האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
כעת 6771 ערכים
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
כעת 6771 ערכים
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

הבדלים בין גרסאות בדף "אסתמה, מחלת ריאות חסימתית כרונית ותסמונת החפיפה - אבחנה - Asthma, COPD and ACOS - diagnosis"

מתוך ויקירפואה

תגית: mobile edit
שורה 14: שורה 14:
 
}}
 
}}
 
{{הרחבה|ערכים=[[אסטמה]] , [[מחלת ריאות חסימתית כרונית]] , [[מחלות ריאה חסימתיות]]}}
 
{{הרחבה|ערכים=[[אסטמה]] , [[מחלת ריאות חסימתית כרונית]] , [[מחלות ריאה חסימתיות]]}}
−
[[אסטמה]] ו[[מחלת ריאות חסימתית|מחלת הריאות החסימתית הכרונית]] (COPD) הן שתי מחלות כרוניות שכיחות ביותר באוכלוסיה הכללית. שתיהן מאופיינות בשילוב של תהליכים דלקתיים רב גוניים ובחסימת דרכי האוויר. בשתי המחלות, תהליכים דלקתיים משפיעים על מערכת הנשימה החל מדרכי האוויר הקטנות וכלה בגדולות, תוך גיוס תאי ומטווחי דלקת שונים. מורכבות תהליכים אלה משפיעה על התגובה המשתנה לטיפול הניתן. חסימת האוויר היא על פי רוב התקפית והפיכה באסטמה ומאידך, ב-COPD היא מתאפיינת במהלך פרוגרסיבי ובהעדר הפיכות מלאה. אולם, קיימת חפיפה משמעותית הן בהיבט הפתולוגי והן התפקודי בין שתי המחלות הללו, בעיקר בקרב האוכלוסייה המבוגרת שבה ניתן למצוא מאפיינים של שתי המחלות בו זמנית{{הערה|שם=הערה1|Potsma DS, Reddel HK, ten Hacken NHT, van den Berge M. Asth,a and chronic  obstructive pulmonary diseases-similarities and differences. Clin Chest Med  35(2014)143-156.}},{{הערה|שם=הערה2|Zeki AA, Schivo M, Chan A, Albertson TE, Louie S. The asthma-COPD overlap syndrome: a common clinical problem in the elderly. J Allergy 2011;2011:861926.}}.
+
[[אסטמה]] ו[[מחלת ריאות חסימתית|מחלת הריאות החסימתית הכרונית]] (COPD, Chronic Obstructive Pulmonary Disease) הן שתי מחלות כרוניות שכיחות ביותר באוכלוסיה הכללית. שתיהן מאופיינות בשילוב של תהליכים דלקתיים רב גוניים ובחסימת דרכי האוויר. בשתי המחלות, תהליכים דלקתיים משפיעים על מערכת הנשימה החל מדרכי האוויר הקטנות וכלה בגדולות, תוך גיוס תאי ומטווחי דלקת שונים. מורכבות תהליכים אלה משפיעה על התגובה המשתנה לטיפול הניתן. חסימת האוויר היא על פי רוב התקפית והפיכה באסטמה ומאידך, ב-COPD היא מתאפיינת במהלך פרוגרסיבי ובהעדר הפיכות מלאה. אולם, קיימת חפיפה משמעותית הן בהיבט הפתולוגי והן התפקודי בין שתי המחלות הללו, בעיקר בקרב האוכלוסייה המבוגרת שבה ניתן למצוא מאפיינים של שתי המחלות בו זמנית{{הערה|שם=הערה1|Potsma DS, Reddel HK, ten Hacken NHT, van den Berge M. Asth,a and chronic  obstructive pulmonary diseases-similarities and differences. Clin Chest Med  35(2014)143-156.}},{{הערה|שם=הערה2|Zeki AA, Schivo M, Chan A, Albertson TE, Louie S. The asthma-COPD overlap syndrome: a common clinical problem in the elderly. J Allergy 2011;2011:861926.}}.
  
 
ההגדרות הקיימות של אסטמה ו-COPD{{כ}}{{הערה|שם=הערה3|Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease(GOLD). Global strategy for diagnosis, management and prevention of COPD.2014.}},{{הערה|שם=הערה4|Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for  Asthma (GINA) 2014. Available from: http://www.ginasthma.org/. Accessed  11/12/14.}},{{הערה|שם=הערה5|Diagnosis of diseases of chronic airflow limitation: asthma COPD and asthma-  COPDS overlap syndrome(ACOS). Available from: http://www.goldcopd.org/asthma-copd-overlap.html.Accessed 11/12/14.}} שימושיות אך מוגבלות בכך שאינן מתארות את הספקטרום המלא של מחלות ריאה חסימתיות שבהן נתקל הרופא המטפל בפרקטיקה הקלינית. יתרה מכך, הגדרת אסטמה ו-COPD כשתי ישויות נפרדות מותירה נתח נכבד מאוכלוסיית החולים מחוץ להגדרות הקיימות. מצב זה מקשה הן על הטיפול ברמה הפרטנית והן על המחקר הרפואי באוכלוסיה חשובה זו המהווה אחוז לא מבוטל מקרב המטופלים של רופא המשפחה ורופא הריאות כאחד.
 
