אפילפסיה - עדכונים בשיטות הסיווג והאבחון - Epilepsy - classification and diagnosis updates

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

אפילפסיה - אבחון וטיפול
Epilepsy - diagnosis and treatment
יוצר הערך	ד"ר פיראס פאהום

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – אפילפסיה

אפילפסיה (Epilepsy) היא הפרעה מוחית שמאופיינת בנטייה להתקפים אפילפטיים ספונטניים (Spontaneous)‏ (Unprovoked Seizures). היא מורכבת מאוסף של תסמונות נוירולוגיות שלהן ביטוי קליני, דרכי טיפול ופרוגנוזה (Prognosis) שונים. פורסמה הגדרת "עבודה" לאבחון אפילפסיה המסייעת לקלינאי בהחלטה על התחלת טיפול מתאים. וכן פורסמו עדכונים לסיווג ההתקפים האפילפטיים והתסמונות האפילפטיות.

עם ההתקדמות הטכנולוגית בשנים האחרונות, חלה עלייה במגוון בדיקות העזר האבחנתיות אשר אנו נעזרים בהן באפילפסיה, ובעיקר לצורך אבחון מדויק של המוקד האפילפטי.

בדיקות אלו תורמות להבנה מקיפה יותר של האפילפסיה כהפרעה מוחית שיש לה השלכות נוירו-ביולוגיות (Neurobiological), קוגניטיביות (Cognitive), נפשיות וחברתיות, ועוזרות לנו להציע אפשרות של טיפולים ניתוחיים במקרים של מחלה עמידה לטיפול תרופתי.

אפידמיולוגיה

האפילפסיה היא הפרעה נוירולוגית כרונית (Chronic) שכיחה המתבטאת בנטייה להתקפים אפילפטיים חוזרים ספונטניים. שכיחות האפילפסיה באוכלוסיה נעה בין חצי אחוז לאחוז אחד והיא עלולה להופיע בכל גיל. השכיחות הגבוהה ביותר היא בקרב קשישים וילדים קטנים, ונמוכה ביותר בבני 40-20.

יותר ממחצית מחולי האפילפסיה יחלימו מהמחלה. בילדים, סיכויי ההחלמה הם הטובים ביותר (כ-75 אחוזים). המחלה שכיחה מעט יותר אצל גברים בהשוואה לנשים.

אפשר לאבחן מצב של אפילפסיה לאחר התקף אפילפסי ספונטני בודד בליווי סיכון גבוה יחסית להישנות ההתקפים האפילפסים בהמשך. התקף אפילפטי מוגדר כהופעה חולפת של סימנים ו/או תסמינים כתוצאה מפעילות עודפת בלתי תקינה או מפעילות עצבית סינכרונית (Synchronous) במוח.

יש להבדיל בין התקפים אפילפטיים ספונטניים להתקפים משניים לפגיעה מוחית חולפת כגון חבלת ראש חריפה, חום, שינויים אלקטרוליטריים (Electrolyte imbalance), גמילה מאלכוהול או תרופות. התקפים אלו נקראים התקפים תגובתיים (Provoked Seizures) והימצאותם אינה מעידה על אפילפסיה.

לאחר אירוע בודד ספונטני הסיכוי לאירוע נוסף הוא 52-40 אחוזים בעוד הסבירות לאירוע נוסף לאחר שני אירועים ספונטניים עולה ל-90-60 אחוזים. הסיכוי עולה במיוחד אם קיימת היסטוריה של שבץ, זיהום במערכת העצבים המרכזית, חבלת ראש או גידולים.

