כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הבדלים בין גרסאות בדף "סרטן אפיתל המעבר - Transitional cell carcinoma"
| שורה 12: | שורה 12: | ||
}} | }} | ||
{{הרחבה|ערכים=[[קרצינומה]] , [[סרטן במערכת השתן]]}} | {{הרחבה|ערכים=[[קרצינומה]] , [[סרטן במערכת השתן]]}} | ||
| − | שאת אפיתל המעבר מתגלה בדרך כלל במהלך החיים ולא בנתיחות שלאחר המוות, וזאת בשל הסימנים המקדימים המעידים על נוכחות המחלה, סימנים המהווים את הסיבה לפנייה לעזרה רפואית. | + | שאת אפיתל (Epithelium) המעבר מתגלה בדרך כלל במהלך החיים ולא בנתיחות שלאחר המוות, וזאת בשל הסימנים המקדימים המעידים על נוכחות המחלה, סימנים המהווים את הסיבה לפנייה לעזרה רפואית. |
| − | התסמין הנפוץ ביותר שממנו סובלים החולים הוא שתן דמי או [[ | + | התסמין הנפוץ ביותר שממנו סובלים החולים הוא שתן דמי או [[Hematuria]]. |
| − | בבירור שאת אפיתל המעבר הבדיקות המחויבות הן [[ציסטוסקופיה]] (Cystoscopy), [[בדיקה ציטולוגית]] של השתן והדמיית מערכת איסוף השתן העליונה. | + | בבירור שאת אפיתל המעבר הבדיקות המחויבות הן [[ציסטוסקופיה]] (Cystoscopy), [[בדיקה ציטולוגית]] (Cytology) של השתן והדמיית מערכת איסוף השתן העליונה. |
== אפידמיולוגיה == | == אפידמיולוגיה == | ||
| − | במחקרים שנעשו באוכלוסייה הכללית | + | במחקרים שנעשו באוכלוסייה הכללית ב-Wisconsin, החולים נבדקו להימצאות Hematuria מיקרוסקופית (Microscopic) על יד ערכה ביתית רב פעמית (15-10 בדיקות לכל חולה). במידה ונמצאה בדיקה אחת חיובית, החולה עבר בירור אורולוגי (Urological) מלא לגילוי שאת אפיתל המעבר. תוצאות המחקר היו דומות בשתי עבודות: בכ-20 אחוזים מהאוכלוסייה נצפתה Hematuria מיקרוסקופית לפחות פעם אחת; מתוכם, לכ-8-6 אחוזים מהנבדקים נמצאה שאת אפיתל המעבר, כלומר: בכ-1.2 אחוזים מהמשתתפים בסקר נמצא הגידול. |
== אטיולוגיה == | == אטיולוגיה == | ||
| שורה 29: | שורה 29: | ||
*[[עישון]] | *[[עישון]] | ||
*גיל מעל 60 שנים | *גיל מעל 60 שנים | ||
| − | *חשיפה לגורמים | + | *חשיפה לגורמים מְסׇרטנים (Carcinogens) |
== קליניקה == | == קליניקה == | ||
| שורה 35: | שורה 35: | ||
שאת אפיתל המעבר מתגלה בדרך כלל במהלך החיים ולא בנתיחות שלאחר המוות, וזאת בשל הסימנים המקדימים המעידים על נוכחות המחלה, סימנים המהווים את הסיבה לפנייה לעזרה רפואית. | שאת אפיתל המעבר מתגלה בדרך כלל במהלך החיים ולא בנתיחות שלאחר המוות, וזאת בשל הסימנים המקדימים המעידים על נוכחות המחלה, סימנים המהווים את הסיבה לפנייה לעזרה רפואית. | ||
| − | התסמין הנפוץ ביותר ממנו סובלים החולים הוא | + | התסמין הנפוץ ביותר ממנו סובלים החולים הוא Hematuria. ה-Hematuria היא גלויה, ללא כאבים, ומופיעה בכ-85-70 אחוזים מהחולים. |
| − | + | Hematuria מיקרוסקופית יכולה להופיע לסירוגין, ולכן [[בדיקת שתן]] שלילית שאינה מראה [[בדיקת שתן כללית - Urinalysis#כדוריות דם אדומות והמוגלובין|כדוריות דם אדומות]] מרובות אינה שוללת נוכחות גידול, במיוחד באנשים מעל גיל 60, מעשנים או עם סיפור המחשיד לחשיפה לגורמים מסרטנים. מסיבה זו, מומלץ שהסף להחלטה על ביצוע ציסטוסקופיה יהיה נמוך מאוד. | |
| − | מכלול תסמינים של גירוי והפרעה בהטלת השתן - [[דחיפות במתן שתן|דחיפות]], [[תכיפות במתן שתן|תכיפות]] ו[[צריבה במתן שתן|צריבה]] - הם השכיחים ביותר, ולרוב מרמזים על Carcinoma in situ מפושטת או גידול חודרני בשלפוחית. חשוב מאוד במצבים אלה לא לייחס את התלונות ל[[הגדלת ערמונית שפירה]] (Benign | + | מכלול תסמינים של גירוי והפרעה בהטלת השתן - [[דחיפות במתן שתן|דחיפות]], [[תכיפות במתן שתן|תכיפות]] ו[[צריבה במתן שתן|צריבה]] - הם השכיחים ביותר, ולרוב מרמזים על Carcinoma in situ מפושטת או גידול חודרני בשלפוחית. חשוב מאוד במצבים אלה לא לייחס את התלונות ל[[הגדלת ערמונית שפירה]] (Benign Prostatic Hyperplasia ,BPH), ובפרט במקרים שבהם מרכיב הגירוי וההפרעה במתן השתן נשאר למרות טיפול תרופתי{{הערה|שם=הערה1| Campbell W. Urothelial tumor of the bladder. Urology Ninth Edition 75:2407-2445 }}. |
| − | תסמינים נוספים שיכולים לבשר על קיום שאת אפיתל המעבר בשלפוחית כוללים | + | תסמינים נוספים שיכולים לבשר על קיום שאת אפיתל המעבר בשלפוחית כוללים כאב מותני מחסימת שופכן, [[בצקת]] בגפה ומסה (Mass) אגנית. נדיר שהחולה מציג לראשונה תסמינים של מחלה מפושטת כמו [[ירידה במשקל]] או [[כאב עצמות|כאב בעצמות]]. |
| − | לעתים גילוי המחלה מקרי, וזאת בגין גילוי בבדיקת הדמיה שנעשתה מסיבות אחרות, כגון הגדלת הערמונית או [[על-קול]] נרתיקי (VUS | + | לעתים גילוי המחלה מקרי, וזאת בגין גילוי בבדיקת הדמיה שנעשתה מסיבות אחרות, כגון הגדלת הערמונית או [[על-קול]] נרתיקי (Vaginal UltraSound ,VUS) המתבצע כחלק מהערכה גינקולוגית. |
== אבחנה == | == אבחנה == | ||
| שורה 53: | שורה 53: | ||
מספר [[סמני גידול]] ביולוגיים בשתן הראו את יכולתם בשיפור רגישות הבדיקה בהשוואה לציטולוגיה, אך רובם בעלי סגוליות נמוכה יותר. | מספר [[סמני גידול]] ביולוגיים בשתן הראו את יכולתם בשיפור רגישות הבדיקה בהשוואה לציטולוגיה, אך רובם בעלי סגוליות נמוכה יותר. | ||
| − | [[טומוגרפיה ממוחשבת]] למיפוי דרכי שתן בפרוטוקול תלת-שלבי (Three-phase CT urogram) היא בדיקת הבחירה לאיתור נגעים במערכת השתן התחתונה והעליונה. | + | [[טומוגרפיה ממוחשבת]] (Computer Tomography ,CT) למיפוי דרכי שתן בפרוטוקול תלת-שלבי (Three-phase CT urogram) היא בדיקת הבחירה לאיתור נגעים במערכת השתן התחתונה והעליונה. |
===בדיקה ציטולוגית של השתן=== | ===בדיקה ציטולוגית של השתן=== | ||
| שורה 59: | שורה 59: | ||
אבחון גידולים בדרכי השתן מסתייע בעובדה שאנו יכולים לקבל מידע על הנעשה בתוך מערכת השתן בקלות רבה באמצעות דגימת השתן. | אבחון גידולים בדרכי השתן מסתייע בעובדה שאנו יכולים לקבל מידע על הנעשה בתוך מערכת השתן בקלות רבה באמצעות דגימת השתן. | ||
| − | במשקע השתן ניתן להדגים תאים ממאירים. תאים אלה מתאפיינים בגרעין גדול ובמבנה כרומטין (Chromatin) לא סדיר. המגבלה העיקרית של הבדיקה הציטולוגית היא שתאי גידול בדרגה נמוכה אינם נוטים על פי רוב לנשור לשתן, וזאת בגלל התאחיזה הבין-תאית הטובה. בנוסף, הם דומים מאוד במראם לתאים תקינים, לכן, גם כאשר הם נושרים, קשה לפתולוג לזהותם. | + | במשקע השתן ניתן להדגים תאים ממאירים. תאים אלה מתאפיינים בגרעין גדול ובמבנה כרומטין (Chromatin) לא סדיר. המגבלה העיקרית של הבדיקה הציטולוגית היא שתאי גידול בדרגה נמוכה אינם נוטים על פי רוב לנשור לשתן, וזאת בגלל התאחיזה הבין-תאית הטובה. בנוסף, הם דומים מאוד במראם לתאים תקינים, לכן, גם כאשר הם נושרים, קשה לפתולוג (Pathologist) לזהותם. |
