גנחת הסימפונות בילדים - Asthma in young children

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

גנחת הסימפונות בילדים
Asthma in young children
יוצר הערך	פרופ' אביב גולדברט

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – אסתמה

אסתמה (גנחת הסימפונות, Asthma) היא מחלה ריאתית דלקתית, חסימתית, התקפית. במהלך ההתקפים מופרש ריר צמיגי מדפנות דרכי האוויר ומקשה על הוצאת האוויר מהריאות. ילדים בהתקף אסתמה מגיעים עם נשימה כבדה, קוצר נשימה, ובחלק מהמקרים דורשים התערבות דחופה, מתן חמצן ואף אשפוז. בהאזנה יישמעו "צפצופים", אשר יחלפו לרוב לאחר מתן של מרחיבי סמפונות.

המחלה נובעת מתהליך דלקתי בדרכי האוויר ובבסיס ההגדרה של המחלה עומדת ההפיכות של הסימפטומים בתגובה לטיפול.

הטיפול באסתמה בתקופתנו כולל תרופות רבות ושילובים רבים שלא היו קיימים בעבר הלא רחוק, ואשר לגביהם נצבר מידע רב שמאפשר לרופא לבחור באופן בטוח יחסית את השילוב התרופתי הנכון לחולה. כמו בכל מקצוע, הרכבת הטיפול הנכון תדרוש לעתים ייעוץ של מומחה בתחום, אך סקירה זו סיפקה את הכלים הבסיסיים להבין אותו ייעוץ ואף לבנות אותו.

אפידמיולוגיה

שכיחות המחלה מוערכת בכ-8-10% בגיל הילדות, כאשר מחצית מהמקרים מאובחנים מתחת לגיל שלוש שנים. אסתמה יכולה להיות מאובחנת בכל גיל, אך קיים קושי אמיתי לגבי ההגדרה בגיל הרך.

אטיולוגיה

האטיולוגיה היא רב-סיבתית (Multifactorial), ולרוב כתוצאה משילוב של גורמים סביבתיים ואף גורמים גנטיים.

גורמי הסיכון הקשורים להתפתחות של אסתמה הם:

• אטופיה (Atopy) - ילדים חולי אסתמה סובלים יותר מנזלת אלרגית ומדלקת עור אטופית (Atopic dermatitis)] והאלרגנים הקלאסיים מגיעים מפרוות כלב או חתול, דשא וקרדית
• גנטיקה (אין גן יחיד, אך Genome wide associations studies זיהו קשר בין אתרים ספציפיים ב-DNA לבין ירידה במדדי תפקודי ריאה)
• זיהומים - קיימת אסוציאציה בין חשיפה לוירוס ה-RSV‏ (Respiratory Syncytial Virus) בגיל הרך ואסתמה בהמשך גיל הילדות, וחשיפה לזיהום ויראלי עם רינווירוס (Rhinovirus) בנוכחות של רקע גנטי מסוים מהווה גם היא גורם סיכון
• חשיפה לעשן סיגריות מהווה אף היא גורם סיכון וקיים קשר חזק בין מידת חשיפה לכמות התקפי אסתמה. עישון בזמן ההיריון עלול לגרום להתפתחות ריאות בלתי תקינה בעובר ולהעלות את הסיכוי להתפתחות של אסתמה בגיל הילדות
• בשנים האחרונות מצטברת ספרות על תפקיד ההשמנה בקרב ילדים כגורם סיכון להתפתחות של אסתמה אבל המנגנון לא ברור
• ויטמין D הופך להיות גורם משמעותי בהתפתחות והתקדמות של מחלות ריאה ויש דיווחים ראשונים על הקשר בין רמות נמוכות של ויטמין D לבין התפתחות של אסתמה בגיל הילדות, אך עדיין אין המלצות ישירות כתוצאה מתצפית זו
• זיהום אוויר נחשב על ידי חוקרים רבים כגורם סיכון ובשנים האחרונות יש דאגה שמערכות מיזוג אוויר ביתיות תורמות אף הן לעלייה בשכיחות המחלה בקרב ילדים

פתופיזיולוגיה

התהליך הפתולוגי המשמעותי ביותר בילדים חולי אסתמה הוא דלקת כרונית. קיימים מספר תאי דלקת המתווכים בתהליך זה, כאשר ההבנה המשמעותית בטיפול במחלת האסתמה קשורה לעובדה שהטיפול הנכון אצל חולים הנדרשים לכך כולל לא רק טיפול במהלך התקף [על ידי שאיפת תרופות להקלה, המרחיבות את דרכי הנשימה כגון Ventolin ‏(Salbutamol)] אלא טיפול קבוע באמצעות תרופות נוגדות דלקת, שמטרתן להביא לירידה במספר תאי הדלקת ובכך להביא לטיפול מניעתי יעיל במחלה (תרופות לשליטה).