הליגה הבינלאומית למניעת אפילפסיה (International League Against Epilepsy, ILAE) פרסמה הגדרת "עבודה" חדשה לאפילפסיה, אשר מגדירה מצב של אפילפסיה בכל אחד מהמצבים הבאים:

• שני התקפים אפילפטיים ספונטניים במרווח של יותר מ-24 שעות
• התקף אפילפטי ספונטני בודד עם סבירות גבוהה מ-60 אחוזים להישנות ההתקף. הערכת הסיכון להישנות דורשת בירור הדמייתי ואלקטרו-אנצפלוגרפי (Electroencephalography, EEG) כמצוין בהמשך
• אבחנה של תסמונת אפילפטית. מצב כזה דורש הסתמנות קלינית אופיינית אשר כוללת גיל הופעה מסוים, סוגי התקפים ספציפיים (Specific) וממצאים אופייניים ב-EEG. דוגמה לכך היא תסמונת Benign Epilepsy with Centro-Temporal Spikes

אפשר לקבוע שהאפילפסיה אינה פעילה יותר (Resolved Epilepsy) במקרים של תסמונת אפילפטית תלוית גיל, כאשר החולה עבר את הגיל האופייני לתסמונת, והוא ללא התקפים אפילפטיים זה 10 שנים, וללא טיפול בתרופות אנטי-אפילפטיות במשך 5 שנים לפחות.

סיווג התקפים אפילפסיים

נייר עמדה של ILAE משנת 2010 חילק את ההתקפים האפילפטיים ל-3 סוגים עיקריים:

1. התקפים כלליים (Generalized Epileptic Seizures). מיקום התחלת ההתקף במוח יכול להשתנות מהתקף להתקף, אך הפעילות האפילפטית מערבת באופן כמעט מיידי רשתות מוחיות הפזורות על פני שתי ההמיספרות (Hemisphere). קיימים סוגים שונים של התקפים כלליים: Tonic-Clonic, ניתוק כללי (Absence)‏, Myoclonic‏, Clonic‏, Tonic ו-Atonic
2. התקפים פוקאליים (Focal Epileptic Seizures) מתחילים ברשתות מוגבלות להמיספרה אחת, כך שמיקום התחלת ההתקף דומה בכל ההתקפים הפוקאליים (Focal) מאותו סוג. ייתכנו כמה סוגי התקפים פוקאליים באותו חולה. התקפים אלה מחולקים בהמשך לתתי-סוגים תוך התייחסות לגורמים הבאים:
   • סמיולוגיה (Semiology) של ההתקף, שהוא הביטוי הקליני הבסיסי בעת ההתקף. לפי מיקום המוקד האפילפטי במוח ההתקפים יכולים להיות הנעתיים, תחושתיים, חזותיים, שמיעתיים, עצמוניים, וחווייתיים-פסיכיים (Psychic)
   • מידת השינוי במצב ההכרה, כך שייתכנו התקפים ללא או עם שינוי במצב ההכרה (Without or With Impairment of Consciousness)
     התקפים פוקאליים אשר עוברים בהמשך להתקפים כלליים נקראת כיום Focal Seizures Evolving to Bilateral Convulsive Seizures
3. Epileptic Spasms נחשבים כסוג נפרד של התקפים אפילפטיים, היות שיש להם לעתים מאפיינים פוקאליים, לעתים כלליים ולעתים הם שילוב של ביטויים פוקאליים וכלליים

החלוקה הקודמת הנפרדת של התקפים אפילפטיים ביילוד (Neonatal Seizures) בוטלה, וההתקפים מסוג זה מסווגים כאחד משלושת הסוגים שהוזכרו.

סיווג תסמונות אפילפסיות

לפי הסיווג החדש, החלוקה לתסמונות אפילפטיות פוקאליות וכלליות נזנחה לטובת חלוקה לתסמונות אלקטרו-קליניות (Electroclinical), אשר לוקחות בחשבון את גיל ההופעה, סוגי ההתקפים, השינויים ב-EEG והאטיולוגיה (Etiology).

