הבדלים בין גרסאות בדף "יתר לחץ דם - היבטים פסיכוסומטיים - Hypertension - psychosomatic aspects"

יתר לחץ דם - היבטים פסיכוסומטיים
Hypertension - psychosomatic aspects

גרסה מ־11:00, 6 באוגוסט 2015

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – יתר לחץ דם מערכתי

יתר לחץ דם נחשבת זמן רב כהפרעה בעלת מרכיב פסיכוסומטי, כלומר בעיה אורגנית הנגרמת מגורמים פסיכולוגיים. בחמישים השנים האחרונות נעשו מחקרים רבים במאמץ להבין את האופי הפסיכוסומטי ביתר לחץ דם, כדי לשפר את אופן הטיפול במחלה. התפיסה הפתופיזיולוגית שרווחה בכל השנים הייתה שעליות חוזרות בלחץ הדם עקב עקה נפשית (Emotional Distress), גורמות עם הזמן לשינויים מבניים בדופן כלי הדם העורקיים, ובעקבות כך להתפתחות יתר לחץ דם קבוע. מכאן התפתחה המסקנה המעשית שלפיה שימוש בטכניקות הרפיה למיניהן להקלת העקה הנפשית ולהפחתתה יגרמו להיעלמות העלייה בלחצי הדם.

האם לתפיסה זו יש הוכחה מדעית מוצקה? כאשר בוחנים את אלפי המחקרים שנעשו בחמשת העשורים האחרונים בתחום זה, המסקנה המצערת היא שלתפיסה זו יש מעט מאוד הוכחות מוצקות ואין כלל הנחיות חד משמעיות על אופן הטיפול המתאים.

במאמר זה אנסה לסכם את תוצאות המחקרים הרבים על הקשר בין הפרעות פסיכוסומטיות בין ליתר לחץ דם, ובהמשך להציע גישה שונה להבנת הקשר בין המרכיב הפסיכוסומטי לבין יתר לחץ דם.

התפיסה הפסיכוסומטית המסורתית (המקובלת) ויתר לחץ דם

המחקרים על הקשר בין המרכיב הפסיכוסומטי לבין יתר לחץ דם התמקדו עד היום בשלושה נושאים עיקריים:

תגובתיות לחץ הדם לגורמי עקה חדים (B.P Reactivity to Acute Stressors)
יחסי הגומלין בין לחץ דם לבין מדדים של עקה בכלל ועקה הנתפסת נפשית בפרט (כמו חרדה או כעס)
ההשפעה האנטי היפרטנסיבית של התערבויות טיפוליות שונות להפחתת עקה.

נסכם את תוצאות המחקרים בכל נושא בנפרד:

תגובתיות לחץ הדם לגורמי עקה חדים

קיימות הוכחות מבוססות לכך שגורמי עקה מעבדתיים וגורמי עקה נפשיים גורמים לעלייה זמנית בלחץ הדם. קיימת גם הנחה שלפיה מידת התגובה החריפה של לחץ הדם (מידת עליית לחץ הדם) לגורמי עקה מעבדתיים מקובלים, היא גורם מנבא להתפתחות יתר לחץ דם קבוע בעתיד. אך תוצאות המחקרים שבדקו הנחה זו אינם עקביים ואינם מבוססים מספיק.^[1], ^[2], ^[3], ^[4], ^[5]

אפשר לסכם אותן כדלקמן:

התגובתיות של לחץ הדם לגורמי עקה מעבדתיים אינם משקפים ואינם מנבאים את תנודות לחץ הדם ב"חיים האמתיים"
קיימת שונות בתגובתיות אצל אותו נבדק ובין נבדקים שונים לגורמי עקה מעבדתיים שונים ולאותו גורם עקה מעבדתי. כלומר אותו נבדק מגיב בצורה שונה לסוגים שונים של גורמי עקה ובצורה שונה במועדים שונים לאותו גורם עקה, ויש שונות בין הנבדקים השונים במידת התגובה שלהם לאותו גורם עקה או לגורמי עקה שונים
יש אי הסכמה על תוצאות מחקרים שונים על הקשר בין התגובתיות ללחץ הדם לבין הסבירות לפתח יתר לחץ דם קבוע בעתיד
קיים ספק אם עלייה בתגובתיות לחץ הדם לכשעצמו היא גורם סיבתי להתפתחות יתר לחץ דם בעתיד או רק סמן לנוקשות דפנות העורקים המבשר התפתחות יתר לחץ דם
יש פער בין מידת התגובתיות של לחץ הדם לגורמי עקה מעבדתיים פשוטים לבין מידת התגובתיות לגורמי עקה משמעותיים ב"חיים האמתיים".^[6], ^[7], ^[8]

יחסי הגומלין בין לחץ הדם לבין מדדי עקה ומדדי עקה הנתפסים כנפשיים

מחקרים רבים בחנו את ההנחה לפיה קיימים יחסי גומלין וקשר ישיר בין תחושות סובייקטיביות של כעס או חרדה לבין יתר לחץ דם. מטה-אנליזות שבדקו נושא זה הסיקו שתחושה סובייקטיבית הנתפסת ככעס אינה קשורה להתפתחות יתר לחץ דם.^[9], ^[10] ואם יש קשר, אז דווקא הנטייה לבטא כעס באופן מילולי ("Anger-Out") נמצאה בקשר הפוך לעלייה בלחץ הדם.^[9]

שנים של מחקר כשלו בהוכחת האמונה הקיימת ולפיה חרדה כרונית ומתמשכת מובילה לעלייה בלחץ הדם ולהתפתחות קבועה של יתר לחץ דם.^[11], ^[12], ^[13], ^[14], ^[15], ^[16], ^[17], ^[18], ^[19] אפילו בחולים עם יתר לחץ דם קשה (דרגה 3), שנדיר שייכללו במחקרים פסיכוסומטיים, מדדי החרדה והכעס לא היו שונים מאנשים נורמוטנסיביים.^[18] למעשה השונות בתוצאות בין המחקרים השונים כה גבוהה, עד שכל נקודת מבט מכל זווית שהיא הועלתה כתוצאה אפשרית באינספור המחקרים שבוצעו במהלך השנים.

כמה גורמים יכולים להסביר את האמונה הקיימת והלא מבוססת שלפיה חרדה מתמשכת מובילה להתפתחות יתר לחץ דם. ללא ספק חרדה לכשעצמה מעלה לחץ דם, אך השפעה זו היא זמנית בלבד. חרדה המתפתחת במהלך מדידת לחץ הדם היא המרכיב העיקרי בתופעה הקרויה "חלוק לבן". תופעה שכיחה זו גורמת לאבחנת יתר של יתר לחץ דם, לטיפול מיותר ולסטייה (Bias) באותם מחקרים המוצאים קשר בין חרדה לבין יתר לחץ דם ומתבססים על תוצאת מדידה חד פעמית של לחץ הדם.^[20] עצם המודעות של המטופל לאבחנה של יתר לחץ דם גורמת לעלייה בערכי לחץ הדם במדידות חוזרות, בהשוואה למטופל שאינו מודע לאבחנה.^[21]

אמונה רווחת נוספת ולא מבוססת היא התפיסה שלפיה עקה מתמשכת גורמת ליתר לחץ דם. אם אכן יש בסיס להנחה זו, היינו מצפים להוכחות חד משמעיות מאותם מחקרים רבים שבדקו את הקשר בין מצבי עקה בעבודה (Job Stress) לבין יתר לחץ דם. אך תוצאות מחקרים אלו לא היו חד משמעיות ולא היו משכנעות באופן גורף.^[22], ^[23], ^[24], ^[25] נהפוך הוא, בחלק מהמחקרים שהיו פרוספקטיביים וכפולי סמיות הוכח שאין קשר בין שני המשתנים הללו.^[5]

הפחתת העקה ולחץ הדם

אם אכן עקה בכלל ועקה נפשית בפרט מובילות להתפתחות יתר לחץ דם, כפי שהפרדיגמה המסורתית טוענת, אזי יש לצפות שהפחתת העקה באמצעות טכניקות שונות תוביל להפחתה בלחץ הדם. אולם תוצאות המחקרים שבדקו הנחה זאת כשלו בהוכחתה.^[26], ^[27]

קיימת הסכמה נרחבת לפיה שכשם שעקה נפשית גורמת לעלייה זמנית בלחץ הדם, כך טכניקות הרפיה שונות כמו היפנוזה, ביופידבק וכו', יכולות לגרום להורדה זמנית של לחץ הדם. כל הטכניקות הללו לא הוכחו עד כה כמפחיתות את לחץ הדם לאורך זמן ולחלוטין, בעיקר באותם מחקרים מבוקרים שבהם הערכת ערכי לחץ הדם בוצעה בעזרת ניטור לחץ דם למשך 24 שעות, ולא במדידות מרפאתיות נקודתיות.^[26], ^[27], ^[28], ^[29] רק במחקר אחד נמצאה השפעה משמעותית לשילוב כמה טכניקות הרפיה המותאמות באופן אישי למטופל על הורדת לחץ הדם. אך גם מחקר זה לא כלל בחישוב התוצאות את השפעת האינבו הקיימת במחקרים.^[27]

מדיטציה טרנסצדנטלית הוכחה כמפחיתה לחץ דם סיסטולי, אך רק ב-3 ממ"כ לכל היותר.^[30] השפעה דומה ומזערית על הורדת לחץ הדם נמצאה גם בטיפול קבוצתי תמיכתי או בהאזנה לדרשה של הכומר בכנסיה.^[30], ^[31]

לסיכום: כל המחקרים שפורסמו עד היום בנושא הפסיכוסומטי בכלל ובנושא הקשר ללחץ דם בפרט, הדגימו חוסר עקביות בתוצאותיהם, וכיום כל הנחה או תפיסה יכולה למצוא את מקומה במחקר זה או אחר. אפשר לציין כמה סיבות התורמות לחוסר עקביות זו בתוצאות המחקרים:

אבחנה לא מדויקת של יתר לחץ דם

ברוב המחקרים נכללו נבדקים במצב של "טרום יתר לחץ דם" או במצב של יתר לחץ דם דרגה 1 בלבד שהאבחנה שלהם התבססה על מדידה אחת בלבד של לחץ הדם במרפאה, ולא על כמה מדידות במועדים שונים או על ניטור לחץ הדם. כך שסביר להניח כי בטכניקות מדידה שונות היה מתברר שאותם "חולי יתר לחץ דם" לוקים בתופעת "חלוק לבן" או שהם נורמוטנסיביים

סטייה (Bias) בבחירת הנבדקים

במחקרים רבים נכללו מתנדבים ש"תפסו" את עצמם כחרדתיים או כלוקים בעקה נפשית. יתרה מזאת, חולי יתר לחץ דם שהיו מודעים לאבחנת מחלתם דיווחו בשיעור גבוה יותר משמעותית על תחושות של עקה נפשית, בהשוואה לחולי יתר לחץ דם שלא היו מודעים למחלתם^[32]

סטייה בפירוש תוצאות המחקרים

במחקרים רבים קשר חיובי אפשרי גם אם חלש או מוגבל בין עקה נפשית לבין יתר לחץ דם, הודגש הרבה יותר מאשר תוצאות שליליות ש"זכו" להתעלמות. באופן דומה קשר משמעותי המערב כמה משתנים זכה להדגשת יתר, בעוד היעדר קשר בין כמות גבוהה הרבה יותר של משתנים צוין כ"לא רלוונטי".

כך שיותר מחמישים שנות מחקר בנושא הפסיכוסומטי לא הצליחו להוכיח את האמונה המסורתית שלפיה עלייה בלחץ הדם עקב עקה יומיומית או עקה נפשית יכולה לגרום להתפתחות יתר לחץ דם קבוע. לכן אפשר להניח אחת משתי האפשרויות להלן:

יתר לחץ דם לא קשור לגורמים פסיכוסומטיים/פסיכולוגיים, מעבר לשינויים זמניים וחולפים בלחץ הדם
יש מקום לבחון היבטים שונים וזוויות ראייה אחרות בכל הקשור למחקר בנושא הפסיכוסומטי בכלל ובקשר להתפתחות יתר לחץ דם קבוע בפרט.

ננסה כעת לבחון את ההנחה השנייה:

היבטים וכיווני חשיבה חדשים בקשר שבין ההיבט הפסיכוסומטי לבין יתר לחץ דם

נתמקד בשלושה כיווני חשיבה חדשים:

התפקיד של הדחקת רגשות לעומת תחושת חוויה מודעת לרגשות
חשיבות יחסי הגומלין בין גורמים פסיכולוגיים לבין בחירת הטיפול להורדת לחץ הדם
זיהוי מאפיינים פנוטיפיים של יתר לחץ דם שמקורם בסבירות גבוהה ברקע פסיכוסומטי.

