האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

הבדלים בין גרסאות בדף "מחלת הפוליו - Poliomyelitis"

מתוך ויקירפואה

 
(70 גרסאות ביניים של 5 משתמשים אינן מוצגות)
שורה 1: שורה 1:
{{ערך בבדיקה}}
 
 
 
{{מחלה
 
{{מחלה
|תמונה=
+
|תמונה=Polio1.jpg
 
|כיתוב תמונה=
 
|כיתוב תמונה=
 
|שם עברי= מחלת הפוליו – שיתוק ילדים  
 
|שם עברי= מחלת הפוליו – שיתוק ילדים  
שורה 8: שורה 6:
 
|שמות נוספים=
 
|שמות נוספים=
 
|ICD-10=
 
|ICD-10=
 +
{{ICD10|A|80||a|80}}, {{ICD10|B|91||b|90}}, {{ICD10|P|35.8||p|35}}
 
|ICD-9=
 
|ICD-9=
 +
{{ICD9|045}}, {{ICD9|138}}
 
|MeSH=
 
|MeSH=
|יוצר הערך=[[משתמש:דיאנה טשר|ד"ר דיאנה טשר]], [[משתמש:מיכל שטיין|ד"ר מיכל שטיין]] ו[[משתמש:אלי סומך|פרופ' אלי סומך]][[קובץ:היחידה-למחלות-זיהומיות.jpg|100px|קישור=תבנית:היחידה למחלות זיהומיות, בית החולים וולפסון]]
+
|יוצר הערך= ד"ר דיאנה טשר, ד"ר מיכל שטיין ופרופ' אלי סומך
|אחראי הערך=
+
|אחראי הערך=[[קובץ:היחידה-למחלות-זיהומיות.jpg|100px|קישור=תבנית:היחידה למחלות זיהומיות, בית החולים וולפסון]]
 
}}
 
}}
 +
 
{{הרחבה|שיתוק ילדים}}
 
{{הרחבה|שיתוק ילדים}}
==פתוגנזה==
+
[[מחלת הפוליו]] נגרמת על ידי נגיפי הפוליו השייכים למשפחת ה[[אנטרווירוס - Enterovirus|אנטרווירוסים]] (Enterovirus).
 +
 
 +
האדם הוא המאכסן הטבעי היחיד הידוע של המחלה.
  
[[מחלת הפוליו]] נגרמת על ידי נגיפי הפוליו. נגיפי הפוליו הם נגיפי  RNA חד גדיליים השייכים למשפחת האנטרווירוסים. קיימים 3 סרוטיפים של הנגיף החולקים ביניהם דמיון גנטי בשיעור של 70%.  האדם הוא המאכסן הטבעי היחיד הידוע  של הנגיף.  
+
רוב הנדבקים (90-95%) אינם מפתחים כל סימני מחלה או מפתחים סימנים קלים לא ספציפיים כגון [[חום]], [[חולשה]], חוסר תאבון ו[[כאב גרון]]. כ-4-8% מהנדבקים מפתחים [[Aseptic meningitis|דלקת אספטית של קרום המוח]]{{כ}} (Aseptic meningitis), ומחלימים באופן מלא תוך ימים אחדים. פחות מ-1% (1:100-1:1000) מהנדבקים מפתחים מחלה שיתוקית.  
  
באוכלוסיות בעלות תנאי היגיינה טובים, הנגיף מועבר בעיקר  באמצעות הרוק (oro-pharyngeal route), בעוד שתנאי היגיינה ירודים  מעודדים את הפצת הנגיף דרך הצואה (fecal route).  כמות הנגיפים הנדרשת להדבקת בני אדם נמוכה, ותקופת הדגירה  נמשכת כ- 7-14 ימים (בטווח של 3-35 ימים).
+
האבחנה מתבססת על בידוד הנגיף בתרבית רקמה. ניתן לבודד את הנגיף מהלוע ומהצואה ולעיתים נדירות גם מנוזל השדרה (Cerebrospinal Fluid, CSF) של החולים.
  
ההדבקה מתרחשת בעקבות בליעת הנגיף, חדירתו לפרינקס ולדרכי העיכול התחתונות. הנגיף מתפשט במהירות ממערכת העיכול לבלוטות הלימפה האזוריות ומשם לזרם הדם ולאברים כגון שריר, שומן, כבד טחול ומח עצם. התרבות  נוספת של הנגיף באברים גורמת לווירמיה שנייה, משמעותית יותר,  ומובילה לביטוייה הקליניים של המחלה.  בשלב הזה  גם מתרחשת זריעת הנגיף במערכת העצבים המרכזית. הדבקת  מערכת העצבים המרכזית אפשרית גם בעקבות נדידה רטרוגרדית של הנגיף מתאי עצב  בשריר השלד לאורך האקסונים. דרך הדבקה  זו עשויה להסביר את כאבי השרירים הקשים (myalgia) שחווים הנדבקים עם הופעת השיתוק.
+
הטיפול הקיים הוא תומך בלבד, אך קיימים [[חיסון|חיסונים]] שפותחו בשנות ה-50.
 
נגיף הפוליו משתכפל בעיקר בקרניים הקדמיות  של חוט השדרה, אולם תתכן הדבקת אזורים נוספים של  מערכת העצבים כגון הצרבלום, גזע המוח, אזור התלמוס ההיפותלמוס והאזור המוטורי בקורטקס. מעורבות העמודות האחוריות בחוט השדרה נדירה.  הנגיף גורם לרוב לנזק הרסני ובלתי הפיך לתאי העצב.
 
  
ניתן לגלות הופעת נוגדנים מנטרלים בדם כשבוע לאחר החשיפה. רמה נאותה של נוגדנים כאלו מגינה מפני שיתוק, אולם לא מפני הדבקה  חוזרת. הנוגדנים ברירית המעי מופיעים כעבור כ- 1-3 שבועות מהזיהום ומונעים את שכפולו של הנגיף ברירית המעי. במקרה של הדבקה חוזרת משך ההפרשה של הנגיף בצואה מתקצר ולא מתרחשת וירמיה.
+
== אפידמיולוגיה ==
הזיהום מקנה הגנה חיסונית לכל החיים מפני שיתוק. ההגנה שמתקבלת הינה תלוית זן, ואינה מספקת הגנה צולבת  מפני זני פוליו אחרים.
 
