כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הבדלים בין גרסאות בדף "טיפול בסטרואידים במחלת ריאות חסימתית כרונית - Steroid treatment in chronic obstructive pulmonary disease"
(←אבחנה) |
|||
| שורה 20: | שורה 20: | ||
לפני כל טיפול דרושה אבחנה, חשוב להקפיד על אבחנה מתוקפת תפקודי ריאה (Spirometry) ולנסות להבדיל בין אסטמה לבין מחלת ריאות חסימתית כרונית. שתי התסמונות ניתנות להפרדה אבחנתית במרבית המקרים, למרות חפיפה של כ-20% ביניהן, קרי – [[אסטמה, מחלת ריאות חסימתית כרונית ותסמונת החפיפה - אבחנה - Asthma, COPD and ACOS - diagnosis|תסמונת החפיפה]] (ACOS, Asthma COPD Overlap Syndrome). אין די ב"אבחנה קלינית" (מבוססת תסמינים) של מחלת ריאות חסימתית כרונית, וחובה לבצע בדיקת תפקודי ריאה להוכחת הפרעה אוורורית חסימתית קבועה, ולקביעת מדרג החומרה של המחלה. האבחנה המבדלת בין אסטמה למחלת ריאות חסימתית כרונית אפשרית ברוב החולים. | לפני כל טיפול דרושה אבחנה, חשוב להקפיד על אבחנה מתוקפת תפקודי ריאה (Spirometry) ולנסות להבדיל בין אסטמה לבין מחלת ריאות חסימתית כרונית. שתי התסמונות ניתנות להפרדה אבחנתית במרבית המקרים, למרות חפיפה של כ-20% ביניהן, קרי – [[אסטמה, מחלת ריאות חסימתית כרונית ותסמונת החפיפה - אבחנה - Asthma, COPD and ACOS - diagnosis|תסמונת החפיפה]] (ACOS, Asthma COPD Overlap Syndrome). אין די ב"אבחנה קלינית" (מבוססת תסמינים) של מחלת ריאות חסימתית כרונית, וחובה לבצע בדיקת תפקודי ריאה להוכחת הפרעה אוורורית חסימתית קבועה, ולקביעת מדרג החומרה של המחלה. האבחנה המבדלת בין אסטמה למחלת ריאות חסימתית כרונית אפשרית ברוב החולים. | ||
| − | + | ''אסטמה'' מופיעה לרוב בגיל צעיר (בדרך כלל צעיר מ-40 שנה) ומסתמנת על ידי שיעול וקוצר נשימה התקפיים, תכופות עם רקע אטופי. קוצר נשימה לאחר מאמץ מתפרץ והתקפי קוצר נשימה לילי מאפיינים אסטמה יותר מאשר מחלת ריאות חסימתיתי כרונית. ההפרעה בתפקוי ריאה החסימתית באסטמה נוטה להיות תנודתית והפיכה בטיפול. | |
'''מחלת ריאות חסימתית כרונית''' מופיעה בגיל מבוגר-קשיש (בדרך כלל מבוגר מ-50), עם שיעול כרוני וקוצר נשימה מתקדם במאמץ, לאחר חשיפת סיכון רבת שנים ([[עישון]] סיגריות משמעותי במירב המקרים). בדיקת תפקודי ריאה תדגים תמיד הפרעה אוורורית חסימתית שאינה הפיכה במלואה, כאשר בדיקת תפקודי ריאה תקינה שוללת אבחנת מחלת ריאות חסימתית כרונית. | '''מחלת ריאות חסימתית כרונית''' מופיעה בגיל מבוגר-קשיש (בדרך כלל מבוגר מ-50), עם שיעול כרוני וקוצר נשימה מתקדם במאמץ, לאחר חשיפת סיכון רבת שנים ([[עישון]] סיגריות משמעותי במירב המקרים). בדיקת תפקודי ריאה תדגים תמיד הפרעה אוורורית חסימתית שאינה הפיכה במלואה, כאשר בדיקת תפקודי ריאה תקינה שוללת אבחנת מחלת ריאות חסימתית כרונית. | ||
גרסה מ־16:05, 14 ביוני 2015
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