| − | בדיקת ציטולוגיה מיקרוסקופית רגישה במיוחד בחולים עם גידול בדרגה גבוהה (High grade) או Carcinoma in situ. למרות זאת, גם בחולים עם גידולים אלה תוצאת בדיקת ציטולוגיה יכולה להיות שלילית כוזבת (False negative) ב-20 | + | בדיקת ציטולוגיה מיקרוסקופית רגישה במיוחד בחולים עם גידול בדרגה גבוהה (High grade) או Carcinoma in situ. למרות זאת, גם בחולים עם גידולים אלה תוצאת בדיקת ציטולוגיה יכולה להיות שלילית כוזבת (False negative) ב-20 אחוזים מהמקרים. |
| − | ממצא כוזב חיובי (False positive) מתרחש בכ-1 | + | ממצא כוזב חיובי (False positive) מתרחש בכ-12-1 אחוזים מהמקרים, לרוב עקב זיהום, אטיפיה (Atypia), [[אבנים בדרכי השתן|אבנים]], צנתר קבוע, הטיית שתן, טיפול ב[[הקרנות]] או [[כימותרפיה]] (Chemotherapy). |
הסגוליות והגורם המנבא החיובי (Positive predictive value) של ציטולוגיה בדרך כלל גבוהים מאוד, כל עוד מתייחסים רק לדגימות שבהן רואים שפע תאי גידול. | הסגוליות והגורם המנבא החיובי (Positive predictive value) של ציטולוגיה בדרך כלל גבוהים מאוד, כל עוד מתייחסים רק לדגימות שבהן רואים שפע תאי גידול. | ||
| שורה 73: | שורה 73: | ||
בשל חשיבות האבחון המוקדם של שאת אפיתל המעבר ובשל הצורך במעקב צמוד לאיתור הישנות והתקדמות המחלה, הכולל גם בדיקות ציסטוסקופיות שאינן נעימות לחולה, בוצעו ניסיונות רבים למצוא סמן ביולוגי בשתן של החולים. | בשל חשיבות האבחון המוקדם של שאת אפיתל המעבר ובשל הצורך במעקב צמוד לאיתור הישנות והתקדמות המחלה, הכולל גם בדיקות ציסטוסקופיות שאינן נעימות לחולה, בוצעו ניסיונות רבים למצוא סמן ביולוגי בשתן של החולים. | ||
| − | רוב הסמנים בעלי רגישות מספקת אך סגוליות נמוכה, עם תוצאות חיוביות כוזבות רבות. המגבלה הגדולה שלא מאפשרת אימוץ בדיקות אלה, היא המחסור במחקרים פרוספקטיביים שמראים שינוי בניהול הטיפול בחולה שהוביל לתוצאות אונקולוגיות טובות יותר. | + | רוב הסמנים בעלי רגישות מספקת אך סגוליות נמוכה, עם תוצאות חיוביות כוזבות רבות. המגבלה הגדולה שלא מאפשרת אימוץ בדיקות אלה, היא המחסור במחקרים פרוספקטיביים (Prospective) שמראים שינוי בניהול הטיפול בחולה שהוביל לתוצאות אונקולוגיות (Oncologic) טובות יותר. |
לכל ארבע בדיקות הסמנים הקיימים בשוק יש רגישות גבוהה מהציטולוגיה בשתן (הבדיקות תתוארנה בהרחבה בהמשך). | לכל ארבע בדיקות הסמנים הקיימים בשוק יש רגישות גבוהה מהציטולוגיה בשתן (הבדיקות תתוארנה בהרחבה בהמשך). | ||
| − | *ל-BTA Stat test {{כ}} (Bladder | + | *ל-BTA Stat test{{כ}} (Bladder Tumor Antigen test) ול-NMP22 {{כ}}(Nuclear Matrix Protein 22 test) יש רגישות נמוכה לגידולים קטנים אפילו אם הם בדרגת ממאירות גבוהה |
| − | *לבדיקת DNA מסוג [[FISH]] {{כ}}(Fluorescence | + | *לבדיקת DNA מסוג [[FISH]] {{כ}}(Fluorescence In Situ Hybridization) ולבדיקת נוגדנים חד-שבטיים (Monoclonal antibodies) יש הרגישות הגבוהה ביותר, גם לגידולים קטנים |
| − | * בדיקת ה-FISH היא בעלת הסגוליות הגבוהה ביותר | + | * בדיקת ה-FISH היא בעלת הסגוליות הגבוהה ביותר{{ש}} |
לא ברור אם סמנים אלה מספקים כבדיקת סקר מוקדם, אך ייתכן שחלקם יכולים להפחית את תדירות הציסטוסקופיות במעקב אחר חולים בסיכון נמוך להישנות שאת שטחית{{הערה|שם=הערה3| Brown FM. Urine cytology: It is still the gold standard for screening? Urol Clin North Am 2000;27:25-37 }}. | לא ברור אם סמנים אלה מספקים כבדיקת סקר מוקדם, אך ייתכן שחלקם יכולים להפחית את תדירות הציסטוסקופיות במעקב אחר חולים בסיכון נמוך להישנות שאת שטחית{{הערה|שם=הערה3| Brown FM. Urine cytology: It is still the gold standard for screening? Urol Clin North Am 2000;27:25-37 }}. | ||
| שורה 84: | שורה 84: | ||
סמנים מבטיחים חדשים שעדיין לא נמצאים בשימוש כוללים: | סמנים מבטיחים חדשים שעדיין לא נמצאים בשימוש כוללים: | ||
*בדיקות שתן ל-Microsatellite repeat analysis{{כ}} | *בדיקות שתן ל-Microsatellite repeat analysis{{כ}} | ||
| − | *בדיקות שתן ל-{{כ}} | + | *בדיקות שתן ל-{{כ}}BCLA-4{{כ}} (Bladder Cancer Antigen 4) |
| − | *בדיקות שתן ל | + | *בדיקות שתן ל{{כ}}בדיקת Telomerase של HA{{כ}} (Hyaluronic Acid) ו-HAase{{כ}} (Ayaluronidase) |
| − | *בדיקות שתן ל-Survivin | + | *בדיקות שתן ל-Survivin |
| − | ====תבחין BTA-Stat {{כ}}(Bladder | + | ====תבחין BTA-Stat {{כ}}(Bladder Tumor Antigen)==== |
| − | תבחין זה מתבסס על מדידת חלבון ממערכת המשלים שמקורו בקרום הבסיס, H-Related protein. חלבון זה מתאפיין במסיסות גבוהה והוא מופרש לשתן במצבי ממאירות. רגישות בדיקה זו גבוהה מציטולוגיה, ועלותה נמוכה, אך נצפו תוצאות כוזבות חיוביות רבות, בעיקר במצבים של זיהום בדרכי השתן, אבנים או לאחר ביצוע פעולה חודרנית בשלפוחית או בערמונית. | + | תבחין זה מתבסס על מדידת חלבון ממערכת המשלים שמקורו בקרום הבסיס, H-Related protein. חלבון זה מתאפיין במסיסות גבוהה והוא מופרש לשתן במצבי ממאירות. רגישות בדיקה זו גבוהה מציטולוגיה, ועלותה נמוכה, אך נצפו תוצאות כוזבות חיוביות רבות, בעיקר במצבים של [[זיהום בדרכי השתן]], אבנים או לאחר ביצוע פעולה חודרנית בשלפוחית או בערמונית. |
| − | ====תבחין NMP22 {{כ}}(Nuclear | + | ====תבחין NMP22 {{כ}}(Nuclear Matrix Protein 22)==== |
| − | חלבון מבנה הגרעין משתתף בתהליך המיטוזה ומשתחרר מהתא במהלך מוות תאי מתוכנן. הוא מתבטא ב-75 | + | חלבון מבנה הגרעין משתתף בתהליך המיטוזה ומשתחרר מהתא במהלך מוות תאי מתוכנן. הוא מתבטא ב-75 אחוזים מהרקמות הממאירות של אפיתל דרכי השתן. רמתו עולה בדגימות שתן של נבדקים עם שאת אפיתל המעבר. |
NMP22 נמצא כבר שנים אחדות בשימוש למטרת גילוי ומעקב אחר גידולי כיס השתן. יעילותו בולטת במיוחד בנגעים גדולים ובשלב מתקדם. חסרונות הבדיקה כוללים החמצה של אבחון נגעים קטנים, כולל כאלה שבדרגת ממאירות גבוהה, עלות גבוהה ותוצאות חיוביות כוזבות רבות במצבים שפירים. | NMP22 נמצא כבר שנים אחדות בשימוש למטרת גילוי ומעקב אחר גידולי כיס השתן. יעילותו בולטת במיוחד בנגעים גדולים ובשלב מתקדם. חסרונות הבדיקה כוללים החמצה של אבחון נגעים קטנים, כולל כאלה שבדרגת ממאירות גבוהה, עלות גבוהה ותוצאות חיוביות כוזבות רבות במצבים שפירים. | ||