האטיולוגיה לאפילפסיה

• אפילפסיה גנטית (Genetic) - מחליפה את המונח הקודם אפילפסיה אידיופתית (Idiopathic). המנגנון יכול להיות פגם גנטי ידוע או משוער על סמך עלייה בשכיחות בתוך המשפחה
• אפילפסיה מבנית/מטבולית (Metabolic) - קבוצה זו נקראה בעבר אפילפסיה סימפטומטית (Symptomatic). הפגיעה יכולה להיות על רקע של שבץ, טראומה, זיהום, גידול או הפרעה התפתחותית של המוח
• אפילפסיה מסיבה שאינה ידועה - בעבר נקראה אפילפסיה קריפטוגנית (Cryptogenic), נשתמש במונח זה כשבמגבלות הטכנולוגיות הקיימות טרם נמצאה סיבה לאפילפסיה. זו יכולה להיות גנטית או מבנית אך טרם זוהתה

בדיקות עזר אבחנתיות באפילפסיה

לצורך אבחנה של התסמונת האפילפטית וגם לצורך מיקום המוקד האפילפטי אנו נעזרים בכמה כלים אבחנתיים הכוללים בדיקות אלקטרופיזיולוגיות (Electrophysiological), הערכה נוירו-פסיכולוגית (Neuropsychological) והדמיות מבניות ותפקודיות של המוח.