תאי הדלקת העיקריים המתווכים בקסקדה בקרב ילדים חולי אסתמה הם תאי הפיטום (Mast cells). תאים אלה משופעלים על ידי נוגדנים מסוג IgE (אימונוגלובולין E,‏ Immunoglobulin E), אשר נקשרים אליהם לאחר חשיפה לאלרגן. הקשר מביא לשחרור של מספר חומרים כמו היסטמין, פרוסטגלנדין, ציטוקינים, כימוקינים שתורמים לכיווץ דרכי האוויר. אאוזינופילים (שעולים לאחר חשיפה לאלרגנים שוניםn) מביאים לתהליך של יתר רגישות בדרכי האוויר. לימפוציטים מסוג T יודעים לשחרר ציטוקינים [4,5,13‏ (Interleukin‏) IL], שיודעים לגייס אאוזינופילים ונוגדנים מסוג IgE. מקרופאגים ותאים דנדריטיים משחקים גם הם תפקיד ביצירת התהליך הדלקתי.

תאי הדלקת שהוזכרו מסוגלים לשחרר מתווכים דלקתיים שונים [כגון היסטמין, לויקוטריאנים, ‏NO‏ (Nitrous Oxide)] אשר בסופו של דבר גורמים לכיווץ שריר חלק ומכאן לכיווץ דרכי האוויר, עליה בייצור ריר בדרכי הנשימה ומכאן חסימה של דרכי האוויר.

קליניקה

התסמינים הנפוצים בקרב ילדים חולי אסתמה כוללים בעיקר קוצר נשימה, צפצופים בזמן הנשימה, שיעול אופייני וליחה שבילדים קטנים נפלטת בהקאה שמגיעה לאחר התקף שיעול. התסמינים חריפים יותר בלילה או בשעות הבוקר המוקדמות, וחוקרים רבים קושרים זאת לרמת הקורטיזול (Cortisol) שנמצאת בזמן זה ברמת השֵׁפֶל (Nadir) בציר היומי.

אסתמה היא מחלה העשויה לפגום באיכות החיים ובסיבולת למאמץ, אך גם לסכן את החיים. שימוש יתר ב-Ventolin, קליניקה יומיומית של האסתמה, או יקיצות ליליות הם הסימנים העיקריים לכך שהאסתמה אינה מאוזנת דיה.

אבחנה ואבחנה מבדלת

ערך מורחב – גנחת הסימפונות בילדים - אבחנה וטיפול - Asthma in young children - diagnosis and management

בגיל הרך - כפי שהוזכר, קיים קושי ניכר לאבחן אסתמה בילדים מתחת לגיל בית ספר. למרות שרופאים רבים יאבחנו ילד בגיל זה על סמך הסיפור הקליני והסימנים האופייניים, ניתן לבסס את האבחנה על ידי תבחינים אחרים. ניסיון טיפולי בסטרואידים בשאיפה (עם או בלי מרחיבי סימפונות) למשך 8 עד 12 שבועות שיעלה יפה (מבחינת ההיענות ההורית והתגובה של הילד), יכול לאשר את האבחנה של אסתמה בגיל הרך. שיפור ברור במהלך הטיפול והחמרה בסיום הקורס הטיפולי תומכים מאוד באבחנה של אסתמה. תבחיני עור או בדיקת Rast IgE בדם יכולים לבסס את האבחנה עוד יותר. צילום חזה נחוץ כדי לשלול בעיה מבנית מולדת או זיהום חריג.

תפקודי ריאות ומבחני תגר שונים קשים לביצוע בגיל הרך. מספר עבודות הדגימו רגישות יתר בדרכי הנשימה גם בפעוטות מעל גיל שלוש שנים, ותגר מטאכולין המבוצע על ידי האזנה לריאות (וקביעת PC-Wheeze) שתוארה לראשונה על ידי פרופ' אביטל, מאפשרת אבחון של רגישות יתר בדרכי הנשימה גם בילדים צעירים.

האבחנה המבדלת בגיל הרך היא אתגר לכל רופא ריאות ילדים מומחה עקב ריבוי הפתולוגיות בגיל הזה וכמובן, עקב העובדה שהפעוט לא מסוגל לתאר את הסימפטומים כמו ילד בגיל בית ספר.

