תיקוף מערך בינלאומי של מדדי איכות עבור התשתית והניהול של מירפאות ראשוניות (EPA) בישראל

ארגז כלים לחוקר ברפואת המשפחה
מאת ד"ר טומי ספנסר, פרופסור דורון חרמוני, פרופסור מרגלית גולדפרכט, פרופסור שמואל רייס

הפרק הבא הפרק הקודם

תוכן עניינים > פרק #2: תיקוף מערך בינלאומי של מדדי איכות עבור התשתית והניהול של מירפאות ראשוניות (EPA) בישראל

הקדמה

על־פי Donabedian‏, מתקנים ותשתיות (מבנה) מחד־גיסא ותהליך הטיפול מאידך־גיסא, מהווים שני גורמים המצויים בתלות הדדית, ויחדיו הם משפיעים על התוצאים הקליניים. בשילוש זה מתייחס המבנה למאפיינים הפיזיים של תהליך הטיפול הרפואי, תוך שימת דגש על מתקני המירפאות, הציוד, הרשומות הרפואיות והיבטים נוספים של ניהול המירפאות. התהליך מתייחס ליחסי־הגומלין ולתקשורת בין המטפלים לבין עצמם ולמטופלים. התוצא מוגדר כשינוי במצב הבריאות של המטופל. כיצד יש להעריך את הגורמים הללו ואת התלות ההדדית ביניהם, ובאיזה כלי להעריך כל אחד מהם? אחת השיטות המוכחות היא הערכת מירפאות על־ידי ביקור במקום (Practice visits)‏. אלו הוכחו כאמצעי יעיל להשגת שינוי וכנכס בעל ערך פוטנציאלי גבוה לשיפור איכות. הערכה על־ידי ביקור במירפאה מתבצעת באמצעות תהליך התערבות רב־ממדי: צופה אחד או מספר צופים מגיעים למירפאה כדי להעריך את איכות השירותים הניתנים על־פי מערכת של עקרונות מנחים ומדדים, וכדי לדון בכך עם חברי הסגל. שיטה זו עשויה להוות דרך יצירתית להעריך באיזו מידה מגיעים ביצועי רופאים ושיטות במערכת הטיפול הרפואי הראשוני לרמת הביצועים המתוכננת, וכן להצביע על כיווני התפתחות אפשריים. בחיפוש שנערך במאגר Cochrane Library על היעילות של ביקורי ייעוץ (Outreach visits), נמצאו השפעות חיוביות בכל 18 הניסויים שנבחרו. למרות האמור לעיל, לא קיים עדיין כלי מחקר מוגדר ומבוסס להערכת הביצועים של מירפאות המעניקות טיפול רפואי ראשוני. כלי מעין זה חייב להיות מבוסס על מדדים של איכות הביצוע. המדדים לאיכותו של מדד הם מהימנות, תקפות, רגישות, סגוליות, רלבנטיות להשלכות קליניות והאפשרות למדוד אותו. מדדים ראויים צריכים גם להיות קשורים להשלכות עבור המטופל, להיות ישימים בטווח רחב של מקרים, לאפשר מדידה קלה ולהיות רגישים לשינוי.

ההתמקדות במחקר הנוכחי היא ביישום מקומי של כלי הערכה המתייחס לשלושת ההיבטים העיקריים של איכות הטיפול במערך הטיפול הרפואי הראשוני (מבנה, תהליך ותוצאים); הוא מתבסס על מחקר נרחב שנערך במספר מדינות באירופה (EPA TOPAZ)‏תבנית:הער, ונועד לבדוק את המהימנות, הישימות ומידת הקבילות של כלי ההערכה בישראל.

