כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הבדלים בין גרסאות בדף "טיפול בסטרואידים במחלת ריאות חסימתית כרונית - Steroid treatment in chronic obstructive pulmonary disease"
| שורה 14: | שורה 14: | ||
}} | }} | ||
{{הרחבה|מחלת ריאות חסימתית כרונית}} | {{הרחבה|מחלת ריאות חסימתית כרונית}} | ||
| − | מאפייניו של התהליך הדלקתי | + | מאפייניו של התהליך הדלקתי במחלת ריאות חסימתית כרונית שונים משמעותית ממאפייניו במחלת האסטמה. למרות זאת, טיפול למשך מספר ימים ב[[סטרואידים]] סיסטמיים הוא בעל תפקיד מרכזי בטיפול בהתלקחות חדה. עם זאת קיימת הסכמה גורפת כי אין כל מקום לטיפול קבע בסטרואידים סיסטמיים, בחולי חסמת הריאות יציבים. לעומת זאת, סטרואידים נשאפים (ICS), המהווים את הנדבך המרכזי בטיפול באסטמה, אינם יעילים כמונותרפיה בחסמת הריאות, ו חייבים להינתן בשילוב עם מרחיבי סמפונות ביתא אגוניסטי ארוך טווח (LABA). מחקרים שבדקו את יעילות הטיפול במשאף משולב LABA-ICS בחסמת הריאות בחומרה קשה הדגימו הפחתה בשכיחות ההתלקחויות, לצד דיווחים על התגברות שכיחות דלקות ריאה לאחר שימוש בתרופות אלו{{הערה|שם=הערה1|From the Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2012; Available from: http://www.goldcopd.org/.}}. חשוב להדגיש כי, בעולם ובישראל, קיים שימוש יתר במשלב LABA-ICS החורג מההנחיות וכרוך בתופעות לוואי משמעותיות, יש לשאוף להפחית שימוש יתר זה{{הערה|שם=הערה2|White P, Thornton H, Pinnock H, Georgopoulou S, Booth HP. Overtreatment of COPD with inhaled corticosteroids--implications for safety and costs: cross-sectional observational study. PLoS One. 2013;8(10):e75221.}} . |
==טיפול לאבחנה מתוקפת== | ==טיפול לאבחנה מתוקפת== | ||
גרסה מ־14:12, 10 ביוני 2015
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
| טיפול בסטרואידים במחלת ריאות חסימתית כרונית | ||
|---|---|---|
| Steroid treatment in chronic obstructive pulmonary disease | ||
| יוצר הערך | ד"ר אמנון אריאל | |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – מחלת ריאות חסימתית כרונית
מאפייניו של התהליך הדלקתי במחלת ריאות חסימתית כרונית שונים משמעותית ממאפייניו במחלת האסטמה. למרות זאת, טיפול למשך מספר ימים בסטרואידים סיסטמיים הוא בעל תפקיד מרכזי בטיפול בהתלקחות חדה. עם זאת קיימת הסכמה גורפת כי אין כל מקום לטיפול קבע בסטרואידים סיסטמיים, בחולי חסמת הריאות יציבים. לעומת זאת, סטרואידים נשאפים (ICS), המהווים את הנדבך המרכזי בטיפול באסטמה, אינם יעילים כמונותרפיה בחסמת הריאות, ו חייבים להינתן בשילוב עם מרחיבי סמפונות ביתא אגוניסטי ארוך טווח (LABA). מחקרים שבדקו את יעילות הטיפול במשאף משולב LABA-ICS בחסמת הריאות בחומרה קשה הדגימו הפחתה בשכיחות ההתלקחויות, לצד דיווחים על התגברות שכיחות דלקות ריאה לאחר שימוש בתרופות אלו[1]. חשוב להדגיש כי, בעולם ובישראל, קיים שימוש יתר במשלב LABA-ICS החורג מההנחיות וכרוך בתופעות לוואי משמעותיות, יש לשאוף להפחית שימוש יתר זה[2] .