| טיפול בסטרואידים במחלת ריאות חסימתית כרונית | ||
|---|---|---|
| Steroid treatment in chronic obstructive pulmonary disease | ||
| יוצר הערך | ד"ר אמנון אריאל | |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – מחלת ריאות חסימתית כרונית
מאפייניו של התהליך הדלקתי במחלת ריאות חסימתית כרונית (COPD, Chronic Obstructive Pulmonary Disease) שונים משמעותית ממאפייניו במחלת האסטמה. למרות זאת, טיפול למשך מספר ימים בסטרואידים סיסטמיים הוא בעל תפקיד מרכזי בטיפול בהתלקחות חדה. עם זאת קיימת הסכמה גורפת כי אין כל מקום לטיפול קבע בסטרואידים סיסטמיים, בחולי מחלת ריאות חסימתית כרונית יציבים. לעומת זאת, סטרואידים נשאפים (ICS, Inhaled CorticoSteroids), המהווים את הנדבך המרכזי בטיפול באסטמה, אינם יעילים כמונותרפיה במחלת ריאות חסימתית כרונית, וחייבים להינתן בשילוב עם מרחיבי סמפונות ביתא אגוניסטי ארוך טווח (LABA, Long-Acting Beta-Agonists). מחקרים שבדקו את יעילות הטיפול במשאף משולב, LABA-ICS, במחלת ריאות חסימתית כרונית בחומרה קשה הדגימו הפחתה בשכיחות ההתלקחויות, לצד דיווחים על התגברות שכיחות דלקות ריאה לאחר שימוש בתרופות אלו[1]. בעולם ובישראל קיים שימוש יתר במשלב LABA-ICS החורג מההנחיות וכרוך בתופעות לוואי משמעותיות.[2].
אבחנה
לפני כל טיפול דרושה אבחנה, חשוב להקפיד על אבחנה מתוקפת תפקודי ריאה (Spirometry) ולנסות להבדיל בין אסטמה לבין מחלת ריאות חסימתית כרונית. שתי התסמונות ניתנות להפרדה אבחנתית במרבית המקרים, למרות חפיפה של כ-20% ביניהן, קרי – תסמונת החפיפה (ACOS, Asthma COPD Overlap Syndrome). אין די ב"אבחנה קלינית" (מבוססת תסמינים) של מחלת ריאות חסימתית כרונית, וחובה לבצע בדיקת תפקודי ריאה להוכחת הפרעה אוורורית חסימתית קבועה, ולקביעת מדרג החומרה של המחלה. האבחנה המבדלת בין אסטמה למחלת ריאות חסימתית כרונית אפשרית ברוב החולים.
אסטמה מופיעה לרוב בגיל צעיר (בדרך כלל צעיר מ-40 שנה) ומסתמנת על ידי שיעול וקוצר נשימה התקפיים, תכופות עם רקע אטופי. קוצר נשימה לאחר מאמץ מתפרץ והתקפי קוצר נשימה לילי מאפיינים אסטמה יותר מאשר מחלת ריאות חסימתיתי כרונית. ההפרעה בתפקוי ריאה החסימתית באסטמה נוטה להיות תנודתית והפיכה בטיפול.
מחלת ריאות חסימתית כרונית מופיעה בגיל מבוגר-קשיש (בדרך כלל מבוגר מ-50), עם שיעול כרוני וקוצר נשימה מתקדם במאמץ, לאחר חשיפת סיכון רבת שנים (עישון סיגריות משמעותי במירב המקרים). בדיקת תפקודי ריאה תדגים תמיד הפרעה אוורורית חסימתית שאינה הפיכה במלואה, כאשר בדיקת תפקודי ריאה תקינה שוללת אבחנת מחלת ריאות חסימתית כרונית.
קיימת הסכמה גורפת כי בסיס הטיפול התרופתי הקבוע באסטמה הוא סטרואידים נשאפים, ובסיס הטיפול הקבוע במחלת ריאות חסימתית כרונית הוא מרחיבי סימפונות ארוכי טווח אנטי-מוסקריניים (LAMA, the long-acting muscarinic antagonist) או ביתא אגונסטים.