שיטות

פותחו המשגה ומערך מדדים (indicators), ונאספו נתונים הנוגעים לביצועים בפועל על־פי מדדים אלה. המתודולוגיה של המשגה זו ושל מערך המדדים תוארו במקום אחר. כלי ההערכה שהתקבל כלל חמישה תחומים כלליים שנמצאו רלוונטיים לניהול מירפאה: תשתיות, ניהול משאבי אנוש, ניהול מידע, ניהול פיננסי, וניהול מערך האיכות והבטיחות. כל תחום כלל מספר מדדים, לדוגמה תחום התשתיות כלל מדדים כגון מתקנים וציוד רפואי - סך־הכל 32 ממדים. לכל מדד ניתן לפחות פריט אחד. במספר תחומים כמו הערכת עובדים - שביעות־רצון מהעבודה והערכת שביעות־רצון מטופלים - יושמו כלים מתוקפים (כגון EUR0PEP) לשביעות־רצון וציפיות מטופלים ממירפאותיהן ורופאיהן הראשוניים . בגירסתו הסופית כלל כלי המחקר 6 פרקים, 32 תחומים, 171 מדדים ו־470 פריטים.

טבלה 1 - סקירה כללית של כלי המחקר השונים בפרוייקט TOPAZ

(1) TCI — סולם שביעות הרצון בעבודה עבר תיקוף בבריטניה והוא מודד את שביעות הרצון מתנאי העבודה הפיזיים, מהתמורה הכספית, מהאחריות המוטלת, מהאווירה במקום העבודה ועוד.

(2) EUROPEP — הוא כלי מחקרי שעבר תהליך תיקוף בינלאומי ביותר מ־11 ארצות באירופה, לרבות בישראל.

תכולת כלי המחקר

1. שאלונים למילוי עצמי עבור מנהל המירפאה או רופא המשפחה המחזיק בסמכות הניהולית
2. שאלונים אישיים למילוי עצמי עבור רופאי המירפאה
3. שאלונים אישיים למילוי עצמי עבור כל אחד מחברי צוות המירפאה
4. שאלונים למטופלים עבור 30 מטופלים בכל מירפאה
5. ראיון עם מנהל המירפאה או עם רופא המשפחה המחזיק בסמכות הניהולית
6. רשימת תיוג עבור הצופה. בטבלה 1 מובאת סקירה של כלי המחקר והפריטים הכלולים בו

תהליך ביצוע ההערכה

תהליך ההערכה השלם נמשך 4 שעות בממוצע, וכלל מילוי רשימות תיוג על־ידי שני צופים בלתי תלויים ועריכת ראיון עם מנהל המירפאה. ליום שבו נערך ביקור ההערכה קדמה תקופת הכנה שבמהלכה מנהל המירפאה, הרופאים בה וחברי הצוות האחרים מילאו שאלוני הערכה והשיבו אותם לעורכי המיבדק. פרוייקט ההערכה נערך במקביל ב־9 מדינות, בהן ישראל. מערך מדדי האיכות שנבחר נבדק במהלך השנים 2004-2003 בכ־270 מירפאות כלליות ב־9 מדינות (30 מירפאות בישראל).

מידגם

בכל אחת מהמדינות המשתתפות נבחר מידגם של 30 מירפאות לפחות. בישראל, רק מאירגון "שירותי בריאות כללית" התקבלה הסכמה להשתתף במחקר. בחירת המידגם התבצעה באמצעות הליך מרובד (Stratified) אשר נעשתה בו הבחנה בין שלושה סוגי מירפאות: קטנה (רופא משפחה אחד), בינונית (3-2 רופאים) וגדולה (4 רופאים ומעלה). בנוסף, נעשתה הבחנה בין מירפאות כפריות ועירוניות. 6.7% מהמידגם היו מירפאות עצמאיות ויתרתן מירפאות ציבוריות, אשר העסיקו צוות שכיר והשתייכו ל״שירותי בריאות כללית".

איסוף נתונים

בוצע בשנת 2004. הוא יושם בכל השאלונים המחברים לעיל, לאחר שהמקור האנגלי תורגם בידי שני מתרגמים בלתי תלויים. שתי הגירסאות הושוו זו לזו והותאמו לאחר יישוב ההבדלים. חלק מהנתונים נאספו בשיטת אימות צולב, תוך יישום מספר שיטות לאיסוף מידע בנושא מסרם. לדוגמה, נתונים הנוגעים למידת הנגישות של המירפאה הושגו על־ ידי ביצוע תצפיות ובאמצעות שאלונים שמילאו המטופלים. הסתייענו בשני צופים כדי לקבל לפחות שתי הערכות נפרדות עבור כל מירפאה. הצופים עברו הכשרה של ארבע שעות על־ידי צוות החוקרים.