נפרט את הנושאים הללו:

הדחקת רגשות לעומת ביטוים ומודעות אליהם

כל המחקרים שפורסמו עד היום התמקדו בביטוי המודע של רגשות כמו כעס או חרדה. רגשות מודחקים שלא באו לידי ביטוי בצורה מודעת זכו לתשומת לב מעטה מאוד. הסיבה לכך נעוצה בעובדה שקיים קושי לאמוד או לקבוע מדדים כמותיים ואובייקטיבים ולהעריך אותם. "הדחקה" הוא מונח המבטא מנגנון הגנה לא מודע כנגד תחושת עקה נפשית המעוררת תחושה מאיימת. מנגנון הגנה זה חיוני והכרחי כדי להגן על הפרט מפני התחושה המאיימת והמציאותית של תחושת העקה. נכון להיום יש מקום למחקרים שיבחנו את הקשר בין מצבי "הדחקה" לבין התפתחות יתר לחץ דם, בעיקר כאשר השימוש במנגנון ההדחקה קשור לתחושות טראומה מהעבר. נתייחס לשני היבטים של נושא זה:

סגנון התנהגות "הדחקתי" הוא מצב שבו באופן קבוע ואוטומטי תחושות שליליות נשמרות ברמה לא מודעת. קיימת נטייה לאורך השנים לא להרגיש כלל או להרגיש במידה זניחה תחושות בעלות משמעות של עקה נפשית.
אנשים בעלי מנגנון זה נוטים לחיות בהכחשה ולטעון באופן כפייתי שהם מרגישים טוב, גם כאשר מעמתים אותם עם מצבי עקה. קיימים מחקרים המצביעים על כך שדווקא סגנון "מתגונן" או "מדחיק" כזה של התנהגות קשור ישירות להתפתחות יתר לחץ דם.^[33], ^[34], ^[35] קשר זה הוכח בעזרת שאלונים תואמים במחקרים שונים ^[9], ^[18], ^[33], ^[36] ובעיקר במחקר ייחודי שכלל חולים עם יתר לחץ דם דרגה 3, והדגים קשר ישיר בין התפתחות יתר לחץ דם לבין מנגנון התנהגותי "הגנתי" והדחקתי, אך לא מצא קשר להתנהגות המאופיינת בביטוי מודע של כעס או חרדה.^[18] יתרה מזאת, מחקרים הדגימו כי חולי יתר לחץ דם מאופיינים בסגנון התנהגות הדחקתי עם פחות ביטויי חרדה וכעס, בהשוואה לנורמוטנסיביים.^[9], ^[33], ^[37], ^[38], ^[39]
מחקרים נוספים הדגימו קשר בין יתר לחץ דם לבין Alexithymia, המאופיינת בחוסר יכולת לבטא תחושות ורגשות ובהתמקדות בפרטים עובדתיים.^[19], ^[40], ^[41], ^[42], ^[43] במחקר שבוצע בקרב 1,428 נהגי אוטובוס, נמצא שיעור גבוה יותר של יתר לחץ דם בקרב נהגים שלא דיווחו על עקה נפשית תלוית עבודה בהשוואה לנהגים נורמוטנסיביים.^[44]

מאורעות טראומתיים קודמים במהלך החיים כולל התעללות בילדות לא זכו לתשומת לב מספקת במחקרים. טראומה נפשית אינה נדירה,^[45] ויותר מ-20% מהאוכלוסייה דיווחה על סיפור עבר של התעללות או טראומה נפשית בעיקר בתקופת הילדות.^[45] לטראומה כזאת יכולות להיות השלכות על דפוסי התנהגות ועל מצב הרוח שנים רבות לאחר מכן.^[46] טראומה משמעותית בילדות גורמת לעתים קרובות להפעלת מנגנוני הגנה לא מודעים, המגנים מפני המודעות לתחושות המאיימות.^[47] כתוצאה מכך אותם "ניצולי" טראומה שאימצו עם הזמן את אותו מנגנון הגנה, אינם חווים עקה נפשית כתגובה לטראומה או לגורמי עקה נפשיים ואינם מדווחים עליה. לכן יש להתייחס לאפשרות של קיום קשר בין התפתחות יתר לחץ דם לטראומה נפשית בעבר בכובד ראש.

יחסי הגומלין בין גורמים פסיכולוגיים לבין בחירת הטיפול להורדת לחץ הדם

אחת המטרות העיקריות בחקר הקשר בין מצבים פסיכוסומטיים לבין יתר לחץ דם היא שיפור תכנית הטיפול המוצעת למטופל. כפי שהסברתי לעיל, כל המחקרים שפורסמו עד היום לא הוכיחו את היעילות של טכניקות הרפיה שונות כגון ביופידבק, היפנוזה ואמצעי הרפיה דומים בהורדה קבועה ומתמשכת של לחץ הדם.^[26], ^[27] דבר זה נכון גם לפסיכותרפיה. יתרה מזאת, מטופלים בעלי התנהגות מתגוננת או מדחיקת רגשות הקשורה למאורע טראומטי בילדות או לא קשורה אליו, בהיעדר ביטוי מודע של עקה נפשית, סביר להניח שלא ירוויחו מטיפול פסיכותרפי בכל הקשור להורדה קבועה של לחץ הדם.

בהנחה שקיימות מספיק הוכחות לכך שטיפול פסיכולוגי יעיל בטיפול ביתר לחץ דם, יש מקום לבחון את יחסי הגומלין בין גורמים פסיכולוגיים לבין התגובה לקבוצות תרופות שונות להורדת לחץ הדם. בנושא זה יש שני היבטים בעלי השלכות קליניות מעשיות:

יחסי הגומלין בין גורמים פסיכולוגיים לבין מכניזמים פתופיזיולוגיים הקשורים להתפתחות יתר לחץ דם
זיהוי מאפיינים פנוטיפיים של יתר לחץ דם שיש סבירות גבוהה שנגרמו מגורמים פסיכולוגיים ובאיזו מידה אותם מאפיינים פנוטיפיים מגיבים לקבוצות תרופות שונות להורדת לחץ דם בהשוואה לחולי יתר לחץ דם ללא מאפיינים אלו.

נפרט שני היבטים אלו:

יחסי הגומלין בין גורמים פסיכולוגיים לבין מכניזמים פתופיזיולוגיים הקשורים בהתפתחות יתר לחץ דם

כפי שפירטתי במאמרי הקודם בנושא "הגישה ליתר לחץ דם עמיד", אפשר להצביע על שלושה מכניזמים פתופיזיולוגים עיקריים הפועלים בהתפתחות יתר לחץ דם ראשוני שהם צבירה של מים ומלחים, הפעלה מוגברת של מערכת רנין אנגיוטנסין ופעילות מוגברת של המערכת הסימפטטית.^[48] בכל חולה יתר לחץ דם אפשר למצוא חלק מהמכניזמים הללו או את שלושתם בעצמות ביטוי שונות.

בניגוד לחולי יתר לחץ דם ראשוני "קלאסיים", במיעוט המקרים שבהם יתר לחץ דם קשור לגורמים פסיכולוגיים, המכניזם הפתופיזיולוגי העיקרי שפועל הוא פעילות מוגברת של המערכת הסימפטטית. מצב זה נקרא "Neurogenic Hypertension". זיהוי חולי יתר לחץ דם נורוגני אינו קל, מכיוון שבמרפאה ראשונית קיים קושי מעשי להעריך ולמדוד כמותית את הטונוס הסימפטטי. בחלק מהמקרים אפשר לחשוד בקיום יתר לחץ דם נורוגני, בעיקר במצבים קליניים שידוע שיש בהם קיום טונוס סימפטטי גבוה כמו תסמונת דום נשימה לילי, צריכת אלכוהול מוגזמת ובעקבות מאורע חד של אירוע מוחי.^[49], ^[50], ^[51] אך ברוב המקרים זיהוי מצב זה הרבה פחות ברור.

העובדה המוסכמת שלפיה רגשות מגבירים את הטונוס הסימפטטי, מצביעה על האפשרות שגורמים פסיכולוגיים מעורבים בחלק מהמקרים של יתר לחץ דם נורוגני, ואולי אף ברובם. אם זה אכן המצב, זיהוי הגורמים הפסיכולוגיים הרלוונטיים יכול לסייע בזיהוי מטופלים עם יתר לחץ דם נורוגני. בחולים אלו לתרופות משתנות או לתרופות הפועלות במערכת רנין אנגיוטנסין יש השפעה מעטה על הורדת לחץ הדם, בהשוואה לתרופות הפועלות על חסימת המערכת הסימפטטית. עדיין נותרת השאלה: מהם הגורמים הפסיכולוגיים התורמים להתפתחות יתר לחץ דם נורוגני: עקה נפשית הבאה לידי ביטוי מודחק (כעס, רוגז, חרדה), הדחקה של רגשות או שילוב של שתיהן?

התרופות הפועלות במערכת הסימפטטית הן:

קלונידין (נורמופרסן) - יעילה מאוד, אך בעלת שיעור גבוה של תופעות לוואי בלתי נסבלות כמו עייפות, יובש בפה ופגיעה בתפקוד המיני
אלדומין - יעילות בינונית, אך בעלת שיעור גבוה של תופעות לוואי כמו של קלונידין
חוסמי בטא וחוסמי אלפא אדרנרגי - השכיחות והמקובלות ביותר לטיפול במקרים של יתר לחץ דם נורוגני.

מחקרים רבים הוכיחו באופן עקבי שטיפול בחוסמי בטא כמונותרפיה אינם מפחיתים את התגובתיות של לחץ הדם לגורמי עקה,^[52] ודבר זה נכון גם לטיפול בחוסמי אלפא במונותרפיה.^[53], ^[54] חוסמי בטא אדרנרגי מונעים את העלייה בדופק הלב ומפחיתים את תפוקת הלב (Cardiac Output), אך גורמים להפעלה של קולטני אלפא, ועקב כך לכיווץ של כלי הדם העורקיים.^[54] התרופות מקבוצת חוסמי אלפא מונעים את כיווץ כלי הדם, אך גורמים להפעלת חוסמי בטא, ועקב כך לעלייה בדופק ובכוח הכיווץ של שריר הלב.^[55], ^[56]. לכן שילוב של תרופות מקבוצת חוסמי בטא ומקבוצת חוסמי אלפא אדרנרגי נראה כבחירה היעילה ביותר להפחתת תגובתיות לחץ הדם לגורמי עקה וכטיפול בחירה במקרה של יתר לחץ דם נורוגני. לטיפול זה השפעה יונוטרופית וכרונוטרופית שלילית והוא מונע כיווץ של כלי הדם.^[53], ^[54], ^[57], ^[58], ^[59], ^[60]

בקשר לנושא זה יש להזכיר שני מחקרים שבדקו את הקשר בין גורמים פסיכולוגיים לבין התגובה לטיפול תרופתי להורדת לחץ הדם. במחקר הראשון נכללו מטופלים שלא הגיבו לטיפול במשתנים, וביטאו רמות גבוהות של עוינות מוצדקת.^[61] במחקר השני 25% מהנבדקים שלא הגיבו לשילוב של תרופות מקבוצת המשתנים עם תרופות החוסמות את מערכת רנין אנגיוטנסין שדיווחו על התעללות או על טראומה בילדות, הגיבו היטב לשילוב של חוסמי בטא ואלפא אדרנרגי.^[62] במחקר זה התגובה הטובה ביותר לתרופות החוסמות את מערכת רנין אנגיוטנסין נצפתה דווקא בקרב המטופלים שביטאו מילולית כעס. דבר המצביע על כך שביטוי מודע של כעסים אינו קשור לירידה בתגובתיות לתרופות הפועלות במערכת רנין אנגיוטנסין.

זיהוי מאפיינים פנוטיפיים קליניים של יתר לחץ דם פסיכוסומטי

פחות מ-25% מחולי יתר לחץ דם מוגדרים כ"יתר לחץ דם נורוגני". למרות הקושי האבחנתי, אפשר להגדיר חמש תת קבוצות של חולי יתר לחץ דם עם מאפיינים פנוטיפיים קליניים, שאינם מתאימים לדפוס המקובל של יתר לחץ דם, ושאפשר למצוא בהם את יחסי הגומלין עם המאפיינים הפסיכוסומטיים. חמש תת הקבוצות הן:

חולים עם תחלואה הקשורה בטונוס סימפטטי מוגבר
יתר לחץ דם גבוה לא מוסבר
יתר לחץ דם ראשוני עמיד לטיפול המכוון לחסימת מערכת רנין אנגיוטנסין ועודף נפח נוזלים ומלחים
יתר לחץ דם התקפי (Paroxysmal)
יתר לחץ דם תנודתי (Labile).