סטרואידים כתרופה אנטי-דלקתית
הדלקת הכרונית במחלת ריאות חסימתית כרונית עמידה לסטרואידים: במירב החולים באסטמה, הדלקת אאוזינופילית, מופעלת על ידי לימפוציטים מטיפוס CD4+ ומתאפיינת בתגובה טיפולית טובה לסטרואידים במצב החד והכרוני. במחלת ריאות חסימתית כרונית, הדלקת הנאטרופילית, מופעלת על ידי לימפוציטים מטיפוס CD8+ ומפגינה עמידות לסטרואידים (steroid resistance). העמידות לסטרואידים בחולי מחלת ריאות חסימתית כרונית נובעת מאופייה הנאוטרופילי של הדלקת והשפעת העקה החימצונית (oxidative stress) לעיכוב פעילותו של האנזים (HDAC2) Histone-Deacylase-2, החיוני להפחתת השיעתוק של גנים פרו-דלקתיים.
הפחתת העמידות לסטרואידים היא יעד חשוב במחקר התרופתיבמחלות דלקתיות בכלל ובמחלות דרכי אוויר בפרט. נמצא כי קיימת פעילות סינרגיסטית ברמה המולקולרית של LABA עם ICS. ל- LABA יכולת להעלות את תפקוד הרצפטורים לגלוקו-קורטיקואידים (GC) ואת ביטויים של גנים התלויים ב-GC, ובכך להגביר את פעילותם האנטי-דלקתית. מחקרים הדגימו כי תיאופילין במינון נמוך ומקרולידים פעילים בהפחתת העמידות לסטרואידים על ידי שיפור מסויים בפעילותו של (HDAC2)[3].
לסיכום, ההשפעה האנטי דלקתית המוגבלת של ICS במחלת ריאות חסימתית כרונית מיוחסת בעיקרה לאינטראקציה עם LABA, ולכן מחייבת שימוש משולב ב ICS-LABA. בנוסף להשפעת הסטרואידים על רכיב אאוזינופילי של הדלקת הקיים רק במיעוט החולים במצב היציב ובחלק מהחולים בעת התלקחות חריפה. ככלל מודגמת עמידות לסטרואידים בחולי מחלת ריאות חסימתית כרונית במצב היציב.
סטרואידים נשאפים - ICS
הטיפול בסטרואידים נשאפים (להלן ICS) "הועתק" מאסטמה למחלת ריאות חסימתית כרונית: סטרואידים נשאפים הם בבסיס הטיפול התרופתי באסטמה, טיפול שהביא לירידה דרמטית בתמותה ממחלה זו ומאפשר שליטה באסטמה בחלק ניכר מהחולים. הצלחתו של טיפול ב- ICS באסטמה גרמה ל"העתקתו" לשימוש גורף, מוגזם, ובלתי מבוסס, בחולי מחלת ריאות חסימתית כרונית.
שימוש יתר במשאפים משולבי סטרואידים (להלן ICS-LABA) במחלת ריאות חסימתית כרונית. הזנחת האבחנה הספירומטרית והאבחנה המבדלת בין שתי מחלות אלה, לצד החשש מהחמרה עם מתן מונותרפיה ב-LABA לחולה אסטמה שאובחן כחולה מחלת ריאות חסימתית כרונית גרמה לשימוש יתר ב ICS-LABA, כאשר 40%-70% מהחולים במחלת ריאות חסימתית כרונית (במקום כ-15%-20%, על פי ההנחייה הטיפולית) מטופלים במשאפים אלה, ("תרופה אחת לכולם") [4].
אין מקום למונותרפיה בסטרואידים נשאפים במחלת ריאות חסימתית כרונית: בשונה מאסטמה, הטיפול בסטרואידים נשאפים (ICS monotherapy), שלא במשאף משולב עם מרחיב סמפונות ביתא-אגונסיטי רחב טווח (ICS-LABA), לא נמצא מועיל בחולי מחלת ריאות חסימתית כרונית במצב יציב– ואינו מומלץ [5].