  
==אפידמיולוגיה==
+
על פי ממצאים בשלדי אדם ממצרים העתיקה, למחלת הפוליו ישנם שורשים כבר באותה התקופה. תיעוד המחלה קיים משנת 1784. לפני המהפכה התעשייתית נגיף הפוליו התקיים במשך אלפי שנים כמחולל אנדמי. תינוקות היו נולדים עם רמה גבוהה של [[נוגדן|נוגדנים]] מהאם, מה שמנע מהם לרוב מחלה תסמינית שיתוקית. עם השיפור בתנאי ההיגיינה חל שינוי באפידמיולוגיה של המחלה. המגע של אוכלוסיית הילדים הצעירים עם הנגיף פחת, אוכלוסיית הילדים הבוגרים והמבוגרים הפכה פגיעה וחשופה לנגיף, ובעקבות כך חל גידול ניכר במספר מקרי הפוליו. מגיפות הפוליו הפכו שכיחות ברחבי העולם בעיקר במהלך המאה ה-20. במהלך שנות החמישים פותחו החיסונים לנגיף, שלזכותם נזקף צמצום ניכר של מספר החולים במחלה בעולם.
  
על פי ממצאים בשלדי אדם ממצריים העתיקה, למחלת הפוליו שורשים כפר בתקופה זו ורישום המחלה קיים משנת 1784. לפני המהפכה התעשייתית נגיף הפוליו התקיים במשך אלפי שנים כמחולל  אנדמי . התינוקות היו נולדים עם רמה גבוהה של נוגדנים מהאם וזו מנעה מהם לרוב מחלה תסמינית שיתוקית.  עם השיפור בתנאי ההיגיינה חל שינוי באפידמיולוגיה של המחלה. המגע של אוכלוסיית הילדים הצעירים עם הנגיף פחתה, אוכלוסיית  הילדים הבוגרים והמבוגרים הפכה פגיעה וחשופה לנגיף ובעקבות כך חל  גידול ניכר במספר מקרי הפוליו. מגיפות פוליו היו לאירוע שכיח ברחבי העולם בעיקר במהלך המאה ה-20. במהלך שנות החמישים פותחו החיסונים  לנגיף, שלזכותם נזקף צמצום ניכר של מספר החולים במחלה בעולם.
+
ב-1988 ארגון הבריאות העולמי שם למטרה את הכחדת נגיף הפוליו בעולם עד שנת 2000. מטרה זו נתפסה כמציאותית כיוון שהאדם הוא המאכסן היחיד של הנגיף, הנגיף אינו שורד לאורך זמן בסביבה החיצונית, והחיסון ו/או המחלה מקנים הגנה ארוכת טווח. ואכן, מקרי ההדבקה בנגיף הפוליו פחתו באופן דרמטי בעשורים האחרונים. בשנת 2012, רק 223 מקרים בעולם דווחו בהשוואה ל-350,000 מקרים חדשים שדווחו בשנת 1988. זן הפוליו מסוג 2 הוכחד, היבשות אמריקה, אוסטרליה ואירופה הוכרזו כמדינות ללא פוליו (Polio free) ורק ב-3 מדינות (אפגניסטן, ניגריה ופקיסטן) מתקיימת עדיין הפצה מתמשכת ולא מבוקרת של הנגיף.
  
ב-1988 ארגון הבריאות העולמי שם לעצמו למטרה את הכחדת נגיף הפוליו בעולם עד שנת 2000. מטרה שנתפסה כמציאותית כיון  שהאדם הוא המאכסן היחיד של הנגיף, הנגיף אינו שורד לאורך זמן בסביבה, והחיסון ו/או המחלה מקנים הגנה ארוכת טווח. ואומנם, מקרי ההדבקה בנגיף הפוליו פחתו באופן דרמטי בעשורים האחרונים. בשנת 2012, רק 223 מקרים דווחו, בהשוואה ל-  350,000 מקרים חדשים שדווחו בשנת 1988. זן פוליו מסוג 2  הוכחד, היבשות אמריקה, אוסטרליה ואירופה הוכרזו כמדינות ללא פוליו (polio-free) וב-3 מדינות בלבד (אפגניסטן,ניגריה ופקיסטןמתקיימת עדיין הפצה מתמשכת ולא מבוקרת של הנגיף.
+
אולם, בעשור האחרון צץ קושי נוסף בהכחדת המחלה: נגיף הפוליו הנובע מהחיסון (VDPD{{כ}} ,Vaccine Derived Polio Disease). בשנת 2000 תואר לראשונה הפוטנציאל הנוירווירולנטי (Neurovirulent) של החיסון החי מוחלש [[Oral Polio Virus]]{{כ}} (OPV). פוטנציאל שמקורו בשינוי גנטי שמתרחש בנגיף החיסוני במהלך שכפולים חוזרים ומתמשכים במעי. בשנים האחרונות נרשמו מספר התפרצויות של מחלה שיתוקית שמקורן בנגיף החי מוחלש שבחיסון בקרב אוכלוסיות בעלות שיעור התחסנות נמוך יחסית.
  
אולם, בעשור האחרון צץ קושי  נוסף בהכחדת המחלה בדמות  vaccine-derived poliomyelitis {{כ}}(VDPV). בשנת 2000 תואר לראשונה  הפוטנציאל הנוירווירולנטי של הנגיף התרכיבי (OPV). פוטנציאל  שמקורו בשינוי גנטי שמתרחש בנגיף התרכיבי במהלך שכפולים חוזרים ומתמשכים במעי. בשנים האחרונות נרשמו  מספר התפרצויות של מחלה שיתוקית שמקורן בנגיף החי התרכיבי (VDPV)  בקרב אוכלוסיות בעלות שיעור התחסנות נמוך יחסית.
+
סיבוך נוסף, מוכר ונדיר ביותר של הנגיף החי מוחלש הוא [[VAPP|מחלת פוליו שיתוקית הנובעת מהחיסון]] (VAPP {{כ}},Vaccine-Associated Paralytic Poliomyelitis). מדובר במחלה שיתוקית המופיעה בעקבות מתן הנגיף החי מוחלש במקבלי החיסון או במגעיהם ההדוקים. סיבוך זה מופיע בשיעור של 1 למיליון מנות חיסון. הסובלים מליקויים במערכת החיסון (בעיקר מערכת החיסון ההומוראלית) מצויים בסיכון מוגבר (פי 2000) לפתח סיבוך זה.
סיבוך נוסף, מוכר ונדיר ביותר של החיסון OPV  הוא VAPP-vaccine-associated paralytic poliomyelitis. מדובר במחלה שיתוקית המופיעה בעקבות מתן החיסון OPV אצל מקבלי תרכיב חיסוני חי מוחלש (OPV) או אצל מגעיהם ההדוקים. סיבוך זה מופיע בשיעור של 1 למיליון מנות חיסון. הסובלים מליקויים במערכת החיסון (בעיקר במערכת החיסון ההומורלית) מצויים בסיכון מוגבר (פי 2000) לפתח סיבוך זה.
 