נפרט בנפרד על כל תת קבוצה:

חולים עם תחלואה הקשורה בטונוס סימפטטי מוגבר

תחלואה זו כוללת צריכת אלכוהול מוגזמת, מצב לאחר אירוע מוחי ותסמונת דום נשימה לילי^[63]

יתר לחץ דם גבוה לא מוסבר

כאשר לחולה יש יתר לחץ דם גבוה דרגה 3, רופאים נוטים לחפש סיבות שניוניות ליתר לחץ דם, בדרך כלל ללא הצלחה.^[64] בקבוצת חולים זו העמידות של יתר לחץ דם נובעת ממכניזמים שונים מהמכניזמים הרגילים (חסימת ציר רנין אנגיוטנסין ועודף נוזלים), ובקבוצת חולים זו נמצא טונוס סימפטטי גבוה יותר בהשוואה לחולים עם יתר לחץ דם בדרגות 2-1 ‏^[65]

יתר לחץ דם ראשוני עמיד לטיפול

גם כאן אין תשומת לב מספקת למעורבות הטונוס הסימפטטי המוגבר בהתפתחות יתר לחץ דם עמיד לטיפול. מחקר שפורסם מצא שטיפול תרופתי משולב של תרופות מקבוצת חוסמי בטא ואלפא אדרנרגים יעיל מאוד בטיפול בחולי יתר לחץ דם עמיד לטיפול

יתר לחץ דם תנודתי ויתר לחץ דם התקפי

שתי צורות אלו של יתר לחץ דם מאופיינות באירועים חולפים של עלייה בלחץ הדם בהשוואה לחולים עם יתר לחץ דם גבוה קבוע. צורות אלו נחשבות נורוגניות, ויש להן רקע פסיכוסומטי. שתי הצורות הללו שונות זו מזו, וחשוב להבדיל ביניהן כדי להתאים לכל צורה את הטיפול המתאים לה.^[66]

להלן פירוט על כל אחת מהצורות:

יתר לחץ דם התקפי (Paroxysmal HTN) - תסמונת זו קרויה גם "פסאודו פאוכרומוציטומה", והיא מסמלת היטב את הקשר בין רגשות מודחקים לבין יתר לחץ דם ואת ההשלכות הקליניות של קשר זה על בחירת סוג הטיפול. חולים הלוקים בהפרעה זו חשים התקפים של עליות חדות בלחץ הדם המלוות בתסמינים גופניים כמו כאבי ראש, הזעה, אודם וכאבי חזה, ללא גורם מעורר מוכר שהמטופל מודע לו.^[67], ^[68] החולים בדרך כלל מתעקשים שאין גורם של עקה נפשית (ביטוי רגשי מודע או "Panic Attack") הקשור להתקף או מעורר אותו, וכך מסווים את המקור לתלונתם.^[67], ^[68]

למרות שתסמונת זו תמיד תעלה את החשד לפאוכרומוציטומה, יש לזכור שגידול זה נדיר מאוד, ומופיע ב-0.7%-0.5% מחולי יתר לחץ דם. אבחון של פסאודו פאוכרומוציטומה המדגימה עלייה קלה בהפרשת קטכולאמינים בזמן ההתקף ובין ההתקפים שכיח הרבה יותר, ותופעה זו מחזקת את ההנחה שמדובר במכניזם נורוגני.^[69], ^[70] אחד ההסברים המקובלים להפרעה זו קושר אותה לרגשות מודחקים, וניסיון לטפל בה דרך הגישה הזו הניב עד כה תוצאות טובות ומבטיחות במחקרים.^[67], ^[68]. ברובם המוחלט של החולים עם הפרעה זו אפשר למצוא סיפור עבר של טראומה קשה וחריגה, שהמטופל מדחיק ולא מייחס לה כל משמעות רגשית או נפשית בהווה, ואפילו מכחיש משמעות כזו בעקביות.^[67], ^[68]. ההכחשה של המטופל גורמת לקושי לקשר בין התמונה הקלינית של פסאודו פאוכרומוציטומה לבין טראומה בעברו. אך ההכחשה הנמרצת כשלעצמה היא ההוכחה לקיום רגשות מודחקים אצל המטופל.

ההוכחה המוצקה ביותר להבנת הגורם האטיולוגי להפרעה זו היא הצלחת הטיפול בה. מתן טיפול חד של תרופות הרגעה כמו Alprazolam בשילוב של חוסמי אלפא ובטא אדרנרגי (כמו Labetalol) או קלונידין או ללא השילוב הזה מונע ביעילות את ההתקפים ומטפל בהתקף עצמו. תוצאות טובות במניעת ההתקפים נצפו גם תחת טיפול במינון נמוך של תרופות מקבוצת SSRI.‏^[67], ^[68] ההצלחה בטיפול הזה מחזקת את ההבנה שמדובר בהפרעה פסיכוסומטית, למרות שאי אפשר לזהות גורם מעורר כמו תחושה של כעס או חרדה

יתר לחץ דם לא יציב (Labile Hypertension) -למרות שמצב זה שכיח ברפואה ראשונית, נכון להיום לא קיימות התוויות אבחנתיות מוגדרות להפרעה זו. בדרך כלל ההתייחסות אליה היא בעזרת תיאור קליני סובייקטיבי של המטופל על עליות לא קבועות בלחצי הדם. ההבדל העיקרי בין מצב זה לבין יתר לחץ דם התקפי הוא בכך שבהפרעה זו עליות לחץ הדם מופיעות בצורה אופיינית בזמן שהמטופל מודע ויכול להצביע על תחושת עקה נפשית הקיימת אצלו. למרות שעליית לחץ הדם במקרה זה היא לרוב א-תסמינית, בחלק ניכר מהמטופלים היא מלווה בתחושה של דפיקות לב ו/או כאבי ראש לוחצים.

יתר לחץ דם זה מאופיין בעליות לחץ דם שמקורן ללא ספק נורוגני ומושפעות מהטונוס הסימפטטי, כפי ששינויי לחץ הדם מרגע לרגע נגרמים מהמערכת הסימפטטית. העלייה בלחץ הדם מלווה בדרך כלל בעלייה של הדופק. התגובתיות והתנודתיות של יתר לחץ דם זה קשורות בעלייה בטונוס הסימפטטי.^[71], ^[72]

למרות שאין הוכחה חד משמעית שהפרעה זו גורמת לפגיעה ולנזק לאיברי המטרה, בחולים מודאגים יש מקום לנסות לשלוט בעליות לחץ הדם כדי לגרום למטופל תחושת הקלה, גם ללא הוכחות של נזק לטווח ארוך. גם כאן שילוב תרופתי של חוסמי אלפא ובטא אדרנרגי מביא לשיפור משמעותי בהרגשה של החולה ובהתנהגות לחץ הדם.

סיכום

כל המחקרים שפורסמו עד כה לא הוכיחו קשר בין תחושת עקה ועקה נפשית לבין התפתחות קבועה של יתר לחץ דם. אולם מצבים של הדחקה רגשית כמו במקרים של טראומה בילדות, קשורים להתפתחות יתר לחץ דם בעל התנהגות ייחודית (יתר לחץ דם נורוגני) שמקורו פסיכולוגי, המגיב לתכנית טיפול שונה מהטיפולים המוצעים לחולי יתר לחץ דם קבוע.

ביבליוגרפיה

↑ References for Psychosomatic Research in Hypertension: The Lack of Impact of Decades of Research and New Directions to Consider

↑ Hunyor SN, Henderson RJ. The role of stress management in blood pressure control: why the promissory note has failed to deliver. J Hypertens. 1996;14:413-418

↑ Pickering TG, Gerin W. Cardiovascular reactivity in the laboratory and the role of behavioral factors in hypertension: a critical review. Ann Behav Med. 1990;12:3-16

↑ Krantz DS, Manuck SB. Acute psychophysiologic reactivity and risk of cardiovascular disease: a review and methodologic critique. Psychol Bull. 1984;96:435-46

↑ ^5.0 ^5.1 Light KC. Cardiovascular responses to effortful active coping: implications for the role of stress in hypertension development. Psychophysiology. 1981;18:216-225

↑ Fauvel JP, M'Pio I, Quelin P, et al. Neither perceived job stress nor individual cardiovascular reactivity predict high blood pressure. Hypertension. 2003;42:1112-1116

↑ Parati G, Pomidossi G, Casadei R, et al. Comparison of the cardiovascular effects of different laboratory stressors and their relationship with blood pressure variability. J Hypertens. 1988;6:481-488

↑ Floras JS, Hassan MO, Jones JV, Sleight P. Pressor responses to laboratory stresses and daytime blood pressure variability. J Hypertens. 1987;5:715-719

↑ ^9.0 ^9.1 ^9.2 ^9.3 Julius S, Jones K, Schork N, et al. Independence of pressure reactivity from pressure levels in Tecumseh, Michigan. Hypertension. 1991;17:III12-III21

↑ Jorgensen RS, Johnson BT, Kolodziej ME, Schreer GE. Elevated blood pressure and personality: a meta-analytic review. Psychol Bull. 1996;120:293-320

↑ Suls J, Wan CK, Costa PT Jr. Relationship of trait anger to resting blood pressure: a meta-analysis. Health Psychol. 1995;14:444-456

↑ Cottier C. Personality traits and hypertension: an overview. In: Julius S, Birkenhager WH, Reid JL, eds. Handbook of Hypertension Behavioral Factors in Hypertension. Amsterdam: Elsevier; 1987:123-140

↑ Kahn HA, Medalie JH, Neufeld HN, et al. The incidence of hypertension and associated factors: the Israel ischemic heart disease study. Am Heart J. 1972;84:171-182

↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה14

↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה15

↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה16

↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה17

↑ ^18.0 ^18.1 ^18.2 ^18.3 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה18

↑ ^19.0 ^19.1 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה19

↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה20

↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה21

↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה22

↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה23

↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה24

↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה25

↑ ^26.0 ^26.1 ^26.2 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה26

↑ ^27.0 ^27.1 ^27.2 ^27.3 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה27

↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה28

↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה29

↑ ^30.0 ^30.1 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה30

↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה31

↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה33

↑ ^33.0 ^33.1 ^33.2 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה35

↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה36

↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה37

↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה38

↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה39

↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה40

↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה41

↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה42

↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה43

↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה45

↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה46

↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה44

↑ ^45.0 ^45.1 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה47

↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה48

↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה49

↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה50

↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה54

↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה55

↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה56

↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה57

↑ ^53.0 ^53.1 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה58

↑ ^54.0 ^54.1 ^54.2 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה59

↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה60

↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה61

↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה62

↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה63

↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה64

↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה65

↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה66

↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה67

↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה53

↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה68

↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה52

↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה70

↑ ^67.0 ^67.1 ^67.2 ^67.3 ^67.4 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה71

↑ ^68.0 ^68.1 ^68.2 ^68.3 ^68.4 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה72

↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה74

↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה75

↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה76

↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה77

פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, יולי 2013, גיליון מס' 176, מדיקל מדיה

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר שוקי לשם מומחה לרפואת המשפחה ויתר לחץ דם קליני, מנהל רפואי ויועץ יתר לחץ דם, מחוז חיפה והצפון, לאומית שירותי בריאות; יועץ יתר לחץ דם, מחוז חיפה והצפון, מכבי שירותי בריאות

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.941-1] References for Psychosomatic Research in Hypertension: The Lack of Impact of Decades of Research and New Directions to Consider

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.942-2] Hunyor SN, Henderson RJ. The role of stress management in blood pressure control: why the promissory note has failed to deliver. J Hypertens. 1996;14:413-418

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.943-3] Pickering TG, Gerin W. Cardiovascular reactivity in the laboratory and the role of behavioral factors in hypertension: a critical review. Ann Behav Med. 1990;12:3-16

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.944-4] Krantz DS, Manuck SB. Acute psychophysiologic reactivity and risk of cardiovascular disease: a review and methodologic critique. Psychol Bull. 1984;96:435-46

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.945-5] 5.0 ^5.1 Light KC. Cardiovascular responses to effortful active coping: implications for the role of stress in hypertension development. Psychophysiology. 1981;18:216-225

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.946-6] Fauvel JP, M'Pio I, Quelin P, et al. Neither perceived job stress nor individual cardiovascular reactivity predict high blood pressure. Hypertension. 2003;42:1112-1116

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.947-7] Parati G, Pomidossi G, Casadei R, et al. Comparison of the cardiovascular effects of different laboratory stressors and their relationship with blood pressure variability. J Hypertens. 1988;6:481-488

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.948-8] Floras JS, Hassan MO, Jones JV, Sleight P. Pressor responses to laboratory stresses and daytime blood pressure variability. J Hypertens. 1987;5:715-719

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.949-9] 9.0 ^9.1 ^9.2 ^9.3 Julius S, Jones K, Schork N, et al. Independence of pressure reactivity from pressure levels in Tecumseh, Michigan. Hypertension. 1991;17:III12-III21

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9410-10] Jorgensen RS, Johnson BT, Kolodziej ME, Schreer GE. Elevated blood pressure and personality: a meta-analytic review. Psychol Bull. 1996;120:293-320

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9411-11] Suls J, Wan CK, Costa PT Jr. Relationship of trait anger to resting blood pressure: a meta-analysis. Health Psychol. 1995;14:444-456

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9412-12] Cottier C. Personality traits and hypertension: an overview. In: Julius S, Birkenhager WH, Reid JL, eds. Handbook of Hypertension Behavioral Factors in Hypertension. Amsterdam: Elsevier; 1987:123-140

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9413-13] Kahn HA, Medalie JH, Neufeld HN, et al. The incidence of hypertension and associated factors: the Israel ischemic heart disease study. Am Heart J. 1972;84:171-182

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9414-14] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה14

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9415-15] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה15

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9416-16] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה16

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9417-17] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה17

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9418-18] 18.0 ^18.1 ^18.2 ^18.3 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה18

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9419-19] 19.0 ^19.1 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה19

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9420-20] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה20

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9421-21] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה21

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9422-22] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה22

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9423-23] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה23

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9424-24] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה24

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9425-25] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה25

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9426-26] 26.0 ^26.1 ^26.2 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה26

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9427-27] 27.0 ^27.1 ^27.2 ^27.3 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה27

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9428-28] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה28

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9429-29] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה29

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9430-30] 30.0 ^30.1 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה30

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9431-31] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה31

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9433-32] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה33

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9435-33] 33.0 ^33.1 ^33.2 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה35

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9436-34] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה36

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9437-35] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה37

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9438-36] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה38

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9439-37] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה39

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9440-38] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה40

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9441-39] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה41

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9442-40] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה42

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9443-41] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה43

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9445-42] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה45

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9446-43] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה46

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9444-44] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה44

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9447-45] 45.0 ^45.1 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה47

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9448-46] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה48

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9449-47] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה49

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9450-48] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה50

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9454-49] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה54

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9455-50] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה55

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9456-51] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה56

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9457-52] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה57

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9458-53] 53.0 ^53.1 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה58