בהתייחס לשילוב ICS-LABA ניתן לסכם בהפשטה כי באסטמה תוספת ה-LABA מסייעת להגברת האפקט הטיפולי העיקרי של – ICS, ולהפך במחלת ריאות חסימתית כרונית – שם ה-ICS כשלעצמו בעל יעילות מזערית ועיקר תרומתו היא הגברה מסויימת של יעילות LABA בחלק מהחולים.
יתר על כן, התועלת המוכחת של תוספת סטרואידים נשאפים לטיפול במרחיב סמפונות ארוך טווח במשאף משולב (ICS-LABA) נמצאה מוגבלת לחולים עם ריבוי התלקחויות למרות טיפול סדיר במרחיבי סמפונות ארוכי טווח. התועלת המודגמת בטיפול ב- LABA-ICS בהשוואה ל-LABA בלבד בחולים אלה, כוללת הפחתת ההתלקחויות (בעיקר הפחתת ההתלקחויות בחומרה בינונית – המצריכות טיפול אמבולטורי בפרדניזון, ללא ירידה משמעותית בהתלקחויות קשות-אשפוזיות), ושיפור מסוים באיכות החיים, שלא כמקווה - לא הוכח שיפור בהשרדות או בקצב הירידה בתפקוד הריאות (דהיינו, לא הודגמה האטת קצב הירידה בערך FEV1 עם מהלך השנים, המואץ ברוב חולי מחלת ריאות חסימתית כרונית).
חשוב לציין שהבסיס המחקרי המדווח ליעילות ICS במחלת ריאות חסימתית כרונית נמצא במחלוקת, עקב ביקורת מתודולוגית רבת משמעות המתייחסת לטעויות במחקרים הרטרוספקטיביים והפרוספקטיביים שבבסיס הטענה ליעולות טיפול זה[6].
לסיכום, השימוש הנכון ב-ICS במחלת ריאות חסימתית כרונית צריך להיות מוגבל לחולים עם אבחנה מתוקפת ומחלה בחומרה קשה, הסובלים מהתלקחויות חוזרות למרות טיפול מיטבי במרחיבי סמפונות ארוכי טווח. השימוש יעשה תמיד במשולב עם LABA , בלעדיו לא הוכחה יעילות לטיפול ב-ICS בחסמת. מומלץ להימנע ממינון גבוה של סטרואידים נשאפים על מנת להפחית את הסיכון לדלקת ריאות הכרוך בשימוש ב- ICS במחלת ריאות חסימתית כרונית (לא הודגם סיכון דומה בחולי אסטמה).
סטרואידים סיסטמיים
קורס קצר של סטרואידים סיסטמיים בעת התלקחויות חדות: בעת התלקחויות חדות של מחלת ריאות חסימתית כרונית, להבדיל מהמצב הכרוני, קיימת שכיחות משמעותית של דלקת אאוזינופילית – תופעה זו עומדת בבסיס ההמלצה לטיפול קצר בסטרואידים סיסטמיים בעת התלקחות חדה בחומרה בינונית או קשה של מחלת ריאות חסימתית כרונית. השימוש בסטרואידים סיטמיים בעת התלקחות חדה של מחלת ריאות חסימתית כרונית צריך להיות מושכל, מוגבל במינון, וקצר – הגברת מינון והארכת משך הטיפול חושפים את החולה לסיבוכים ללא תועלת. מחקר REDUCE }[7] מצא שאין יתרון במשך טיפול העולה על 5 ימים, במינון שווה ערך לפרדניזון ל-0.5 מ"ג/משקל גוף אידיאלי ללא צורך בהארכה (מעבר למקסימום של 10 ימים) או הפסקה הדרגתית של טיפול זה[8].
אין מקום לסטרואידים סיסטמיים בטיפול הכרוני: יש להימנע מטיפול ממושך-כרוני בסטרואידים סיסטמיים במחלת ריאות חסימתית כרונית, שמיותר ומזיק לחולה באורח משמעותי, ברוב המכריע של המקרים.
