דלקת עור אטופית - חידושים בטיפול - Atopic dermatItis - new treatments

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

דלקת עור אטופית - חידושים בטיפול
Atopic dermatItis – new treatments
יוצר הערך	פרופ' אריה אינגבר וד"ר ורד מולכו-פסח

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – אלרגיה#דלקת עור אטופית

דלקת עור אטופית (AD‏, Atopic Dermatitis) היא מחלת עור המלווה בגרד, שסיבתה אינה ידועה. מסיבה עלומה שכיחות המחלה נמצאת בעלייה בכל העולם המערבי, במיוחד בתינוקות ובילדים. על פי מחקרים בארצות שונות השכיחות של AD היא 15-30% בילדים ו-2-10% במבוגרים. שכיחות AD נמוכה בארצות העולם השלישי, ועולה בקרב מהגרים ממדינות אלה לארצות מפותחות. שכיחות גבוהה זו היא מעמסה על תקציבי הבריאות בכל העולם, וההערכה היא שהמעמסה הכספית של AD על תקציבי הבריאות שקולה למעמסה הכספית של אסתמה, דלקת פרקים וסוכרת.

המסע האטופי

הוצעה תיאוריה ש-AD היא מחלה השייכת לשלב ב"מסע האטופי" (Atopic March). כלומר, היא שלב מוקדם בהתפתחות מחלות אלרגיות כמו אסתמה, נזלת אלרגית, דלקת עיניים אלרגית ואלרגיה למזון. תיאוריה זו נבדקה לאחרונה במחקר על קבוצה גדולה של תינוקות עם סיכוי גבוה לפתח אסתמה על פי קריטריונים שונים. תינוקות אלה טופלו בשנה הראשונה לחייהם בסדרת התערבויות ראשוניות למניעת אסתמה בעתיד, והם חזרו ונבדקו בגיל שנה, שנתיים ושבע שנים. התברר שטיפול זה מנע אסתמה בגיל מבוגר יותר, אך לא מנע AD. במחקר נמצא שתינוקות שחלו ב-AD עד גיל שנתיים, היו בסיכון גבוה יותר לפתח אלרגיה למזון ואסתמה בגיל מבוגר יותר. ממצאים אלה מחזקים את תיאוריית ה"מסע האטופי" האומרת כי תינוקות שהיה להם AD עד גיל שנתיים, סבלו בגיל מבוגר יותר ממחלות אטופיות נוספות.

פתופיזיולוגיה של AD

הוצעו שתי תיאוריות להבנת הפתופיזיולוגיה של AD. על פי התיאוריה הראשונה המכונה Inside-Outside, בסיס המחלה היא בהפרעה בתפקוד המערכת החיסונית, הגורמת באופן משני להפרעה בפעילותו התקינה של מחסום האפידרמיס (Epidermis) בעור. דבר זה מביא לחדירה מוגברת של אנטיגנים לעור, לגירוי להפרשת ציטוקינים ולהחמרה של התגובה הדלקתית. על פי התיאוריה השנייה המכונה Outside-Inside הבסיס הראשוני למחלה הוא דווקא פגם במחסום האפידרמיס, המוביל להפרעה חיסונית משנית. כך או כך ברור שבבסיס המחלה יש פגם במחסום האפידרמיס וגם הפרעה חיסונית.

מחלת AD נחשבת למחלה מסוג 2-TH, דהיינו שהציטוקינים המשתתפים בתהליך הדלקתי הם אינטקלויקין 5‏ (IL-5‏ Interleukin 5), ‏אינטקלויקין 4‏ (IL-4‏ Interleukin 4), ‏ואינטקלויקין 13‏ (IL-13‏ Interleukin 13). ב-AD כרונית הציטוקינים הדומיננטיים הם דווקא מסוג TH-1. לאחרונה התברר שב-AD חריפה יש עלייה ברמה של תת סוג נוסף של TH-17 ,TH. כלומר, גם סוג זה משתתף בתהליך הדלקתי של AD. התפקיד המדויק של 17-TH ‏ב-AD עדיין אינו ידוע. מחקרים בשנים האחרונות מראים שגם אאוזינופילים (Eosinophiles), בזופילים (Basophils) ותאי פיטום (Mast cells) משתתפים בפתוגנזה של AD.