• אלקטרואנצפלוגרפיה. הבדיקה בשימוש רב ונועדה לקלוט חריגות ברישום החשמלי של פעילות המוח כגון פעילות אפילפטיפורמית (Epileptiform) בעת ההתקף (Ictal) ובין ההתקפים (Interictal). הרגישות של בדיקה זו עולה לאחר חסך בשינה היות שכניסה לשלבי שינה עמוקים יותר מעלה את הסיכוי לרישום פעילות אפילפטיפורמית. הסיכוי לרישום פעילות אפילפטיפורמית בתרשים EEG סטנדרטי (Standard) בחולה עם אפילפסיה היא כ-50 אחוזים בממוצע, אך הרגישות עולה עד 90-80 אחוזים כשחוזרים על הבדיקה כולל בשינה
• ניטור וידאו EEG. בדיקה באשפוז למשך ימים אחדים לצורך קליטה של רישום פעילות Ictal EEG ורישום Interictal EEG ממושך. השילוב של רישום EEG בעת ובעונה אחת עם הקלטת וידאו עוזר למקם טוב יותר את המוקד האפילפטי. כלי זה יכול לשמש אותנו להבדיל בין אירועים אפילפטיים לבין אירועים שאינם אפילפטיים, אשר יכולים להיות ממקור נוירולוגי שאינו אפילפטי [כגון הפרעות תנועה קריבניות (Proximal)], או אירועים ממקור לבבי, הימודינמי (Hemodynamic) או פסיכוגני (Psychogenic), ובכך קל יותר להתאים את הטיפול התרופתי לאטיולוגיה (Etiology) של האירועים
• הערכה נוירו-פסיכולוגית. בדיקה הכוללת מספר רב של מבחנים נוירו-פסיכולוגיים אשר נועדו לזהות אזורים של דיספונקציה קורטיקלית ובכך לסייע במיקום המוקד האפילפטי.
• MRI מוח בשדה מגנסי גבוה (עדיף ב-3T) ובחתכים דקים אשר מותאמים למיקום ולמנח המוקד האפילפטי המשוער. למשל חתכים קורונליים דקים לאונות הטמפורליות יכולים לסייע באבחון אפילפסיה טמפורלית מיזיאלית, שבה המוקד האפילפטי נמצא בהיפוקמפוס, באמיגדלה או בגירוס הפארא-היפוקמפלי.
• PET CT מוח איקטלי או אינטראיקטלי. בדיקת הדמיה תפקודית אשר מכמתת את המטבוליזם המוחי לאחר הזרקת פלודיאוקסיגלוקוז (18F-FDG). המוקד האפילפטי מראה עלייה במטבוליזם בעת ההתקף האפילפטי (Ictal Hypermetabolism), וירידה במטבוליזם באותו אזור בין ההתקפים (Interictal Hypometabolism).
• SPECT מוח איקטלי או אינטראיקטלי. בדיקה תפקודית שמדגימה את הפרפוזיה המוחית באמצעות הזרקת איזוטופ רדיואקטיבי (99mTc). הפרפוזיה המוחית לאזור המוקד עולה בעת התקף אפילפטי (Ictal Hyperperfusion), והיא יורדת בין התקפים (Interictal Hypoperfusion). הבדיקה דורשת אשפוז ביחידת ניטור וידאו EEG, כך שהמטופל נמצא תחת רישום EEG והקלטת וידאו. האיזוטופ יוזרק תוך-ורידית סמוך ככל האפשר לתחילת ההתקף. הזרקה מאוחרת יחסית תדגים את האזורים שאליהם התפשטה הפעילות האפילפטית ולאו דווקא את המוקד הראשוני. ההזרקה יכולה להתבצע באופן ידני או במזרק אוטומטי שנשלט מחדר הניטור.
• מגנטואנצפלוגרפיה (MEG). בדיקה אלקטרופיזיולוגית שמודדת את הפעילות המוחית. בשונה מבדיקת ^EEG אשר בודקת את הסיגנל החשמלי של הקורטקס, ^MEG מודדת את השינוי בשדה המגנטי של קליפת המוח. השדה המגנטי מושפע פחות מהזרם החשמלי בעת המעבר בגולגולת ובקרקפת ולכן בדיקה זו יכולה לתת לנו לעתים בדיוק רב יותר את מיקום המוקד האפילפטי, בייחוד כשמדובר במוקד אפילפטי שטחי.
• EEG-fMRI. בדיקה המשלבת רישום סימולטני של EEG תוך כדי סריקת MRI תפקודי (functional MRI). בשונה מ-MRI מבני, fMRI מודדת את הפעילות ההימודינמית והמטבולית של המוח. בדיקת EEG-fMRI מצריכה רישום של פעילות אפילפטית בזמן הבדיקה, ובודקת את האזורים שחל בהם שינוי מטבולי והימודינמי בעת הפעילות האפילפטית, ובכך יכולה להדגים את המוקד האפילפטי.
• NIRS, או Near Infrared Spectroscopy. בדיקה שמסתמכת על מדידת השינוי בריכוז ההמוגלובין המחומצן מקליפת המוח השטחית. במוקד האפילפטי יש עלייה בצריכת החמצן על ידי תאי המוח ובכך בדיקה זו יכולה להדגים את המוקד האפילפטי באותם אזורים.
• רישומי EEG פולשניים. בדיקות אלו נמצאות בשימוש כשהבירור הבלתי פולשני אשר הוזכר עד כה לא הניב מיקום מדויק של המוקד, וכשעולה אפשרות ניתוחית על הפרק. ניטור זה מאפשר גם ביצוע גרייה חשמלית לקורטקס אשר יכולה לעזור במיפוי האזורים האפיפלטיים והתפקודיים שבקרבם. האינדיקציות העיקריות לניטור פולשני הן:
  1. הימצאות מוקד אפילפטי ללא לזיה או שינוי מבני ברור ב-MRI.
  2. כשהבירור הלא פולשני הניב תוצאות שונות או כאלה שאינן תואמות לגבי מיקום המוקד. למשל, פעילות אפילפטית באזור מרוחק מלזיה מוחית ברורה.
  3. כשיש חשד לכמה מוקדים אפילפטיים סימולטניים ויש להגיע למוקד המוביל ביניהם
  4. כשהמוקד האפילפטי נמצא בקרבת אזורים מוחיים עם תפקודים חיוניים ונדרשת גרייה חשמלית מוחית.

טיפולים באפילפסיה

הנדבך הראשון לטיפול באפילפסיה הוא שינוי באורחות החיים. בעיקר מדובר בהקפדה על שעות שינה ועל הימנעות משתיית אלכוהול מופרזת. אף על פי כן, עיקר הטיפול הוא בעזרת תרופת אנטי-אפילפטיות (תא"א).