ההגדרות הקיימות של אסטמה ו-COPD{{כ}}{{הערה|שם=הערה3|Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease(GOLD). Global strategy for diagnosis, management and prevention of COPD.2014.}},{{הערה|שם=הערה4|Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for  Asthma (GINA) 2014. Available from: http://www.ginasthma.org/. Accessed  11/12/14.}},{{הערה|שם=הערה5|Diagnosis of diseases of chronic airflow limitation: asthma COPD and asthma-  COPDS overlap syndrome(ACOS). Available from: http://www.goldcopd.org/asthma-copd-overlap.html.Accessed 11/12/14.}} שימושיות אך מוגבלות בכך שאינן מתארות את הספקטרום המלא של מחלות ריאה חסימתיות שבהן נתקל הרופא המטפל בפרקטיקה הקלינית. יתרה מכך, הגדרת אסטמה ו-COPD כשתי ישויות נפרדות מותירה נתח נכבד מאוכלוסיית החולים מחוץ להגדרות הקיימות. מצב זה מקשה הן על הטיפול ברמה הפרטנית והן על המחקר הרפואי באוכלוסיה חשובה זו המהווה אחוז לא מבוטל מקרב המטופלים של רופא המשפחה ורופא הריאות כאחד.
שורה 20: שורה 20:
 
בניגוד לאי הוודאות בנוגע לאבחון, קיימת אחידות דעים בקרב החוקרים, לפיה מטופלים המציגים תסמינים משולבים של אסטמה ו-COPD סובלים מיותר התלקחויות, קצב הידרדרות מהיר יותר בתפקוד הנשימתי, איכות חיים ירודה יותר, תמותה מוגברת וצריכת שירותי בריאות גבוהה יותר בהשוואה לאלה עם אסטמה או COPD בלבד{{הערה|שם=הערה6|Gibson PG, Simpson JL. The overlap syndrome of asthma and COPD: what are its    features and how important is it? Thorax 2009;64:728-35.}},{{הערה|שם=הערה7|Kauppi P, Kupiainen H, Lindqvist A, et al. Overlap syndrome of asthma and COPD predicts low quality of life. J Asthma 2011;48:279-85.}},{{הערה|שם=הערה8|Andersen H, Lampela P, Nevanlinna A, et al. High hospital burden in overlap syndrome of asthma and COPD. Clin Respir J 2013;7:342-6.}}.
 
בניגוד לאי הוודאות בנוגע לאבחון, קיימת אחידות דעים בקרב החוקרים, לפיה מטופלים המציגים תסמינים משולבים של אסטמה ו-COPD סובלים מיותר התלקחויות, קצב הידרדרות מהיר יותר בתפקוד הנשימתי, איכות חיים ירודה יותר, תמותה מוגברת וצריכת שירותי בריאות גבוהה יותר בהשוואה לאלה עם אסטמה או COPD בלבד{{הערה|שם=הערה6|Gibson PG, Simpson JL. The overlap syndrome of asthma and COPD: what are its    features and how important is it? Thorax 2009;64:728-35.}},{{הערה|שם=הערה7|Kauppi P, Kupiainen H, Lindqvist A, et al. Overlap syndrome of asthma and COPD predicts low quality of life. J Asthma 2011;48:279-85.}},{{הערה|שם=הערה8|Andersen H, Lampela P, Nevanlinna A, et al. High hospital burden in overlap syndrome of asthma and COPD. Clin Respir J 2013;7:342-6.}}.
  
−
שכיחות תופעה זו של אבחנה חופפת היא תלוית גיל ומין. בעוד בקרב בני 50 ומטה השכיחות פחות מ-10%, בקרב נשים בנות 80 ומעלה היא מגיעה ליותר מ-50%{{כ}}{{הערה|שם=הערה9|Marsh SE, Travers J, Weatherall M, et al. Proportional classifications of COPD phenotypes. Thorax 2008;63:761-7.}},{{הערה|שם=הערה10|Weatherall M, Travers J, Shirtcliffe PM, et al. Distinct clinical phenotypes of airways disease defined by cluster analysis. Eur Respir J 2009;34:812-8.}}. תופעה זו של תהליכים פתולוגיים וקליניים חופפים בין אסטמה ל-COPD זכתה לתיאורים גרפיים רבים. ראו תמונה מס' 1.
+
שכיחות תופעה זו של אבחנה חופפת היא תלוית גיל ומין. בעוד בקרב בני 50 ומטה השכיחות פחות מ-10%, בקרב נשים בנות 80 ומעלה היא מגיעה ליותר מ-50%{{כ}}{{הערה|שם=הערה9|Marsh SE, Travers J, Weatherall M, et al. Proportional classifications of COPD phenotypes. Thorax 2008;63:761-7.}},{{הערה|שם=הערה10|Weatherall M, Travers J, Shirtcliffe PM, et al. Distinct clinical phenotypes of airways disease defined by cluster analysis. Eur Respir J 2009;34:812-8.}}. תופעה זו של תהליכים פתולוגיים וקליניים חופפים בין אסטמה ל-COPD זכתה לתיאורים גרפיים רבים (תמונה מס' 1).
  