| שורה 100: | שורה 100: | ||
====בדיקת נוגדנים חד-שבטיים==== | ====בדיקת נוגדנים חד-שבטיים==== | ||
| − | בדיקה המשלבת ציטולוגיה ו-[[Immunofluorescence]] על ידי נוגדנים חד-שבטיים ספציפיים ל[[אנטיגן קרצינואמבריוני]] (CEA | + | בדיקה המשלבת ציטולוגיה ו-[[Immunofluorescence]] על ידי נוגדנים חד-שבטיים ספציפיים ל[[אנטיגן קרצינואמבריוני]] (CEA{{כ}}, CarcinoEmbryonic Antigen) ומוצינים (Mucins) של שלפוחית השתן. הבדיקה מאושרת לשימוש מסחרי, מתאפיינת על ידי סגוליות ורגישות של 79 אחוזים ו-86 אחוזים בהתאמה, ואינה מושפעת ממצבים שפירים או מהתערבות בשלפוחית. |
====בדיקת FISH==== | ====בדיקת FISH==== | ||
| − | בדיקה ציטולוגית המתבססת על FISH לסימון DNA שנבחר בקפידה לזהות אזורים | + | בדיקה ציטולוגית המתבססת על FISH לסימון DNA{{כ}} (DeoxyriboNucleic Acid) שנבחר בקפידה לזהות אזורים בכרומוזומים (Chromosomes) המעורבים בהתפתחות ממאירות אפיתל דרכי השתן. זיהוי אנאופלואידיות (Aneuploidy) בכרומוזומים 3, 7 ו-17 משולבים בבדיקת אזור ה-9q21. |
נתונים מצטברים הראו שרגישות הבדיקה בהשוואה לציטולוגיה: | נתונים מצטברים הראו שרגישות הבדיקה בהשוואה לציטולוגיה: | ||
| − | *19 | + | *19 אחוזים לעומת 58 אחוזים בגידול בדרגת ממאירות נמוכה |
| − | *50 | + | *50 אחוזים לעומת 77 אחוזים בדרגה בינונית |
| − | *71 | + | *71 אחוזים לעומת 96 אחוזים בדרגה גבוהה |
| − | *במקרי Carcinoma in situ ציטולוגיה מאבחנת 67 | + | *במקרי Carcinoma in situ ציטולוגיה מאבחנת 67 אחוזים מהמקרים ואילו ה-FISH {{כ}}100 אחוזים מהמקרים{{ש}} |
יתרונות הבדיקה היא אבחון השינויים הכרומוזומליים לפני התפתחות הסרטן ואבחון מקרים שנויים במחלוקת לאחר בדיקה ציטולוגית חשודה, כיוון שבדיקה זו אינה מושפעת ממצבים שפירים. | יתרונות הבדיקה היא אבחון השינויים הכרומוזומליים לפני התפתחות הסרטן ואבחון מקרים שנויים במחלוקת לאחר בדיקה ציטולוגית חשודה, כיוון שבדיקה זו אינה מושפעת ממצבים שפירים. | ||
| − | ====סמנים ביולוגיים בהערכת סיכון | + | ====סמנים ביולוגיים בהערכת סיכון לשאת השלפוחית==== |
| − | במחקר שבוצע בעובדים שנחשפו | + | במחקר שבוצע בעובדים שנחשפו ל-Benzidine, נצפה שמספר סמנים ביולוגיים בשתן יכולים לעזור בהערכת הסיכון ללקות בשאת השלפוחית. בדיקה חיובית מקדימה הימצאות של נגע הנצפה בציסטוסקופיה ב-15 עד 33 חודשים{{הערה|שם=הערה2| Hemstreet III GP, Yin S, Ma Z, et al. Biomarker risk assessment and bladder cancer detection in a cohort exposed to benzidine. J Natl Cancer Inst 2001;93:427-436 }}. פרופיל (Profile) הסמן עוזר בהחלטה על סוג ועל תדירות המעקב אחר עובדים אלה. |
===הדמיה=== | ===הדמיה=== | ||
| שורה 122: | שורה 122: | ||
====על-קול==== | ====על-קול==== | ||
| − | זיהוי של נגע בשלפוחית בבדיקת על-קול תלוי בגודלו ובמקומו. נגעים קטנים מ-0.5 | + | זיהוי של נגע בשלפוחית בבדיקת על-קול תלוי בגודלו ובמקומו. נגעים קטנים מ-0.5 סנטימטרים הממוקמים בצוואר השלפוחית או בכיפה קשים לאבחון, בעוד 95 ש-אחוזים מהנגעים הגדולים יותר הממוקמים בדפנות הצדדיים או בדופן האחורי מאובחנים בבדיקה זו. |
| − | נגע בשלפוחית נראה כמסה אינטרמורלית או אזור עם עיבוי של הדופן, וב[[בדיקת דופלר]] ניתן לראות זרימת דם מוגברת. מידת החדירה של הגידול לדופן השלפוחית לא ניתנת לקביעה על פי בדיקת על-קול{{כ}}{{הערה|שם=הערה4| Zhang J, Gerst S, Lefkowitz RA, et al. Imaging of bladder cancer. Radiol Clin North Am 2007;45(1):183-205. Review }}. | + | נגע בשלפוחית נראה כמסה אינטרמורלית (Intramural mass) או אזור עם עיבוי של הדופן, וב[[בדיקת דופלר]] (Doppler) ניתן לראות זרימת דם מוגברת. מידת החדירה של הגידול לדופן השלפוחית לא ניתנת לקביעה על פי בדיקת על-קול{{כ}}{{הערה|שם=הערה4| Zhang J, Gerst S, Lefkowitz RA, et al. Imaging of bladder cancer. Radiol Clin North Am 2007;45(1):183-205. Review }}. |
====טומוגרפיה ממוחשבת==== | ====טומוגרפיה ממוחשבת==== | ||
| שורה 130: | שורה 130: | ||
מיפוי דרכי שתן בטומוגרפיה ממוחשבת הוא פרוטוקול תלת-שלבי הכולל סריקה בלי חומר ניגוד ובהמשך סריקה עם חומר ניגוד בשלב מיפוי הכליות ובמיפוי דרכי השתן. | מיפוי דרכי שתן בטומוגרפיה ממוחשבת הוא פרוטוקול תלת-שלבי הכולל סריקה בלי חומר ניגוד ובהמשך סריקה עם חומר ניגוד בשלב מיפוי הכליות ובמיפוי דרכי השתן. | ||
| − | טומוגרפיה ממוחשבת מחליפה יותר ויותר את ה[[פיאלוגרפיה תוך-ורידית|פיאלוגרפיה התוך-ורידית]] ([[IVP]] | + | טומוגרפיה ממוחשבת מחליפה יותר ויותר את ה[[פיאלוגרפיה תוך-ורידית|פיאלוגרפיה התוך-ורידית]] ([[IVP]]{{כ}}, IntraVenous Pyelogram) בבירור Hematuria, ומהווה את בדיקת הבחירה לאיתור נגעים במערכת השתן התחתונה והעליונה. בעזרת שחזורים (Reconstructions) ממוחשבים ניתן לבצע חתכים אורכיים ורוחביים המדגימים את מערכת האיסוף לכל אורכה{{הערה|שם=הערה4}}. |
| − | היכולת של טומוגרפיה ממוחשבת לזהות גידולים בשלפוחית היא מוגבלת, ובפרט בנגעים קטנים ושטחיים. מכיוון שגידולים אלה נפוצים מאוד בשלפוחית, ציסטוסקופיה עדיין מחויבת בבירור החולה הסובל | + | היכולת של טומוגרפיה ממוחשבת לזהות גידולים בשלפוחית היא מוגבלת, ובפרט בנגעים קטנים ושטחיים. מכיוון שגידולים אלה נפוצים מאוד בשלפוחית, ציסטוסקופיה עדיין מחויבת בבירור החולה הסובל מ-Hematuria. אם אין ממצא מחשיד במערכת השתן העליונה או גורמים מחשידים נוספים אין צורך באורטרוסקופיה (Ureteroscopy). |
====פיאלוגרפיה תוך-ורידית==== | ====פיאלוגרפיה תוך-ורידית==== | ||
| − | בעבר שימשה הפיאלוגרפיה התוך-ורידית כבדיקת הדמיה הנבחרת בבירור של | + | בעבר שימשה הפיאלוגרפיה התוך-ורידית כבדיקת הדמיה הנבחרת בבירור של Hematuria או בכל החולים עם תסמינים המחשידים לשאת שלפוחית השתן. כיום, היא מתבצעת במקרים שבהם לא ניתן לבצע טומוגרפיה ממוחשבת. |
נגע גדול יופיע כפגם מילוי. חסימת שופכן על ידי גידול בשלפוחית מהווה רמז לגידול חודר שריר בשלפוחית, והיא קשורה על פי רוב לפרוגנוזה רעה. | נגע גדול יופיע כפגם מילוי. חסימת שופכן על ידי גידול בשלפוחית מהווה רמז לגידול חודר שריר בשלפוחית, והיא קשורה על פי רוב לפרוגנוזה רעה. | ||
| − | ====צילומים נסיגתיים ( | + | ====צילומים נסיגתיים (Retrograde)==== |