לפני כמה שנים תוארו מוטציות מסוג Loss of Function בחלבון הפילגרין (Filaggrin) באפידרמיס של חולי AD. לפילגרין תפקיד חשוב בשמירת המבנה התקין של האפידרמיס, הוא מתפקד כמחסום ויש לו גם תפקיד בשמירת הלחות של העור. המוטציות בפילגרין גורמות כנראה להפרשה של 25-IL, של 33-IL ולהפרשה של TSLP) Thymic Stromal Lymphopoietin). ציטוקינים אלה ידועים כגורמים להפרעה בפעילות התקינה של מחסום האפידרמיס. קשר פתוגנטי זה בין AD ובין פילגרין מסביר את האסוציאציה בין AD ובין איכטיוזיס וולגריס (Ichthyosis vulgaris), שגם היא נקשרה למוטציות בפילגרין. אין ספק שיש קשר הדוק בין AD ובין מוטציות בפילגרין, אך מחקרים שנערכו לאחרונה הראו שבאוכלוסייה צפון אירופאית רק ל-30% מחולי AD יש מוטציות בפילגרין. שיעור המוטציות בפילגרין נמוך בהרבה בקרב החולים האטופיים באוכלוסיות אחרות. דבר זה מביא למסקנה שכנראה יש מוטציות נוספות שעדיין אינן ידועות, המשתתפות בפתוגנזה של AD.

בשנים האחרונות נחקרה השאלה אם האנטיגנים הגורמים לדלקת העורית ב-AD יכולים לחדור גם דרך המעיים והריאות ולעורר הופעת AD. אך אין עדיין תשובות ברורות לשאלה זו.

טיפולים ב-AD

פורסמו הנחיות אירופיות חדשות לטיפול ב-AD וכן כמה מחקרים על יעילות הטיפולים השונים ב-AD. להלן נסקור בקצרה את החידושים העיקריים:

טיפולים מקומיים

הודגשה החשיבות של מריחת משחות משמנות על העור. הומלץ למרוח 150-200 גרם של תכשיר לחות על העור. הומלץ גם על אמבטיה קצרה יומיומית עם שמני אמבטיה למשך חמש דקות.

מחקר רטרוספקטיבי (Retrospective) שפורסם לאחרונה הראה את החשיבות של חבישות רטובות במקרים של AD חריפה. יש לציין שבמחלקתנו נוהגים זה עשרות שנים לטפל ב-AD חריפה בחבישות רטובות, בדרך כלל על משחה סטרואידית עם פעילות בינונית. שיטת טיפול זו שמקורה ב-Mayo Clinic בארה"ב, סותרת את אחד מהכללים הבסיסיים של טיפול מקומי במחלות עור, שיטה האומרת "רטוב על רטוב ויבש על יבש". על פי שיטה זו בעור יבש יש לטפל באמצעות משחה לשימון, ובעור רטוב ומפריש יש לטפל באמצעות הרטבות. מאחר שב-AD העור יבש מאוד, לכאורה היה אסור לשים חבישות רטובות על העור היבש, אולם AD יוצאת מהכלל. בטיפול במצב החריף לא רק שמותר לשים תחבושות רטובות על העור היבש, אלא שיש לעשות זאת. הסיבה נעוצה כנראה בעובדה שב-AD חריפה מתחת לעור היבש ישנה דלקת חריפה, שמוטבת מאוד עם ההרטבות.

מחקר חדש מוכיח את היעילות ואת מנגנון הפעולה של עיטרן (Coal Tar) ב-AD. במחקר הודגם ש-Coal Tar משרה פעילות של AHR‏ (Aryl Hydrocarbon Receptor). לקולטן זה יכולת לתקן הפרעות בפילגרין, וכך הוא יכול להחזיר לעור את שלמותו ואת לחותו. התברר גם שבמניעת איתות של TH-2 ‏Coal Tar מפחית ספונגיוסיס (Spongiosis), מוות תאי מתוכנן (Apoptosis) ואת ביטוי 26-CCL, שהם סמנים מובהקים של AD. זו הפעם הראשונה שהמנגנון של יעילות Coal Tar נחקר בחולי AD. במחלקתנו טיפול משולב של Coal Tar והקרנה של NB-UVB (טיפול Goeckerman) הוא טיפול הבחירה ב-AD כמו בספחת (Psoriasis).

כמה עבודות תומכות בשיטת טיפול פרואקטיבית ב-AD. ‏ב-AD חריפה לאחר טיפול במשחה סטרואידית, אפשר להמשיך טיפול עם משחה סטרואידית חלשה עד בינונית פעמיים בשבוע לאורך זמן, לאותם אזורים בעור שבהם הייתה AD קודם לכן, ללא תופעות לוואי משמעותיות. טיפול מניעתי מסוג זה מקטין התלקחויות של המחלה. יעילות ובטיחות דומה נמצאה גם במחקר אחר, שבו במקום משחה סטרואידית מרחו פעמיים בשבוע מעכבי קלצינוירין (Calcineurin), לאחר שהושגה רמיסיה עם תכשיר סטרואידי.