 
[[קובץ:AsthmaCOPD1.jpg|ממוזער|מרכז|520 פיקסלים|תמונה 1. The proportional Venn diagram of obstructive lung disease]]
 
[[קובץ:AsthmaCOPD1.jpg|ממוזער|מרכז|520 פיקסלים|תמונה 1. The proportional Venn diagram of obstructive lung disease]]
שורה 26: שורה 26:
 
==הגדרות==
 
==הגדרות==
  
−
בהגיענו לאבחנה המבדלת בין אסטמה, COPD ו-ACOS, ראשית עלינו להכיר את ההגדרות המקובלות של המחלות כפי שהוצגו בדו"ח משנת 2014 של ה-GINA{{כ}} (Global Initiative for Asthma).
+
לצורך ביצוע אבחנה המבדלת בין אסטמה, COPD ו-תסמונת החפיפה (ACOS, Asthma-COPD Overlap Syndrome), ראשית יש להכיר את ההגדרות המקובלות של המחלות, כפי שהוצגו בדו"ח משנת 2014 של ה-GINA{{כ}} (Global Initiative for Asthma).
  
−
'''אסטמה''' - אסטמה היא מחלה הטרוגנית המאופיינת על פי רוב בתהליך דלקתי כרוני. היא מוגדרת על סמך קיום תסמינים נשימתיים הכוללים צפצופים (Wheeze), קוצר נשימה, לחץ בחזה (chest tightness) ושיעול המשתנים לאורך הזמן בעוצמתם ומלווים בהגבלה נשימתית חסימתית משתנה.
+
'''אסטמה''' - אסטמה היא מחלה הטרוגנית המאופיינת על פי רוב בתהליך דלקתי כרוני. היא מוגדרת על סמך קיום תסמינים נשימתיים הכוללים צפצופים (Wheeze), קוצר נשימה, לחץ בחזה (Chest tightness) ושיעול, המשתנים לאורך הזמן בעוצמתם ומלווים בהגבלה נשימתית חסימתית משתנה.
  
−
'''COPD''' {{כ}}- COPD היא מחלה שכיחה הניתנת למניעה וטיפול ומאופיינת בהפרעה חסימתית מתמשכת. הפרעה חסימתית זו היא בדרך כלל פרוגרסיבית וקשורה לתגובתיות דלקתית כרונית מוגברת של דרכי האוויר והריאות לחלקיקים או לגזים מזיקים. התלקחויות ותחלואה נלווית תורמות לחומרת המחלה בחולה הפרטני.
+
'''COPD''' {{כ}}- מחלת הריאות החסימתית הכרונית היא מחלה שכיחה הניתנת למניעה וטיפול ומאופיינת בהפרעה חסימתית מתמשכת. הפרעה חסימתית זו היא בדרך כלל פרוגרסיבית וקשורה לתגובתיות דלקתית כרונית מוגברת של דרכי האוויר והריאות לחלקיקים או לגזים מזיקים. התלקחויות ותחלואה נלווית תורמות לחומרת המחלה בחולה הפרטני.
  
−
'''ACOS''' {{כ}}(Asthma-COPD overlap syndrome) - מתאפיינת בהפרעה חסימתית מתמשכת בצירוף משלב תסמינים המיוחסים על פי רוב לאסטמה ומספר תסמינים המיוחסים על פי רוב ל-COPD.   
+
'''ACOS''' {{כ}}- תסמונת החפיפה מתאפיינת בהפרעה חסימתית מתמשכת בצירוף משלב תסמינים המיוחסים על פי רוב לאסטמה ומספר תסמינים המיוחסים על פי רוב ל-COPD.   
  
 
==מאפיינים שכיחים==
 
==מאפיינים שכיחים==
  
−
אסטמה באופן מסורתי מתוארת כמחלה אלרגית המתפתחת בגיל הילדות ומאופיינת בהפרעה נשימתית חסימתית הפיכה. בניגוד אליה, COPD מיוחסת על פי רוב לעישון, מתפתחת בגיל מבוגר ומאופיינת בהעדר הפיכות מלאה של המרכיב החסימתי. ראו פירוט המאפיינים השכיחים באסטמה, COPD ו-ACOS בטבלה מס' 1.
+
אסטמה באופן מסורתי מתוארת כמחלה אלרגית המתפתחת בגיל הילדות ומאופיינת בהפרעה נשימתית חסימתית הפיכה. בניגוד אליה, COPD מיוחסת על פי רוב ל[[עישון]], מתפתחת בגיל מבוגר ומאופיינת בהעדר הפיכות מלאה של המרכיב החסימתי.  
  