| − | יש לבצע צילומים נסיגתיים בגישה אנדוסקופית במידה שהטומוגרפיה הממוחשבת או הפיאלוגרפיה התוך-ורידית לא בוצעו עקב רגישות לחומר ניגוד או [[אי ספיקת כליות]], או אם המערכת העליונה לא הודגמה כיאות בצילומים אלה. | + | יש לבצע צילומים נסיגתיים בגישה אנדוסקופית (Endoscopic) במידה שהטומוגרפיה הממוחשבת או הפיאלוגרפיה התוך-ורידית לא בוצעו עקב רגישות לחומר ניגוד או [[אי ספיקת כליות]], או אם המערכת העליונה לא הודגמה כיאות בצילומים אלה. |
מצב נוסף שבו אנו משתמשים בבדיקה זו הוא במקרים בהם הבדיקה הציטולוגית חיובית ואין ממצא בשלפוחית. | מצב נוסף שבו אנו משתמשים בבדיקה זו הוא במקרים בהם הבדיקה הציטולוגית חיובית ואין ממצא בשלפוחית. | ||
| שורה 148: | שורה 148: | ||
====ציסטוסקופיה ואורטרוסקופיה==== | ====ציסטוסקופיה ואורטרוסקופיה==== | ||
| − | כל חולה עם חשד להימצאות גידול בשלפוחית חייב לעבור בדיקת ציסטוסקופיה. בדיקה זו מתבצעת באמצעות | + | כל חולה עם חשד להימצאות גידול בשלפוחית חייב לעבור בדיקת ציסטוסקופיה. בדיקה זו מתבצעת באמצעות Endoscope קשיח או גמיש, ומאפשרת סריקה נאותה של כל אזורי השלפוחית. אם נראה נגע חשוד, יש לבצע בדיקה דו-ידנית וכריתה אנדוסקופית בהרדמה. כשיש חשד ל-Carcinoma in situ, יש לקחת בנוסף על כך גם ביופסיות אקראיות מרירית השלפוחית. פעולה דומה מתבצעת גם במערכת המאספת העליונה באמצעות Ureteroscope. |
| − | =====ציסטוסקופיה פלואורסנטית===== | + | =====ציסטוסקופיה פלואורסנטית (Fluorecent)===== |
| − | רגישות הבדיקה הציסטוסקופית אינה מושלמת וישנם נגעים שלא נראים בשלבים הראשונים. נגזרות | + | רגישות הבדיקה הציסטוסקופית אינה מושלמת וישנם נגעים שלא נראים בשלבים הראשונים. נגזרות Porphyrin כדוגמת ALA-5 {{כ}}(5-AminoLevulinic Acid){{כ}} מצטברות ביתר ברקמה גידולית ובהארה באור כחול. ה-Porphyrin פולט אור אדום העוזר לאבחון נגעים ממאירים שלא נצפים בציסטוסקופיה רגילה. |
| − | בשימוש בטכנולוגיה זו, כמעט כל הנגעים הפפילריים הקטנים וכשליש מנגעי ה-Carcinoma in situ שלא מאובחנים בציסטוסקופיה, ניתנים לזיהוי. | + | בשימוש בטכנולוגיה זו, כמעט כל הנגעים הפפילריים (Papillary) הקטנים וכשליש מנגעי ה-Carcinoma in situ שלא מאובחנים בציסטוסקופיה, ניתנים לזיהוי. |
| − | =====ציסטוסקופיה וירטואלית===== | + | =====ציסטוסקופיה וירטואלית (Virtual)===== |
| − | פנאומו-אנדוסקופיה וירטואלית בעזרת טומוגרפיה ממוחשבת מזהה גידולים בדרכי השתן בדיוק רב. ייתכן שבעתיד בדיקה זו תהיה בשימוש קליני נרחב. | + | פנאומו-אנדוסקופיה וירטואלית (Virtual pneumo-endoscopy) בעזרת טומוגרפיה ממוחשבת מזהה גידולים בדרכי השתן בדיוק רב. ייתכן שבעתיד בדיקה זו תהיה בשימוש קליני נרחב. |
===בדיקות סקר לאבחון מוקדם=== | ===בדיקות סקר לאבחון מוקדם=== | ||
| − | למרות שמעולם לא בוצע מחקר פרוספקטיבי אקראי לבדיקת יעילותו של סקר לגילוי מוקדם של | + | למרות שמעולם לא בוצע מחקר פרוספקטיבי אקראי לבדיקת יעילותו של סקר לגילוי מוקדם של שאת השלפוחית, בוצעו שני מחקרי סקר גדולים באוכלוסייה הכללית: האחד על ידי Messing וחבריו (בדרום מרכז Winsonsin){{כ}}{{הערה|שם=הערה5| Messing EM, Young TB, Hunt VB, et al. Home screening for hematuria: Results of a multiclinic study. J Urol 1992;148:289 }} והשני על ידי Britton וחבריו ב-Leads, אנגליה{{הערה|שם=הערה6| Britton JP, Dowell AC, Whelan P. Dipstick hematuria and bladder cancer in men over 60: Results of a community study. BMJ 1989;299:1010 }}. |
| − | במחקרים אלה החולים נבדקו להימצאות | + | במחקרים אלה החולים נבדקו להימצאות Hematuria מיקרוסקופית על יד ערכה ביתית רב פעמית (15-10 בדיקות לכל חולה). כשבדיקה אחת הייתה חיובית, החולה עבר בירור אורולוגי מלא לגילוי שאת אפיתל המעבר. |
| − | תוצאות המחקר היו דומות בשתי העבודות: בכ-20 | + | תוצאות המחקר היו דומות בשתי העבודות: בכ-20 אחוזים מהאוכלוסייה נצפתה Hematuria מיקרוסקופית לפחות פעם אחת, ומתוכם לכ-8-6 אחוזים מהנבדקים נמצאה שאת אפיתל המעבר, כלומר: בכ-1.2 אחוזים מהמשתתפים בסקר נמצא הגידול. |
| − | בהמשך, הושוותה קבוצת החולים שסבלו מגידול בסקר בדרום מרכז | + | בהמשך, הושוותה קבוצת החולים שסבלו מגידול בסקר בדרום מרכז Wisconsin לחולים מעל גיל 50 מ-Wisconsin כולה שאובחנו בשנים אלה לאחר אירוע של Hematuria גלויה. החוקרים הראו שאף על פי שהיחס בין גידולים בדרגת ממאירות נמוכה לגבוהה נשמר בשתי הקבוצות, יותר ממחצית הגידולים בדרגת ממאירות גבוהה בקבוצה שלא עברה בדיקת סקר אובחנו מאוחר מדי, כשהגידול הפך לפורץ את הדופן או מעבר לה, כלומר: בדיקת הסקר אבחנה את הגידולים בדרגת ממאירות גבוהה בשלב מוקדם יותר. לא מפתיע שבקבוצה זו התמותה והתחלואה פחתה באופן משמעותי, כיוון שהטיפול בגידול שטחי יעיל יותר ופולשני פחות. |
== טיפול == | == טיפול == | ||
| + | SUMMARY | ||
| + | |||
| + | ●The presence of otherwise unexplained hematuria frequently denotes urinary tract cancer in individuals over the age of 40 until proven otherwise (algorithm 1). Flexible cystoscopy and urine cytology are the initial steps in making the diagnosis. Transurethral resection of bladder tumor (TURBT) along with examination under anesthesia is required in order to determine histology, depth of invasion, and potential involvement beyond the bladder. Bladder biopsies of normal-appearing mucosa are required in patients with an otherwise unexplained positive urine cytology. (See 'Diagnosis' above.) | ||
| + | |||
| + | שאתות ראשוניים ללא מעורבות השריר (Ta ו-T1) בדרך כלל מטופלים ראשונית ב-[[TURBT]]{{כ}} (Trans Urethral Resection of Bladder Tumour). חולים הנמצאים בסיכון של חזרת הסרטן ו/או התקדמות הסרטן, יזדקקו לטיפול תוך שלפוחיתי. כל החולים נמצאים בסיכון להישנות הסרטן בשלפוחית ובכל מקום אחר ב-Urothelium, ויש צורך במעקב ארוך טווח לאחר טיפול התחלתי | ||
| + | |||
| + | כריתת שלפוחית רדיקלית (Radical cystectomy) עם הטייה אורינרית (Urinary diversion) היא טיפול הבחירה בחולים עם מעורבות שריר. | ||
| + | |||
| + | טיפול כימותרפי נאואדג'ובנטי (Neoadjuvant) על בסיס Cisplatin משפר הישרדות כללית ויש לשקול אותו בחולים מתאימים. | ||
| + | |||
| + | על אף שהטיפול האדג'ובנטי הכימותרפי לא הוכח מחקרית (מחקרים אקראים), הוא יכול להיות בעל תפקיד לאחר ציסטקטומיה בחולים עם סיכון גבוה לקרצינומה אורותליאלית חודרנית אשר אחרת הם מועמדים לכימותרפיה, על אף שנקודת מבט זו שנויה במחלוקת לאור המחקרים הקליניים האקראיים שפורסמו. | ||
| + | |||