טיפולים סיססמיים

Ciclosporin: אין ספק שזו תרופה יעילה במקרים קשים של AD, שאינם מגיבים לטיפולים אחרים, ובדרך כלל אנשים צעירים סובלים תרופה זו היטב. מניסיוננו התרופה יעילה ברוב המקרים, אך לא בכולם. בחולים המגיבים לתרופה זו, התגובה בדרך כלל מהירה.

Imuran‏ (Azathioprine) ו-Methotrexate: שניהם יעילים במידה שווה ב- AD. יש מקום לנסות תרופות אלה במקרים קשים שאינם מגיבים לטיפולים אחרים.

Mycophenolate mofetil: כמה מחקרים הראו יעילות של תרופה זו ב-AD, ועל פי מחקרים אלו אפשר לתת אותה גם לילדים. התיאורים בספרות של טיפול זה ל-AD בודדים, ויש צורך במחקרים נוספים כדי לבסס את יעילות תרופה זו.

Xolair‏ (Omalizumab): נוגדן חד שבטי נגד אימונוגלובולין E‏ (IgE, ‏Immunoglobulin E). רשום כטיפול באסתמה קשה. בהתחשב בעובדה של-IgE מקום מרכזי בפתוגנזה של AD, תרופה זו אמורה להיות יעילה גם ב-AD. באופן מפתיע ומאכזב המחקרים על יעילות Omalizumab ב-AD מראים תוצאות סותרות. מחקר ראשוני מארה"ב מלפני שנים הראה יעילות של טיפול ב-Omalizumab ב-6 מתוך 11 חולים עם AD קשה. לעומת זאת, מחקרים שנעשו לאחרונה לא הראו תוצאות מעודדות. במחקר מספרד על תשעה חולים קשים של AD שלא הגיבו לפחות לשני טיפולים סיסטמיים ושטופלו ב-Omalizumab, היה לכולם שיפור בגרד ובאיכות החיים, אך המחלה נשלטה רק בשני חולים. קבוצת חוקרים מקולומביה סקרה לאחרונה את כל המחקרים שפורסמו באנגלית, בספרדית ובפורטוגזית שנתנו בהם טיפול ב-Omalizumab באינדיקציה שאינה אסתמה, וביניהם גם AD. לא נמצאה הוכחה ברורה לכך ש-Omalizumab יעיל באינדיקציות שאינן אסתמה. יש גם לזכור שזו תרופה יקרה מאוד, ולכן יש מקום לתת אותה ב-AD רק אם תהיה הוכחה ברורה ליעילותה במחלה זו.

מעכבי פוספודיאסטרז (Phosphodiesterase Inhibitor) -‏ Apremilast:התפרסם מחקר ראשוני שבדק את יעילות התרופה Apremilast, המעכבת 4 Phosphodiesterase, במתן פומי לחולי AD. במחקר על 16 חולי AD חלק מהחולים קיבלו את התרופה במינון של 30 מ"ג (מיליגרם) וחלק במינון של 20 מ"ג. בשני המינונים היה שיפור ברור בגרד, באקזמה ובאיכות החיים לאחר שלושה ושישה חודשי טיפול.

Extracorporeal Photopheresis: במקרים קשים של AD שאינם מגיבים לטיפולים סיסטמיים, יש לשקול גם טיפול זה. למחלקתנו ניסיון טוב בטיפול זה בחולה קשה של AD שלא הגיב לכמה טיפולים סיסטמיים.

סיכום

לסיום נצטט את המחברים של מאמר סקירה שהתפרסם לפני כמה חודשים על טיפולים במקרים קשים של AD. במאמר המחברים מציינים שלפסוריאזיס קשה נמצא פתרון באמצעות טיפולים בתרופות ביולוגיות. אנו ממתינים לפריצת דרך דומה לטיפולים חדשים יעילים במקרים קשים של AD.

קישורים חיצוניים

• ATOPIC DERMATITIS - מה חדש?, מדיקל מדיה

המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ' אריה אינגבר וד"ר ורד מולכו-פסח - מחלקת עור ומין, בית החולים הדסה עין כרם, ירושלים

פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, מאי 2014 גיליון מס' 180, מדיקל מדיה