 
[[קובץ:AsthmaCOPD2.jpg|ממוזער|מרכז|520 פיקסלים|טבלה 1. מאפיינים שכיחים של אסטמה, COPD ו-ACOS]]
 
[[קובץ:AsthmaCOPD2.jpg|ממוזער|מרכז|520 פיקסלים|טבלה 1. מאפיינים שכיחים של אסטמה, COPD ו-ACOS]]
שורה 48: שורה 48:
 
הממצאים הבאים צריכים לעורר חשד לקיום מחלת ראות כרונית:
 
הממצאים הבאים צריכים לעורר חשד לקיום מחלת ראות כרונית:
  
−
*שיעול ממושך, ליחה כרונית, קוצר נשימה, "צפצופים", זיהומים חוזרים בדרכי הנשימה.
+
*שיעול ממושך, ליחה כרונית, קוצר נשימה, "צפצופים", זיהומים חוזרים בדרכי הנשימה
−
*דיווח קודם על אבחנת רופא של אסטמה או COPD.
+
*דיווח קודם על אבחנת רופא של אסטמה או COPD
−
*טיפול בעבר במשאפים.
+
*טיפול בעבר במשאפים
−
*עישון.
+
*עישון
−
*חשיפה לגורמים סביבתיים/ תעסוקתיים מזיקים .
+
*חשיפה לגורמים סביבתיים/ תעסוקתיים מזיקים  
  
 
====בדיקה גופנית====
 
====בדיקה גופנית====
  
−
*יכולה להיות תקינה.
+
*יכולה להיות תקינה
−
*עדות לכליאת אוויר(היפר-אינפלציה) ומאפיינים אחרים של מחלת ריאות כרונית/אי ספיקה נשימתית.
+
*עדות לכליאת אוויר (Hyperinflation) ומאפיינים אחרים של מחלת ריאות כרונית/אי ספיקה נשימתית
−
*ממצאים חריגים בהאזנה לריאות (פקעים, צפצופים).
+
*ממצאים חריגים בהאזנה לריאות (פקעים, צפצופים)
  
 
====הדמיה====
 
====הדמיה====
  
−
*יכולה להיות תקינה.
+
*יכולה להיות תקינה
−
*ממצאים חריגים בצילום חזה או בטומוגרפיה ממוחשבת (CT) הכוללים בין היתר: היפר-אינפלציה, עיבוי דרכי האוויר, חדירות יתר של הרקמה, נוכחות בולות (bullae).
+
*ממצאים חריגים בצילום חזה או ב[[CT|טומוגרפיה ממוחשבת]] (CT, Computed Tomography) הכוללים בין היתר: כליאת אוויר, עיבוי דרכי האוויר, חדירות יתר של הרקמה, נוכחות בולות (Bullae)
−
*לעתים נחשפים ממצאים המכוונים לאבחנה מבדלת כגון ברונכיאקטזיות, זיהומים ריאתיים (שחפת), מחלות ריאה אינטרסטיציאליות או אי ספיקת לב.
+
*לעתים נחשפים ממצאים המכוונים לאבחנה מבדלת כגון ברונכיאקטזיות (Bronchiectasis), זיהומים ריאתיים ([[שחפת]]), מחלות ריאה אינטרסטיציאליות או [[אי ספיקת לב]].
  
 
===שלב 2: האבחנה הסינדרומטית של אסטמה, COPD ו-ACOS במטופל הבוגר===
 
===שלב 2: האבחנה הסינדרומטית של אסטמה, COPD ו-ACOS במטופל הבוגר===
שורה 70: שורה 70:
 
לאור ריבוי המאפיינים החופפים בין אסטמה ל-COPD , מומלץ להתמקד במאפיינים המאפשרים הבחנה טובה ביותר בין שתי המחלות הללו (ראו טבלה מס' 2).
 
לאור ריבוי המאפיינים החופפים בין אסטמה ל-COPD , מומלץ להתמקד במאפיינים המאפשרים הבחנה טובה ביותר בין שתי המחלות הללו (ראו טבלה מס' 2).
  
−
*'''בניית רשימת מאפיינים התומכים באסטמה או ב-COPD'''
+
'''בניית רשימת מאפיינים התומכים באסטמה או ב-COPD''' - מתוך אנמנזה מדוקדקת הכוללת את גיל הנבדק, תסמינים (עיתוי הופעה, מהלך, שונות, עונתיות, משך), היסטוריה רפואית, חשיפה לגורמי סיכון כולל עישון, אבחנות קודמות, טיפולים בעבר והתגובה להם, ניתן לבנות את הפרופיל האבחנתי התומך בקיום אסטמה או COPD. טבלה מס' 2 יכולה לשמש ככלי עזר בהשגת מטרה זו.
−
:מתוך אנמנזה מדוקדקת הכוללת את גיל הנבדק, תסמינים (עיתוי הופעה, מהלך, שונות, עונתיות, משך), היסטוריה רפואית, חשיפה לגורמי סיכון כולל עישון, אבחנות קודמות, טיפולים בעבר והתגובה להם, ניתן לבנות את הפרופיל האבחנתי התומך בקיום אסטמה או COPD. טבלה מס' 2 יכולה לשמש ככלי עזר בהשגת מטרה זו.
 