| + | חולים אשר לא מסוגלים או לא מוכנים לעבור כריתת שלפוחית רדיקלית עם הטיה אורינרית במקרה של סרטן עם מעורבות שריר, טיפול ב-TURBT בשילוב עם הקרנות וכימותרפיה יכול להוות חלופה בגישה שמרנית. | ||
| + | |||
| + | חולים עם סרטן עם מעורבות שריר ובלוטות לימפה איזוריות מוגבלות לאיזור האגן (N3-N1), אך ללא מעורבות בלוטות לימפה מרוחקות יותר או באיברים אחרים, ניתן לטפלם בשישה מחזורי טיפול כימותרפי מבוסס [[Cisplatin]] ולאחריו כריתת שלפוחית או טיפול משולב | ||
| + | |||
| + | טיפול משולב כימותרפי [מבוסס Platinum, כמו [[Methotrexate]]{{כ}}, [[Vinblastine]]{{כ}}, [[Doxorubicin]] ו-Cisplatin{{כ}} (MVAC) או | ||
| + | |||
| + | Gemcitabine יחד עם Cisplatin{{כ}} (GC)] יכול להאריך את ההישרדות ולעיתים לספק פליאציה (Palliation) של מחלה תסמינית. | ||
| + | |||
| + | טיפול אימונותרפי (Immunotherapy) ב-Checkpoint inhibition הוא בעל פעילות קלינית משמעותית בחולים לאחר טיפול כימותרפי והוא הטיפול המועדף בחולים אשר מחלתם התקדמה לאחר טיפול מבוסס Platinum. | ||
| + | |||
| + | Among patients with previously treated advanced renal-cell carcinoma, overall survival was longer and fewer grade 3 or 4 adverse events occurred with nivolumab than with everolimus. | ||
| + | |||
| + | (Nivolumab versus Everolimus in Advanced Renal-Cell Carcinoma R.J. Motzer, B. Escudier, D.F. McDermott, S. George, H.J. Hammers, S. Srinivas, S.S. Tykodi, J.A. Sosman, G. Procopio, E.R. Plimack, D. Castellano, T.K. Choueiri, H. Gurney, F. Donskov, P. Bono, J. Wagstaff, T.C. Gauler, T. Ueda, Y. Tomita, F.A. Schutz, C. Kollmannsberger, J. Larkin, A. Ravaud, J.S. Simon, L.-A. Xu, I.M. Waxman, and P. Sharma, for the CheckMate 025 Investigators*) | ||
| + | |||
| + | The new england journal of medicine n engl j med 373;19 nejm.org November 5, 2015 1803 established in 1812 November 5, 2015 vol. 373 no. 19 | ||
| + | |||
| + | Findings Between March 9, 2015, and Oct 16, 2015, 270 patients from 63 sites in 11 countries received nivolumab, and 265 were evaluated for activity. Median follow-up for overall survival was 7·00 months (IQR 2·96–8·77). Confi rmed objective response was achieved in 52 (19·6%, 95% CI 15·0–24·9) of 265 patients. Confi rmed objective response was achieved in 23 (28·4%, 95% CI 18·9–39·5) of the 81 patients with PD-L1 expression of 5% or greater, 29 (23·8%, 95% CI 16·5–32·3) of the 122 patients with PD-L1 expression of 1% or greater, and 23 (16·1%, 95% CI 10·5–23·1) of the 143 patients with PD-L1 expression of less than 1%. Grade 3–4 treatment-related adverse events occurred in 48 (18%) of 270 patients—most commonly grade 3 fatigue and diarrhoea, which each occurred in fi ve patients. Three deaths were attributed to treatment (pneumonitis, acute respiratory failure, and cardiovascular failure). Interpretation Nivolumab monotherapy provided meaningful clinical benefi t, irrespective of PD-L1 expression, and was associated with an acceptable safety profi le in previously treated patients with metastatic or surgically unresectable urothelial carcinoma. | ||
| + | |||
| + | Nivolumab in metastatic urothelial carcinoma after platinum therapy (CheckMate 275): a multicentre, single-arm, phase 2 trial Padmanee Sharma, Margitta Retz, Arlene Siefk er-Radtke, Ari Baron, Andrea Necchi, Jens Bedke, Elizabeth R Plimack, Daniel Vaena, Marc-Oliver Grimm, Sergio Bracarda, José Ángel Arranz, Sumanta Pal, Chikara Ohyama, Abdel Saci, Xiaotao Qu, Alexandre Lambert, Suba Krishnan, Alex Azrilevich, Matthew D Galsky | ||
== פרוגנוזה == | == פרוגנוזה == | ||
| − | נתוני המחקר באוכלוסיית | + | נתוני המחקר באוכלוסיית Wisconsin שתואר לעיל תומכים בהנחה שקיים יתרון פרוגנוסטי (Prognostic) לחולים בהם גילוי הגידול התבצע מוקדם. נראה שלפחות באוכלוסיות עם סיכון גבוה יש טעם לשקול בדיקות סקר. |
== דגלים אדומים == | == דגלים אדומים == | ||
| שורה 188: | שורה 219: | ||
==קישורים חיצוניים== | ==קישורים חיצוניים== | ||
| − | * [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=1560&sheetid=104 | + | * [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=1560&sheetid=104 שאת אפיתל המעבר: אבחון, סמנים וגילוי מוקדם], מדיקל מדיה |
| שורה 195: | שורה 226: | ||
<center>'''פורסם בכתב העת Urology Updates, ספטמבר 2008, גיליון מס' 2, מדיקל מדיה'''</center> | <center>'''פורסם בכתב העת Urology Updates, ספטמבר 2008, גיליון מס' 2, מדיקל מדיה'''</center> | ||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
[[קטגוריה: אונקולוגיה]] | [[קטגוריה: אונקולוגיה]] | ||
[[קטגוריה: אורולוגיה]] | [[קטגוריה: אורולוגיה]] | ||
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]] | [[קטגוריה:מדיקל מדיה]] | ||
גרסה מ־10:36, 21 ביוני 2018
| סרטן אפיתל המעבר | ||
|---|---|---|
| Transitional cell carcinoma | ||
_pT1.JPG)
| ||
| יוצר הערך | ד"ר גיא הידש, פרופ' עפר נתיב 
|
|
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – קרצינומה , סרטן במערכת השתן
שאת אפיתל (Epithelium) המעבר מתגלה בדרך כלל במהלך החיים ולא בנתיחות שלאחר המוות, וזאת בשל הסימנים המקדימים המעידים על נוכחות המחלה, סימנים המהווים את הסיבה לפנייה לעזרה רפואית.
התסמין הנפוץ ביותר שממנו סובלים החולים הוא שתן דמי או Hematuria.
בבירור שאת אפיתל המעבר הבדיקות המחויבות הן ציסטוסקופיה (Cystoscopy), בדיקה ציטולוגית (Cytology) של השתן והדמיית מערכת איסוף השתן העליונה.
אפידמיולוגיה
במחקרים שנעשו באוכלוסייה הכללית ב-Wisconsin, החולים נבדקו להימצאות Hematuria מיקרוסקופית (Microscopic) על יד ערכה ביתית רב פעמית (15-10 בדיקות לכל חולה). במידה ונמצאה בדיקה אחת חיובית, החולה עבר בירור אורולוגי (Urological) מלא לגילוי שאת אפיתל המעבר. תוצאות המחקר היו דומות בשתי עבודות: בכ-20 אחוזים מהאוכלוסייה נצפתה Hematuria מיקרוסקופית לפחות פעם אחת; מתוכם, לכ-8-6 אחוזים מהנבדקים נמצאה שאת אפיתל המעבר, כלומר: בכ-1.2 אחוזים מהמשתתפים בסקר נמצא הגידול.
