמם מוחי על רקע יתר לחץ דם. סריקת MRI לאחר דמם מוחי מסייעת בריבוד סיכון ההישנות, בעיקר נוכח העובדה שמטופלי דמם מוחי מצויים גם בסיכון מוגבר לשבץ מוח איסכמי ולעיתים זקוקים לטיפול נוגד איגור טסיות או נוגד קרישה.

גורמי הסיכון לדמם מוחי חוזר

  • מיקום הדימום - לוברי או בקליפת המוחון
  • גיל מבוגר
  • בדיקת MRI מח המדגימה מיקרו דימומים - מיקום לוברי או המוחון במספר גבוה
  • Superficial siderosis, במיוחד מפושט במטופלים עם אנגיופתיה עמילואידית
  • יתר לחץ דם שאינו מאוזן (ערכי מטרה 130/80 מ"מ כספית)
  • מוצא מזרח אסיאתי או אפריקאי
  • נשאות אללים לאפוליפופרוטאין E2/E4

טיפול נוגד-קרישה לאחר דימום מוחי

יש מעט עבודות רנדומאליות פרוספקטיביות בנוגע לריבוד סיכונים פרטני עבור תרחישי טרומבוזיס ו-דמם מוחי שונים. ריבוד הסיכונים נעשה לפיכך בהתבסס על מידע כללי הנוגע לשיעור ההישנות של דמם מוחי עם / ללא טיפול בנוגדי-קרישה. בקבלת ההחלטות יש לקחת בחשבון את סוג הדימום (עמוק מול קליפתי), סמנים הדמייתיים מבוססי תהודה מגנטית המעידים על סיכון גבוה (כגון מספר מיקרו-דימומים לובריים או בקליפת המוחון, נוכחות סידרוזיס שטחית) ופרמטרים קליניים נוספים.

המלצות:
COR LEO המלצה
2a C-LD במטופלי דמם מוחי אשר מצויים בסיכון מוגבר לאירועים תסחיפיים (טרומבואמבוליים), כגון מטופלים עם מסתם מכני או LVAD, ניתן לשקול להקדים חידוש נוגדי קרישה (אנטיקואגולציה) לצורך מניעת תסחיפים למוח.
במספר עבודות נראה כי בנוכחות דמם לא נרחב ניתן לחדש טיפול בנוגדי-קרישה לאחר 14 יום, אולם יש צורך בריבוד סיכון פרטני, בהתחשב בתוצאות אקו לב, סוג המסתם, מאפייני הדימום ועוד.
2b B-R במטופלי דמם מוחי והתוויה ברורה למעכבי איגור טסיות אפשר לשקול החזרת הטיפול לאחר איזון מיטבי של לחץ הדם. התזמון האופטימלי להחזרת הטיפול צריך להישקל באופן פרטני.
2b C-LD במטופלי דמם מוחי ופרפור עליות לא מסתמי, אם הוחלט שניתן לחדש להם נוגדי קרישה, אפשר לשקול לחדשם 7–8 שבועות לאחר הדימום, לאחר ריבוד סיכונים פרטני.
2b C-LD במטופלי דמם מוחי ופרפור עליות לא מסתמי שאינם יכולים לחזור ליטול נוגדי קרישה, אפשר לשקול סגירת אוזנית העלייה השמאלית לצורך הפחתת הסיכון לתסחיפים.

טיפול תרופתי לאחר דמם מוחי

מספר קבוצות של תרופות, לרבות SSRI, סטטינים, ו-NSAID, קשורות בפוטנציאל לסיכון מוגבר להישנות דמם מוחי. במחקר ה-SPARCL, טיפול בסטטינים במטופלים עם היסטוריה של דמם מוחי היה קשור בעלייה בהיארעות הדימום. אולם, עבודות תצפיתניות לא רנדומליות אחרות לא מצאו קשר שכזה בקרב מטופלים עם היפרכולסטרולמיה, והסיכון עשוי להיות תלוי בריבוד הסיכונים הפרטני להישנות וסוג הסטטין בשימוש. יש לשקול את התועלת שבשימוש בסטטינים אל מול הסיכון להישנות דמם מוחי. יגם חולים לאחר דימום מוחי, נמצאים בסיכון אבסולוטי גבוה יותר לשבץ איסכמי.

שימוש ב-NSAID קשור בסיכון דימומי מוגבר ועל כן יש להימנע משימוש ארוך טווח / שגרתי בתכשירים מסוג זה בקרב שורדי דמם מוחי.

השימוש ב-SSRIs מועיל בהפחתת תסמיני דיכאון וחרדה לאחר שבץ מוחי. נדרשת זהירות בהתחלת טיפול שכזה לאחר דמם מוחי. מספר מטה-אנליזות הדגימו סיכון מעט מוגבר לדמם מוחי בקרב המשתמשים ב-SSRI, בעיקר בקרב מטופלים הנוטלים נוגדי קרישה ו-SSRI פוטנטיים. מאידך, 4 מחקרים רנדומליים שהעריכו את השימוש ב-Fluoxetine לשיקום מוטורי, לא הדגימו עליית סיכון דמם מוחי לעומת פלצבו. על כן, השימוש ב-SSRI צריך להישמר למצבי דיכאון וחרדה בדרגת חומרה בינונית עד קשה.