טיפול לאבחנה מתוקפת
לפני כל טיפול – אבחנה, חשוב להקפיד על אבחנה מתוקפת ספירומטרית ולנסות להבדיל בין אסטמה לבין חסמת הריאות (COPD), שתי תסמונות אלו ניתנות להפרדה-אבחנתית במרבית המקרים, למרות חפיפה של כ-20% ביניהן , קרי – תסמונת חפיפה אסטמה-חסמת (ACOS – Asthma COPD Overlap Syndrome). אין די ב"אבחנה קלינית" (מבוססת תסמינים) של חסמת הריאות, וחובה לבצע ספירומטריה להוכחת הפרעה אוורורית חסימתית קבועה, ולקביעת מדרג החומרה של המחלה. האבחנה המבדלת בין אסטמה לחסמת הריאות אפשרית ברוב החולים.
מאפייני אסטמה כוללים; הופעה בגיל צעיר (בד"כ < 40 שנה) של התסמונת שיעול וקוצר נשימה התקפיים , תכופות עם רקע אטופי. קוצר נשימה לאחר מאמץ מתפרץ והתקפי קוצר נשימה לילי מאפיינים אסטמה יותר מאשר COPD. ההפרעה הספירומטרית החסימתית באסטמה נוטה להיות תנודתית והפיכה בטיפול.
חסמת הריאות (COPD) מופיעה בגיל מבוגר-קשיש (בד"כ > 50), עם שיעול כרוני וקוצר נשימה מתקדם במאמץ, לאחר חשיפת סיכון רבת שנים (עישון סיגריות משמעותי במירב המקרים).
ספירומטריה תדגים תמיד הפרעה אוורורית חסימתית שאינה הפיכה במלואה, כאשר ספירומטריה תקינה שוללת אבחנת חסמת הריאות.
קיימת הסכמה גורפת כי בסיס הטיפול התרופתי הקבוע באסטמה הוא סטרואידים נשאפים (להלן ICS), ובסיס הטיפול הקבוע בחסמת הריאות הוא מרחיבי סימפונות ארוכי טווח אנטי-מוסקריניים (להלן LAMA) או ביתא אגונסטים (להלן 1) (LABA).
סטרואידים כתרופה אנטי-דלקתית
הדלקת הכרונית בחסמת הריאות עמידה לסטרואידים: במירב החולים באסטמה, הדלקת אאוזינופילית, מופעלת על ידי לימפוציטים מטיפוס CD4+ ומתאפיינת בתגובה טיפולית טובה לסטרואידים במצב החד והכרוני. בחסמת הריאות, הדלקת הנאטרופילית, מופעלת על ידי לימפוציטים מטיפוס CD8+ ומפגינה עמידות לסטרואידים (steroid resistance). העמידות לסטרואידים בחולי חסמת הריאות נובעת מאופייה הנאוטרופילי של הדלקת והשפעת העקה החימצונית (oxidative stress) לעיכוב פעילותו של האנזים (HDAC2) Histone-Deacylase-2, החיוני להפחתת השיעתוק של גנים פרו-דלקתיים.
הפחתת העמידות לסטרואידים היא יעד חשוב במחקר התרופתיבמחלות דלקתיות בכלל ובמחלות דרכי אוויר בפרט. נמצא כי קיימת פעילות סינרגיסטית ברמה המולקולרית של LABA עם ICS. ל- LABA יכולת להעלות את תפקוד הרצפטורים לגלוקו-קורטיקואידים (GC) ואת ביטויים של גנים התלויים ב-GC, ובכך להגביר את פעילותם האנטי-דלקתית. מחקרים הדגימו כי תיאופילין במינון נמוך ומקרולידים פעילים בהפחתת העמידות לסטרואידים על ידי שיפור מסויים בפעילותו של (HDAC2)[3].
לסיכום, ההשפעה האנטי דלקתית המוגבלת של ICS בחסמת הריאות מיוחסת בעיקרה לאינטראקציה עם LABA, ולכן מחייבת שימוש משולב ב ICS-LABA. בנוסף להשפעת הסטרואידים על רכיב אאוזינופילי של הדלקת הקיים רק במיעוט החולים במצב היציב ובחלק מהחולים בעת התלקחות חריפה. ככלל מודגמת עמידות לסטרואידים בחולי חסמת הריאות במצב היציב.
סטרואידים נשאפים - ICS
הטיפול בסטרואידים נשאפים (להלן ICS) "הועתק" מאסטמה לחסמת הריאות: סטרואידים נשאפים הם בבסיס הטיפול התרופתי באסטמה, טיפול שהביא לירידה דרמטית בתמותה ממחלה זו ומאפשר שליטה באסטמה בחלק ניכר מהחולים. הצלחתו של טיפול ב- ICS באסטמה גרמה ל"העתקתו" לשימוש גורף, מוגזם, ובלתי מבוסס, בחולי חסמת הריאות.