אטיולוגיה
גורמי סיכון
גורמי סיכון לשאת אפיתל המעבר כוללים, בין היתר:
- עישון
- גיל מעל 60 שנים
- חשיפה לגורמים מְסׇרטנים (Carcinogens)
קליניקה
שאת אפיתל המעבר מתגלה בדרך כלל במהלך החיים ולא בנתיחות שלאחר המוות, וזאת בשל הסימנים המקדימים המעידים על נוכחות המחלה, סימנים המהווים את הסיבה לפנייה לעזרה רפואית.
התסמין הנפוץ ביותר ממנו סובלים החולים הוא Hematuria. ה-Hematuria היא גלויה, ללא כאבים, ומופיעה בכ-85-70 אחוזים מהחולים.
Hematuria מיקרוסקופית יכולה להופיע לסירוגין, ולכן בדיקת שתן שלילית שאינה מראה כדוריות דם אדומות מרובות אינה שוללת נוכחות גידול, במיוחד באנשים מעל גיל 60, מעשנים או עם סיפור המחשיד לחשיפה לגורמים מסרטנים. מסיבה זו, מומלץ שהסף להחלטה על ביצוע ציסטוסקופיה יהיה נמוך מאוד.
מכלול תסמינים של גירוי והפרעה בהטלת השתן - דחיפות, תכיפות וצריבה - הם השכיחים ביותר, ולרוב מרמזים על Carcinoma in situ מפושטת או גידול חודרני בשלפוחית. חשוב מאוד במצבים אלה לא לייחס את התלונות להגדלת ערמונית שפירה (Benign Prostatic Hyperplasia ,BPH), ובפרט במקרים שבהם מרכיב הגירוי וההפרעה במתן השתן נשאר למרות טיפול תרופתי[1].
תסמינים נוספים שיכולים לבשר על קיום שאת אפיתל המעבר בשלפוחית כוללים כאב מותני מחסימת שופכן, בצקת בגפה ומסה (Mass) אגנית. נדיר שהחולה מציג לראשונה תסמינים של מחלה מפושטת כמו ירידה במשקל או כאב בעצמות.
לעתים גילוי המחלה מקרי, וזאת בגין גילוי בבדיקת הדמיה שנעשתה מסיבות אחרות, כגון הגדלת הערמונית או על-קול נרתיקי (Vaginal UltraSound ,VUS) המתבצע כחלק מהערכה גינקולוגית.
אבחנה
בבירור שאת אפיתל המעבר הבדיקות המחויבות הן ציסטוסקופיה, בדיקה ציטולוגית של השתן והדמיית מערכת איסוף השתן העליונה.
לבדיקת הציטולוגיה סגוליות גבוהה ורגישות נמוכה במיוחד לגידולים בדרגה נמוכה.
מספר סמני גידול ביולוגיים בשתן הראו את יכולתם בשיפור רגישות הבדיקה בהשוואה לציטולוגיה, אך רובם בעלי סגוליות נמוכה יותר.
טומוגרפיה ממוחשבת (Computer Tomography ,CT) למיפוי דרכי שתן בפרוטוקול תלת-שלבי (Three-phase CT urogram) היא בדיקת הבחירה לאיתור נגעים במערכת השתן התחתונה והעליונה.
בדיקה ציטולוגית של השתן
אבחון גידולים בדרכי השתן מסתייע בעובדה שאנו יכולים לקבל מידע על הנעשה בתוך מערכת השתן בקלות רבה באמצעות דגימת השתן.
במשקע השתן ניתן להדגים תאים ממאירים. תאים אלה מתאפיינים בגרעין גדול ובמבנה כרומטין (Chromatin) לא סדיר. המגבלה העיקרית של הבדיקה הציטולוגית היא שתאי גידול בדרגה נמוכה אינם נוטים על פי רוב לנשור לשתן, וזאת בגלל התאחיזה הבין-תאית הטובה. בנוסף, הם דומים מאוד במראם לתאים תקינים, לכן, גם כאשר הם נושרים, קשה לפתולוג (Pathologist) לזהותם.
בדיקת ציטולוגיה מיקרוסקופית רגישה במיוחד בחולים עם גידול בדרגה גבוהה (High grade) או Carcinoma in situ. למרות זאת, גם בחולים עם גידולים אלה תוצאת בדיקת ציטולוגיה יכולה להיות שלילית כוזבת (False negative) ב-20 אחוזים מהמקרים.
ממצא כוזב חיובי (False positive) מתרחש בכ-12-1 אחוזים מהמקרים, לרוב עקב זיהום, אטיפיה (Atypia), אבנים, צנתר קבוע, הטיית שתן, טיפול בהקרנות או כימותרפיה (Chemotherapy).
הסגוליות והגורם המנבא החיובי (Positive predictive value) של ציטולוגיה בדרך כלל גבוהים מאוד, כל עוד מתייחסים רק לדגימות שבהן רואים שפע תאי גידול.
החשיבות הגדולה של השימוש בציטולוגיה, כמו גם סמנים אחרים, היא היכולת לדגום אזורים במערכת איסוף השתן מחוץ לשלפוחית, שבהם יש נשירה של תאים ממאירים. נוסף על כך, בנוכחות אבחון ציסטוסקופי של גידול שטחי מדרגת התמיינות נמוכה וציטולוגיה חיובית סביר שישנה נוכחות Carcinoma in situ בלתי נראה בשלפוחית או גידול חוץ-שלפוחיתי במערכת איסוף השתן העליונה או הערמונית.
סמנים לאבחון שאת אפיתל המעבר בבדיקת השתן
בשל חשיבות האבחון המוקדם של שאת אפיתל המעבר ובשל הצורך במעקב צמוד לאיתור הישנות והתקדמות המחלה, הכולל גם בדיקות ציסטוסקופיות שאינן נעימות לחולה, בוצעו ניסיונות רבים למצוא סמן ביולוגי בשתן של החולים.
רוב הסמנים בעלי רגישות מספקת אך סגוליות נמוכה, עם תוצאות חיוביות כוזבות רבות. המגבלה הגדולה שלא מאפשרת אימוץ בדיקות אלה, היא המחסור במחקרים פרוספקטיביים (Prospective) שמראים שינוי בניהול הטיפול בחולה שהוביל לתוצאות אונקולוגיות (Oncologic) טובות יותר.
לכל ארבע בדיקות הסמנים הקיימים בשוק יש רגישות גבוהה מהציטולוגיה בשתן (הבדיקות תתוארנה בהרחבה בהמשך).
- ל-BTA Stat test (Bladder Tumor Antigen test) ול-NMP22 (Nuclear Matrix Protein 22 test) יש רגישות נמוכה לגידולים קטנים אפילו אם הם בדרגת ממאירות גבוהה
- לבדיקת DNA מסוג FISH (Fluorescence In Situ Hybridization) ולבדיקת נוגדנים חד-שבטיים (Monoclonal antibodies) יש הרגישות הגבוהה ביותר, גם לגידולים קטנים
- בדיקת ה-FISH היא בעלת הסגוליות הגבוהה ביותר
לא ברור אם סמנים אלה מספקים כבדיקת סקר מוקדם, אך ייתכן שחלקם יכולים להפחית את תדירות הציסטוסקופיות במעקב אחר חולים בסיכון נמוך להישנות שאת שטחית[2].
סמנים מבטיחים חדשים שעדיין לא נמצאים בשימוש כוללים:
- בדיקות שתן ל-Microsatellite repeat analysis
- בדיקות שתן ל-BCLA-4 (Bladder Cancer Antigen 4)
- בדיקות שתן לבדיקת Telomerase של HA (Hyaluronic Acid) ו-HAase (Ayaluronidase)
- בדיקות שתן ל-Survivin
תבחין BTA-Stat (Bladder Tumor Antigen)
תבחין זה מתבסס על מדידת חלבון ממערכת המשלים שמקורו בקרום הבסיס, H-Related protein. חלבון זה מתאפיין במסיסות גבוהה והוא מופרש לשתן במצבי ממאירות. רגישות בדיקה זו גבוהה מציטולוגיה, ועלותה נמוכה, אך נצפו תוצאות כוזבות חיוביות רבות, בעיקר במצבים של זיהום בדרכי השתן, אבנים או לאחר ביצוע פעולה חודרנית בשלפוחית או בערמונית.
תבחין NMP22 (Nuclear Matrix Protein 22)
חלבון מבנה הגרעין משתתף בתהליך המיטוזה ומשתחרר מהתא במהלך מוות תאי מתוכנן. הוא מתבטא ב-75 אחוזים מהרקמות הממאירות של אפיתל דרכי השתן. רמתו עולה בדגימות שתן של נבדקים עם שאת אפיתל המעבר.