  
מסיבות אלו הוחלט בישראל על שינוי במדיניות החיסונים לפוליו. החיסון OPV  הוצא משימוש בשנת 2005.
+
מסיבות אלו הוחלט בישראל על שינוי במדיניות החיסונים לפוליו. החיסון החי מוחלש הוצא משימוש בשנת 2005.
  
==היסטוריית המחלה בישראל==
+
'''היסטוריית המחלה בישראל'''
  
בראשית שנות ה- 50 של המאה הקודמת, בשנים 1950-1954 היו בישראל 4,700 מקרים של חולים בפוליו ומתוכם 760 נפטרים. בעקבות הכנסת החיסון ב- 1957 ירד היקף התחלואה באופן משמעותי.   בישראל לא ידוע על תחלואה באדם  משנת 1988.   
+
בראשית שנות ה-50 של המאה הקודמת, בשנים 1950-1954 היו בישראל 4,700 מקרים של חולי פוליו ומתוכם 760 נפטרו. בעקבות הכנסת החיסון ב-1957 ירד היקף התחלואה באופן משמעותי. בישראל לא ידוע על תחלואת אדם משנת 1988.   
  
אחד מלקחי ההתפרצות של שנת 1988 היתה לקיים מערכת ניטור סביבתית של דגימות מהביוב במקומות שונים בארץ לשם איתור הנגיף ותחילת פעולות התערבות עוד לפני שהוא גורם לתחלואה בבני אדם. ישראל היא אחת המדינות הבודדות בעולם אשר מקיימות ניטור סביבתי שוטף ומסודר שכזה. במסגרת פעולות הניטור של מערכת הביוב נמצאה עדות למציאות נגיף פוליו לא תרכיבי מסוג 1 החל מאפריל 2013 במערכת הביוב של היישוב רהט ובהמשך גם בישובים הסמוכים. הממצאים הללו הובילו לפעולות המניעה שמתבצעות מאז על מנת למנוע ככל האפשר מקרי תחלואה באדם.
+
אחד מלקחי ההתפרצות של שנת 1988 היה לקיים מערכת ניטור סביבתית של דגימות מהביוב במקומות שונים בארץ לשם איתור הנגיף ונקיטה בפעולות מניעתיות טרם גרימתו לתחלואה בבני אדם. ישראל היא אחת המדינות הבודדות בעולם אשר מקיימות ניטור סביבתי שוטף ומסודר שכזה. במסגרת פעולות הניטור של מערכת הביוב נמצאה עדות למציאות נגיף פוליו (זן בר/פרא- Wild type) מסוג 1 החל מאפריל 2013 במערכת הביוב של היישוב רהט ובהמשך גם בישובים הסמוכים. הממצאים הללו הובילו לפעולות המניעה שמתבצעות מאז על מנת למנוע ככל האפשר מקרי תחלואה באדם.
  
 
{{הפניה לערך מורחב|המצאות נגיף פוליו לא תרכיבי בביוב באזור הדרום - חוזר משרד הבריאות}}
 
{{הפניה לערך מורחב|המצאות נגיף פוליו לא תרכיבי בביוב באזור הדרום - חוזר משרד הבריאות}}
  
==הסתמנות קלינית==
+
== אטיולוגיה ==
 +
 
 +
מחלת הפוליו נגרמת על ידי נגיפי הפוליו. נגיפי הפוליו הם נגיפי RNA{{כ}} (Ribonucleic Acid) חד גדיליים השייכים למשפחת האנטרווירוסים. קיימים 3 סרוטיפים (Serotypes) של הנגיף החולקים ביניהם דמיון גנטי, בשיעור של 70%. האדם הוא המאכסן הטבעי היחיד הידוע של הנגיף.
 +
 
 +
באוכלוסיות בעלות תנאי היגיינה טובים, הנגיף מועבר בעיקר באמצעות הרוק (Oro-pharyngeal route), בעוד שתנאי היגיינה ירודים מעודדים את הפצת הנגיף דרך הצואה (Fecal route). כמות הנגיפים הנדרשת להדבקת בני אדם נמוכה, ותקופת הדגירה נמשכת כ-7-14 ימים (בטווח כולל של 3-35 ימים).
 +
 
 +
ההדבקה מתרחשת לאחר בליעת הנגיף, חדירתו ללוע ולדרכי העיכול התחתונות. הנגיף מתפשט במהירות מ[[מערכת העיכול]] ל[[בלוטות הלימפה]] האזוריות ומשם לזרם הדם ולאברים שונים, לרבות: שריר, שומן, כבד, טחול ומוח עצמות. התרבות נוספת של הנגיף באברים גורמת וירמיה שנייה, משמעותית יותר, ומובילה לביטוייה הקליניים של המחלה. בשלב זה מתרחשת זריעת הנגיף במערכת העצבים המרכזית. חדירת הזיהום למערכת העצבים המרכזית אפשרית גם עקב נדידה רטרוגרדית של הנגיף מתאי עצב בשריר השלד לאורך האקסונים. תהליך זה עשוי להסביר את [[כאבי שרירים - Muscle pain|כאבי השרירים]]{{כ}} (Myalgia) הקשים שחווים הנדבקים עם הופעת השיתוק.
 +
 +
נגיף הפוליו עובר שכפול בעיקר בקרניים הקדמיות (Anterior horns) של חוט השדרה (Spinal cord), אולם תתכן הדבקת אזורים נוספים של מערכת העצבים, כגון המוחון (Cerebellum), גזע המוח (Brainstem), אזור התלמוס (Thalamus), היפותלמוס (Hypothalamus) והאזור המוטורי בקורטקס (Cortex). מעורבות העמודות האחוריות (Dorsal columns) בחוט השדרה נדירה. הנגיף גורם לרוב לנזק הרסני ובלתי הפיך לתאי העצב.
 +
 