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9459-54] 54.0 ^54.1 ^54.2 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה59

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9460-55] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה60

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9461-56] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה61

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9462-57] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה62

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9463-58] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה63

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9464-59] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה64

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9465-60] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה65

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9466-61] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה66

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9467-62] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה67

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9453-63] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה53

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9468-64] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה68

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9452-65] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה52

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9470-66] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה70

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9471-67] 67.0 ^67.1 ^67.2 ^67.3 ^67.4 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה71

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9472-68] 68.0 ^68.1 ^68.2 ^68.3 ^68.4 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה72

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9474-69] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה74

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9475-70] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה75

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9476-71] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה76

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9477-72] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה77

[1]

[2]

[3]

[4]

[5]

[6]

[7]

[8]

[9]

[10]

[11]

[12]

[13]

[14]

[15]

[16]

[17]

[18]

[19]

[20]

[21]

[22]

[23]

[24]

[25]

[26]

[27]

[28]

[29]

[30]

[31]

[32]

[33]

[34]

[35]

[36]

[37]

[38]

[39]

[40]

[41]

[42]

[43]

[44]

[45]

[46]

[47]

[48]

[49]

[50]

[51]

[52]

[53]

[54]

[55]

[56]

[57]

[58]

[59]

[60]

[61]

[62]

[63]

[64]

[65]

[66]

[67]

[68]

[69]

[70]

[71]

[72]