NMP22 נמצא כבר שנים אחדות בשימוש למטרת גילוי ומעקב אחר גידולי כיס השתן. יעילותו בולטת במיוחד בנגעים גדולים ובשלב מתקדם. חסרונות הבדיקה כוללים החמצה של אבחון נגעים קטנים, כולל כאלה שבדרגת ממאירות גבוהה, עלות גבוהה ותוצאות חיוביות כוזבות רבות במצבים שפירים.
בדיקת נוגדנים חד-שבטיים
בדיקה המשלבת ציטולוגיה ו-Immunofluorescence על ידי נוגדנים חד-שבטיים ספציפיים לאנטיגן קרצינואמבריוני (CEA, CarcinoEmbryonic Antigen) ומוצינים (Mucins) של שלפוחית השתן. הבדיקה מאושרת לשימוש מסחרי, מתאפיינת על ידי סגוליות ורגישות של 79 אחוזים ו-86 אחוזים בהתאמה, ואינה מושפעת ממצבים שפירים או מהתערבות בשלפוחית.
בדיקת FISH
בדיקה ציטולוגית המתבססת על FISH לסימון DNA (DeoxyriboNucleic Acid) שנבחר בקפידה לזהות אזורים בכרומוזומים (Chromosomes) המעורבים בהתפתחות ממאירות אפיתל דרכי השתן. זיהוי אנאופלואידיות (Aneuploidy) בכרומוזומים 3, 7 ו-17 משולבים בבדיקת אזור ה-9q21.
נתונים מצטברים הראו שרגישות הבדיקה בהשוואה לציטולוגיה:
- 19 אחוזים לעומת 58 אחוזים בגידול בדרגת ממאירות נמוכה
- 50 אחוזים לעומת 77 אחוזים בדרגה בינונית
- 71 אחוזים לעומת 96 אחוזים בדרגה גבוהה
- במקרי Carcinoma in situ ציטולוגיה מאבחנת 67 אחוזים מהמקרים ואילו ה-FISH 100 אחוזים מהמקרים
יתרונות הבדיקה היא אבחון השינויים הכרומוזומליים לפני התפתחות הסרטן ואבחון מקרים שנויים במחלוקת לאחר בדיקה ציטולוגית חשודה, כיוון שבדיקה זו אינה מושפעת ממצבים שפירים.
סמנים ביולוגיים בהערכת סיכון לשאת השלפוחית
במחקר שבוצע בעובדים שנחשפו ל-Benzidine, נצפה שמספר סמנים ביולוגיים בשתן יכולים לעזור בהערכת הסיכון ללקות בשאת השלפוחית. בדיקה חיובית מקדימה הימצאות של נגע הנצפה בציסטוסקופיה ב-15 עד 33 חודשים[3]. פרופיל (Profile) הסמן עוזר בהחלטה על סוג ועל תדירות המעקב אחר עובדים אלה.
הדמיה
על-קול
זיהוי של נגע בשלפוחית בבדיקת על-קול תלוי בגודלו ובמקומו. נגעים קטנים מ-0.5 סנטימטרים הממוקמים בצוואר השלפוחית או בכיפה קשים לאבחון, בעוד 95 ש-אחוזים מהנגעים הגדולים יותר הממוקמים בדפנות הצדדיים או בדופן האחורי מאובחנים בבדיקה זו.
נגע בשלפוחית נראה כמסה אינטרמורלית (Intramural mass) או אזור עם עיבוי של הדופן, ובבדיקת דופלר (Doppler) ניתן לראות זרימת דם מוגברת. מידת החדירה של הגידול לדופן השלפוחית לא ניתנת לקביעה על פי בדיקת על-קול[4].
טומוגרפיה ממוחשבת
מיפוי דרכי שתן בטומוגרפיה ממוחשבת הוא פרוטוקול תלת-שלבי הכולל סריקה בלי חומר ניגוד ובהמשך סריקה עם חומר ניגוד בשלב מיפוי הכליות ובמיפוי דרכי השתן.
טומוגרפיה ממוחשבת מחליפה יותר ויותר את הפיאלוגרפיה התוך-ורידית (IVP, IntraVenous Pyelogram) בבירור Hematuria, ומהווה את בדיקת הבחירה לאיתור נגעים במערכת השתן התחתונה והעליונה. בעזרת שחזורים (Reconstructions) ממוחשבים ניתן לבצע חתכים אורכיים ורוחביים המדגימים את מערכת האיסוף לכל אורכה[4].
היכולת של טומוגרפיה ממוחשבת לזהות גידולים בשלפוחית היא מוגבלת, ובפרט בנגעים קטנים ושטחיים. מכיוון שגידולים אלה נפוצים מאוד בשלפוחית, ציסטוסקופיה עדיין מחויבת בבירור החולה הסובל מ-Hematuria. אם אין ממצא מחשיד במערכת השתן העליונה או גורמים מחשידים נוספים אין צורך באורטרוסקופיה (Ureteroscopy).
פיאלוגרפיה תוך-ורידית
בעבר שימשה הפיאלוגרפיה התוך-ורידית כבדיקת הדמיה הנבחרת בבירור של Hematuria או בכל החולים עם תסמינים המחשידים לשאת שלפוחית השתן. כיום, היא מתבצעת במקרים שבהם לא ניתן לבצע טומוגרפיה ממוחשבת.
נגע גדול יופיע כפגם מילוי. חסימת שופכן על ידי גידול בשלפוחית מהווה רמז לגידול חודר שריר בשלפוחית, והיא קשורה על פי רוב לפרוגנוזה רעה.
צילומים נסיגתיים (Retrograde)
יש לבצע צילומים נסיגתיים בגישה אנדוסקופית (Endoscopic) במידה שהטומוגרפיה הממוחשבת או הפיאלוגרפיה התוך-ורידית לא בוצעו עקב רגישות לחומר ניגוד או אי ספיקת כליות, או אם המערכת העליונה לא הודגמה כיאות בצילומים אלה.
מצב נוסף שבו אנו משתמשים בבדיקה זו הוא במקרים בהם הבדיקה הציטולוגית חיובית ואין ממצא בשלפוחית.
ציסטוסקופיה ואורטרוסקופיה
כל חולה עם חשד להימצאות גידול בשלפוחית חייב לעבור בדיקת ציסטוסקופיה. בדיקה זו מתבצעת באמצעות Endoscope קשיח או גמיש, ומאפשרת סריקה נאותה של כל אזורי השלפוחית. אם נראה נגע חשוד, יש לבצע בדיקה דו-ידנית וכריתה אנדוסקופית בהרדמה. כשיש חשד ל-Carcinoma in situ, יש לקחת בנוסף על כך גם ביופסיות אקראיות מרירית השלפוחית. פעולה דומה מתבצעת גם במערכת המאספת העליונה באמצעות Ureteroscope.
ציסטוסקופיה פלואורסנטית (Fluorecent)
רגישות הבדיקה הציסטוסקופית אינה מושלמת וישנם נגעים שלא נראים בשלבים הראשונים. נגזרות Porphyrin כדוגמת ALA-5 (5-AminoLevulinic Acid) מצטברות ביתר ברקמה גידולית ובהארה באור כחול. ה-Porphyrin פולט אור אדום העוזר לאבחון נגעים ממאירים שלא נצפים בציסטוסקופיה רגילה.
בשימוש בטכנולוגיה זו, כמעט כל הנגעים הפפילריים (Papillary) הקטנים וכשליש מנגעי ה-Carcinoma in situ שלא מאובחנים בציסטוסקופיה, ניתנים לזיהוי.
ציסטוסקופיה וירטואלית (Virtual)
פנאומו-אנדוסקופיה וירטואלית (Virtual pneumo-endoscopy) בעזרת טומוגרפיה ממוחשבת מזהה גידולים בדרכי השתן בדיוק רב. ייתכן שבעתיד בדיקה זו תהיה בשימוש קליני נרחב.
בדיקות סקר לאבחון מוקדם
למרות שמעולם לא בוצע מחקר פרוספקטיבי אקראי לבדיקת יעילותו של סקר לגילוי מוקדם של שאת השלפוחית, בוצעו שני מחקרי סקר גדולים באוכלוסייה הכללית: האחד על ידי Messing וחבריו (בדרום מרכז Winsonsin)[5] והשני על ידי Britton וחבריו ב-Leads, אנגליה[6].
במחקרים אלה החולים נבדקו להימצאות Hematuria מיקרוסקופית על יד ערכה ביתית רב פעמית (15-10 בדיקות לכל חולה). כשבדיקה אחת הייתה חיובית, החולה עבר בירור אורולוגי מלא לגילוי שאת אפיתל המעבר.