  
−
*'''השוואת מספר המאפיינים התומכים באסטמה או ב-COPD'''
+
'''השוואת מספר המאפיינים התומכים באסטמה או ב-COPD''' - לאחר סימון המאפיינים הרלוונטיים למטופל הספציפי, ניתן להעריך ביתר דיוק את ההסתברות לקיום מחלה ספציפית. תשובה חיובית על שלושה או יותר מהמאפיינים הרשומים לאסטמה או COPD, בהעדר אבחנה אלטרנטיבית, מהווה גורם תומך בקביעת אבחנה נכונה. עם זאת, כפי שקורה לעתים תכופות ברפואה, אין בהעדר ממצאים בכדי לשלול אבחנה ומאידך גיסא, ממצאים חיוביים יכולים להוביל לאבחנה שגויה. למשל, העדר תסמינים אלרגיים באסטמה לא אלרגית ( Non-eosinophilic asthma/ Neutrophilic asthma) או קיומם של מאפיינים אטופיים במטופל שעתיד לפתח COPD בהמשך חייו. בהינתן מספר דומה של מאפייני אסטמה ומאפייני COPD (על פי טבלה מס' 2) אצל הנבדק, יש לשקול קיומה של תסמונת החפיפה - ACOS.
−
:לאחר סימון המאפיינים הרלוונטיים למטופל הספציפי, ניתן להעריך ביתר דיוק את ההסתברות לקיום מחלה ספציפית. תשובה חיובית על שלושה או יותר מהמאפיינים הרשומים לאסטמה או COPD, בהעדר אבחנה אלטרנטיבית, מהווה גורם תומך בקביעת אבחנה נכונה. עם זאת, כפי שקורה לעתים תכופות ברפואה, אין בהעדר ממצאים בכדי לשלול אבחנה ומאידך גיסא, ממצאים חיוביים יכולים להוביל לאבחנה שגויה. למשל, העדר תסמינים אלרגיים באסטמה לא אלרגית ( non-eosinophilic asthma/ neutrophilic asthma) או קיומם של מאפיינים אטופיים במטופל שעתיד לפתח COPD בהמשך חייו. בהינתן מספר דומה של מאפייני אסטמה ומאפייני COPD (על פי טבלה מס' 2) אצל הנבדק, יש לשקול קיומה של תסמונת החפיפה - ACOS.
 
  
 
[[קובץ:AsthmaCOPD3.jpg|ממוזער|מרכז|520 פיקסלים|טבלה 2. מאפיינים התומכים בקיום אסטמה או COPD]]
 
[[קובץ:AsthmaCOPD3.jpg|ממוזער|מרכז|520 פיקסלים|טבלה 2. מאפיינים התומכים בקיום אסטמה או COPD]]
  
−
*'''בחינת מידת הוודאות שבאבחנה'''
+
*'''בחינת מידת הוודאות שבאבחנה''' - בהעדר מאפיינים פתוגנומוניים, על הקלינאי לבצע הערכה מודעת ומושכלת של הנתונים המוצגים בפניו בבואו לקבוע את הטיפול האפשרי. כאשר קיים ספק לגבי האבחנה יש לזכור כ העדר טיפול הולם יוביל לנזק פוטנציאלי גדול יותר למטופל. למשל, אבחון שגוי של COPD במטופל עם אסטמה תוך מתן טיפול במרחיב סמפונות ארוך טווח ללא מתן [[קורטיקוסטרואידים]] (Corticosteroids) בשאיפה במקביל.
−
:בהעדר מאפיינים פתוגנומוניים, על הקלינאי לבצע הערכה מודעת ומושכלת של הנתונים המוצגים בפניו בבואו לקבוע את הטיפול האפשרי. כאשר קיים ספק לגבי האבחנה יש לזכור כ העדר טיפול הולם יוביל לנזק פוטנציאלי גדול יותר למטופל. למשל, אבחון שגוי של COPD במטופל עם אסטמה תוך מתן טיפול במרחיב סמפונות ארוך טווח ללא מתן קורטיקוסטרואידים בשאיפה במקביל.
 
  
 
===שלב 3: ספירומטריה (תפקודי ריאה)===
 
===שלב 3: ספירומטריה (תפקודי ריאה)===

גרסה מ־15:31, 9 ביוני 2015

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.



אסטמה, מחלת ריאות חסימתית כרונית ותסמונת החפיפה - אבחנה
Asthma, COPD and ACOS - diagnosis
יוצר הערך ד"ר איל רומם
 


לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – אסטמה , מחלת ריאות חסימתית כרונית , מחלות ריאה חסימתיות

אסטמה ומחלת הריאות החסימתית הכרונית (COPD, Chronic Obstructive Pulmonary Disease) הן שתי מחלות כרוניות שכיחות ביותר באוכלוסיה הכללית. שתיהן מאופיינות בשילוב של תהליכים דלקתיים רב גוניים ובחסימת דרכי האוויר. בשתי המחלות, תהליכים דלקתיים משפיעים על מערכת הנשימה החל מדרכי האוויר הקטנות וכלה בגדולות, תוך גיוס תאי ומטווחי דלקת שונים. מורכבות תהליכים אלה משפיעה על התגובה המשתנה לטיפול הניתן. חסימת האוויר היא על פי רוב התקפית והפיכה באסטמה ומאידך, ב-COPD היא מתאפיינת במהלך פרוגרסיבי ובהעדר הפיכות מלאה. אולם, קיימת חפיפה משמעותית הן בהיבט הפתולוגי והן התפקודי בין שתי המחלות הללו, בעיקר בקרב האוכלוסייה המבוגרת שבה ניתן למצוא מאפיינים של שתי המחלות בו זמנית[1],[2].