@@ שורה 14: / שורה 14: @@
 }}
 {{הרחבה|יתר לחץ דם מערכתי}}
-'''יתר לחץ דם''' (להלן יל"ד) נחשבת זמן רב כהפרעה בעלת מרכיב פסיכוסומטי, כלומר בעיה אורגנית הנגרמת מגורמים פסיכולוגיים. בחמישים השנים האחרונות נעשו מחקרים רבים במאמץ להבין את האופי הפסיכוסומטי ביל"ד, כדי לשפר את אופן הטיפול במחלה. התפיסה הפתופיזיולוגית שרווחה בכל השנים הייתה שעליות חוזרות בלחץ הדם עקב עקה נפשית (Emotional Distress), גורמות עם הזמן לשינויים מבניים בדופן כלי הדם העורקיים, ובעקבות כך להתפתחות יל"ד קבוע. מכאן התפתחה המסקנה המעשית שלפיה שימוש בטכניקות הרפיה למיניהן להקלת העקה הנפשית ולהפחתתה יגרמו להיעלמות העלייה בלחצי הדם.
+'''יתר לחץ דם''' נחשבת זמן רב כהפרעה בעלת מרכיב פסיכוסומטי, כלומר בעיה אורגנית הנגרמת מגורמים פסיכולוגיים. בחמישים השנים האחרונות נעשו מחקרים רבים במאמץ להבין את האופי הפסיכוסומטי ביתר לחץ דם, כדי לשפר את אופן הטיפול במחלה. התפיסה הפתופיזיולוגית שרווחה בכל השנים הייתה שעליות חוזרות בלחץ הדם עקב עקה נפשית (Emotional Distress), גורמות עם הזמן לשינויים מבניים בדופן כלי הדם העורקיים, ובעקבות כך להתפתחות יתר לחץ דם קבוע. מכאן התפתחה המסקנה המעשית שלפיה שימוש בטכניקות הרפיה למיניהן להקלת העקה הנפשית ולהפחתתה יגרמו להיעלמות העלייה בלחצי הדם.
 האם לתפיסה זו יש הוכחה מדעית מוצקה? כאשר בוחנים את אלפי המחקרים שנעשו בחמשת העשורים האחרונים בתחום זה, המסקנה המצערת היא שלתפיסה זו יש מעט מאוד הוכחות מוצקות ואין כלל הנחיות חד משמעיות על אופן הטיפול המתאים.
-במאמר זה אנסה לסכם את תוצאות המחקרים הרבים על הקשר בין הפרעות פסיכוסומטיות בין ליל"ד, ובהמשך להציע גישה שונה להבנת הקשר בין המרכיב הפסיכוסומטי לבין יל"ד.
+במאמר זה אנסה לסכם את תוצאות המחקרים הרבים על הקשר בין הפרעות פסיכוסומטיות בין ליתר לחץ דם, ובהמשך להציע גישה שונה להבנת הקשר בין המרכיב הפסיכוסומטי לבין יתר לחץ דם.
-==התפיסה הפסיכוסומטית המסורתית (המקובלת) ויל"ד==
+==התפיסה הפסיכוסומטית המסורתית (המקובלת) ויתר לחץ דם==
-המחקרים על הקשר בין המרכיב הפסיכוסומטי לבין יל"ד התמקדו עד היום בשלושה נושאים עיקריים:
+המחקרים על הקשר בין המרכיב הפסיכוסומטי לבין יתר לחץ דם התמקדו עד היום בשלושה נושאים עיקריים:
 #תגובתיות לחץ הדם לגורמי עקה חדים (B.P Reactivity to Acute Stressors)
 #יחסי הגומלין בין לחץ דם לבין מדדים של עקה בכלל ועקה הנתפסת נפשית בפרט (כמו חרדה או כעס)
@@ שורה 29: / שורה 29: @@
 נסכם את תוצאות המחקרים בכל נושא בנפרד:
 *;תגובתיות לחץ הדם לגורמי עקה חדים:
-:קיימות הוכחות מבוססות לכך שגורמי עקה מעבדתיים וגורמי עקה נפשיים גורמים לעלייה זמנית בלחץ הדם. קיימת גם הנחה שלפיה מידת התגובה החריפה של לחץ הדם (מידת עליית לחץ הדם) לגורמי עקה מעבדתיים מקובלים, היא גורם מנבא להתפתחות יל"ד קבוע בעתיד. אך תוצאות המחקרים שבדקו הנחה זו אינם עקביים ואינם מבוססים מספיק.{{הערה|שם=הערה1|References for Psychosomatic Research in Hypertension: The Lack of Impact of Decades of Research and New Directions to Consider}}, {{הערה|שם=הערה2|Hunyor SN, Henderson RJ. The role of stress management in blood pressure control: why the promissory note has failed to deliver. J Hypertens. 1996;14:413-418}}, {{הערה|שם=הערה3|Pickering TG, Gerin W. Cardiovascular reactivity in the laboratory and the role of behavioral factors in hypertension: a critical review. Ann Behav Med. 1990;12:3-16}}, {{הערה|שם=הערה4|Krantz DS, Manuck SB. Acute psychophysiologic reactivity and risk of cardiovascular disease: a review and methodologic critique. Psychol Bull. 1984;96:435-46}}, {{הערה|שם=הערה5|Light KC. Cardiovascular responses to effortful active coping: implications for the role of stress in hypertension development. Psychophysiology. 1981;18:216-225}}
+:קיימות הוכחות מבוססות לכך שגורמי עקה מעבדתיים וגורמי עקה נפשיים גורמים לעלייה זמנית בלחץ הדם. קיימת גם הנחה שלפיה מידת התגובה החריפה של לחץ הדם (מידת עליית לחץ הדם) לגורמי עקה מעבדתיים מקובלים, היא גורם מנבא להתפתחות יתר לחץ דם קבוע בעתיד. אך תוצאות המחקרים שבדקו הנחה זו אינם עקביים ואינם מבוססים מספיק.{{הערה|שם=הערה1|References for Psychosomatic Research in Hypertension: The Lack of Impact of Decades of Research and New Directions to Consider}}, {{הערה|שם=הערה2|Hunyor SN, Henderson RJ. The role of stress management in blood pressure control: why the promissory note has failed to deliver. J Hypertens. 1996;14:413-418}}, {{הערה|שם=הערה3|Pickering TG, Gerin W. Cardiovascular reactivity in the laboratory and the role of behavioral factors in hypertension: a critical review. Ann Behav Med. 1990;12:3-16}}, {{הערה|שם=הערה4|Krantz DS, Manuck SB. Acute psychophysiologic reactivity and risk of cardiovascular disease: a review and methodologic critique. Psychol Bull. 1984;96:435-46}}, {{הערה|שם=הערה5|Light KC. Cardiovascular responses to effortful active coping: implications for the role of stress in hypertension development. Psychophysiology. 1981;18:216-225}}
 :אפשר לסכם אותן כדלקמן:
 :#התגובתיות של לחץ הדם לגורמי עקה מעבדתיים אינם משקפים ואינם מנבאים את תנודות לחץ הדם ב"חיים האמתיים"
 :#קיימת שונות בתגובתיות אצל אותו נבדק ובין נבדקים שונים לגורמי עקה מעבדתיים שונים ולאותו גורם עקה מעבדתי. כלומר אותו נבדק מגיב בצורה שונה לסוגים שונים של גורמי עקה ובצורה שונה במועדים שונים לאותו גורם עקה, ויש שונות בין הנבדקים השונים במידת התגובה שלהם לאותו גורם עקה או לגורמי עקה שונים
-:#יש אי הסכמה על תוצאות מחקרים שונים על הקשר בין התגובתיות ללחץ הדם לבין הסבירות לפתח יל"ד קבוע בעתיד
+:#יש אי הסכמה על תוצאות מחקרים שונים על הקשר בין התגובתיות ללחץ הדם לבין הסבירות לפתח יתר לחץ דם קבוע בעתיד
-:#קיים ספק אם עלייה בתגובתיות לחץ הדם לכשעצמו היא גורם סיבתי להתפתחות יל"ד בעתיד או רק סמן לנוקשות דפנות העורקים המבשר התפתחות יל"ד
+:#קיים ספק אם עלייה בתגובתיות לחץ הדם לכשעצמו היא גורם סיבתי להתפתחות יתר לחץ דם בעתיד או רק סמן לנוקשות דפנות העורקים המבשר התפתחות יתר לחץ דם
 :#יש פער בין מידת התגובתיות של לחץ הדם לגורמי עקה מעבדתיים פשוטים לבין מידת התגובתיות לגורמי עקה משמעותיים ב"חיים האמתיים".{{הערה|שם=הערה6|Fauvel JP, M'Pio I, Quelin P, et al. Neither perceived job stress nor individual cardiovascular reactivity predict high blood pressure. Hypertension. 2003;42:1112-1116}}, {{הערה|שם=הערה7|Parati G, Pomidossi G, Casadei R, et al. Comparison of the cardiovascular effects of different laboratory stressors and their relationship with blood pressure variability. J Hypertens. 1988;6:481-488}}, {{הערה|שם=הערה8|Floras JS, Hassan MO, Jones JV, Sleight P. Pressor responses to laboratory stresses and daytime blood pressure variability. J Hypertens. 1987;5:715-719}}
 *;יחסי הגומלין בין לחץ הדם לבין מדדי עקה ומדדי עקה הנתפסים כנפשיים:
-:מחקרים רבים בחנו את ההנחה לפיה קיימים יחסי גומלין וקשר ישיר בין תחושות סובייקטיביות של כעס או חרדה לבין יל"ד. מטה-אנליזות שבדקו נושא זה הסיקו שתחושה סובייקטיבית הנתפסת ככעס אינה קשורה להתפתחות יל"ד.{{הערה|שם=הערה9|Julius S, Jones K, Schork N, et al. Independence of pressure reactivity from pressure levels in Tecumseh, Michigan. Hypertension. 1991;17:III12-III21}}, {{הערה|שם=הערה10|Jorgensen RS, Johnson BT, Kolodziej ME, Schreer GE. Elevated blood pressure and personality: a meta-analytic review. Psychol Bull. 1996;120:293-320}} ואם יש קשר, אז דווקא הנטייה לבטא כעס באופן מילולי ("Anger-Out") נמצאה בקשר הפוך לעלייה בלחץ הדם.{{הערה|שם=הערה9}}
+:מחקרים רבים בחנו את ההנחה לפיה קיימים יחסי גומלין וקשר ישיר בין תחושות סובייקטיביות של כעס או חרדה לבין יתר לחץ דם. מטה-אנליזות שבדקו נושא זה הסיקו שתחושה סובייקטיבית הנתפסת ככעס אינה קשורה להתפתחות יתר לחץ דם.{{הערה|שם=הערה9|Julius S, Jones K, Schork N, et al. Independence of pressure reactivity from pressure levels in Tecumseh, Michigan. Hypertension. 1991;17:III12-III21}}, {{הערה|שם=הערה10|Jorgensen RS, Johnson BT, Kolodziej ME, Schreer GE. Elevated blood pressure and personality: a meta-analytic review. Psychol Bull. 1996;120:293-320}} ואם יש קשר, אז דווקא הנטייה לבטא כעס באופן מילולי ("Anger-Out") נמצאה בקשר הפוך לעלייה בלחץ הדם.{{הערה|שם=הערה9}}
-:שנים של מחקר כשלו בהוכחת האמונה הקיימת ולפיה חרדה כרונית ומתמשכת מובילה לעלייה בלחץ הדם ולהתפתחות קבועה של יל"ד.{{הערה|שם=הערה11|Suls J, Wan CK, Costa PT Jr. Relationship of trait anger to resting blood pressure: a meta-analysis. Health Psychol. 1995;14:444-456}}, {{הערה|שם=הערה12|Cottier C. Personality traits and hypertension: an overview. In: Julius S, Birkenhager WH, Reid JL, eds. Handbook of Hypertension Behavioral Factors in Hypertension. Amsterdam: Elsevier; 1987:123-140}}, {{הערה|שם=הערה13|Kahn HA, Medalie JH, Neufeld HN, et al. The incidence of hypertension and associated factors: the Israel ischemic heart disease study. Am Heart J. 1972;84:171-182}}, {{הערה|שם=הערה14|}}, {{הערה|שם=הערה15|}}, {{הערה|שם=הערה16|}}, {{הערה|שם=הערה17|}}, {{הערה|שם=הערה18|}}, {{הערה|שם=הערה19|}} אפילו בחולים עם יל"ד קשה (דרגה 3), שנדיר שייכללו במחקרים פסיכוסומטיים, מדדי החרדה והכעס לא היו שונים מאנשים נורמוטנסיביים.{{הערה|שם=הערה18}} למעשה השונות בתוצאות בין המחקרים השונים כה גבוהה, עד שכל נקודת מבט מכל זווית שהיא הועלתה כתוצאה אפשרית באינספור המחקרים שבוצעו במהלך השנים.
+:שנים של מחקר כשלו בהוכחת האמונה הקיימת ולפיה חרדה כרונית ומתמשכת מובילה לעלייה בלחץ הדם ולהתפתחות קבועה של יתר לחץ דם.{{הערה|שם=הערה11|Suls J, Wan CK, Costa PT Jr. Relationship of trait anger to resting blood pressure: a meta-analysis. Health Psychol. 1995;14:444-456}}, {{הערה|שם=הערה12|Cottier C. Personality traits and hypertension: an overview. In: Julius S, Birkenhager WH, Reid JL, eds. Handbook of Hypertension Behavioral Factors in Hypertension. Amsterdam: Elsevier; 1987:123-140}}, {{הערה|שם=הערה13|Kahn HA, Medalie JH, Neufeld HN, et al. The incidence of hypertension and associated factors: the Israel ischemic heart disease study. Am Heart J. 1972;84:171-182}}, {{הערה|שם=הערה14|}}, {{הערה|שם=הערה15|}}, {{הערה|שם=הערה16|}}, {{הערה|שם=הערה17|}}, {{הערה|שם=הערה18|}}, {{הערה|שם=הערה19|}} אפילו בחולים עם יתר לחץ דם קשה (דרגה 3), שנדיר שייכללו במחקרים פסיכוסומטיים, מדדי החרדה והכעס לא היו שונים מאנשים נורמוטנסיביים.{{הערה|שם=הערה18}} למעשה השונות בתוצאות בין המחקרים השונים כה גבוהה, עד שכל נקודת מבט מכל זווית שהיא הועלתה כתוצאה אפשרית באינספור המחקרים שבוצעו במהלך השנים.