 +
ניתן לגלות הופעת נוגדנים בדם כשבוע לאחר החשיפה. רמה נאותה של נוגדנים מסוג זה מגינה מפני שיתוק, אולם לא מפני הדבקה חוזרת. הנוגדנים ברירית המעי מופיעים בחלוף 1-3 שבועות מהזיהום הראשוני ומונעים את שכפולו של הנגיף ברירית המעי. במקרה של הדבקה חוזרת משך ההפרשה של הנגיף בצואה מתקצר ולא מתרחשת וירמיה.
 +
הזיהום מקנה הגנה חיסונית לכל החיים מפני שיתוק. ההגנה שמתקבלת הינה תלוית זן, ואינה מספקת הגנה צולבת מפני זני פוליו אחרים.
 +
 
 +
== קליניקה ==
  
רוב הנדבקים (90-95%) אינם מפתחים כל סימני מחלה או מפתחים סימנים קלים לא ספציפיים, כגון חום, חולשה, חוסר תאבון, וכאב גרון. כ-4-8% מהנדבקים מפתחים מנינגיטיס אספטית, ומחלימים באופן מלא תוך ימים אחדים. פחות מ-1% (1:100-1:1000) מהנדבקים מפתחים מחלה שיתוקית.  
+
רוב הנדבקים (90-95%) אינם מפתחים כל סימני מחלה או מפתחים סימנים קלים לא ספציפיים, כגון חום, חולשה, חוסר תאבון וכאב גרון.  
 +
כ-4-8% מהנדבקים מפתחים דלקת אספטית של קרום המוח, ומחלימים באופן מלא תוך ימים אחדים. פחות מ-1% (1:100-1:1000) מהנדבקים מפתחים מחלה שיתוקית.  
  
המחלה השיתוקית מתפתחת לרוב במהלך דו שלבי. תחילה מופיעים סימני מחלה מינורית חולפת ובשלב השני מופיע חום גבוה, כאב עז בשריר המלווה בירידה עד אובדן החזרים גידיים. השיתוק מופיע באופן חד ופתאומי ונוטה להתקדם תוך שעות אחדות לשיתוק מלא של גפה אחת או יותר. השיתוק מגיע לשיאו כעבור 5 ימים מתחילת המחלה. לרוב השיתוק הוא א-סימטרי, פרוקסימלי ונוטה לערב את הגפיים התחתונות.
+
המחלה השיתוקית מתפתחת לרוב במהלך דו שלבי. תחילה מופיעים סימני מחלה מינורית חולפת ובשלב השני מופיע חום גבוה, כאב עז בשרירים המלווה בירידה עד אובדן [[החזר|החזרים]] גידיים. השיתוק מופיע באופן חד ופתאומי ונוטה להתקדם תוך שעות אחדות לשיתוק מלא של גפה אחת או יותר. השיתוק מגיע לשיאו בחלוף 5 ימים מתחילת המחלה. לרוב השיתוק הוא א-סימטרי, פרוקסימלי ונוטה לערב את הגפיים התחתונות.
  
ב- 5-35% מהחולים מופיע שיתוק נלווה של העצבים הקרניאליים. כשקיימת מעורבות של גזע המוח והעמודות האחוריות של חוט השדרה, קיימים גם כאבי שרירים, ספסטיות וקשיון עורף.
+
ב-5-35% מהחולים מופיע שיתוק נלווה של העצבים הקרניאליים. כשקיימת מעורבות של גזע המוח והעמודות האחוריות של חוט השדרה, קיימים גם כאבי שרירים, ספסטיות ו[[קשיון עורף]].
  
שיתוק של השלפוחית, ואובדן טונוס במעי הינן תופעות נלוות שכיחות, החולפות מעצמן כעבור ימים אחדים ופגיעה תחושתית היא נדירה למעט במקרים החמורים ביותר.
+
שיתוק של השלפוחית, ואובדן טונוס במעי הינן תופעות נלוות שכיחות, החולפות מעצמן כעבור ימים אחדים. פגיעה תחושתית היא נדירה, למעט במקרים החמורים ביותר.
  
אי ספיקה נשימתית מהווה את אחד הסיבוכים הנפוצים של המחלה ועלולה לנבוע ממעורבות של מספר אזורים במערכת העצבים:
+
[[אי ספיקה נשימתית]] מהווה את אחד הסיבוכים הנפוצים של המחלה ועלולה לנבוע ממעורבות של מספר אזורים במערכת העצבים:
#מעורבות העצבים הקרניאליים התחתונים (9,10,12) , המתבטאת גם באספירציות, שיתוק החך הרך ומיתרי הקול.
+
#מעורבות העצבים הקרניאליים התחתונים (9,10,12) המתבטאת בנוסף ב[[אספירציה|אספירציות]], שיתוק החיך הרך ומיתרי הקול
#מעורבות מרכז הנשימה בגזע המוח.
+
#מעורבות מרכז הנשימה בגזע המוח
 
#מעורבות חוט השדרה הצווארי ושיתוק שרירי הנשימה
 
#מעורבות חוט השדרה הצווארי ושיתוק שרירי הנשימה
שיפור בחולשת השרירים מופיע באופן הדרגתי במהלך של כ-6 חודשים אולם ב-60% מהמקרים נותר שיתוק חלקי.
+
שיפור בחולשת השרירים מופיע באופן הדרגתי במהלך של כ-6 חודשים. ב-60% מהמקרים נותר שיתוק חלקי.
האבחנה המבדלת של פוליו חשובה וכוללת מחלות כגון: תסמונת גיליאן ברה (המאופיינת בשיתוק סימטרי עולה), בוטוליזם בתינוק (המאופיין בשיתוק סימטרי יורד), וזיהומים כגון קדחת הנילוס המערבי (West nile virus),{{כ}}  coxsackie A7    ו-אנטרווירוס 71 הגורמים לעיתים למחלה שיתוקית.
 