תוצאות המחקר היו דומות בשתי העבודות: בכ-20 אחוזים מהאוכלוסייה נצפתה Hematuria מיקרוסקופית לפחות פעם אחת, ומתוכם לכ-8-6 אחוזים מהנבדקים נמצאה שאת אפיתל המעבר, כלומר: בכ-1.2 אחוזים מהמשתתפים בסקר נמצא הגידול.
בהמשך, הושוותה קבוצת החולים שסבלו מגידול בסקר בדרום מרכז Wisconsin לחולים מעל גיל 50 מ-Wisconsin כולה שאובחנו בשנים אלה לאחר אירוע של Hematuria גלויה. החוקרים הראו שאף על פי שהיחס בין גידולים בדרגת ממאירות נמוכה לגבוהה נשמר בשתי הקבוצות, יותר ממחצית הגידולים בדרגת ממאירות גבוהה בקבוצה שלא עברה בדיקת סקר אובחנו מאוחר מדי, כשהגידול הפך לפורץ את הדופן או מעבר לה, כלומר: בדיקת הסקר אבחנה את הגידולים בדרגת ממאירות גבוהה בשלב מוקדם יותר. לא מפתיע שבקבוצה זו התמותה והתחלואה פחתה באופן משמעותי, כיוון שהטיפול בגידול שטחי יעיל יותר ופולשני פחות.
טיפול
SUMMARY
●The presence of otherwise unexplained hematuria frequently denotes urinary tract cancer in individuals over the age of 40 until proven otherwise (algorithm 1). Flexible cystoscopy and urine cytology are the initial steps in making the diagnosis. Transurethral resection of bladder tumor (TURBT) along with examination under anesthesia is required in order to determine histology, depth of invasion, and potential involvement beyond the bladder. Bladder biopsies of normal-appearing mucosa are required in patients with an otherwise unexplained positive urine cytology. (See 'Diagnosis' above.)
שאתות ראשוניים ללא מעורבות השריר (Ta ו-T1) בדרך כלל מטופלים ראשונית ב-TURBT (Trans Urethral Resection of Bladder Tumour). חולים הנמצאים בסיכון של חזרת הסרטן ו/או התקדמות הסרטן, יזדקקו לטיפול תוך שלפוחיתי. כל החולים נמצאים בסיכון להישנות הסרטן בשלפוחית ובכל מקום אחר ב-Urothelium, ויש צורך במעקב ארוך טווח לאחר טיפול התחלתי
כריתת שלפוחית רדיקלית (Radical cystectomy) עם הטייה אורינרית (Urinary diversion) היא טיפול הבחירה בחולים עם מעורבות שריר.
טיפול כימותרפי נאואדג'ובנטי (Neoadjuvant) על בסיס Cisplatin משפר הישרדות כללית ויש לשקול אותו בחולים מתאימים.
על אף שהטיפול האדג'ובנטי הכימותרפי לא הוכח מחקרית (מחקרים אקראים), הוא יכול להיות בעל תפקיד לאחר ציסטקטומיה בחולים עם סיכון גבוה לקרצינומה אורותליאלית חודרנית אשר אחרת הם מועמדים לכימותרפיה, על אף שנקודת מבט זו שנויה במחלוקת לאור המחקרים הקליניים האקראיים שפורסמו.
חולים אשר לא מסוגלים או לא מוכנים לעבור כריתת שלפוחית רדיקלית עם הטיה אורינרית במקרה של סרטן עם מעורבות שריר, טיפול ב-TURBT בשילוב עם הקרנות וכימותרפיה יכול להוות חלופה בגישה שמרנית.
חולים עם סרטן עם מעורבות שריר ובלוטות לימפה איזוריות מוגבלות לאיזור האגן (N3-N1), אך ללא מעורבות בלוטות לימפה מרוחקות יותר או באיברים אחרים, ניתן לטפלם בשישה מחזורי טיפול כימותרפי מבוסס Cisplatin ולאחריו כריתת שלפוחית או טיפול משולב
טיפול משולב כימותרפי [מבוסס Platinum, כמו Methotrexate, Vinblastine, Doxorubicin ו-Cisplatin (MVAC) או
Gemcitabine יחד עם Cisplatin (GC)] יכול להאריך את ההישרדות ולעיתים לספק פליאציה (Palliation) של מחלה תסמינית.
טיפול אימונותרפי (Immunotherapy) ב-Checkpoint inhibition הוא בעל פעילות קלינית משמעותית בחולים לאחר טיפול כימותרפי והוא הטיפול המועדף בחולים אשר מחלתם התקדמה לאחר טיפול מבוסס Platinum.
Among patients with previously treated advanced renal-cell carcinoma, overall survival was longer and fewer grade 3 or 4 adverse events occurred with nivolumab than with everolimus.
(Nivolumab versus Everolimus in Advanced Renal-Cell Carcinoma R.J. Motzer, B. Escudier, D.F. McDermott, S. George, H.J. Hammers, S. Srinivas, S.S. Tykodi, J.A. Sosman, G. Procopio, E.R. Plimack, D. Castellano, T.K. Choueiri, H. Gurney, F. Donskov, P. Bono, J. Wagstaff, T.C. Gauler, T. Ueda, Y. Tomita, F.A. Schutz, C. Kollmannsberger, J. Larkin, A. Ravaud, J.S. Simon, L.-A. Xu, I.M. Waxman, and P. Sharma, for the CheckMate 025 Investigators*)
The new england journal of medicine n engl j med 373;19 nejm.org November 5, 2015 1803 established in 1812 November 5, 2015 vol. 373 no. 19
Findings Between March 9, 2015, and Oct 16, 2015, 270 patients from 63 sites in 11 countries received nivolumab, and 265 were evaluated for activity. Median follow-up for overall survival was 7·00 months (IQR 2·96–8·77). Confi rmed objective response was achieved in 52 (19·6%, 95% CI 15·0–24·9) of 265 patients. Confi rmed objective response was achieved in 23 (28·4%, 95% CI 18·9–39·5) of the 81 patients with PD-L1 expression of 5% or greater, 29 (23·8%, 95% CI 16·5–32·3) of the 122 patients with PD-L1 expression of 1% or greater, and 23 (16·1%, 95% CI 10·5–23·1) of the 143 patients with PD-L1 expression of less than 1%. Grade 3–4 treatment-related adverse events occurred in 48 (18%) of 270 patients—most commonly grade 3 fatigue and diarrhoea, which each occurred in fi ve patients. Three deaths were attributed to treatment (pneumonitis, acute respiratory failure, and cardiovascular failure). Interpretation Nivolumab monotherapy provided meaningful clinical benefi t, irrespective of PD-L1 expression, and was associated with an acceptable safety profi le in previously treated patients with metastatic or surgically unresectable urothelial carcinoma.
Nivolumab in metastatic urothelial carcinoma after platinum therapy (CheckMate 275): a multicentre, single-arm, phase 2 trial Padmanee Sharma, Margitta Retz, Arlene Siefk er-Radtke, Ari Baron, Andrea Necchi, Jens Bedke, Elizabeth R Plimack, Daniel Vaena, Marc-Oliver Grimm, Sergio Bracarda, José Ángel Arranz, Sumanta Pal, Chikara Ohyama, Abdel Saci, Xiaotao Qu, Alexandre Lambert, Suba Krishnan, Alex Azrilevich, Matthew D Galsky
פרוגנוזה
נתוני המחקר באוכלוסיית Wisconsin שתואר לעיל תומכים בהנחה שקיים יתרון פרוגנוסטי (Prognostic) לחולים בהם גילוי הגידול התבצע מוקדם. נראה שלפחות באוכלוסיות עם סיכון גבוה יש טעם לשקול בדיקות סקר.
דגלים אדומים
- ↑ Campbell W. Urothelial tumor of the bladder. Urology Ninth Edition 75:2407-2445
- ↑ Brown FM. Urine cytology: It is still the gold standard for screening? Urol Clin North Am 2000;27:25-37
- ↑ Hemstreet III GP, Yin S, Ma Z, et al. Biomarker risk assessment and bladder cancer detection in a cohort exposed to benzidine. J Natl Cancer Inst 2001;93:427-436
- ↑ 4.0 4.1 Zhang J, Gerst S, Lefkowitz RA, et al. Imaging of bladder cancer. Radiol Clin North Am 2007;45(1):183-205. Review
- ↑ Messing EM, Young TB, Hunt VB, et al. Home screening for hematuria: Results of a multiclinic study. J Urol 1992;148:289
- ↑ Britton JP, Dowell AC, Whelan P. Dipstick hematuria and bladder cancer in men over 60: Results of a community study. BMJ 1989;299:1010
קישורים חיצוניים
- שאת אפיתל המעבר: אבחון, סמנים וגילוי מוקדם, מדיקל מדיה
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר גיא הידש - המחלקה לאורולוגיה, המרכז הרפואי הדסה עין כרם, ירושלים, פרופ' עפר נתיב - המחלקה לאורולוגיה, המרכז הרפואי בני ציון, חיפה