האבחנה המבדלת חייבת לכלול זיהומים חוזרים בדרכי הנשימה, רפלוקס גסטרואזופאגיאלי‏ (GER‏, Gastroesophageal Reflux), שאיפת גוף זר, טרכאומלציה (Tracheomalacia) וברונכומלציה (Bronchomalacia), מום לבבי מולד, ציסטיק פיברוזיס‏ (CF‏, Cystic Fibrosis), טבעת וסקולרית (Vascular ring),‏ ברונכופולמונרי דיספלזיה (BPD‏, Bronchopulmonary dysplasia) וכמובן, כשל חיסוני לסוגיו השונים. לאחר שהקלינאי שלל את האבחנה המבדלת, ההחלטה הבאה היא לקבוע האם האסתמה היא בשליטה, בשליטה חלקית או לא בשליטה.

בגיל בית ספר - אבחנה של אסתמה בילדים בגיל בית ספר מתבצעת לרוב בספירומטריה, כאשר יש להדגים חסימה של דרכי האוויר שהיא הפיכה. בבדיקת הספירומטריה צריך להדגים ירידה ב-FEV1‏ (Forced Expiratory Volume in 1^st second) וב-FEV1/FVC. לאחר מכן יש לתת למטופל מרחיבי סמפונות קצרי טווח (Ventolin למשל) ולהדגים שיפור בערכים אלה בתוך 15 דקות (עלייה של לפחות 12% ב-FEV1).

ניתן גם להדגים רגישות יתר של דרכי האוויר על ידי מבחן תגר עם מטאכולין או היסטמין. מבחן זה מתבצע כאשר לא בטוחים באבחנה (למשל, כאשר הספירומטריה תקינה). בבדיקה נבחן הריכוז הדרוש לייצור תגובת היצרות של דרכי האוויר - תחת מבחן תגר זה, נבחן ריכוז החומר הנדרש על מנת להוריד את ה-FEV1 בכ-20%.

צילומי חזה ובדיקות דם לרוב לא ידגימו פתולוגיות משמעותיות אצל חולי אסתמה - לעתים ניתן להתרשם מניפוח יתר של הריאות בצילום חזה וכמובן, להדגים פתולוגיה שמופיעה בחולים אלה במהלך החרפה [כמו חזה אוויר (Pneumothorax)].

בדיקת NO באוויר הננשף היא בדיקה חדשה יחסית המתחילה לתפוס את מקומה בארסנל. NO הוא גז אשר נפלט מדרכי הנשימה המהווה סמן לדלקת, ובמחלות כגון אסתמה הריכוז באוויר הננשף הוא גבוה. לבדיקה חשיבות בניטור מחלת האסתמה לגבי מינון טיפולי מתאים כדי למנוע שימוש מיותר במשאפים או לחלופין למנוע התקפים בגלל העדר טיפול מתאים. הבדיקה מהווה גם כלי עזר לסיקור מצבים אחרים כמו חוסר תנועתיות ראשונית של הריסים (PCD‏, Primary Ciliary Dyskinesia). עדיין אין קווים מנחים שמשתמשים בבדיקה כבדיקה אחת שמאבחנת אסתמה בגיל הילדות.

חומרת המחלה

את חומרת האסתמה בילדים ניתן לחלק לשלוש דרגות חומרה:

אסתמה קלה - מופיעה בקרב 75% מכלל הילדים חולי האסתמה. קיימים התקפי אסתמה קלים יחסית ואפיזודיים, המופיעים במרווח גדול יחסית בין התקף להתקף (אחת ל-6 שבועות לערך). בין ההתקפים תפקוד הריאות תקין. השימוש במרחיבי סמפונות הוא פחות מפעמיים בשבוע במשך היום ובפעם בחודש או פחות מכך במשך הלילה.

אסתמה בינונית - מופיעה אצל 20% מהילדים חולי האסתמה. ההתקפים תדירים יותר מאשר באסתמה הקלה, ובניגוד לה, סימני המחלה השונים נמשכים גם בתקופות שבין ההתקפים ותפקוד הריאות לא תקין. השימוש במרחיבי סמפונות במצב זה תלוי בקצב ההתקפים.

אסתמה קשה - אסתמה קשה מופיעה בקרב 5% מקרב הילדים חולי האסתמה ומאופיינת בהתקפי אסתמה קשים ותכופים, כאשר ביניהם ממשיך החולה לפתח סימפטומים כגון שיעולים, צפצופים וקשיי נשימה. מקובל להגדיר אסתמה בדרגת חומרה זו כאסתמה קבועה משום שתפקוד הריאות ירוד באופן קבוע.