  
;מצבים מיוחדים:
+
מצבים מיוחדים:
*נשים הרות מצויות בסיכון מוגבר ללקות במחלה שיתוקית. הנגיף אינו טרטוגני , אך תואר באופן נדיר כגורם לזיהום תוך רחמי המסתיים בהפלה או לידה מוקדמת.
+
*[[הריון|נשים הרות]] מצויות בסיכון מוגבר ללקות במחלה שיתוקית. הנגיף אינו טרטוגני, אך תואר כי עלול לגרום, באופן נדיר, ל[[זיהום תוך רחמי]] המסתיים ב[[הפלה]] או [[לידה מוקדמת]]
*מדוכאי חיסון מצויים בסיכון מוגבר לפתח מחלה פרוגרסיבית וקטלנית. פגמים חיסוניים הומורליים מעלים את הסיכון למחלה כרונית או מפושטת (גם בעקבות הדבקה בנגיף התרכיבי –OPV).
+
*[[דיכוי חיסוני|מדוכאי חיסון]] מצויים בסיכון מוגבר לפתח מחלה פרוגרסיבית וקטלנית. פגמים חיסוניים הומורליים מעלים את הסיכון למחלה כרונית או מפושטת (גם בעקבות הדבקה בנגיף החי מוחלש מהחיסון)
*כעבור שנים רבות מהזיהום (25-35 שנים) תתכן (ב25-35% מהמקרים) התלקחות שיתוק  מחודשת המאופיינת בחולשת שרירים, אטרופית שרירים ותשישות. השרירים המעורבים הם אותם שרירים שהיו מעורבים במהלך המחלה הראשונית. מצב זה קרוי - post-polio syndrome, וקרוב לודאי שהוא משקף תשישות ושחיקה של השרירים הקומפנסטורים שנטלו על עצמם למלא חלק מהפונקציות של השרירים ששותקו בעקבות הזיהום בפוליו.
+
*ב-25-35% מהמקרים - שנים רבות לאחר הזיהום הראשוני (25-35 שנים), תתכן התלקחות שיתוקית מחודשת המאופיינת בחולשת שרירים, אטרופיית שרירים ותשישות. השרירים המעורבים הם אותם שרירים שהיו מעורבים במהלך המחלה הראשונית. מצב זה קרוי [[Post-polio syndrome]], וקרוב לוודאי משקף תשישות ושחיקה של השרירים המפצים (Compensators) שנטלו על עצמם למלא חלק מהפונקציות של השרירים ששותקו בעקבות הזיהום בפוליו
  
 
==אבחנה==
 
==אבחנה==
  
ממצאי ספירת הדם אינם מכוונים לאבחנה ותמונת נוזל השדרה מתאימה למנינגיטיס אספטית.  
+
ממצאי [[ספירת דם|ספירת הדם]] אינם מכוונים לאבחנה. תמונת נוזל השדרה מתאימה לדלקת קרום מוח אספטית.  
  
האבחנה מתבססת על בידוד הנגיף בתרבית רקמה, למשל על תאי כליית קוף. ניתן לבודד את הנגיף מהלוע ומהצואה ונדיר יותר מנוזל השדרה של החולים. בעקבות הדבקה ראשונית הנגיף מופרש כ- 1-3 שבועות ברוק וכ-4-8 שבועות בצואה. בהדבקה חוזרות ובמחוסנים ההפרשה ברוק נדירה וההפרשה בצואה מתקצרת ל-3 שבועות.  
+
האבחנה מתבססת על בידוד הנגיף בתרבית רקמה, למשל על תאי כליית קוף. ניתן לבודד את הנגיף מהלוע ומהצואה ובאופן נדיר יותר מנוזל השדרה של החולים. מרגע ההדבקה הראשונית הנגיף מופרש כ-1-3 שבועות ברוק וכ-4-8 שבועות בצואה. בהדבקה חוזרת ובמחוסנים ההפרשה ברוק נדירה וההפרשה בצואה מתקצרת לתקופה של כ-3 שבועות.  
  
תבחינים מולקולריים ספציפיים (PCR) מבחינים בין נגיפי הפוליו הפראיים, נגיפי פוליו תרכיביים ובין נגיפים נוספים ממשפחת האנטרווירוס.
+
תבחינים מולקולריים ספציפיים [[PCR]]{{כ}} (Polimerase Chain Reaction): מבחינים בין נגיפי הפוליו הפראיים, נגיפי פוליו תרכיביים (מהחיסון) ובין נגיפים נוספים ממשפחת האנטרווירוס.
  
==טיפול==
+
'''אבחנה מבדלת'''
  
הטיפול הקיים הוא  תומך  בלבד. הטיפול כולל מעקב אחר לחצי הדם והתפתחות הפרעות בנשימה, טיפול להקלת כאב ובמידת הצורך דהקומפרסיה של שלפוחית השתן, והנשמה מלאכותית.
+
האבחנה המבדלת של פוליו חשובה וכוללת מחלות כגון: [[Guillain-Barré syndrome|תסמונת גיליאן ברה]]{{כ}} (Guillain-Barré syndrome) המאופיינת בשיתוק סימטרי עולה, [[Botulism|בוטוליזם]] (נקנקת, Botulism) בתינוק המאופיין בשיתוק סימטרי יורד, וזיהומים נגיפיים כגון [[West nile virus|קדחת הנילוס המערבי]]{{כ}} (West nile virus), {{כ}} Coxsackie A7 virus ו-Enterovirus 71 הגורמים לעיתים למחלה שיתוקית.
  
==החיסון לפוליו בישראל==
+
== טיפול ==
 +
 
 +
הטיפול הקיים הוא תומך בלבד. הטיפול כולל מעקב אחר [[לחץ דם|לחץ הדם]], התפתחות הפרעות בנשימה, טיפול להקלת כאב ובמידת הצורך הפחתת לחץ (Decompression) של שלפוחית השתן ו[[הנשמה מלאכותית]].
 +
 