-:כמה גורמים יכולים להסביר את האמונה הקיימת והלא מבוססת שלפיה חרדה מתמשכת מובילה להתפתחות יל"ד. ללא ספק חרדה לכשעצמה מעלה לחץ דם, אך השפעה זו היא זמנית בלבד. חרדה המתפתחת במהלך מדידת לחץ הדם היא המרכיב העיקרי בתופעה הקרויה "חלוק לבן". תופעה שכיחה זו גורמת לאבחנת יתר של יל"ד, לטיפול מיותר ולסטייה (Bias) באותם מחקרים המוצאים קשר בין חרדה לבין יל"ד ומתבססים על תוצאת מדידה חד פעמית של לחץ הדם.{{הערה|שם=הערה20|}} עצם המודעות של המטופל לאבחנה של יל"ד גורמת לעלייה בערכי לחץ הדם במדידות חוזרות, בהשוואה למטופל שאינו מודע לאבחנה.{{הערה|שם=הערה21|}}
+:כמה גורמים יכולים להסביר את האמונה הקיימת והלא מבוססת שלפיה חרדה מתמשכת מובילה להתפתחות יתר לחץ דם. ללא ספק חרדה לכשעצמה מעלה לחץ דם, אך השפעה זו היא זמנית בלבד. חרדה המתפתחת במהלך מדידת לחץ הדם היא המרכיב העיקרי בתופעה הקרויה "חלוק לבן". תופעה שכיחה זו גורמת לאבחנת יתר של יתר לחץ דם, לטיפול מיותר ולסטייה (Bias) באותם מחקרים המוצאים קשר בין חרדה לבין יתר לחץ דם ומתבססים על תוצאת מדידה חד פעמית של לחץ הדם.{{הערה|שם=הערה20|}} עצם המודעות של המטופל לאבחנה של יתר לחץ דם גורמת לעלייה בערכי לחץ הדם במדידות חוזרות, בהשוואה למטופל שאינו מודע לאבחנה.{{הערה|שם=הערה21|}}
-:אמונה רווחת נוספת ולא מבוססת היא התפיסה שלפיה עקה מתמשכת גורמת ליל"ד. אם אכן יש בסיס להנחה זו, היינו מצפים להוכחות חד משמעיות מאותם מחקרים רבים שבדקו את הקשר בין מצבי עקה בעבודה (Job Stress) לבין יל"ד. אך תוצאות מחקרים אלו לא היו חד משמעיות ולא היו משכנעות באופן גורף.{{הערה|שם=הערה22|}}, {{הערה|שם=הערה23|}}, {{הערה|שם=הערה24|}}, {{הערה|שם=הערה25|}} נהפוך הוא, בחלק מהמחקרים שהיו פרוספקטיביים וכפולי סמיות הוכח שאין קשר בין שני המשתנים הללו.{{הערה|שם=הערה5}}
+:אמונה רווחת נוספת ולא מבוססת היא התפיסה שלפיה עקה מתמשכת גורמת ליתר לחץ דם. אם אכן יש בסיס להנחה זו, היינו מצפים להוכחות חד משמעיות מאותם מחקרים רבים שבדקו את הקשר בין מצבי עקה בעבודה (Job Stress) לבין יתר לחץ דם. אך תוצאות מחקרים אלו לא היו חד משמעיות ולא היו משכנעות באופן גורף.{{הערה|שם=הערה22|}}, {{הערה|שם=הערה23|}}, {{הערה|שם=הערה24|}}, {{הערה|שם=הערה25|}} נהפוך הוא, בחלק מהמחקרים שהיו פרוספקטיביים וכפולי סמיות הוכח שאין קשר בין שני המשתנים הללו.{{הערה|שם=הערה5}}
 *;הפחתת העקה ולחץ הדם:
-:אם אכן עקה בכלל ועקה נפשית בפרט מובילות להתפתחות יל"ד, כפי שהפרדיגמה המסורתית טוענת, אזי יש לצפות שהפחתת העקה באמצעות טכניקות שונות תוביל להפחתה בלחץ הדם. אולם תוצאות המחקרים שבדקו הנחה זאת כשלו בהוכחתה.{{הערה|שם=הערה26|}}, {{הערה|שם=הערה27|}}
+:אם אכן עקה בכלל ועקה נפשית בפרט מובילות להתפתחות יתר לחץ דם, כפי שהפרדיגמה המסורתית טוענת, אזי יש לצפות שהפחתת העקה באמצעות טכניקות שונות תוביל להפחתה בלחץ הדם. אולם תוצאות המחקרים שבדקו הנחה זאת כשלו בהוכחתה.{{הערה|שם=הערה26|}}, {{הערה|שם=הערה27|}}
 :קיימת הסכמה נרחבת לפיה שכשם שעקה נפשית גורמת לעלייה זמנית בלחץ הדם, כך טכניקות הרפיה שונות כמו היפנוזה, ביופידבק וכו', יכולות לגרום להורדה זמנית של לחץ הדם. כל הטכניקות הללו לא הוכחו עד כה כמפחיתות את לחץ הדם לאורך זמן ולחלוטין, בעיקר באותם מחקרים מבוקרים שבהם הערכת ערכי לחץ הדם בוצעה בעזרת ניטור לחץ דם למשך 24 שעות, ולא במדידות מרפאתיות נקודתיות.{{הערה|שם=הערה26}}, {{הערה|שם=הערה27}}, {{הערה|שם=הערה28|}}, {{הערה|שם=הערה29|}} רק במחקר אחד נמצאה השפעה משמעותית לשילוב כמה טכניקות הרפיה המותאמות באופן אישי למטופל על הורדת לחץ הדם. אך גם מחקר זה לא כלל בחישוב התוצאות את השפעת האינבו הקיימת במחקרים.{{הערה|שם=הערה27}}
 :מדיטציה טרנסצדנטלית הוכחה כמפחיתה לחץ דם סיסטולי, אך רק ב-3 ממ"כ לכל היותר.{{הערה|שם=הערה30|}} השפעה דומה ומזערית על הורדת לחץ הדם נמצאה גם בטיפול קבוצתי תמיכתי או בהאזנה לדרשה של הכומר בכנסיה.{{הערה|שם=הערה30|}}, {{הערה|שם=הערה31|}}
@@ שורה 50: / שורה 50: @@
 ;לסיכום:
 :כל המחקרים שפורסמו עד היום בנושא הפסיכוסומטי בכלל ובנושא הקשר ללחץ דם בפרט, הדגימו חוסר עקביות בתוצאותיהם, וכיום כל הנחה או תפיסה יכולה למצוא את מקומה במחקר זה או אחר. אפשר לציין כמה סיבות התורמות לחוסר עקביות זו בתוצאות המחקרים:
-*;אבחנה לא מדויקת של יל"ד:
+*;אבחנה לא מדויקת של יתר לחץ דם:
-:ברוב המחקרים נכללו נבדקים במצב של "טרום יל"ד" או במצב של יל"ד דרגה 1 בלבד שהאבחנה שלהם התבססה על מדידה אחת בלבד של לחץ הדם במרפאה, ולא על כמה מדידות במועדים שונים או על ניטור לחץ הדם. כך שסביר להניח כי בטכניקות מדידה שונות היה מתברר שאותם "חולי יל"ד" לוקים בתופעת "חלוק לבן" או שהם נורמוטנסיביים
+:ברוב המחקרים נכללו נבדקים במצב של "טרום יתר לחץ דם" או במצב של יתר לחץ דם דרגה 1 בלבד שהאבחנה שלהם התבססה על מדידה אחת בלבד של לחץ הדם במרפאה, ולא על כמה מדידות במועדים שונים או על ניטור לחץ הדם. כך שסביר להניח כי בטכניקות מדידה שונות היה מתברר שאותם "חולי יתר לחץ דם" לוקים בתופעת "חלוק לבן" או שהם נורמוטנסיביים
-*;סטייה (Bias) בבחירת הנבדקים: במחקרים רבים נכללו מתנדבים ש"תפסו" את עצמם כחרדתיים או כלוקים בעקה נפשית. יתרה מזאת, חולי יל"ד שהיו מודעים לאבחנת מחלתם דיווחו בשיעור גבוה יותר משמעותית על תחושות של עקה נפשית, בהשוואה לחולי יל"ד שלא היו מודעים למחלתם{{הערה|שם=הערה33|}}
+*;סטייה (Bias) בבחירת הנבדקים: במחקרים רבים נכללו מתנדבים ש"תפסו" את עצמם כחרדתיים או כלוקים בעקה נפשית. יתרה מזאת, חולי יתר לחץ דם שהיו מודעים לאבחנת מחלתם דיווחו בשיעור גבוה יותר משמעותית על תחושות של עקה נפשית, בהשוואה לחולי יתר לחץ דם שלא היו מודעים למחלתם{{הערה|שם=הערה33|}}
 *;סטייה בפירוש תוצאות המחקרים:
-:במחקרים רבים קשר חיובי אפשרי גם אם חלש או מוגבל בין עקה נפשית לבין יל"ד, הודגש הרבה יותר מאשר תוצאות שליליות ש"זכו" להתעלמות. באופן דומה קשר משמעותי המערב כמה משתנים זכה להדגשת יתר, בעוד היעדר קשר בין כמות גבוהה הרבה יותר של משתנים צוין כ"לא רלוונטי".
+:במחקרים רבים קשר חיובי אפשרי גם אם חלש או מוגבל בין עקה נפשית לבין יתר לחץ דם, הודגש הרבה יותר מאשר תוצאות שליליות ש"זכו" להתעלמות. באופן דומה קשר משמעותי המערב כמה משתנים זכה להדגשת יתר, בעוד היעדר קשר בין כמות גבוהה הרבה יותר של משתנים צוין כ"לא רלוונטי".
-כך שיותר מחמישים שנות מחקר בנושא הפסיכוסומטי לא הצליחו להוכיח את האמונה המסורתית שלפיה עלייה בלחץ הדם עקב עקה יומיומית או עקה נפשית יכולה לגרום להתפתחות יל"ד קבוע. לכן אפשר להניח אחת משתי האפשרויות להלן:
+כך שיותר מחמישים שנות מחקר בנושא הפסיכוסומטי לא הצליחו להוכיח את האמונה המסורתית שלפיה עלייה בלחץ הדם עקב עקה יומיומית או עקה נפשית יכולה לגרום להתפתחות יתר לחץ דם קבוע. לכן אפשר להניח אחת משתי האפשרויות להלן:
-#יל"ד לא קשור לגורמים פסיכוסומטיים/פסיכולוגיים, מעבר לשינויים זמניים וחולפים בלחץ הדם
+#יתר לחץ דם לא קשור לגורמים פסיכוסומטיים/פסיכולוגיים, מעבר לשינויים זמניים וחולפים בלחץ הדם
-#יש מקום לבחון היבטים שונים וזוויות ראייה אחרות בכל הקשור למחקר בנושא הפסיכוסומטי בכלל ובקשר להתפתחות יל"ד קבוע בפרט.
+#יש מקום לבחון היבטים שונים וזוויות ראייה אחרות בכל הקשור למחקר בנושא הפסיכוסומטי בכלל ובקשר להתפתחות יתר לחץ דם קבוע בפרט.
 ננסה כעת לבחון את ההנחה השנייה:
@@ שורה 68: / שורה 68: @@
 #התפקיד של הדחקת רגשות לעומת תחושת חוויה מודעת לרגשות
 #חשיבות יחסי הגומלין בין גורמים פסיכולוגיים לבין בחירת הטיפול להורדת לחץ הדם
-#זיהוי מאפיינים פנוטיפיים של יל"ד שמקורם בסבירות גבוהה ברקע פסיכוסומטי.
+#זיהוי מאפיינים פנוטיפיים של יתר לחץ דם שמקורם בסבירות גבוהה ברקע פסיכוסומטי.
 נפרט את הנושאים הללו:
 *;הדחקת רגשות לעומת ביטוים ומודעות אליהם:
-:כל המחקרים שפורסמו עד היום התמקדו בביטוי המודע של רגשות כמו כעס או חרדה. רגשות מודחקים שלא באו לידי ביטוי בצורה מודעת זכו לתשומת לב מעטה מאוד. הסיבה לכך נעוצה בעובדה שקיים קושי לאמוד או לקבוע מדדים כמותיים ואובייקטיבים ולהעריך אותם. "הדחקה" הוא מונח המבטא מנגנון הגנה לא מודע כנגד תחושת עקה נפשית המעוררת תחושה מאיימת. מנגנון הגנה זה חיוני והכרחי כדי להגן על הפרט מפני התחושה המאיימת והמציאותית של תחושת העקה. נכון להיום יש מקום למחקרים שיבחנו את הקשר בין מצבי "הדחקה" לבין התפתחות יל"ד, בעיקר כאשר השימוש במנגנון ההדחקה קשור לתחושות טראומה מהעבר. נתייחס לשני היבטים של נושא זה:
+:כל המחקרים שפורסמו עד היום התמקדו בביטוי המודע של רגשות כמו כעס או חרדה. רגשות מודחקים שלא באו לידי ביטוי בצורה מודעת זכו לתשומת לב מעטה מאוד. הסיבה לכך נעוצה בעובדה שקיים קושי לאמוד או לקבוע מדדים כמותיים ואובייקטיבים ולהעריך אותם. "הדחקה" הוא מונח המבטא מנגנון הגנה לא מודע כנגד תחושת עקה נפשית המעוררת תחושה מאיימת. מנגנון הגנה זה חיוני והכרחי כדי להגן על הפרט מפני התחושה המאיימת והמציאותית של תחושת העקה. נכון להיום יש מקום למחקרים שיבחנו את הקשר בין מצבי "הדחקה" לבין התפתחות יתר לחץ דם, בעיקר כאשר השימוש במנגנון ההדחקה קשור לתחושות טראומה מהעבר. נתייחס לשני היבטים של נושא זה:
-:*סגנון התנהגות "הדחקתי" הוא מצב שבו באופן קבוע ואוטומטי תחושות שליליות נשמרות ברמה לא מודעת. קיימת נטייה לאורך השנים לא להרגיש כלל או להרגיש במידה זניחה תחושות בעלות משמעות של עקה נפשית.{{ש}}אנשים בעלי מנגנון זה נוטים לחיות בהכחשה ולטעון באופן כפייתי שהם מרגישים טוב, גם כאשר מעמתים אותם עם מצבי עקה. קיימים מחקרים המצביעים על כך שדווקא סגנון "מתגונן" או "מדחיק" כזה של התנהגות קשור ישירות להתפתחות יל"ד.{{הערה|שם=הערה35|}},  {{הערה|שם=הערה36|}}, {{הערה|שם=הערה37|}} קשר זה הוכח בעזרת שאלונים תואמים במחקרים שונים {{הערה|שם=הערה9}}, {{הערה|שם=הערה18}}, {{הערה|שם=הערה35}}, {{הערה|שם=הערה38|}} ובעיקר במחקר ייחודי שכלל חולים עם יל"ד דרגה 3, והדגים קשר ישיר בין התפתחות יל"ד לבין מנגנון התנהגותי "הגנתי" והדחקתי, אך לא מצא קשר להתנהגות המאופיינת בביטוי מודע של כעס או חרדה.{{הערה|שם=הערה18}} יתרה מזאת, מחקרים הדגימו כי חולי יל"ד מאופיינים בסגנון התנהגות הדחקתי עם פחות ביטויי חרדה וכעס, בהשוואה לנורמוטנסיביים.{{הערה|שם=הערה9}}, {{הערה|שם=הערה35}}, {{הערה|שם=הערה39|}}, {{הערה|שם=הערה40|}}, {{הערה|שם=הערה41|}}{{ש}}מחקרים נוספים הדגימו קשר בין יל"ד לבין Alexithymia, המאופיינת בחוסר יכולת לבטא תחושות ורגשות ובהתמקדות בפרטים עובדתיים.{{הערה|שם=הערה19}}, {{הערה|שם=הערה42|}}, {{הערה|שם=הערה43|}}, {{הערה|שם=הערה45|}}, {{הערה|שם=הערה46|}} במחקר שבוצע בקרב 1,428 נהגי אוטובוס, נמצא שיעור גבוה יותר של יל"ד בקרב נהגים שלא דיווחו על עקה נפשית תלוית עבודה בהשוואה לנהגים נורמוטנסיביים.{{הערה|שם=הערה44|}}