שימוש יתר במשאפים משולבי סטרואידים (להלן ICS-LABA) בחסמת הריאות. הזנחת האבחנה הספירומטרית והאבחנה המבדלת בין שתי מחלות אלה, לצד החשש מהחמרה עם מתן מונותרפיה ב-LABA לחולה אסטמה שאובחן כחולה חסמת הריאות גרמה לשימוש יתר ב ICS-LABA, כאשר 40%-70% מהחולים בחסמת הריאות (במקום כ-15%-20%, על פי ההנחייה הטיפולית) מטופלים במשאפים אלה, ("תרופה אחת לכולם") [4].
אין מקום למונותרפיה בסטרואידים נשאפים בחסמת הריאות: בשונה מאסטמה, הטיפול בסטרואידים נשאפים (ICS monotherapy), שלא במשאף משולב עם מרחיב סמפונות ביתא-אגונסיטי רחב טווח (ICS-LABA), לא נמצא מועיל בחולי חסמת הריאות במצב יציב– ואינו מומלץ [5].
בהתייחס לשילוב ICS-LABA ניתן לסכם בהפשטה כי באסטמה תוספת ה-LABA מסייעת להגברת האפקט הטיפולי העיקרי של – ICS, ולהפך בחסמת הריאות – שם ה-ICS כשלעצמו בעל יעילות מזערית ועיקר תרומתו היא הגברה מסויימת של יעילות LABA בחלק מהחולים.
יתר על כן, התועלת המוכחת של תוספת סטרואידים נשאפים לטיפול במרחיב סמפונות ארוך טווח במשאף משולב (ICS-LABA) נמצאה מוגבלת לחולים עם ריבוי התלקחויות למרות טיפול סדיר במרחיבי סמפונות ארוכי טווח. התועלת המודגמת בטיפול ב- LABA-ICS בהשוואה ל-LABA בלבד בחולים אלה, כוללת הפחתת ההתלקחויות (בעיקר הפחתת ההתלקחויות בחומרה בינונית – המצריכות טיפול אמבולטורי בפרדניזון, ללא ירידה משמעותית בהתלקחויות קשות-אשפוזיות), ושיפור מסוים באיכות החיים, שלא כמקווה - לא הוכח שיפור בהשרדות או בקצב הירידה בתפקוד הריאות (דהיינו, לא הודגמה האטת קצב הירידה בערך FEV1 עם מהלך השנים, המואץ ברוב חולי חסמת הריאות).
חשוב לציין שהבסיס המחקרי המדווח ליעילות ICS בחסמת הריאות נמצא במחלוקת, עקב ביקורת מתודולוגית רבת משמעות המתייחסת לטעויות במחקרים הרטרוספקטיביים והפרוספקטיביים שבבסיס הטענה ליעולות טיפול זה[6].
לסיכום, השימוש הנכון ב-ICS בחסמת הריאות צריך להיות מוגבל לחולים עם אבחנה מתוקפת ומחלה בחומרה קשה, הסובלים מהתלקחויות חוזרות למרות טיפול מיטבי במרחיבי סמפונות ארוכי טווח. השימוש יעשה תמיד במשולב עם LABA , בלעדיו לא הוכחה יעילות לטיפול ב-ICS בחסמת. מומלץ להימנע ממינון גבוה של סטרואידים נשאפים על מנת להפחית את הסיכון לדלקת ריאות הכרוך בשימוש ב- ICS בחסמת הריאות (לא הודגם סיכון דומה בחולי אסטמה).
