לימפומה פוליקולארית - Follicular lymphoma

הדפס

טיפול קו ראשון בלימפומה פוליקולרית
Follicular lymphoma - first-line treatment
הגדלה מיקרוסקופית של לימפומה פוליקולרית, המראה את הזקיקים הלימפואידים החריגים האופייניים שהעניקו למחלה את שמה.
יוצר הערך	ד"ר אראל יפה

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – לימפומה

לימפומה פוליקולרית (Follicular Lymphoma ,FL) היא הלימפומה האינדולנטית (Indolent, "בצמיחה איטית") הנפוצה ביותר. לימפומות אינדולנטיות כגון FL אינן צפויות לפגוע משמעותית באורך החיים במרבית המטופלים ומגיבות היטב לטיפול כשזה נדרש. אבל, הן לא ניתנות לריפוי (עשויות לחזור גם לאחר שנים), כך שטיפול מוקדם בהיעדר התוויה ברורה אינו מביא לשיפור בהישרדות הכללית או באיכות החיים. מקרה חריג הוא FL מקומי (שלב I), שאם נכרתה במלואה או טופלה בקרינה יכולה בחלק גדול מהחולים שלא לחזור לעולם (קרי לריפוי).

התוויות

ההתוויה לטיפול היא תסמינים המפריעים למטופל בחיי היומיום (שכן כאשר המחלה אינה מורגשת ולא צפויה לפגוע בתוחלת החיים - אין סיבה לטפל).

ניתן להשתמש במספר קריטריונים קליניים, לרבות קריטריוני GELF‏ (The Groupe d'Etude des Lymphomes Folliculaires), כדי לקבוע מתי להתחיל טיפול.

קריטריונים אלו כוללים נוכחות תסמינים הקשורים ל-FL והמפריעים לתפקוד או לאיכות החיים (עייפות קשה, גלי חום והזעות לילה, ירידה בלתי רצונית במשקל, זיהומים חוזרים), פגיעה בתפקוד איברים אחרים (כגון ירידה בספירות הדם כי המחלה מערבת את מח העצם, או לחץ על איבר חשוב מבלוטת לימפה מוגדלת).

בנוסף נטפל בחולה שהוא אתסמיני אם עומס המחלה גבוה (קרי כאשר יש עומס מחלה גבוה (High burden) המוגדר כגוש שבצירו הקצר הוא למעלה מ-7 סנטימטרים, שלושה או יותר גושים בקוטר גדול מ-3 סנטימטרים, טחול מוגדל מאוד). יתר על כן, בחלק מהחולים (3-2 אחוזים לשנה) המחלה עלולה להפוך ללימפומה הגדלה מהר יותר (כלומר Diffuse large B Cell Lymphoma), ובמקרה זה היא תדרוש טיפול מיידי.

בהיעדר התוויה ברורה לטיפול, עוקבים אחר המטופל בציפייה בביקורים שגרתיים במרפאה ובמחקרי הדמיה. בחלק מהחולים הסובלים ממצוקה קיצונית מנוכחות המחלה, ניתן לתת טיפול מוקדם יותר.

סוגי טיפול

בחולים העומדים בקריטריונים לטיפול, הטיפול כולל אימונותרפיה (Rituximab‏ (R) או Obinutuzumab‏ (Gazyva ,G)) יחד עם כמותרפיה מסוג Bendamustine או CHOP ‏Cyclophosphamide, Hydroxydaunorubicin, Vincristine sulfate Oncovin), Prednisone). בארצות הברית מאושר גם משלב עם תרופה בכדורים שאינה כימותרפיה הנקראת Lenalidomide (בישראל זמין רק לבעלי ביטוח פרטי). כל הטיפולים בעלי יעילות דומה ומציעים שיעור הפוגה מלאה של PET‏ (Positron Emission Tomography) של כ-80 אחוזים ותגובה כוללת של כ-90 אחוזים. ההבדל הוא בפרופיל תופעות הלוואי ובמשך הטיפול.

במשטרים מבוססי CHOP או Bendamustine, המטופלים יכולים לצפות בממוצע 4–6 שנים של "שקט" מתום הטיפול ועד הופעת המחלה מחדש (התקדמות) ו-3–4 שנים נוספות עד שידרש טיפול נוסף (שכן אנחנו מטפלים רק כאשר המחלה גורמת לתסמינים "מעיקים" או גדלה מאוד).

בחולים המטופלים בטיפול מבוסס CHOP, תוספת של טיפול תחזוקה ב R/G למשך שנתיים (פעם בחודשיים) עשויה להגדיל את טווח הזמן הזה בכ-5 שנים (עד 11 שנים) עם רעילות מוגבלת. תוצאות דומות לטווח ארוך צפויות עם R-Lenalidomide.

ברוב המקרים, משך ההפוגה לא ישנה את ההישרדות הכוללת של המטופל שכן קיימים טיפולים יעילים בקו השני, השלישי ואפילו הרביעי.

בחירת הטיפול

בחירת הטיפול צריכה להתבסס על גורמים ספציפיים למטופל.

טיפול ראשוני ב-R/G בשילוב עם Lenalidomide (טיפול ללא כימותרפיה) - הוא טיפול קל למתן עם שיעור נמוך של תופעות לוואי ושיעור הפוגה ארוך מאוד (מעריכים שיהיה גדול מ-10 שנים בממוצע).

טיפול שני אופציונאלי הוא שילוב של R/G עם Bendamustine מכיוון שהוא גם נסבל מאוד.

היתרון בטיפול זה הוא שהוא אורך 6 חודשים לכל היותר (הטיפול ב-R-Lenalidomide נמשך שנתיים, אם כי בעצימות נמוכה מאוד). חיסרון פוטנציאלי הוא דלדול אפשרי של תאי T אשר עשוי להיות בעייתי בקווי טיפול מאוחרים יותר בחולים הבודדים שמחלתם נשנת מוקדם [למשל עבור איסוף תאי T עבור CAR-T‏ (Chimeric Antigen Receptor T cells)], עם זאת, מדובר בעיקר בסיכון תאורטי.

השילוב: R/G-CHOP גורם לנשירת השיער והמטופל נוטה להרגיש 'פחות טוב' בטיפול בהשוואה לשני האחרים (אם כי די נסבל). מצד שני, הטיפול הוא הקצר ביותר ועם טיפול אחזקתי המביא להפוגות ארוכות מאוד ברוב המטופלים.

ישנה אפשרות לטיפול מבוסס CHOP כאשר ישנו חשש שייתכנו אתרים של לימפומה שעברה טרנספורמציה (LDH‏ (Lactate Lehydrogenase) גבוה יותר, על פני שטח גדול יותר ב-PET) או דרגה גבוהה יותר (כלומר 3A), אבל זה תחום שאין בו הסכמה.

פרוגנוזה

כ-20 אחוזים מהמטופלים יהיו עמידים לטיפול קו ראשון (בכל אחד מהמשלבים מעלה) או יחוו התקדמות מחלה במהלך 12–24 החודשים הראשונים. במחצית מהחולים הללו ימצא שעברו טרנספורמציה ללימפומה אגרסיבית יותר ויש להם שיקולי ניהול ייחודיים. נראה כי בחירת הטיפול מבין השלושה מעלה, והשימוש בטיפול אחזקה אינם משפיעים על הסיכון להתקדמות מוקדמת או לשינוי.

קישורים חיצוניים

• מאמר סקירה באנגלית עם מקורות מידע התומכים בערך זה

• קבוצת פייסבוק בנושא לימפומה (באנגלית)