+:*סגנון התנהגות "הדחקתי" הוא מצב שבו באופן קבוע ואוטומטי תחושות שליליות נשמרות ברמה לא מודעת. קיימת נטייה לאורך השנים לא להרגיש כלל או להרגיש במידה זניחה תחושות בעלות משמעות של עקה נפשית.{{ש}}אנשים בעלי מנגנון זה נוטים לחיות בהכחשה ולטעון באופן כפייתי שהם מרגישים טוב, גם כאשר מעמתים אותם עם מצבי עקה. קיימים מחקרים המצביעים על כך שדווקא סגנון "מתגונן" או "מדחיק" כזה של התנהגות קשור ישירות להתפתחות יתר לחץ דם.{{הערה|שם=הערה35|}},  {{הערה|שם=הערה36|}}, {{הערה|שם=הערה37|}} קשר זה הוכח בעזרת שאלונים תואמים במחקרים שונים {{הערה|שם=הערה9}}, {{הערה|שם=הערה18}}, {{הערה|שם=הערה35}}, {{הערה|שם=הערה38|}} ובעיקר במחקר ייחודי שכלל חולים עם יתר לחץ דם דרגה 3, והדגים קשר ישיר בין התפתחות יתר לחץ דם לבין מנגנון התנהגותי "הגנתי" והדחקתי, אך לא מצא קשר להתנהגות המאופיינת בביטוי מודע של כעס או חרדה.{{הערה|שם=הערה18}} יתרה מזאת, מחקרים הדגימו כי חולי יתר לחץ דם מאופיינים בסגנון התנהגות הדחקתי עם פחות ביטויי חרדה וכעס, בהשוואה לנורמוטנסיביים.{{הערה|שם=הערה9}}, {{הערה|שם=הערה35}}, {{הערה|שם=הערה39|}}, {{הערה|שם=הערה40|}}, {{הערה|שם=הערה41|}}{{ש}}מחקרים נוספים הדגימו קשר בין יתר לחץ דם לבין Alexithymia, המאופיינת בחוסר יכולת לבטא תחושות ורגשות ובהתמקדות בפרטים עובדתיים.{{הערה|שם=הערה19}}, {{הערה|שם=הערה42|}}, {{הערה|שם=הערה43|}}, {{הערה|שם=הערה45|}}, {{הערה|שם=הערה46|}} במחקר שבוצע בקרב 1,428 נהגי אוטובוס, נמצא שיעור גבוה יותר של יתר לחץ דם בקרב נהגים שלא דיווחו על עקה נפשית תלוית עבודה בהשוואה לנהגים נורמוטנסיביים.{{הערה|שם=הערה44|}}
-:*מאורעות טראומתיים קודמים במהלך החיים כולל התעללות בילדות לא זכו לתשומת לב מספקת במחקרים. טראומה נפשית אינה נדירה,{{הערה|שם=הערה47}} ויותר מ-20% מהאוכלוסייה דיווחה על סיפור עבר של התעללות או טראומה נפשית בעיקר בתקופת הילדות.{{הערה|שם=הערה47}} לטראומה כזאת יכולות להיות השלכות על דפוסי התנהגות ועל מצב הרוח שנים רבות לאחר מכן.{{הערה|שם=הערה48|}} טראומה משמעותית בילדות גורמת לעתים קרובות להפעלת מנגנוני הגנה לא מודעים, המגנים מפני המודעות לתחושות המאיימות.{{הערה|שם=הערה49|}} כתוצאה מכך אותם "ניצולי" טראומה שאימצו עם הזמן את אותו מנגנון הגנה, אינם חווים עקה נפשית כתגובה לטראומה או לגורמי עקה נפשיים ואינם מדווחים עליה. לכן יש להתייחס לאפשרות של קיום קשר בין התפתחות יל"ד לטראומה נפשית בעבר בכובד ראש.
+:*מאורעות טראומתיים קודמים במהלך החיים כולל התעללות בילדות לא זכו לתשומת לב מספקת במחקרים. טראומה נפשית אינה נדירה,{{הערה|שם=הערה47}} ויותר מ-20% מהאוכלוסייה דיווחה על סיפור עבר של התעללות או טראומה נפשית בעיקר בתקופת הילדות.{{הערה|שם=הערה47}} לטראומה כזאת יכולות להיות השלכות על דפוסי התנהגות ועל מצב הרוח שנים רבות לאחר מכן.{{הערה|שם=הערה48|}} טראומה משמעותית בילדות גורמת לעתים קרובות להפעלת מנגנוני הגנה לא מודעים, המגנים מפני המודעות לתחושות המאיימות.{{הערה|שם=הערה49|}} כתוצאה מכך אותם "ניצולי" טראומה שאימצו עם הזמן את אותו מנגנון הגנה, אינם חווים עקה נפשית כתגובה לטראומה או לגורמי עקה נפשיים ואינם מדווחים עליה. לכן יש להתייחס לאפשרות של קיום קשר בין התפתחות יתר לחץ דם לטראומה נפשית בעבר בכובד ראש.
 *;יחסי הגומלין בין גורמים פסיכולוגיים לבין בחירת הטיפול להורדת לחץ הדם:
-:אחת המטרות העיקריות בחקר הקשר בין מצבים פסיכוסומטיים לבין יל"ד היא שיפור תכנית הטיפול המוצעת למטופל. כפי שהסברתי לעיל, כל המחקרים שפורסמו עד היום לא הוכיחו את היעילות של טכניקות הרפיה שונות כגון ביופידבק, היפנוזה ואמצעי הרפיה דומים בהורדה קבועה ומתמשכת של לחץ הדם.{{הערה|שם=הערה26|}}, {{הערה|שם=הערה27|}} דבר זה נכון גם לפסיכותרפיה. יתרה מזאת, מטופלים בעלי התנהגות מתגוננת או מדחיקת רגשות הקשורה למאורע טראומטי בילדות או לא קשורה אליו, בהיעדר ביטוי מודע של עקה נפשית, סביר להניח שלא ירוויחו מטיפול פסיכותרפי בכל הקשור להורדה קבועה של לחץ הדם.
+:אחת המטרות העיקריות בחקר הקשר בין מצבים פסיכוסומטיים לבין יתר לחץ דם היא שיפור תכנית הטיפול המוצעת למטופל. כפי שהסברתי לעיל, כל המחקרים שפורסמו עד היום לא הוכיחו את היעילות של טכניקות הרפיה שונות כגון ביופידבק, היפנוזה ואמצעי הרפיה דומים בהורדה קבועה ומתמשכת של לחץ הדם.{{הערה|שם=הערה26|}}, {{הערה|שם=הערה27|}} דבר זה נכון גם לפסיכותרפיה. יתרה מזאת, מטופלים בעלי התנהגות מתגוננת או מדחיקת רגשות הקשורה למאורע טראומטי בילדות או לא קשורה אליו, בהיעדר ביטוי מודע של עקה נפשית, סביר להניח שלא ירוויחו מטיפול פסיכותרפי בכל הקשור להורדה קבועה של לחץ הדם.
-:בהנחה שקיימות מספיק הוכחות לכך שטיפול פסיכולוגי יעיל בטיפול ביל"ד, יש מקום לבחון את יחסי הגומלין בין גורמים פסיכולוגיים לבין התגובה לקבוצות תרופות שונות להורדת לחץ הדם. בנושא זה יש שני היבטים בעלי השלכות קליניות מעשיות:
+:בהנחה שקיימות מספיק הוכחות לכך שטיפול פסיכולוגי יעיל בטיפול ביתר לחץ דם, יש מקום לבחון את יחסי הגומלין בין גורמים פסיכולוגיים לבין התגובה לקבוצות תרופות שונות להורדת לחץ הדם. בנושא זה יש שני היבטים בעלי השלכות קליניות מעשיות:
-:#יחסי הגומלין בין גורמים פסיכולוגיים לבין מכניזמים פתופיזיולוגיים הקשורים להתפתחות יל"ד
+:#יחסי הגומלין בין גורמים פסיכולוגיים לבין מכניזמים פתופיזיולוגיים הקשורים להתפתחות יתר לחץ דם
-:#זיהוי מאפיינים פנוטיפיים של יל"ד שיש סבירות גבוהה שנגרמו מגורמים פסיכולוגיים ובאיזו מידה אותם מאפיינים פנוטיפיים מגיבים לקבוצות תרופות שונות להורדת לחץ דם בהשוואה לחולי יל"ד ללא מאפיינים אלו.
+:#זיהוי מאפיינים פנוטיפיים של יתר לחץ דם שיש סבירות גבוהה שנגרמו מגורמים פסיכולוגיים ובאיזו מידה אותם מאפיינים פנוטיפיים מגיבים לקבוצות תרופות שונות להורדת לחץ דם בהשוואה לחולי יתר לחץ דם ללא מאפיינים אלו.
 :נפרט שני היבטים אלו:
-:*;יחסי הגומלין בין גורמים פסיכולוגיים לבין מכניזמים פתופיזיולוגיים הקשורים בהתפתחות יל"ד:
+:*;יחסי הגומלין בין גורמים פסיכולוגיים לבין מכניזמים פתופיזיולוגיים הקשורים בהתפתחות יתר לחץ דם:
-::כפי שפירטתי במאמרי הקודם בנושא "הגישה ליל"ד עמיד", אפשר להצביע על שלושה מכניזמים פתופיזיולוגים עיקריים הפועלים בהתפתחות יל"ד ראשוני שהם צבירה של מים ומלחים, הפעלה מוגברת של מערכת רנין אנגיוטנסין ופעילות מוגברת של המערכת הסימפטטית.{{הערה|שם=הערה50|}} בכל חולה יל"ד אפשר למצוא חלק מהמכניזמים הללו או את שלושתם בעצמות ביטוי שונות.
+::כפי שפירטתי במאמרי הקודם בנושא "הגישה ליתר לחץ דם עמיד", אפשר להצביע על שלושה מכניזמים פתופיזיולוגים עיקריים הפועלים בהתפתחות יתר לחץ דם ראשוני שהם צבירה של מים ומלחים, הפעלה מוגברת של מערכת רנין אנגיוטנסין ופעילות מוגברת של המערכת הסימפטטית.{{הערה|שם=הערה50|}} בכל חולה יתר לחץ דם אפשר למצוא חלק מהמכניזמים הללו או את שלושתם בעצמות ביטוי שונות.
-::בניגוד לחולי יל"ד ראשוני "קלאסיים", במיעוט המקרים שבהם יל"ד קשור לגורמים פסיכולוגיים, המכניזם הפתופיזיולוגי העיקרי שפועל הוא פעילות מוגברת של המערכת הסימפטטית. מצב זה נקרא "Neurogenic Hypertension". זיהוי חולי יל"ד נורוגני אינו קל, מכיוון שבמרפאה ראשונית קיים קושי מעשי להעריך ולמדוד כמותית את הטונוס הסימפטטי. בחלק מהמקרים אפשר לחשוד בקיום יל"ד נורוגני, בעיקר במצבים קליניים שידוע שיש בהם קיום טונוס סימפטטי גבוה כמו תסמונת דום נשימה לילי, צריכת אלכוהול מוגזמת ובעקבות מאורע חד של אירוע מוחי.{{הערה|שם=הערה54|}}, {{הערה|שם=הערה55|}}, {{הערה|שם=הערה56|}} אך ברוב המקרים זיהוי מצב זה הרבה פחות ברור.
+::בניגוד לחולי יתר לחץ דם ראשוני "קלאסיים", במיעוט המקרים שבהם יתר לחץ דם קשור לגורמים פסיכולוגיים, המכניזם הפתופיזיולוגי העיקרי שפועל הוא פעילות מוגברת של המערכת הסימפטטית. מצב זה נקרא "Neurogenic Hypertension". זיהוי חולי יתר לחץ דם נורוגני אינו קל, מכיוון שבמרפאה ראשונית קיים קושי מעשי להעריך ולמדוד כמותית את הטונוס הסימפטטי. בחלק מהמקרים אפשר לחשוד בקיום יתר לחץ דם נורוגני, בעיקר במצבים קליניים שידוע שיש בהם קיום טונוס סימפטטי גבוה כמו תסמונת דום נשימה לילי, צריכת אלכוהול מוגזמת ובעקבות מאורע חד של אירוע מוחי.{{הערה|שם=הערה54|}}, {{הערה|שם=הערה55|}}, {{הערה|שם=הערה56|}} אך ברוב המקרים זיהוי מצב זה הרבה פחות ברור.
-::העובדה המוסכמת שלפיה רגשות מגבירים את הטונוס הסימפטטי, מצביעה על האפשרות שגורמים פסיכולוגיים מעורבים בחלק מהמקרים של יל"ד נורוגני, ואולי אף ברובם. אם זה אכן המצב, זיהוי הגורמים הפסיכולוגיים הרלוונטיים יכול לסייע בזיהוי מטופלים עם יל"ד נורוגני. בחולים אלו לתרופות משתנות או לתרופות הפועלות במערכת רנין אנגיוטנסין יש השפעה מעטה על הורדת לחץ הדם, בהשוואה לתרופות הפועלות על חסימת המערכת הסימפטטית. עדיין נותרת השאלה: מהם הגורמים הפסיכולוגיים התורמים להתפתחות יל"ד נורוגני: עקה נפשית הבאה לידי ביטוי מודחק (כעס, רוגז, חרדה), הדחקה של רגשות או שילוב של שתיהן?
+::העובדה המוסכמת שלפיה רגשות מגבירים את הטונוס הסימפטטי, מצביעה על האפשרות שגורמים פסיכולוגיים מעורבים בחלק מהמקרים של יתר לחץ דם נורוגני, ואולי אף ברובם. אם זה אכן המצב, זיהוי הגורמים הפסיכולוגיים הרלוונטיים יכול לסייע בזיהוי מטופלים עם יתר לחץ דם נורוגני. בחולים אלו לתרופות משתנות או לתרופות הפועלות במערכת רנין אנגיוטנסין יש השפעה מעטה על הורדת לחץ הדם, בהשוואה לתרופות הפועלות על חסימת המערכת הסימפטטית. עדיין נותרת השאלה: מהם הגורמים הפסיכולוגיים התורמים להתפתחות יתר לחץ דם נורוגני: עקה נפשית הבאה לידי ביטוי מודחק (כעס, רוגז, חרדה), הדחקה של רגשות או שילוב של שתיהן?
 ::התרופות הפועלות במערכת הסימפטטית הן:
@@ שורה 95: / שורה 95: @@
 :#[[קלונידין]] (נורמופרסן) - יעילה מאוד, אך בעלת שיעור גבוה של תופעות לוואי בלתי נסבלות כמו עייפות, יובש בפה ופגיעה בתפקוד המיני
 :#[[אלדומין]] - יעילות בינונית, אך בעלת שיעור גבוה של תופעות לוואי כמו של קלונידין
-:#חוסמי בטא וחוסמי אלפא אדרנרגי - השכיחות והמקובלות ביותר לטיפול במקרים של יל"ד נורוגני.
+:#חוסמי בטא וחוסמי אלפא אדרנרגי - השכיחות והמקובלות ביותר לטיפול במקרים של יתר לחץ דם נורוגני.
-:::מחקרים רבים הוכיחו באופן עקבי שטיפול בחוסמי בטא כמונותרפיה אינם מפחיתים את התגובתיות של לחץ הדם לגורמי עקה,{{הערה|שם=הערה57|}} ודבר זה נכון גם לטיפול בחוסמי אלפא במונותרפיה.{{הערה|שם=הערה58|}}, {{הערה|שם=הערה59|}} חוסמי בטא אדרנרגי מונעים את העלייה בדופק הלב ומפחיתים את תפוקת הלב (Cardiac Output), אך גורמים להפעלה של קולטני אלפא, ועקב כך לכיווץ של כלי הדם העורקיים.{{הערה|שם=הערה59}} התרופות מקבוצת חוסמי אלפא מונעים את כיווץ כלי הדם, אך גורמים להפעלת חוסמי בטא, ועקב כך לעלייה בדופק ובכוח הכיווץ של שריר הלב.{{הערה|שם=הערה60|}}, {{הערה|שם=הערה61|}}. לכן שילוב של תרופות מקבוצת חוסמי בטא ומקבוצת חוסמי אלפא אדרנרגי נראה כבחירה היעילה ביותר להפחתת תגובתיות לחץ הדם לגורמי עקה וכטיפול בחירה במקרה של יל"ד נורוגני. לטיפול זה השפעה יונוטרופית וכרונוטרופית שלילית והוא מונע כיווץ של כלי הדם.{{הערה|שם=הערה58}}, {{הערה|שם=הערה59}}, {{הערה|שם=הערה62|}}, {{הערה|שם=הערה63|}}, {{הערה|שם=הערה64|}}, {{הערה|שם=הערה65|}}
+:::מחקרים רבים הוכיחו באופן עקבי שטיפול בחוסמי בטא כמונותרפיה אינם מפחיתים את התגובתיות של לחץ הדם לגורמי עקה,{{הערה|שם=הערה57|}} ודבר זה נכון גם לטיפול בחוסמי אלפא במונותרפיה.{{הערה|שם=הערה58|}}, {{הערה|שם=הערה59|}} חוסמי בטא אדרנרגי מונעים את העלייה בדופק הלב ומפחיתים את תפוקת הלב (Cardiac Output), אך גורמים להפעלה של קולטני אלפא, ועקב כך לכיווץ של כלי הדם העורקיים.{{הערה|שם=הערה59}} התרופות מקבוצת חוסמי אלפא מונעים את כיווץ כלי הדם, אך גורמים להפעלת חוסמי בטא, ועקב כך לעלייה בדופק ובכוח הכיווץ של שריר הלב.{{הערה|שם=הערה60|}}, {{הערה|שם=הערה61|}}. לכן שילוב של תרופות מקבוצת חוסמי בטא ומקבוצת חוסמי אלפא אדרנרגי נראה כבחירה היעילה ביותר להפחתת תגובתיות לחץ הדם לגורמי עקה וכטיפול בחירה במקרה של יתר לחץ דם נורוגני. לטיפול זה השפעה יונוטרופית וכרונוטרופית שלילית והוא מונע כיווץ של כלי הדם.{{הערה|שם=הערה58}}, {{הערה|שם=הערה59}}, {{הערה|שם=הערה62|}}, {{הערה|שם=הערה63|}}, {{הערה|שם=הערה64|}}, {{הערה|שם=הערה65|}}