 +
=== החיסון לפוליו בישראל ===
 
{{הפניה לערך מורחב|חיסון לפוליו - Polio vaccine}}
 
{{הפניה לערך מורחב|חיסון לפוליו - Polio vaccine}}
  
מאז שנות החמישים של המאה הקודמת קיימים שני סוגי חיסון יעילים נגד פוליו: חיסון חי מוחלש (OPV) וחיסון מומת ׁ(IPV). החיסון החי מוחלש ניתן כטיפול בפה ותופס את המקום במעי בו הנגיף אמור היה להאחז. סוג זה של חיסון מופרש בצואה של המתחסן ועד ידי כך מביא גם לחסינות של האנשים בסביבה. החיסון המומת מוזרק לשריר ומונע חדירה של הנגיף לדם ולאיברי הגוף. מאז שנת 2005 ניתן החיסון המומת בלבד במסגרת שגרת החיסונים של טיפות החלב ושירות בריאות לתלמיד במספר מנות בתקופת הינקות (בגיל 2, 4, 6, ו-12 חודשים) ומנת דחף נוספת ניתנת במסגרת חיסוני כיתה ב' בגיל 7.  
+
מאז שנות החמישים של המאה הקודמת קיימים שני סוגי חיסון יעילים נגד פוליו: חיסון חי מוחלש וחיסון מומת (Inactivated Polio Vaccine, IPV). החיסון החי מוחלש ניתן כטיפול פומי ותופס את המקום במעי בו הנגיף אמור היה להיאחז. סוג חיסון זה מופרש בצואה של המתחסן ועל ידי כך מביא גם לחסינות של האנשים בסביבתו. החיסון המומת מוזרק לשריר ומונע חדירה של הנגיף לדם ולאיברי הגוף. מאז שנת 2005 ניתן החיסון המומת בלבד במסגרת שגרת החיסונים של טיפות-חלב ושירות בריאות לתלמיד במספר מנות בתקופת הינקות (בגיל 2, 4, 6, ו-12 חודשים) ומנת דחף נוספת ניתנת במסגרת חיסוני כיתה ב' בגיל 7.  
  
==דגלים אדומים==
+
== פרוגנוזה ==
  
==ביבליוגרפיה==
+
== דגלים אדומים ==
 +
 
 +
== קישורים חיצוניים ==
  
 
<blockquote>  
 
<blockquote>  
 
<div style="text-align: left; direction: ltr">
 
<div style="text-align: left; direction: ltr">
  
{{הערות שוליים}}
+
 
  
 
</div>
 
</div>
 
</blockquote>
 
</blockquote>
  
==קישורים חיצוניים==
 
  
 
{{ייחוס|[[משתמש:דיאנה טשר|ד"ר דיאנה טשר]], [[משתמש:מיכל שטיין|ד"ר מיכל שטיין]] ו[[משתמש:אלי סומך|פרופ' אלי סומך]], [[היחידה למחלות זיהומיות, בית החולים וולפסון|היחידה למחלות זיהומיות]], [http://www.wolfson.org.il/ בי"ח וולפסון]}}
 
{{ייחוס|[[משתמש:דיאנה טשר|ד"ר דיאנה טשר]], [[משתמש:מיכל שטיין|ד"ר מיכל שטיין]] ו[[משתמש:אלי סומך|פרופ' אלי סומך]], [[היחידה למחלות זיהומיות, בית החולים וולפסון|היחידה למחלות זיהומיות]], [http://www.wolfson.org.il/ בי"ח וולפסון]}}
שורה 107: שורה 124:
 
[[קטגוריה:משפחה]]
 
[[קטגוריה:משפחה]]
 
[[קטגוריה:היחידה למחלות זיהומיות|*, מחלתהפוליו]]
 
[[קטגוריה:היחידה למחלות זיהומיות|*, מחלתהפוליו]]
 +
[[קטגוריה:פנימית]]

גרסה אחרונה מ־11:07, 12 בספטמבר 2017


מחלת הפוליו – שיתוק ילדים
Poliomyelitis - POLIO
Polio1.jpg
ICD-10 Chapter A 80., Chapter B 91., Chapter P 35.8.
ICD-9 045

, 138

יוצר הערך ד"ר דיאנה טשר, ד"ר מיכל שטיין ופרופ' אלי סומך
אחראי הערך היחידה-למחלות-זיהומיות.jpg
 



לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםשיתוק ילדים

מחלת הפוליו נגרמת על ידי נגיפי הפוליו השייכים למשפחת האנטרווירוסים (Enterovirus).

האדם הוא המאכסן הטבעי היחיד הידוע של המחלה.

רוב הנדבקים (90-95%) אינם מפתחים כל סימני מחלה או מפתחים סימנים קלים לא ספציפיים כגון חום, חולשה, חוסר תאבון וכאב גרון. כ-4-8% מהנדבקים מפתחים דלקת אספטית של קרום המוח‏ (Aseptic meningitis), ומחלימים באופן מלא תוך ימים אחדים. פחות מ-1% (1:100-1:1000) מהנדבקים מפתחים מחלה שיתוקית.

האבחנה מתבססת על בידוד הנגיף בתרבית רקמה. ניתן לבודד את הנגיף מהלוע ומהצואה ולעיתים נדירות גם מנוזל השדרה (Cerebrospinal Fluid, CSF) של החולים.

הטיפול הקיים הוא תומך בלבד, אך קיימים חיסונים שפותחו בשנות ה-50.

אפידמיולוגיה

על פי ממצאים בשלדי אדם ממצרים העתיקה, למחלת הפוליו ישנם שורשים כבר באותה התקופה. תיעוד המחלה קיים משנת 1784. לפני המהפכה התעשייתית נגיף הפוליו התקיים במשך אלפי שנים כמחולל אנדמי. תינוקות היו נולדים עם רמה גבוהה של נוגדנים מהאם, מה שמנע מהם לרוב מחלה תסמינית שיתוקית. עם השיפור בתנאי ההיגיינה חל שינוי באפידמיולוגיה של המחלה. המגע של אוכלוסיית הילדים הצעירים עם הנגיף פחת, אוכלוסיית הילדים הבוגרים והמבוגרים הפכה פגיעה וחשופה לנגיף, ובעקבות כך חל גידול ניכר במספר מקרי הפוליו. מגיפות הפוליו הפכו שכיחות ברחבי העולם בעיקר במהלך המאה ה-20. במהלך שנות החמישים פותחו החיסונים לנגיף, שלזכותם נזקף צמצום ניכר של מספר החולים במחלה בעולם.

ב-1988 ארגון הבריאות העולמי שם למטרה את הכחדת נגיף הפוליו בעולם עד שנת 2000. מטרה זו נתפסה כמציאותית כיוון שהאדם הוא המאכסן היחיד של הנגיף, הנגיף אינו שורד לאורך זמן בסביבה החיצונית, והחיסון ו/או המחלה מקנים הגנה ארוכת טווח. ואכן, מקרי ההדבקה בנגיף הפוליו פחתו באופן דרמטי בעשורים האחרונים. בשנת 2012, רק 223 מקרים בעולם דווחו בהשוואה ל-350,000 מקרים חדשים שדווחו בשנת 1988. זן הפוליו מסוג 2 הוכחד, היבשות אמריקה, אוסטרליה ואירופה הוכרזו כמדינות ללא פוליו (Polio free) ורק ב-3 מדינות (אפגניסטן, ניגריה ופקיסטן) מתקיימת עדיין הפצה מתמשכת ולא מבוקרת של הנגיף.