תופעות לוואי
השימוש בסטרואידים סיסטמיים, וכפי שהובהר בעשור האחרון, גם במינון בינוני-גבוה של סטרואידים נשאפים, כרוך בתופעות לוואי מזיקות. מינונים משמעותיים של סטרואידים נשאפים בחולי מחלת ריאות חסימתית כרונית כרוכים בשכיחות יתר משמעותית של דלקת ריאות, אך ללא שהודגמה עלייה בתמותה. סיבוכי טיפול נוספים כוללים; החמרה של סוכרת, אוסטאופורוזיס, וקטרקט. שכיחות יתר של דלקת ריאות בטיפול ב- ICS , בולטת יותר בשימוש בפלוטיקזון (לעומד בודסוניד), ותלויה במינון. תופעה זו נובעת ככל הנראה מהשפעת הסטרואידים על אוכלוסיית חיידקים בדרכי האוויר של חולי מחלת ריאות חסימתית כרונית [9] , [10].
לפיכך מומלץ שימוש בררני ב-ICS במחלת ריאות חסימתית כרונית, בהתאם להנחיות הטיפול המקובלות, תוך התייחסות לסיכון לתופעות לוואי משמעותיות. מחקרים עדכניים תומכים גם בשילוב שני סוגים של מרחיב סמפונות ארוך טווח (LAMA+LABA) כטיפול בעל יעילות דומה או טובה ממשלב ICS-LABA, למעט חולי אסטמה\תסמונת חפיפה אסטמה-COPD, בהם מומלץ לכלול ICS כחלק מהטיפול הקבוע. מחקרים עכשוויים ועתידיים יבדקו את יעילות הטיפול במשלב משולש LAMA-LABA-ICS לעומת "שילוב כפול" של מרחיבי סמפונות ארוכי טווח – LAMA+LAMA.
הפסקת טיפול מיותר בסטרואידים נשאפים
לאחר תיקוף האבחנה של חסמת ריאות מוכרת ספירומטרית, ללא אסטמה, ניתן ורצוי להפחית או אף להפסיק טיפול ב-ICS בחולי מחלת ריאות חסימתית כרונית בהם אין הטיפול דרוש על פי ההנחיות. הפסקה חדה של ICS עשויה להיות כרוכה בהחמרה תסמינית ואף בהתלקחויות חדות בשלושת החודשים הראשונים שלאחר ההפסקה. לפיכך, מומלץ להפחית את מינון ה-ICS בהדרגה (חציית מינון כל 6 שבועות), לצד טיפול יעיל ומלא במרחיב סמפונות ארוך טווח (או משלב של LABA+LAMA)[11].
תסמונת חפיפה אסטמה-מחלת ריאות חסימתית כרונית
תסמונת חפיפה אסטמה-חסמת (ACOS – Asthma COPD Overlap Syndrome) הוגדרה לאחרונה במשותף על ידי המועצות העולמיות לטיפול באסטמה (GINA) ובמחלת ריאות חסימתית כרונית (GOLD). קיימת "חפיפה קלינית דו כוונית" כאשר יש חולי אסטמה מאובחנים המפתחים מחלת ריאות חסימתית קבועה ואף שינויים דמויי נפחת (חפיפה אסטמה ← חסמת) - בה מומלץ להוסיף לטיפול ב-ICS רכיב טיפול קבוע ואף מוגבר במרחיב סמפונות ארוכי טווח, ולעומתם חולי מחלת ריאות חסימתית כרונית עם פנוטיפ דמוי אסטמה (חפיפה חסמת ← אסטמה) – בה יש לכלול בטיפול הקבוע משאף משולב- ICS-LABA. יש לציין כי המלצות אלה הן בגדר "הסכמת מומחים" בהעדר מחקרים המכוונים להגדיר את הטיפול בתסמונת החפיפה, שכן חולים אלה הוצאו מרוב המחקרים הפרוספקטיביים באסטמה ובמחלת ריאות חסימתית כרונית[12].