ההגדרות הקיימות של אסטמה ו-COPD‏[3],[4],[5] שימושיות אך מוגבלות בכך שאינן מתארות את הספקטרום המלא של מחלות ריאה חסימתיות שבהן נתקל הרופא המטפל בפרקטיקה הקלינית. יתרה מכך, הגדרת אסטמה ו-COPD כשתי ישויות נפרדות מותירה נתח נכבד מאוכלוסיית החולים מחוץ להגדרות הקיימות. מצב זה מקשה הן על הטיפול ברמה הפרטנית והן על המחקר הרפואי באוכלוסיה חשובה זו המהווה אחוז לא מבוטל מקרב המטופלים של רופא המשפחה ורופא הריאות כאחד.

בניגוד לאי הוודאות בנוגע לאבחון, קיימת אחידות דעים בקרב החוקרים, לפיה מטופלים המציגים תסמינים משולבים של אסטמה ו-COPD סובלים מיותר התלקחויות, קצב הידרדרות מהיר יותר בתפקוד הנשימתי, איכות חיים ירודה יותר, תמותה מוגברת וצריכת שירותי בריאות גבוהה יותר בהשוואה לאלה עם אסטמה או COPD בלבד[6],[7],[8].

שכיחות תופעה זו של אבחנה חופפת היא תלוית גיל ומין. בעוד בקרב בני 50 ומטה השכיחות פחות מ-10%, בקרב נשים בנות 80 ומעלה היא מגיעה ליותר מ-50%‏[9],[10]. תופעה זו של תהליכים פתולוגיים וקליניים חופפים בין אסטמה ל-COPD זכתה לתיאורים גרפיים רבים (תמונה מס' 1).

תמונה 1. The proportional Venn diagram of obstructive lung disease

הגדרות

לצורך ביצוע אבחנה המבדלת בין אסטמה, COPD ו-תסמונת החפיפה (ACOS, Asthma-COPD Overlap Syndrome), ראשית יש להכיר את ההגדרות המקובלות של המחלות, כפי שהוצגו בדו"ח משנת 2014 של ה-GINA‏ (Global Initiative for Asthma).

אסטמה - אסטמה היא מחלה הטרוגנית המאופיינת על פי רוב בתהליך דלקתי כרוני. היא מוגדרת על סמך קיום תסמינים נשימתיים הכוללים צפצופים (Wheeze), קוצר נשימה, לחץ בחזה (Chest tightness) ושיעול, המשתנים לאורך הזמן בעוצמתם ומלווים בהגבלה נשימתית חסימתית משתנה.

COPD ‏- מחלת הריאות החסימתית הכרונית היא מחלה שכיחה הניתנת למניעה וטיפול ומאופיינת בהפרעה חסימתית מתמשכת. הפרעה חסימתית זו היא בדרך כלל פרוגרסיבית וקשורה לתגובתיות דלקתית כרונית מוגברת של דרכי האוויר והריאות לחלקיקים או לגזים מזיקים. התלקחויות ותחלואה נלווית תורמות לחומרת המחלה בחולה הפרטני.

ACOS ‏- תסמונת החפיפה מתאפיינת בהפרעה חסימתית מתמשכת בצירוף משלב תסמינים המיוחסים על פי רוב לאסטמה ומספר תסמינים המיוחסים על פי רוב ל-COPD.

מאפיינים שכיחים

אסטמה באופן מסורתי מתוארת כמחלה אלרגית המתפתחת בגיל הילדות ומאופיינת בהפרעה נשימתית חסימתית הפיכה. בניגוד אליה, COPD מיוחסת על פי רוב לעישון, מתפתחת בגיל מבוגר ומאופיינת בהעדר הפיכות מלאה של המרכיב החסימתי.

טבלה 1. מאפיינים שכיחים של אסטמה, COPD ו-ACOS

הגישה הסיסטמתית לאבחון מטופל עם תסמינים נשימתיים

שלב 1: האם יש למטופל מחלת ריאות כרונית

אנמנזה

הממצאים הבאים צריכים לעורר חשד לקיום מחלת ראות כרונית:

  • שיעול ממושך, ליחה כרונית, קוצר נשימה, "צפצופים", זיהומים חוזרים בדרכי הנשימה
  • דיווח קודם על אבחנת רופא של אסטמה או COPD
  • טיפול בעבר במשאפים
  • עישון
  • חשיפה לגורמים סביבתיים/ תעסוקתיים מזיקים

בדיקה גופנית

  • יכולה להיות תקינה
  • עדות לכליאת אוויר (Hyperinflation) ומאפיינים אחרים של מחלת ריאות כרונית/אי ספיקה נשימתית
  • ממצאים חריגים בהאזנה לריאות (פקעים, צפצופים)

הדמיה

  • יכולה להיות תקינה
  • ממצאים חריגים בצילום חזה או בטומוגרפיה ממוחשבת (CT, Computed Tomography) הכוללים בין היתר: כליאת אוויר, עיבוי דרכי האוויר, חדירות יתר של הרקמה, נוכחות בולות (Bullae)
  • לעתים נחשפים ממצאים המכוונים לאבחנה מבדלת כגון ברונכיאקטזיות (Bronchiectasis), זיהומים ריאתיים (שחפת), מחלות ריאה אינטרסטיציאליות או אי ספיקת לב.