אולם, בעשור האחרון צץ קושי נוסף בהכחדת המחלה: נגיף הפוליו הנובע מהחיסון (VDPD‏ ,Vaccine Derived Polio Disease). בשנת 2000 תואר לראשונה הפוטנציאל הנוירווירולנטי (Neurovirulent) של החיסון החי מוחלש Oral Polio Virus‏ (OPV). פוטנציאל שמקורו בשינוי גנטי שמתרחש בנגיף החיסוני במהלך שכפולים חוזרים ומתמשכים במעי. בשנים האחרונות נרשמו מספר התפרצויות של מחלה שיתוקית שמקורן בנגיף החי מוחלש שבחיסון בקרב אוכלוסיות בעלות שיעור התחסנות נמוך יחסית.

סיבוך נוסף, מוכר ונדיר ביותר של הנגיף החי מוחלש הוא מחלת פוליו שיתוקית הנובעת מהחיסון (VAPP ‏,Vaccine-Associated Paralytic Poliomyelitis). מדובר במחלה שיתוקית המופיעה בעקבות מתן הנגיף החי מוחלש במקבלי החיסון או במגעיהם ההדוקים. סיבוך זה מופיע בשיעור של 1 למיליון מנות חיסון. הסובלים מליקויים במערכת החיסון (בעיקר מערכת החיסון ההומוראלית) מצויים בסיכון מוגבר (פי 2000) לפתח סיבוך זה.

מסיבות אלו הוחלט בישראל על שינוי במדיניות החיסונים לפוליו. החיסון החי מוחלש הוצא משימוש בשנת 2005.

היסטוריית המחלה בישראל

בראשית שנות ה-50 של המאה הקודמת, בשנים 1950-1954 היו בישראל 4,700 מקרים של חולי פוליו ומתוכם 760 נפטרו. בעקבות הכנסת החיסון ב-1957 ירד היקף התחלואה באופן משמעותי. בישראל לא ידוע על תחלואת אדם משנת 1988.

אחד מלקחי ההתפרצות של שנת 1988 היה לקיים מערכת ניטור סביבתית של דגימות מהביוב במקומות שונים בארץ לשם איתור הנגיף ונקיטה בפעולות מניעתיות טרם גרימתו לתחלואה בבני אדם. ישראל היא אחת המדינות הבודדות בעולם אשר מקיימות ניטור סביבתי שוטף ומסודר שכזה. במסגרת פעולות הניטור של מערכת הביוב נמצאה עדות למציאות נגיף פוליו (זן בר/פרא- Wild type) מסוג 1 החל מאפריל 2013 במערכת הביוב של היישוב רהט ובהמשך גם בישובים הסמוכים. הממצאים הללו הובילו לפעולות המניעה שמתבצעות מאז על מנת למנוע ככל האפשר מקרי תחלואה באדם.


Postscript-viewer-shaded.png

ערך מורחבהמצאות נגיף פוליו לא תרכיבי בביוב באזור הדרום - חוזר משרד הבריאות


אטיולוגיה

מחלת הפוליו נגרמת על ידי נגיפי הפוליו. נגיפי הפוליו הם נגיפי RNA‏ (Ribonucleic Acid) חד גדיליים השייכים למשפחת האנטרווירוסים. קיימים 3 סרוטיפים (Serotypes) של הנגיף החולקים ביניהם דמיון גנטי, בשיעור של 70%. האדם הוא המאכסן הטבעי היחיד הידוע של הנגיף.

באוכלוסיות בעלות תנאי היגיינה טובים, הנגיף מועבר בעיקר באמצעות הרוק (Oro-pharyngeal route), בעוד שתנאי היגיינה ירודים מעודדים את הפצת הנגיף דרך הצואה (Fecal route). כמות הנגיפים הנדרשת להדבקת בני אדם נמוכה, ותקופת הדגירה נמשכת כ-7-14 ימים (בטווח כולל של 3-35 ימים).

ההדבקה מתרחשת לאחר בליעת הנגיף, חדירתו ללוע ולדרכי העיכול התחתונות. הנגיף מתפשט במהירות ממערכת העיכול לבלוטות הלימפה האזוריות ומשם לזרם הדם ולאברים שונים, לרבות: שריר, שומן, כבד, טחול ומוח עצמות. התרבות נוספת של הנגיף באברים גורמת וירמיה שנייה, משמעותית יותר, ומובילה לביטוייה הקליניים של המחלה. בשלב זה מתרחשת זריעת הנגיף במערכת העצבים המרכזית. חדירת הזיהום למערכת העצבים המרכזית אפשרית גם עקב נדידה רטרוגרדית של הנגיף מתאי עצב בשריר השלד לאורך האקסונים. תהליך זה עשוי להסביר את כאבי השרירים‏ (Myalgia) הקשים שחווים הנדבקים עם הופעת השיתוק.

נגיף הפוליו עובר שכפול בעיקר בקרניים הקדמיות (Anterior horns) של חוט השדרה (Spinal cord), אולם תתכן הדבקת אזורים נוספים של מערכת העצבים, כגון המוחון (Cerebellum), גזע המוח (Brainstem), אזור התלמוס (Thalamus), היפותלמוס (Hypothalamus) והאזור המוטורי בקורטקס (Cortex). מעורבות העמודות האחוריות (Dorsal columns) בחוט השדרה נדירה. הנגיף גורם לרוב לנזק הרסני ובלתי הפיך לתאי העצב.

ניתן לגלות הופעת נוגדנים בדם כשבוע לאחר החשיפה. רמה נאותה של נוגדנים מסוג זה מגינה מפני שיתוק, אולם לא מפני הדבקה חוזרת. הנוגדנים ברירית המעי מופיעים בחלוף 1-3 שבועות מהזיהום הראשוני ומונעים את שכפולו של הנגיף ברירית המעי. במקרה של הדבקה חוזרת משך ההפרשה של הנגיף בצואה מתקצר ולא מתרחשת וירמיה. הזיהום מקנה הגנה חיסונית לכל החיים מפני שיתוק. ההגנה שמתקבלת הינה תלוית זן, ואינה מספקת הגנה צולבת מפני זני פוליו אחרים.