טיפול

ערך מורחב – גנחת הסימפונות בילדים - אבחנה וטיפול - Asthma in young children - diagnosis and management

הטיפול באסתמה נועד להפחית את תדירות ההתקפים ולקצר את משך המחלה, ובאופן כללי לאפשר לילד לנהל אורח חיים תקין מבלי להיות מוגבל בשל מחלתו. ההדרכה לילד חולה האסתמה חייבת לכלול הסבר מפורט כיצד להימנע מגורמים מעוררי התקף, איך לקחת נכון טיפול תרופתי, ולמשפחה - איך מפקחים על נטילת הטיפול, מזהים החמרות בזמן ואיך מגיבים. מקובל לחלק לשתי קבוצות את הטיפול התרופתי באסתמה: מקלות ושולטות (Relievers and controllers).

תרופות מקלות

מיועדות להרחבת הסמפונות ולהקלה מיידית בזמן התקף. הן נלקחות בשאיפה ישירה לדרכי הנשימה (אינהלציה/משאף).

אגוניסטים של בטא 2 לטווח קצר (SABA,‏ Short Acting Beta 2 Agonist) - מביאות להרחבת הסמפונות, מרפות את השריר החלק העוטף את הסמפונות ושהתכווצותו מקטינה את זרימת האוויר אל הריאות ומהן. התרופות המוכרות ביותר ממשפחה זו כוללות את ה-Ventolin וה-Bricalin‏ (Terbutaline).

תופעות הלוואי העיקריות כוללות רעד בשרירים ופלפיטציות (דפיקות לב) ולעתים יש למדוד היטב את המנה הניתנת לפעוט באינהלציה ולתקן.

תרופות אנטיכולינרגיות]] [כמו Aerovent‏ (Ipratropium bromide)] - הן תרופות אנטגוניסטיות לרצפטורים מוסקריניים, המביאות למניעה של כיווץ דרכי הנשימה המתווך על ידי מוליך עצבי כולינרגי. תרופות אלו נחשבות לפחות יעילות מבתא אגוניסטים ומשמשות רק כתוסף תרופתי עבור מטופלים שאינם מאוזנים תחת תרופות אחרות.

מתילקסאנתינים (Methylxanthines) - כמו Theophylline או Aminophylline, היו בשימוש נרחב עד לפני מספר שנים אולם השימוש בהם בילדים ירד, גם לאור ריבוי יחסי של תופעות לוואי ויעילות פחותה יחסית.

התרופות להרחבת הסמפונות פועלות לרוב באופן מיידי, וזאת בזכות הגעתן באופן מיידי אל דרכי הנשימה. הטיפול באמצעות מרחיבי סמפונות הוא טיפול בסימפטומים של המחלה והוא מיועד לתקופת טיפול קצרה בלבד!

תרופות לשליטה

אלו הן תרופות הנלחמות בתהליך הדלקתי שבבסיס המחלה ומטרתן למנוע התקפים וסימפטומים לאורך תקופה ארוכה. בדרך כלל משתמשים בנוגדי דלקת - בעבר, בחומרים מייצבי תאי מאסט [כגון Cromoptic‏ (Cromoglicic acid sodium)] וכיום בעיקר בסטרואידים בשאיפה שניתנים לילד החולה כמשאף שמכיל או שלא מכיל אגוניסטים של בטא לטווח ארוך (LABA‏, Long Acting Beta Agonists). הסטרואידים בשאיפה (ICS‏, Inhaled Corticosteroids) נחשבים לאמצעים יעילים להשגת שליטה על המחלה. הם מורידים רמת אאוזינופילים, לימפוציטים ותאי מאסט, על ידי "השתקה" של גנים המשפעלים מתווכי דלקת. לרוב הטיפול ניתן פעמיים ביום ומביא לשיפור של הסימפטומים ותפקודי הריאות בתוך ימים מספר. תרופות אלו יעילות במניעת התקפי אסתמה, לרבות התקפים חמורים.