שלב 2: האבחנה הסינדרומטית של אסטמה, COPD ו-ACOS במטופל הבוגר

לאור ריבוי המאפיינים החופפים בין אסטמה ל-COPD , מומלץ להתמקד במאפיינים המאפשרים הבחנה טובה ביותר בין שתי המחלות הללו (ראו טבלה מס' 2).

בניית רשימת מאפיינים התומכים באסטמה או ב-COPD - מתוך אנמנזה מדוקדקת הכוללת את גיל הנבדק, תסמינים (עיתוי הופעה, מהלך, שונות, עונתיות, משך), היסטוריה רפואית, חשיפה לגורמי סיכון כולל עישון, אבחנות קודמות, טיפולים בעבר והתגובה להם, ניתן לבנות את הפרופיל האבחנתי התומך בקיום אסטמה או COPD. טבלה מס' 2 יכולה לשמש ככלי עזר בהשגת מטרה זו.

השוואת מספר המאפיינים התומכים באסטמה או ב-COPD - לאחר סימון המאפיינים הרלוונטיים למטופל הספציפי, ניתן להעריך ביתר דיוק את ההסתברות לקיום מחלה ספציפית. תשובה חיובית על שלושה או יותר מהמאפיינים הרשומים לאסטמה או COPD, בהעדר אבחנה אלטרנטיבית, מהווה גורם תומך בקביעת אבחנה נכונה. עם זאת, כפי שקורה לעתים תכופות ברפואה, אין בהעדר ממצאים בכדי לשלול אבחנה ומאידך גיסא, ממצאים חיוביים יכולים להוביל לאבחנה שגויה. למשל, העדר תסמינים אלרגיים באסטמה לא אלרגית ( Non-eosinophilic asthma/ Neutrophilic asthma) או קיומם של מאפיינים אטופיים במטופל שעתיד לפתח COPD בהמשך חייו. בהינתן מספר דומה של מאפייני אסטמה ומאפייני COPD (על פי טבלה מס' 2) אצל הנבדק, יש לשקול קיומה של תסמונת החפיפה - ACOS.

טבלה 2. מאפיינים התומכים בקיום אסטמה או COPD
  • בחינת מידת הוודאות שבאבחנה - בהעדר מאפיינים פתוגנומוניים, על הקלינאי לבצע הערכה מודעת ומושכלת של הנתונים המוצגים בפניו בבואו לקבוע את הטיפול האפשרי. כאשר קיים ספק לגבי האבחנה יש לזכור כ העדר טיפול הולם יוביל לנזק פוטנציאלי גדול יותר למטופל. למשל, אבחון שגוי של COPD במטופל עם אסטמה תוך מתן טיפול במרחיב סמפונות ארוך טווח ללא מתן קורטיקוסטרואידים (Corticosteroids) בשאיפה במקביל.

שלב 3: ספירומטריה (תפקודי ריאה)

בדיקת תפקודי ריאה חיונית בהערכת המטופל עם חשד למחלת ריאות כרונית. על מנת למנוע עיכוב באבחון וטיפול שגוי, יש לבצעה בשלב מוקדם של הערכת המטופל. עדות לתבנית חסימתית בתפקודי הריאה (יחס FEV1/FVC<0.7) יכולה לאשש חשד קליני של מחלה ריאתית חסימתית אך העדרה אינו שולל אסטמה, בהיותה מחלה התקפית. יתרה מכך, מומלץ לבצע ספירומטריה לפני ואחרי מתן טיפול במרחיבי סימפונות על מנת להעריך את תגובתיות דרכי האוויר כמדד נוסף בניסיון להבדיל בין אסטמה, COPD ו-ACOS. אף כי מקובל להניח כי בקרב אלה הסובלים מאסטמה תימדד תגובתיות מוגברת (עליית ערך FEV1 ב-200 מ"ל וב-12% לאחר טיפול במרחיבי סימפונות) ומאידך, בקרב חולי COPD תימצא הפרעה חסימתית קבועה, מחקרים עדכניים רבים מעידים על תגובתיות יתר בקרב אחוז ניכר מחולי ה-COPD ובמקביל יימצאו חולי אסטמה אשר בערבות השנים יפתחו הפרעה חסימתית קבועה[11], [12].

תחת טיפול ממושך במרחיבי סימפנות ו/או משאפים נוגדי דלקת סטרואידליים עלול למסך שינויים חסימתיים וליצור תוצאות כזב שליליות לגבי תגובתיות דרכי האוויר בבדיקת תפקודי הריאה. לאור כל האמור לעיל, אף כי בדיקה ספירומטרית היא תנאי הכרחי לאישוש חשד למחלת ריאות חסימתית, תמיד יש לבחון את תוצאות הבדיקה בהקשר הקליני של המטופל ובמקרים שבהם קיים ספק, יש לחזור על הבדיקה בתנאים אופטימליים ולעתים אף להתקדם לביצוע בדיקות תגר (מטכולין, מאמץ).