סיכום
הטיפול בסטרואידים במחלות דרכי אוויר ניתן כטיפול אנטי-דלקתי ויעיל בעיקר כאשר דלקת זו אאוזינופילית בעיקרה, הקיימת במירב חולי האסטמה במצב חד וכרוני ובחלק מהתלקוחיות מחלת ריאות חסימתית כרונית. סטרואידים אינם יעילים בהפחתת בדלקת הנויטרופילית הקיימת ברוב חולי מחלת ריאות חסימתית כרונית. שימוש יתר בסטרואידים כרוך בתופעות לוואי משמעותיות ולפיכך צריך להתבצע במשורה ובכפוף להנחיות הטיפול המקובלות, תוך העדפת טיפול במשלב של מרחיבי סמפונות ארוכי טווח.
טיפול ב-ICS מומלץ כיום רק לחולי מחלת ריאות חסימתית כרונית בעלי התלקחויות חוזרות ו/או קשות למרות טיפול מטיבי במרחיבי סמפונות ארוכי טווח. השימוש המומלץ בסטרואידים סיסטמיים מוגבל לטיפול קצר טווח (5-10 ימים) בעת התלקחות חדה בחומרה בינונית-קשה של מחלת ריאות חסימתית כרונית. אין להמליץ על טיפול קבוע בסטרואידים סיסטמים שנזקו רב על תועלתו.
ביבליוגרפיה
- ↑ From the Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2012; Available from: http://www.goldcopd.org/.
- ↑ White P, Thornton H, Pinnock H, Georgopoulou S, Booth HP. Overtreatment of COPD with inhaled corticosteroids--implications for safety and costs: cross-sectional observational study. PLoS One. 2013;8(10):e75221.
- ↑ Barnes PJ. Corticosteroid resistance in patients with asthma and chronic obstructive pulmonary disease. J Allergy Clin Immunol. 2013; 131(3):636-45.
- ↑ Izquierdo Alonso JL, Rodríguez Glez-Moro JM. The excessive use of inhaled corticosteroids in chronic obstructive pulmonary disease.Arch Bronconeumol. 2012;48(6):207–212.
- ↑ Nannini LJ, Poole P, Milan SJ, Kesterton A. Combined corticosteroid and long-acting beta(2)-agonist in one inhaler versus inhaled corticosteroids alone for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2013;30;8:CD006826.
- ↑ Suissa S, Ernst P, Vandemheen KL, Aaron SD. Methodological issues in therapeutic trials of COPD. Eur Respir J 2008;31(5):927-33.
- ↑ Leuppi JD, et al. Short-term vs conventional glucocorticoid therapy in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: the REDUCE randomized clinical trial. JAMA. 2013 ;309(21):2223-31.
- ↑ Walters JA, Tan DJ, White CJ, Wood-Baker R. Different durations of corticosteroid therapy for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2014; 12:CD006897.
- ↑ Ernst P, Suissa S. Systemic effects of inhaled corticosteroids. Curr Opin PulmMed. 2012; 18(1):85-9.
- ↑ Suissa S, Patenaude V, Lapi F, Ernst P. Inhaled corticosteroids in COPD and the risk of serious pneumonia. Thorax 2013;68(11):1029-36.
- ↑ Magnussen H, Disse B, Rodriguez-Roisin R, Kirsten A, Watz H, Tetzlaff K, TowseL, Finnigan H, Dahl R, Decramer M, Chanez P, Wouters EF, Calverley PM; WISDOM Investigators. Withdrawal of inhaled glucocorticoids and exacerbations of COPD. N Engl J Med. 2014; 2: 371(14):1285-94.
- ↑ Barrecheguren M, Esquinas C, Miravitlles M. The asthma-chronic obstructive pulmonary disease overlap syndrome (ACOS): opportunities and challenges. Curr Opin Pulm Med. 2015 Jan;21(1):74-9.
קישורים חיצוניים
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר אמנון אריאל - מנהל יחידת ריאות מ"ר העמק, כללית שירותי בריאות, יו"ר האיגוד הישראלי לרפואת ריאות