קיים בשוק היצע גדול של תא"א, ובסקירה זו לא נוכל להתייחס לנושא רחב זה כראוי. יש לציין שתרופות אלו אינן מרפאות את המחלה, אלא מקטינות את הסיכון להישנות האירועים האפילפטיים באמצעות מודולציה של מנגנונים מולקולריים אשר מפחיתים של האקסיטציה המוחית מחד גיסא ומגבירות את האינהיביציה המוחית מאידך גיסא. מעצם השפעה זו, נגזרות גם תופעות הלוואי המשותפות לרוב התא"א והיא הגברת הישנוניות, תחושת סחרחורת וחוסר יציבות בהליכה. תופעות אלו מופעיות לרוב בהתחלת הטיפול או בעת העלאת המינון, ולרוב יש אדפטציה של המטופל והפחתה בתופעות הלוואי בהמשך. כמו כן, יש תופעות לוואי שהן ספציפיות לתרופות השונות, והן יכולות להיות בספקטרום הנוירו-פסיכיאטרי או כתוצאה מהשפעות סיסטמיות כגון הפרעה למערכת הכבדית, ההמטולוגית, משק האלקטרוליטים ועוד.

ההגדרה המקובלת כעת של אפילפסיה עמידה לטיפול תרופתי פורסמה על ידי ILAE והיא מגדירה זאת לאחר כישלון של שני ניסיונות טיפוליים בפרוטוקולים טיפוליים מתאימים בעזרת תא"א. פרוטוקולים אלו יכולים להיות כמונותרפיה או פוליתרפיה שהמטופל סובל באופן טוב ואשר תואמות את סוג האפילפסיה.

כשליש מחולי האפילפסיה עמידים לסיפול תרופתי. במקרים אלו אפשר לשקול אפשרות ניתוחית, ובמקרים נבחרים אפשרות זו מוכיחה את עצמה כיעילה מאוד ויכולה להוביל להחלמה. התוצאות הבתר-ניתוחיות טובות בעיקר במקרים של מוקד אפילפטי הממוקם באונות הטמפורליות (עד 84%), ובמקרים של מוקד אקסטרא-טמפורלי כשיש לזיה ברורה בהדמיה (עד 74%). המטרה של הניתוח היא כריתת המוקד ושימור הקורטקס החיוני. ולכן אנו נעזרים בכלי עזר אבחנתיים אשר הוזכרו קודם לצורך תכנון הניתוח.

כשאין אפשרות להציע טיפול ניתוחי על ידי כריתת המוקד או לחלופין המטופל אינו מעוניין בכך, קיימים היום כמה טיפולים בגרייה חוץ ותוך-גולגולתית לצורך הפחתת תדירות ההתקפים בחולים עמידים לטיפול תרופתי.

הטיפולים המאושרים להתוויה זו כעת הם גירוי עצב הוואגוס (Vagal Nerve Stimulation) וגירוי דו-צדדי של הגרעין הקדמי של התלמוס (Bilateral Deep Brain Stimulation to Anterior Thalamic Nuclei). באחרונה התווסף גם טיפול של גירוי תגובתי (Responsive Neurostimulation) שבו משתילים אלקטרודה תוך-גולגולתית באזור המוקד, אשר רושמת את הפעילות החשמלית מאותו אזור, ואם היא מזהה התחלה של התקף אפילפטי היא נותנת גירוי חשמלי שנועד להפסיק את ההתקף. היעילות של שלושת טיפולי הגרייה שהוזכרו דומה, והיא עולה עם הזמן. כעבור שנתיים מהתחלת הטיפול מדווחת ירידה של כ-55% בתדירות החציונית של ההתקפים אצל המושתלים.

קישורים חיצוניים

• אפילפסיה: עדכונים באבחון ובטיפול, מדיקל מדיה

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר פיראס פאהום - מומחה לנוירולוגיה, היחידה ל-EEG ולאפילפסיה, המחלקה לנוירולוגיה, המרכז הרפואי תל אביב ע"ש סוראסקי

פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, מאי 2014 גיליון מס' 180, מדיקל מדיה