קליניקה

רוב הנדבקים (90-95%) אינם מפתחים כל סימני מחלה או מפתחים סימנים קלים לא ספציפיים, כגון חום, חולשה, חוסר תאבון וכאב גרון. כ-4-8% מהנדבקים מפתחים דלקת אספטית של קרום המוח, ומחלימים באופן מלא תוך ימים אחדים. פחות מ-1% (1:100-1:1000) מהנדבקים מפתחים מחלה שיתוקית.

המחלה השיתוקית מתפתחת לרוב במהלך דו שלבי. תחילה מופיעים סימני מחלה מינורית חולפת ובשלב השני מופיע חום גבוה, כאב עז בשרירים המלווה בירידה עד אובדן החזרים גידיים. השיתוק מופיע באופן חד ופתאומי ונוטה להתקדם תוך שעות אחדות לשיתוק מלא של גפה אחת או יותר. השיתוק מגיע לשיאו בחלוף 5 ימים מתחילת המחלה. לרוב השיתוק הוא א-סימטרי, פרוקסימלי ונוטה לערב את הגפיים התחתונות.

ב-5-35% מהחולים מופיע שיתוק נלווה של העצבים הקרניאליים. כשקיימת מעורבות של גזע המוח והעמודות האחוריות של חוט השדרה, קיימים גם כאבי שרירים, ספסטיות וקשיון עורף.

שיתוק של השלפוחית, ואובדן טונוס במעי הינן תופעות נלוות שכיחות, החולפות מעצמן כעבור ימים אחדים. פגיעה תחושתית היא נדירה, למעט במקרים החמורים ביותר.

אי ספיקה נשימתית מהווה את אחד הסיבוכים הנפוצים של המחלה ועלולה לנבוע ממעורבות של מספר אזורים במערכת העצבים:

  1. מעורבות העצבים הקרניאליים התחתונים (9,10,12) המתבטאת בנוסף באספירציות, שיתוק החיך הרך ומיתרי הקול
  2. מעורבות מרכז הנשימה בגזע המוח
  3. מעורבות חוט השדרה הצווארי ושיתוק שרירי הנשימה

שיפור בחולשת השרירים מופיע באופן הדרגתי במהלך של כ-6 חודשים. ב-60% מהמקרים נותר שיתוק חלקי.

מצבים מיוחדים:

  • נשים הרות מצויות בסיכון מוגבר ללקות במחלה שיתוקית. הנגיף אינו טרטוגני, אך תואר כי עלול לגרום, באופן נדיר, לזיהום תוך רחמי המסתיים בהפלה או לידה מוקדמת
  • מדוכאי חיסון מצויים בסיכון מוגבר לפתח מחלה פרוגרסיבית וקטלנית. פגמים חיסוניים הומורליים מעלים את הסיכון למחלה כרונית או מפושטת (גם בעקבות הדבקה בנגיף החי מוחלש מהחיסון)
  • ב-25-35% מהמקרים - שנים רבות לאחר הזיהום הראשוני (25-35 שנים), תתכן התלקחות שיתוקית מחודשת המאופיינת בחולשת שרירים, אטרופיית שרירים ותשישות. השרירים המעורבים הם אותם שרירים שהיו מעורבים במהלך המחלה הראשונית. מצב זה קרוי Post-polio syndrome, וקרוב לוודאי משקף תשישות ושחיקה של השרירים המפצים (Compensators) שנטלו על עצמם למלא חלק מהפונקציות של השרירים ששותקו בעקבות הזיהום בפוליו

אבחנה

ממצאי ספירת הדם אינם מכוונים לאבחנה. תמונת נוזל השדרה מתאימה לדלקת קרום מוח אספטית.

האבחנה מתבססת על בידוד הנגיף בתרבית רקמה, למשל על תאי כליית קוף. ניתן לבודד את הנגיף מהלוע ומהצואה ובאופן נדיר יותר מנוזל השדרה של החולים. מרגע ההדבקה הראשונית הנגיף מופרש כ-1-3 שבועות ברוק וכ-4-8 שבועות בצואה. בהדבקה חוזרת ובמחוסנים ההפרשה ברוק נדירה וההפרשה בצואה מתקצרת לתקופה של כ-3 שבועות.

תבחינים מולקולריים ספציפיים PCR‏ (Polimerase Chain Reaction): מבחינים בין נגיפי הפוליו הפראיים, נגיפי פוליו תרכיביים (מהחיסון) ובין נגיפים נוספים ממשפחת האנטרווירוס.

אבחנה מבדלת

האבחנה המבדלת של פוליו חשובה וכוללת מחלות כגון: תסמונת גיליאן ברה‏ (Guillain-Barré syndrome) המאופיינת בשיתוק סימטרי עולה, בוטוליזם (נקנקת, Botulism) בתינוק המאופיין בשיתוק סימטרי יורד, וזיהומים נגיפיים כגון קדחת הנילוס המערבי‏ (West nile virus), ‏ Coxsackie A7 virus ו-Enterovirus 71 הגורמים לעיתים למחלה שיתוקית.

טיפול

הטיפול הקיים הוא תומך בלבד. הטיפול כולל מעקב אחר לחץ הדם, התפתחות הפרעות בנשימה, טיפול להקלת כאב ובמידת הצורך הפחתת לחץ (Decompression) של שלפוחית השתן והנשמה מלאכותית.

החיסון לפוליו בישראל

Postscript-viewer-shaded.png

ערך מורחבחיסון לפוליו - Polio vaccine


מאז שנות החמישים של המאה הקודמת קיימים שני סוגי חיסון יעילים נגד פוליו: חיסון חי מוחלש וחיסון מומת (Inactivated Polio Vaccine, IPV). החיסון החי מוחלש ניתן כטיפול פומי ותופס את המקום במעי בו הנגיף אמור היה להיאחז. סוג חיסון זה מופרש בצואה של המתחסן ועל ידי כך מביא גם לחסינות של האנשים בסביבתו. החיסון המומת מוזרק לשריר ומונע חדירה של הנגיף לדם ולאיברי הגוף. מאז שנת 2005 ניתן החיסון המומת בלבד במסגרת שגרת החיסונים של טיפות-חלב ושירות בריאות לתלמיד במספר מנות בתקופת הינקות (בגיל 2, 4, 6, ו-12 חודשים) ומנת דחף נוספת ניתנת במסגרת חיסוני כיתה ב' בגיל 7.

פרוגנוזה

דגלים אדומים

קישורים חיצוניים