הטיפול הראשוני

לאחר השלמת הערכת המטופל על פי שלבים 3-1, על הרופא המטפל להמליץ על התחלת טיפול ראשוני. אף כי דיון מפורט במגוון הטיפולים השונים באסטמה וב-COPD חורג ממסגרת מאמר זה, להלן מספר קווים מנחים:

  • כאשר האבחנה המבדלת תומכת בקיום אסטמה או ACOS או שקיימת אי ודאות משמעותית לגבי אבחנה של COPD , מידת הזהירות דורשת כי הטיפול יינתן כבאסטמה. גישה זו מכירה במרכזיות הערך הטיפולי של משאפים סטרואידליים (ICS) במניעת תחלואה ואף תמותה בקרב חולי אסטמה לא מאוזנת.
  • כל טיפול שכזה יכלול (ICS) ‏Inhaled Cortico-Steroids
  • ניתן לשלב גם טיפול במרחיב סימפונות ארוך טווח (LABA) אולם אין לתתו ללא מתן ICS במקביל.
  • במידה שהאבחנה המבדלת תומכת בקיום COPD, יש להתחיל טיפול סימפטומטי במרחיבי סימפונות או במשאפים משולבים (כאשר המחלה קשה עם התלקחויות חוזרות) אך אין מקום למתן ICS בלבד.
  • בכל מקרה של מחלת ריאות חסימתית כרונית, יש לבחון ולדון עם המטופל על הרגלי עישון, סטטוס חיסוני (חיסון שנתי נגד שפעת וחיסון נגד פנוימוקוק) , תחלואה נלווית ואופציה להשתתפות בשיקום ריאות. כל זאת בהתאם למאפיינים האישיים של כל מטופל ומטופל.

בדיקות עזר נוספות

במרבית המטופלים ניתן לתת טיפול ראשוני הולם לאסטמה או ל-COPD במסגרת הרפואה הראשונית. בהעדר תגובה טיפולית מספקת או בחשד ל-ACOS, יש מקום להפנות את המטופל להערכת רופא מומחה ולביצוע הליכים אבחוניים נוספים (טבלה מס' 3).

טבלה 3. בדיקות עזר

סיכום

אבחנה מבדלת בין אסטמה טהורה ל-COPD טהור היא לרוב פשוטה בהיות מצבים אלה ביטויים של שתי קצוות הספקטרום הקליני של מחלות הריאה החסימתיות. אולם, במקרים רבים, בעיקר בקרב האוכלוסיה המבוגרת, הופעת תסמינים הן של אסטמה והן של COPD בו זמנית תוביל לאבחנה של תסמונת החפיפה. נכון להיום קיים צורך להעריך את הטיפול האופטימלי בחולים עם ACOS לאור אי הכללתם במחקרים פרמקולוגיים עד כה[1].

ביבליוגרפיה

  1. ↑ 1.0 1.1 Potsma DS, Reddel HK, ten Hacken NHT, van den Berge M. Asth,a and chronic obstructive pulmonary diseases-similarities and differences. Clin Chest Med 35(2014)143-156.
  2. ↑ Zeki AA, Schivo M, Chan A, Albertson TE, Louie S. The asthma-COPD overlap syndrome: a common clinical problem in the elderly. J Allergy 2011;2011:861926.
  3. ↑ Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease(GOLD). Global strategy for diagnosis, management and prevention of COPD.2014.
  4. ↑ Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2014. Available from: http://www.ginasthma.org/. Accessed 11/12/14.
  5. ↑ Diagnosis of diseases of chronic airflow limitation: asthma COPD and asthma- COPDS overlap syndrome(ACOS). Available from: http://www.goldcopd.org/asthma-copd-overlap.html.Accessed 11/12/14.
  6. ↑ Gibson PG, Simpson JL. The overlap syndrome of asthma and COPD: what are its features and how important is it? Thorax 2009;64:728-35.
  7. ↑ Kauppi P, Kupiainen H, Lindqvist A, et al. Overlap syndrome of asthma and COPD predicts low quality of life. J Asthma 2011;48:279-85.
  8. ↑ Andersen H, Lampela P, Nevanlinna A, et al. High hospital burden in overlap syndrome of asthma and COPD. Clin Respir J 2013;7:342-6.
  9. ↑ Marsh SE, Travers J, Weatherall M, et al. Proportional classifications of COPD phenotypes. Thorax 2008;63:761-7.
  10. ↑ Weatherall M, Travers J, Shirtcliffe PM, et al. Distinct clinical phenotypes of airways disease defined by cluster analysis. Eur Respir J 2009;34:812-8.
  11. ↑ Vonk JM, Jongepier H, Panhuysen CI, et al. Risk factors associated with the presence of irreversible airflow limitation and reduced transfer coefficient in patients with asthma after 26 years of followup. Thorax 2003;58(4):322-7.
  12. ↑ Tashkin DP, Celli B, Decarmer M, et al. Bronchodilator responsiveness in patients with COPD. Eur Respir J 2008;31(4):742-50.

קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר איל רומם - המכון למחלות ריאה, המרכז הרפואי שערי צדק


פורסם ב- Respiratory digital, פברואר 2015, מבית Medic