 :::בקשר לנושא זה יש להזכיר שני מחקרים שבדקו את הקשר בין גורמים פסיכולוגיים לבין התגובה לטיפול תרופתי להורדת לחץ הדם. במחקר הראשון נכללו מטופלים שלא הגיבו לטיפול במשתנים, וביטאו רמות גבוהות של עוינות מוצדקת.{{הערה|שם=הערה66|}} במחקר השני 25% מהנבדקים שלא הגיבו לשילוב של תרופות מקבוצת המשתנים עם תרופות החוסמות את מערכת רנין אנגיוטנסין שדיווחו על התעללות או על טראומה בילדות, הגיבו היטב לשילוב של חוסמי בטא ואלפא אדרנרגי.{{הערה|שם=הערה67|}} במחקר זה התגובה הטובה ביותר לתרופות החוסמות את מערכת רנין אנגיוטנסין נצפתה דווקא בקרב המטופלים שביטאו מילולית כעס. דבר המצביע על כך שביטוי מודע של כעסים אינו קשור לירידה בתגובתיות לתרופות הפועלות במערכת רנין אנגיוטנסין.
-:*;זיהוי מאפיינים פנוטיפיים קליניים של יל"ד פסיכוסומטי:
+:*;זיהוי מאפיינים פנוטיפיים קליניים של יתר לחץ דם פסיכוסומטי:
-::פחות מ-25% מחולי יל"ד מוגדרים כ"יל"ד נורוגני". למרות הקושי האבחנתי, אפשר להגדיר חמש תת קבוצות של חולי יל"ד עם מאפיינים פנוטיפיים קליניים, שאינם מתאימים לדפוס המקובל של יל"ד, ושאפשר למצוא בהם את יחסי הגומלין עם המאפיינים הפסיכוסומטיים. חמש תת הקבוצות הן:
+::פחות מ-25% מחולי יתר לחץ דם מוגדרים כ"יתר לחץ דם נורוגני". למרות הקושי האבחנתי, אפשר להגדיר חמש תת קבוצות של חולי יתר לחץ דם עם מאפיינים פנוטיפיים קליניים, שאינם מתאימים לדפוס המקובל של יתר לחץ דם, ושאפשר למצוא בהם את יחסי הגומלין עם המאפיינים הפסיכוסומטיים. חמש תת הקבוצות הן:
 :#חולים עם תחלואה הקשורה בטונוס סימפטטי מוגבר
-:#יל"ד גבוה לא מוסבר
+:#יתר לחץ דם גבוה לא מוסבר
-:#יל"ד ראשוני עמיד לטיפול המכוון לחסימת מערכת רנין אנגיוטנסין ועודף נפח נוזלים ומלחים
+:#יתר לחץ דם ראשוני עמיד לטיפול המכוון לחסימת מערכת רנין אנגיוטנסין ועודף נפח נוזלים ומלחים
-:#יל"ד התקפי (Paroxysmal)
+:#יתר לחץ דם התקפי (Paroxysmal)
-:#יל"ד תנודתי (Labile).
+:#יתר לחץ דם תנודתי (Labile).
 ::נפרט בנפרד על כל תת קבוצה:
 ::*;חולים עם תחלואה הקשורה בטונוס סימפטטי מוגבר:
 :::תחלואה זו כוללת צריכת אלכוהול מוגזמת, מצב לאחר אירוע מוחי ותסמונת דום נשימה לילי{{הערה|שם=הערה53}}
-::*;יל"ד גבוה לא מוסבר:
+::*;יתר לחץ דם גבוה לא מוסבר:
-:::כאשר לחולה יש יל"ד גבוה דרגה 3, רופאים נוטים לחפש סיבות שניוניות ליל"ד, בדרך כלל ללא הצלחה.{{הערה|שם=הערה68|}} בקבוצת חולים זו העמידות של יל"ד נובעת ממכניזמים שונים מהמכניזמים הרגילים (חסימת ציר רנין אנגיוטנסין ועודף נוזלים), ובקבוצת חולים זו נמצא טונוס סימפטטי גבוה יותר בהשוואה לחולים עם יל"ד בדרגות 2-1 {{כ}}{{הערה|שם=הערה52}}
+:::כאשר לחולה יש יתר לחץ דם גבוה דרגה 3, רופאים נוטים לחפש סיבות שניוניות ליתר לחץ דם, בדרך כלל ללא הצלחה.{{הערה|שם=הערה68|}} בקבוצת חולים זו העמידות של יתר לחץ דם נובעת ממכניזמים שונים מהמכניזמים הרגילים (חסימת ציר רנין אנגיוטנסין ועודף נוזלים), ובקבוצת חולים זו נמצא טונוס סימפטטי גבוה יותר בהשוואה לחולים עם יתר לחץ דם בדרגות 2-1 {{כ}}{{הערה|שם=הערה52}}
-::*;יל"ד ראשוני עמיד לטיפול:
+::*;יתר לחץ דם ראשוני עמיד לטיפול:
-:::גם כאן אין תשומת לב מספקת למעורבות הטונוס הסימפטטי המוגבר בהתפתחות יל"ד עמיד לטיפול. מחקר שפורסם מצא שטיפול תרופתי משולב של תרופות מקבוצת חוסמי בטא ואלפא אדרנרגים יעיל מאוד בטיפול בחולי יל"ד עמיד לטיפול
+:::גם כאן אין תשומת לב מספקת למעורבות הטונוס הסימפטטי המוגבר בהתפתחות יתר לחץ דם עמיד לטיפול. מחקר שפורסם מצא שטיפול תרופתי משולב של תרופות מקבוצת חוסמי בטא ואלפא אדרנרגים יעיל מאוד בטיפול בחולי יתר לחץ דם עמיד לטיפול
-::*;יל"ד תנודתי ויל"ד התקפי:
+::*;יתר לחץ דם תנודתי ויתר לחץ דם התקפי:
-:::שתי צורות אלו של יל"ד מאופיינות באירועים חולפים של עלייה בלחץ הדם בהשוואה לחולים עם יל"ד גבוה קבוע. צורות אלו נחשבות נורוגניות, ויש להן רקע פסיכוסומטי. שתי הצורות הללו שונות זו מזו, וחשוב להבדיל ביניהן כדי להתאים לכל צורה את הטיפול המתאים לה.{{הערה|שם=הערה70|}}
+:::שתי צורות אלו של יתר לחץ דם מאופיינות באירועים חולפים של עלייה בלחץ הדם בהשוואה לחולים עם יתר לחץ דם גבוה קבוע. צורות אלו נחשבות נורוגניות, ויש להן רקע פסיכוסומטי. שתי הצורות הללו שונות זו מזו, וחשוב להבדיל ביניהן כדי להתאים לכל צורה את הטיפול המתאים לה.{{הערה|שם=הערה70|}}
 :::להלן פירוט על כל אחת מהצורות:
-:::*יל"ד התקפי (Paroxysmal HTN) - תסמונת זו קרויה גם "פסאודו פאוכרומוציטומה", והיא מסמלת היטב את הקשר בין רגשות מודחקים לבין יל"ד ואת ההשלכות הקליניות של קשר זה על בחירת סוג הטיפול. חולים הלוקים בהפרעה זו חשים התקפים של עליות חדות בלחץ הדם המלוות בתסמינים גופניים כמו כאבי ראש, הזעה, אודם וכאבי חזה, ללא גורם מעורר מוכר שהמטופל מודע לו.{{הערה|שם=הערה71|}}, {{הערה|שם=הערה72|}} החולים בדרך כלל מתעקשים שאין גורם של עקה נפשית (ביטוי רגשי מודע או "Panic Attack") הקשור להתקף או מעורר אותו, וכך מסווים את המקור לתלונתם.{{הערה|שם=הערה71}}, {{הערה|שם=הערה72}}
+:::*יתר לחץ דם התקפי (Paroxysmal HTN) - תסמונת זו קרויה גם "פסאודו פאוכרומוציטומה", והיא מסמלת היטב את הקשר בין רגשות מודחקים לבין יתר לחץ דם ואת ההשלכות הקליניות של קשר זה על בחירת סוג הטיפול. חולים הלוקים בהפרעה זו חשים התקפים של עליות חדות בלחץ הדם המלוות בתסמינים גופניים כמו כאבי ראש, הזעה, אודם וכאבי חזה, ללא גורם מעורר מוכר שהמטופל מודע לו.{{הערה|שם=הערה71|}}, {{הערה|שם=הערה72|}} החולים בדרך כלל מתעקשים שאין גורם של עקה נפשית (ביטוי רגשי מודע או "Panic Attack") הקשור להתקף או מעורר אותו, וכך מסווים את המקור לתלונתם.{{הערה|שם=הערה71}}, {{הערה|שם=הערה72}}
-::::למרות שתסמונת זו תמיד תעלה את החשד לפאוכרומוציטומה, יש לזכור שגידול זה נדיר מאוד, ומופיע ב-0.7%-0.5% מחולי יל"ד. אבחון של פסאודו פאוכרומוציטומה המדגימה עלייה קלה בהפרשת קטכולאמינים בזמן ההתקף ובין ההתקפים שכיח הרבה יותר, ותופעה זו מחזקת את ההנחה שמדובר במכניזם נורוגני.{{הערה|שם=הערה74|}}, {{הערה|שם=הערה75|}} אחד ההסברים המקובלים להפרעה זו קושר אותה לרגשות מודחקים, וניסיון לטפל בה דרך הגישה הזו הניב עד כה תוצאות טובות ומבטיחות במחקרים.{{הערה|שם=הערה71}}, {{הערה|שם=הערה72}}. ברובם המוחלט של החולים עם הפרעה זו אפשר למצוא סיפור עבר של טראומה קשה וחריגה, שהמטופל מדחיק ולא מייחס לה כל משמעות רגשית או נפשית בהווה, ואפילו מכחיש משמעות כזו בעקביות.{{הערה|שם=הערה71}}, {{הערה|שם=הערה72}}. ההכחשה של המטופל גורמת לקושי לקשר בין התמונה הקלינית של פסאודו פאוכרומוציטומה לבין טראומה בעברו. אך ההכחשה הנמרצת כשלעצמה היא ההוכחה לקיום רגשות מודחקים אצל המטופל.
+::::למרות שתסמונת זו תמיד תעלה את החשד לפאוכרומוציטומה, יש לזכור שגידול זה נדיר מאוד, ומופיע ב-0.7%-0.5% מחולי יתר לחץ דם. אבחון של פסאודו פאוכרומוציטומה המדגימה עלייה קלה בהפרשת קטכולאמינים בזמן ההתקף ובין ההתקפים שכיח הרבה יותר, ותופעה זו מחזקת את ההנחה שמדובר במכניזם נורוגני.{{הערה|שם=הערה74|}}, {{הערה|שם=הערה75|}} אחד ההסברים המקובלים להפרעה זו קושר אותה לרגשות מודחקים, וניסיון לטפל בה דרך הגישה הזו הניב עד כה תוצאות טובות ומבטיחות במחקרים.{{הערה|שם=הערה71}}, {{הערה|שם=הערה72}}. ברובם המוחלט של החולים עם הפרעה זו אפשר למצוא סיפור עבר של טראומה קשה וחריגה, שהמטופל מדחיק ולא מייחס לה כל משמעות רגשית או נפשית בהווה, ואפילו מכחיש משמעות כזו בעקביות.{{הערה|שם=הערה71}}, {{הערה|שם=הערה72}}. ההכחשה של המטופל גורמת לקושי לקשר בין התמונה הקלינית של פסאודו פאוכרומוציטומה לבין טראומה בעברו. אך ההכחשה הנמרצת כשלעצמה היא ההוכחה לקיום רגשות מודחקים אצל המטופל.
 ::::ההוכחה המוצקה ביותר להבנת הגורם האטיולוגי להפרעה זו היא הצלחת הטיפול בה. מתן טיפול חד של תרופות הרגעה כמו Alprazolam בשילוב של חוסמי אלפא ובטא אדרנרגי (כמו Labetalol) או קלונידין או ללא השילוב הזה מונע ביעילות את ההתקפים ומטפל בהתקף עצמו. תוצאות טובות במניעת ההתקפים נצפו גם תחת טיפול במינון נמוך של תרופות מקבוצת SSRI.{{כ}}{{הערה|שם=הערה71}}, {{הערה|שם=הערה72}} ההצלחה בטיפול הזה מחזקת את ההבנה שמדובר בהפרעה פסיכוסומטית, למרות שאי אפשר לזהות גורם מעורר כמו תחושה של כעס או חרדה
-:::*יל"ד לא יציב (Labile Hypertension) -למרות שמצב זה שכיח ברפואה ראשונית, נכון להיום לא קיימות התוויות אבחנתיות מוגדרות להפרעה זו. בדרך כלל ההתייחסות אליה היא בעזרת תיאור קליני סובייקטיבי של המטופל על עליות לא קבועות בלחצי הדם. ההבדל העיקרי בין מצב זה לבין יל"ד התקפי הוא בכך שבהפרעה זו עליות לחץ הדם מופיעות בצורה אופיינית בזמן שהמטופל מודע ויכול להצביע על תחושת עקה נפשית הקיימת אצלו. למרות שעליית לחץ הדם במקרה זה היא לרוב א-תסמינית, בחלק ניכר מהמטופלים היא מלווה בתחושה של דפיקות לב ו/או כאבי ראש לוחצים.
+:::*יתר לחץ דם לא יציב (Labile Hypertension) -למרות שמצב זה שכיח ברפואה ראשונית, נכון להיום לא קיימות התוויות אבחנתיות מוגדרות להפרעה זו. בדרך כלל ההתייחסות אליה היא בעזרת תיאור קליני סובייקטיבי של המטופל על עליות לא קבועות בלחצי הדם. ההבדל העיקרי בין מצב זה לבין יתר לחץ דם התקפי הוא בכך שבהפרעה זו עליות לחץ הדם מופיעות בצורה אופיינית בזמן שהמטופל מודע ויכול להצביע על תחושת עקה נפשית הקיימת אצלו. למרות שעליית לחץ הדם במקרה זה היא לרוב א-תסמינית, בחלק ניכר מהמטופלים היא מלווה בתחושה של דפיקות לב ו/או כאבי ראש לוחצים.
-::::יל"ד זה מאופיין בעליות לחץ דם שמקורן ללא ספק נורוגני ומושפעות מהטונוס הסימפטטי, כפי ששינויי לחץ הדם מרגע לרגע נגרמים מהמערכת הסימפטטית. העלייה בלחץ הדם מלווה בדרך כלל בעלייה של הדופק. התגובתיות והתנודתיות של יל"ד זה קשורות בעלייה בטונוס הסימפטטי.{{הערה|שם=הערה76||}}, {{הערה|שם=הערה77|}}
+::::יתר לחץ דם זה מאופיין בעליות לחץ דם שמקורן ללא ספק נורוגני ומושפעות מהטונוס הסימפטטי, כפי ששינויי לחץ הדם מרגע לרגע נגרמים מהמערכת הסימפטטית. העלייה בלחץ הדם מלווה בדרך כלל בעלייה של הדופק. התגובתיות והתנודתיות של יתר לחץ דם זה קשורות בעלייה בטונוס הסימפטטי.{{הערה|שם=הערה76||}}, {{הערה|שם=הערה77|}}
 ::::למרות שאין הוכחה חד משמעית שהפרעה זו גורמת לפגיעה ולנזק לאיברי המטרה, בחולים מודאגים יש מקום לנסות לשלוט בעליות לחץ הדם כדי לגרום למטופל תחושת הקלה, גם ללא הוכחות של נזק לטווח ארוך. גם כאן שילוב תרופתי של חוסמי אלפא ובטא אדרנרגי מביא לשיפור משמעותי בהרגשה של החולה ובהתנהגות לחץ הדם.
 ==סיכום==
-כל המחקרים שפורסמו עד כה לא הוכיחו קשר בין תחושת עקה ועקה נפשית לבין התפתחות קבועה של יל"ד. אולם מצבים של הדחקה רגשית כמו במקרים של טראומה בילדות, קשורים להתפתחות יל"ד בעל התנהגות ייחודית (יל"ד נורוגני) שמקורו פסיכולוגי, המגיב לתכנית טיפול שונה מהטיפולים המוצעים לחולי יל"ד קבוע.
+כל המחקרים שפורסמו עד כה לא הוכיחו קשר בין תחושת עקה ועקה נפשית לבין התפתחות קבועה של יתר לחץ דם. אולם מצבים של הדחקה רגשית כמו במקרים של טראומה בילדות, קשורים להתפתחות יתר לחץ דם בעל התנהגות ייחודית (יתר לחץ דם נורוגני) שמקורו פסיכולוגי, המגיב לתכנית טיפול שונה מהטיפולים המוצעים לחולי יתר לחץ דם קבוע.
 == ביבליוגרפיה ==

יתר לחץ דם - היבטים פסיכוסומטיים
Hypertension - psychosomatic aspects


יוצר הערך	ד"ר שוקי לשם