סטרואידים סיסטמיים
קורס קצר של סטרואידים סיסטמיים בעת התלקחויות חדות: בעת התלקחויות חדות של חסמת הריאות, להבדיל מהמצב הכרוני, קיימת שכיחות משמעותית של דלקת אאוזינופילית – תופעה זו עומדת בבסיס ההמלצה לטיפול קצר בסטרואידים סיסטמיים בעת התלקחות חדה בחומרה בינונית או קשה של חסמת הריאות. השימוש בסטרואידים סיטמיים בעת התלקחות חדה של חסמת הריאות צריך להיות מושכל, מוגבל במינון, וקצר – הגברת מינון והארכת משך הטיפול חושפים את החולה לסיבוכים ללא תועלת. מחקר REDUCE }[7] מצא שאין יתרון במשך טיפול העולה על 5 ימים, במינון שווה ערך לפרדניזון ל-0.5 מ"ג/משקל גוף אידיאלי ללא צורך בהארכה (מעבר למקסימום של 10 ימים) או הפסקה הדרגתית של טיפול זה[8].
אין מקום לסטרואידים סיסטמיים בטיפול הכרוני: יש להימנע מטיפול ממושך-כרוני בסטרואידים סיסטמיים בחסמת הריאות, שמיותר ומזיק לחולה באורח משמעותי, ברוב המכריע של המקרים.
תופעות לוואי
השימוש בסטרואידים סיסטמיים, וכפי שהובהר בעשור האחרון, גם במינון בינוני-גבוה של סטרואידים נשאפים, כרוך בתופעות לוואי מזיקות. מינונים משמעותיים של סטרואידים נשאפים בחולי חסמת הריאות כרוכים בשכיחות יתר משמעותית של דלקת ריאות, אך ללא שהודגמה עלייה בתמותה. סיבוכי טיפול נוספים כוללים; החמרה של סוכרת, אוסטאופורוזיס, וקטרקט. שכיחות יתר של דלקת ריאות בטיפול ב- ICS , בולטת יותר בשימוש בפלוטיקזון (לעומד בודסוניד), ותלויה במינון. תופעה זו נובעת ככל הנראה מהשפעת הסטרואידים על אוכלוסיית חיידקים בדרכי האוויר של חולי חסמת הריאות [9] , [10].
לפיכך מומלץ שימוש בררני ב-ICS בחסמת הריאות, בהתאם להנחיות הטיפול המקובלות, תוך התייחסות לסיכון לתופעות לוואי משמעותיות. מחקרים עדכניים תומכים גם בשילוב שני סוגים של מרחיב סמפונות ארוך טווח (LAMA+LABA) כטיפול בעל יעילות דומה או טובה ממשלב ICS-LABA, למעט חולי אסטמה\תסמונת חפיפה אסטמה-COPD, בהם מומלץ לכלול ICS כחלק מהטיפול הקבוע. מחקרים עכשוויים ועתידיים יבדקו את יעילות הטיפול במשלב משולש LAMA-LABA-ICS לעומת "שילוב כפול" של מרחיבי סמפונות ארוכי טווח – LAMA+LAMA.
הפסקת טיפול מיותר בסטרואידים נשאפים
לאחר תיקוף האבחנה של חסמת ריאות מוכרת ספירומטרית, ללא אסטמה, ניתן ורצוי להפחית או אף להפסיק טיפול ב-ICS בחולי חסמת הריאות בהם אין הטיפול דרוש על פי ההנחיות. הפסקה חדה של ICS עשויה להיות כרוכה בהחמרה תסמינית ואף בהתלקחויות חדות בשלושת החודשים הראשונים שלאחר ההפסקה. לפיכך, מומלץ להפחית את מינון ה-ICS בהדרגה (חציית מינון כל 6 שבועות), לצד טיפול יעיל ומלא במרחיב סמפונות ארוך טווח (או משלב של LABA+LAMA)[11].
תסמונת חפיפה אסטמה-חסמת הריאות
תסמונת חפיפה אסטמה-חסמת (ACOS – Asthma COPD Overlap Syndrome) הוגדרה לאחרונה במשותף על ידי המועצות העולמיות לטיפול באסטמה (GINA) ובחסמת הריאות (GOLD). קיימת "חפיפה קלינית דו כוונית" כאשר יש חולי אסטמה מאובחנים המפתחים מחלת ריאות חסימתית קבועה ואף שינויים דמויי נפחת (חפיפה אסטמה ← חסמת) - בה מומלץ להוסיף לטיפול ב-ICS רכיב טיפול קבוע ואף מוגבר במרחיב סמפונות ארוכי טווח, ולעומתם חולי חסמת הריאות עם פנוטיפ דמוי אסטמה (חפיפה חסמת ← אסטמה) – בה יש לכלול בטיפול הקבוע משאף משולב- ICS-LABA. יש לציין כי המלצות אלה הן בגדר "הסכמת מומחים" בהעדר מחקרים המכוונים להגדיר את הטיפול בתסמונת החפיפה, שכן חולים אלה הוצאו מרוב המחקרים הפרוספקטיביים באסטמה ובחסמת הריאות[12].