תופעות הלוואי כוללות צרידות והופעת קנדידה (Candida) בפה בחלק מן המקרים, אם כי ההשפעות הסיסטמיות מכך הן מינימליות. במינון המקסימלי ביותר, התרופות הללו עלולות להביא לדיכוי מסוים של רמות קורטיזול בדם ובשתן. בשנים האחרונות מצטברות עדויות על פגיעה בגדילה של ילדים שנחשפו לסטרואידים בשאיפה בגיל הילדות. ככל הנראה, אין התקדמות של הפער שנוצר בתקופה המיידית שלאחר השימוש (The New England Journal of Medicine). חסר מידע בתחום זה כי רוב המחקרים הפדיאטריים שבדקו לאורך זמן אפקט של שימוש בסטרואידים בשאיפה לא מדדו גובה בסיום תקופת המחקר (Cochrane).

חוסמי לויקוטריאנים הן תרופות אשר חוסמות רצפטורים ללויקוטראנים (Cys-LT1-receptors) ומהוות אפשרות נוספת לטיפול ובמיוחד בחולים בעלי רקע של נזלת אלרגית המהווה את האינדיקציה השנייה של תכשירים אלה. התכשיר הנמכר בישראל, Montelukast, הוא בעל יתרון יחסי של מתן דרך הפה פעם אחת ביום ופרופיל בטיחות טוב, אך הוא בעל פעילות אנטי דלקתית חלשה יחסית לסטרואידים בשאיפה ומותווה כיום ב-GINA כקו שני.

במקרים מורכבים ניתן לשקול שימוש בנוגדן מונוקלונלי למולקולת ה-IgE. מדובר בתכשיר חדש יחסית לשימוש. התכשיר ניתן פעם ב-2-4 שבועות בהזרקה תת עורית לילדים שלא יוצבו על טיפול שניתן בילדים GINA STEP4. על מנת להתחיל טיפול, מוודאים שאכן קיימות רמות IgE גבוהות ושהילד לקח טיפול עם משאף משולב באופן מיטבי ולמרות זאת סובל מהתקפים חוזרים ונשנים. החיסרון העיקרי של התכשיר הוא מחירו היקר והבחירה של החולים המקבלים אותו היא קפדנית.

סטרואידים סיסטמיים מהווים טיפול תרופתי הניתן לחולי אסתמה קשים יותר הנדרשים לטיפול סיסטמי הניתן אחת ליום. רוב הילדים שמקבלים סטרואיד סיסטמי יקבלו אותו במהלך של החרפה של המחלה, ולעתים תוך כדי אשפוז.

תופעות הלוואי של מתן סטרואידים באופן ממושך או חוזר באופן סיסטמי כוללות בין היתר השמנה בטנית, נטייה להיפצע בקלות, יתר לחץ דם, כיב פפטי (Peptic ulcer), מיופתיה (Myopathy), דיכאון, ירוד (Cataract) ועוד. שימוש חוזר בסטרואיד סיסטמי בילד חולה אסתמה צריך להדליק "אור אדום" ולשקול שיפור של הטיפול המונע ובדיקה של התנאים הסביבתיים (עישון סביבתי, חשיפה לבעל חיים או אלרגן).

למרות שסקירה זו מתייחסת להנחיות קליניות מקובלות, חשוב להזכיר שרבים מההורים לילדים חולי אסתמה יפנו לדרכים אלטרנטיביות שכוללות רפואה סינית, אקופונקטורה, חדרי מלח, הומיאופתיה, שימוש בתוספי מזון שונים ועוד. סקירה זו לא מתייחסת אליהן אך בהחלט מכירה בעובדה שרבים מההורים לילדים חולי האסתמה מעדיפים לפנות לרפואה לא קונבנציונלית ועל הרופא המטפל בילד חולה אסתמה להכיר בעובדה זו ולברר במה טופל הילד שהגיע אליו עם התקף אסתמה על מנת לקבל את מלוא התמונה.

קביעת הטיפול הנחוץ לחולה - המלצות ה-GINA

הגדרות ה-GINA שמשמשות את רופאי ריאות הילדים מתייחסות במהדורת 2014 באופן ברור לשתי קבוצות גיל:

הטיפול בילדים קטנים מגיל 5 שנים - מתייחס לילדים המגיעים עם התקפים חוזרים של צפצופים וקוצר נשימה אשר מגיבים היטב למרחיבי סמפונות. מרגע שמתקבלת ההחלטה שהאבחנה היא אכן אסתמה והילד סימפטומטי, יש צורך להתחיל עם טיפול מונע. על פי המלצות ה-GINA מומלץ להתחיל את הטיפול המונע בסטרואידים בשאיפה, למשך שלושה חודשים לפחות, כדי להבטיח השגת שליטה טובה באסתמה. בשלב זה, אם אין שליטה מספקת במחלה, ההמלצה היא להכפיל את מינון הסטרואידים בשאיפה, או להוסיף מונטלוקסט למינון הנמוך של הסטרואידים בשאיפה. בכל שלב יש לוודא שטכניקת השימוש של המשפחה והילד במשאף, בספייסר או בנבולייזר החשמלי, היא נכונה ועקבית. נוסף על כך, יש לוודא שליטה בגורמים הסביבתיים (עישון פסיבי, אבק, חיות מחמד וכדומה). ההמלצה היא להעריך את יעילות הטיפול עם ביקורות של אחת לשלושה עד שישה חודשים. הפסקת טיפול מניעתי מחייבת מעקב והערכה מחודשת כחודש לאחר הפסקת הטיפול המונע.

הטיפול בילדים בגיל בית ספר (מעל גיל 5 שנים) - בילדים שאובחנו כחולי אסתמה וסימפטומטיים מתחיל הטיפול בדרך כלל במתן של מינון נמוך של ICS או כקו שני עם חוסמי לויקוטריאנים. במידה שקיימת החרפה, חולים אלה ישתמשו בבתא אגוניסטים. בחולה שמחלתו חמירה והסימפטומים מתגברים בתדירותם יש לעבור למשאף משולב של ICS/LABA (שם מסחרי סימביקורט, סרטייד). המינון הוא נמוך, לדוגמה: סימביקורט 80/4.5 שתי שאיפות ביום.

במידה שמדובר בילד בין הגילאים 11-6 שנים, ההמלצה היא להתמיד עם ICS ולא לעבור למשאף משולב וכמו כן, גם אם אין תגובה טובה, לא מומלץ לשקול תאופילין בגילאים אלה. אם המחלה מחמירה, ממליץ ה-GINA לעלות במינון של אותו משאף (לדוגמה, מעבר מסימביקורט 80 ל-160).

רק מעל גיל 18, ההנחיה היא לקחת עוד עד שתי שאיפות ביום לפי הצורך (טיפול SMART).

הקו השני הוא להתמיד עם סטרואיד בשאיפה במינון גבוה יחד עם מונטלוקסט או עם תאופילין. בקבוצה נבחרת של חולים שגם על טיפול שכזה נותרת סימפטומטית, יש לבדוק האם יכולים ליהנות על ידי שליטה ממתן של Xolair במידה שהם מתאימים לטיפול מבחינת קריטריונים. חולים אלה יתמידו, במקביל למתן התכשיר, עם הטיפול בו השתמשו עד כה.

במקרים שבהם לא מושגת שליטה טובה, מומלץ לברר סיבות נוספות (Co-morbidity) כמו רינוסינוסיטיס, הגדלת שקד שלישי ונזלת כרונית, שמקשים על השליטה ודורשים התייחסות טיפולית.

בכל מצב שבו מופיע שיפור קליני, על המטפל לשקול מתי ניתן לבצע Step down לטיפול שקדם להחרפה האחרונה, מה שנותן איכות חיים טובה יותר (הפחתת עומס תרופתי) ואופק לעתיד טוב יותר.

ביבליוגרפיה

• Pedersen SE, Hurd SS, Lemanske RF, et al. Global Strategy for the Diagnosis and Management of Asthma in children 5 years and younger. Pediat Pulmonol 2010

• Calışkan M etal Rhinovirus wheezing illness and genetic risk of childhood-onset asthma. N Engl J Med. 2013;368:1398-407.

• Pruteanu AI1, Chauhan BF, Zhang L, Prietsch SO, Ducharme FM. Inhaled corticosteroids in children with persistent asthma: dose-response effects on growth.Cochrane Database Syst Rev. 2014 Jul 17;7:CD009878. doi: 10.1002/14651858.CD009878.pub2.

• Kelly HW1, Sternberg AL, Lescher R, Fuhlbrigge AL, Williams P, Zeiger RS, Raissy HH, Van Natta ML, Tonascia J, Strunk RC; CAMP Research Group. Effect of inhaled glucocorticoids in childhood on adult height. N Engl J Med. 2012;367:904-12.

• GINA pocket guide for asthma management and prevention

www.ginasthma.org/local/uploads/files/GINA_Pocket_2014_Jun11.pdf

קישורים חיצוניים

• חידושים ועדכונים באסתמה בילדים

המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ' אביב גולדברט - מומחה לרפואת ריאות ילדים, מרכז סבן לרפואת ילדים, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה; הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

פורסם בכתב העת respiratory בהוצאת medic-digital