המלצות:
COR LEO המלצה
2b B-R במטופלי דמם מוחי עם אינדיקציה לטיפול בסטטינים, יש לשקול את התועלת שבשימוש בסטטינים אל מול הסיכון להישנות דמם מוחי באופן פרטני.
3 (נזק) B-NR במטופלי דמם מוחי השימוש ב-NSAID אינו מומלץ שכן מעלה סיכון להישנות דמם מוחי.
2a B-NR במטופלי דמם מוחי והפרעת מצב רוח קודמת או חדשה המצריכה טיפול פרמקולוגי, המשך או התחלת טיפול ב-SSRI יכולה להיטיב עם הפרעת מצב הרוח.

איזון לחץ דם

יתר לחץ דם הוא גורם סיכון משמעותי לדימום תוך מוחי כמו גם לשבץ איסכמי. מטופלים רבים לאחר דימום תוך-מוחי, עדיין אינם מאוזנים מבחינת לחץ הדם. במחקר הפרוספקטיבי PROGRESS נמצא כי לחץ דם לא מאוזן נמצא באסוציאציה הן לדימום לוברי (3.53-HR) והן לדימום עמוק (4.23=HR).

המלצות:
COR LEO המלצה
1 B-R בחולה לאחר דימום מוחי ספונטני, איזון לחץ דם מומלץ למניעת הישנות דימום
2a B-NR בחולים עם דימום מוחי ספונטני, הגיוני לשמור על לחץ דם 130/80 לטווח הארוך.

מניעה ראשונית של דמם מוחי

הדמיה מוחית אינה מבוצעת באופן שגרתי לצורך מניעה ראשונית של דמם מוחי. אולם, סריקת MRI שבוצעה בהתוויה אחרת, עשויה להדגים סמנים הדמייתיים המנבאים סיכון מוגבר לדמם מוח (למשל מיקרודימומים לובריים או של המוחון, סידרוזיס שטחי במטופלים עם אנגיופתיה עמילואידית). מידע המנחה את הטיפול נוגד הקרישה בנוכחות סמנים הדמייתיים שכאלו הוא מוגבל. הסיכון לדמם מוחי ראשון נמוך משמעותית מהסיכון להישנותו.

יתר לחץ דם מוגדר כלחץ דם סיסטולי מעל 130 או דיאסטולי מעל 80 מ"מ כספית, ומהווה גורם סיכון לדימום תוך-מוחי כמו גם לשבץ איסכמי. ככל שלחץ הדם גבוה יותר, הסיכון לשבץ גדל. יעד הטיפול להורדת הסיכון לשבץ איננו חד-משמעי. הצלחה באיזון לחץ דם חשובה יותר מאשר סוג הטיפול.

המלצות:
COR LEO המלצה
2b C-LD בשקילת מניעה ראשונית של דמם מוחי, אפשר לקחת בחשבון כל סריקת MRI מוח קיימת המדגימה עומס מיקרו-דימומים, פיזורם (עמוק מול לוברי) וסידרוזיס שטחי, ולבצע ריבוד סיכונים והחלטה משותפת עם המטופל לגבי מניעה ראשונית של שבץ מוח איסכמי ושבץ מוח דימומי.
1 בחולים עם סוכרת, מחלת כליות או סיכון מוגבר לתחלואה קרדיו-וסקולרית, ולחץ דם מעל 130/80 מ"מ כספית יש להתחיל טיפול תרופתי להורדת לחץ דם.
בחולים עם סיכון נמוך לתחלואה קרדיו-וסקולרית מומלץ על התחלת טיפול תרופתי כאשר לחץ הדם מעל 140/90 מ"מ כספית.
1 A מעקב קבוע ללחץ דם, הן ביתי ובמסגרת מעקב רפואי, כמו גם שינויי אורחות חיים וטיפול תרופתי דרושים לחולים עם יתר לחץ דם.
1 A חולים עם לחצי דם גבוליים (Pre-hypertension), קרי לחץ דם בין 120-139 סיסטולי ובין 80–90 דיאסטולי מ"מ כספית, צריכים מעקב שנתי ללחץ דם והמלצות על שינויי אורחות חיים.

סיכום

דימום תוך-מוחי היהוא נו סוג השבץ הקטלני ביותר ומלווה באחוזי תמותה ותחלואה גבוהים. עם זאת, טיפול יעיל ומהיר יכול לשפר תוצאים קליניים ולהוריד תמותה. מחקרים רבים שהעריכו השפעה של התערבויות תרופתיות וכירורגיות חדשניות, נותנים אופק בנוגע לשיפור הטיפול והצפי הקליני במחלה קשה זו.

ההנחיות נכתבו על ידי

  • פרופ' איתן אוריאל - מחלקת נוירולוגיה, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה
  • דר' רני ברנע - מחלקת נוירולוגיה, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה
  • דר' ג'רמי מולד - מחלקת נוירולוגיה, המרכז הרפואי תל אביב (איכילוב), תל אביב
  • פרופ׳ אסף הוניג - מחלקת נוירולוגיה, מרכז רפואי סורוקה, באר-שבע
  • דר' סטפן מאוסבך - מחלקת נוירולוגיה, המרכז הרפואי שערי צדק, ירושלים
  • פרופ' גליה ספקטר - המערך להמטולוגיה היחידה לקרישת הדם, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה
  • פרופ' מוני בניפלא - מחלקת נוירוכירורגיה, רמב"ם
  • פרופ' שגיא הרנוף - מחלקת נוירוכירורגיה, מרכז רפואי רבין, פתח-תקווה
  • דר' יונתן נפתלי - מחלקת נוירולוגיה, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה
  • פרופ' רונן לקר - מחלקת נוירולוגיה, מרכז רפואי הדסה, ירושלים
  • פרופ' נתן בורנשטיין - מחלקת נוירולוגיה, המרכז הרפואי שערי צדק, ירושלים