סיכום
הטיפול בסטרואידים במחלות דרכי אוויר ניתן כטיפול אנטי-דלקתי ויעיל בעיקר כאשר דלקת זו אאוזינופילית בעיקרה, הקיימת במירב חולי האסטמה במצב חד וכרוני ובחלק מהתלקוחיות חסמת הריאות. סטרואידים אינם יעילים בהפחתת בדלקת הנויטרופילית הקיימת ברוב חולי חסמת הריאות. שימוש יתר בסטרואידים כרוך בתופעות לוואי משמעותיות ולפיכך צריך להתבצע במשורה ובכפוף להנחיות הטיפול המקובלות, תוך העדפת טיפול במשלב של מרחיבי סמפונות ארוכי טווח.
טיפול ב-ICS מומלץ כיום רק לחולי חסמת הריאות בעלי התלקחויות חוזרות ו/או קשות למרות טיפול מטיבי במרחיבי סמפונות ארוכי טווח. השימוש המומלץ בסטרואידים סיסטמיים מוגבל לטיפול קצר טווח (5-10 ימים) בעת התלקחות חדה בחומרה בינונית-קשה של חסמת הריאות. אין להמליץ על טיפול קבוע בסטרואידים סיסטמים שנזקו רב על תועלתו.
ביבליוגרפיה
- ↑ From the Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2012; Available from: http://www.goldcopd.org/.
- ↑ White P, Thornton H, Pinnock H, Georgopoulou S, Booth HP. Overtreatment of COPD with inhaled corticosteroids--implications for safety and costs: cross-sectional observational study. PLoS One. 2013;8(10):e75221.
- ↑ Barnes PJ. Corticosteroid resistance in patients with asthma and chronic obstructive pulmonary disease. J Allergy Clin Immunol. 2013; 131(3):636-45.
- ↑ Izquierdo Alonso JL, Rodríguez Glez-Moro JM. The excessive use of inhaled corticosteroids in chronic obstructive pulmonary disease.Arch Bronconeumol. 2012;48(6):207–212.
- ↑ Nannini LJ, Poole P, Milan SJ, Kesterton A. Combined corticosteroid and long-acting beta(2)-agonist in one inhaler versus inhaled corticosteroids alone for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2013;30;8:CD006826.
- ↑ Suissa S, Ernst P, Vandemheen KL, Aaron SD. Methodological issues in therapeutic trials of COPD. Eur Respir J 2008;31(5):927-33.
- ↑ Leuppi JD, et al. Short-term vs conventional glucocorticoid therapy in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: the REDUCE randomized clinical trial. JAMA. 2013 ;309(21):2223-31.
- ↑ Walters JA, Tan DJ, White CJ, Wood-Baker R. Different durations of corticosteroid therapy for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2014; 12:CD006897.
- ↑ Ernst P, Suissa S. Systemic effects of inhaled corticosteroids. Curr Opin PulmMed. 2012; 18(1):85-9.
- ↑ Suissa S, Patenaude V, Lapi F, Ernst P. Inhaled corticosteroids in COPD and the risk of serious pneumonia. Thorax 2013;68(11):1029-36.
- ↑ Magnussen H, Disse B, Rodriguez-Roisin R, Kirsten A, Watz H, Tetzlaff K, TowseL, Finnigan H, Dahl R, Decramer M, Chanez P, Wouters EF, Calverley PM; WISDOM Investigators. Withdrawal of inhaled glucocorticoids and exacerbations of COPD. N Engl J Med. 2014; 2: 371(14):1285-94.
- ↑ Barrecheguren M, Esquinas C, Miravitlles M. The asthma-chronic obstructive pulmonary disease overlap syndrome (ACOS): opportunities and challenges. Curr Opin Pulm Med. 2015 Jan;21(1):74-9.
קישורים חיצוניים
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר אמנון אריאל - מנהל יחידת ריאות מ"ר העמק, כללית שירותי בריאות, יו"ר האיגוד הישראלי לרפואת ריאות