השאלונים למטופלים חולקו ונאספו בו ביום במירפאות הגדולות, ואילו במירפאות קטנות יותר הם נאספו במשך מספר ימים, תוך מאמץ להימנע מאיסוף שאלונים בימי שישי. ננקטו מספר אמצעים כדי להבטיח את אנונימיות המשיבים: בחירת המטופלים הייתה אקראית, השאלונים מולאו בעילום שם ולאחר מילדים נמסרו בדלפק הקבלה בתוך מעטפות חתומות.

עיבוד וניתוח נתונים

הנתונים עובדו ונותחו באמצעות SPSS בגירסה 14. לאחר איסוף הנתונים עברה כל שאלה בחינה מחדש. ניתוח הנתונים ברמה הבינלאומית דווח על־ידי Engels וחב׳. חמישים־ושש שאלות הוצאו מהרשימה משום שהיה חשש שיפורשו באופן שגד או שתוכנן נכלל כבר בשאלות אחרות. עבור יתר השאלות חושבו מדדים סטטיסטיים תיאוריים. שאלות לא נכללו בניתוח כאשר שיעור הנתונים החסרים היה גדול מ־5% (2 שאלות) או אם נענו בחיוב ביותר מ־95% מהמירפאות בכל אחת מהמדינות המשתתפות במחקר הבינלאומי — נתץ שהצביע על היעדר יכולת הבחנה. בהמשך נערך ניתוח מהימנות וניתוח גורמים במטרה לצמצם את 142 הפריטים הנותרים למספר המדדים הקטן ביותר המאפשר אבחנה. אם מספר השאלות שהרכיבו מדד מסדם היה גדול מ־2, נכללו רק השאלות שלהן טעינות גורם (Factor loading) של 0.4 או יותר בניתוח הרכיבים העיקריים (Principal compound analysis). מדד שהורכב ממספר שאלות נחשב מהימן אם מדד Cronbach’s alpha שלו היה גדול או שווה ל־0.6. על־מנת לקבוע את יכולת ההבחנה של הגירסה הישראלית, חושבו הממוצעים וסטיות־התקן של כל 57 המדדים ושל כל המידגם בנוסף למקדם השונות (_pmode‏-1)*100 ו־(γ/δ‏*100) (טבלה 2). אם מקדם השונות היה קטן מ־5, הוא סווג כבעל יכולת הבחנה בלתי מספקת עבור המירפאות בישראל.

טבלה 2 - דוגמה לתוצאות התיקוף של הערכת הטיפול הרפואי הראשוני בישראל (*)

(*) הטבלה המלאה נמצאת באתר האינטרנט של "הרפואה".

תוצאות בישראל

שלושים־וארבע מירפאות הסכימו להשתתף במחקר בישראל, ו־30 מירפאות ביצעו תהליך ההערכה בשלמותו — שיעור היענות של 88.23%. בכל מירפאה היו בממוצע 3 רופאי משפחה, 4.7 חברי צוות אחרים ונדגמו בממוצע 28 מטופלים. עשרים־ושישה אחוזים (26%) מהרופאים עבדו כרופאים יחידים במירפאה, 7% במירפאות עם שני רופאים ו־67% במירפאות שבהן 3 רופאים ויותר.

כלי המחקר הבינלאומי שעבר תיקוף כולל מערך של 57 מדדים הנחשבים תקפים, מהימנים, ישימים ובעלי יכולת הבחנה (טבלה 2). מדדים אלה מתפרשים על־פני 26 ממדים מתוך 32 הממדים המרכיבים את ששת תחומים של המיסגרת התיאורטית. בטבלה 3 מובא לדוגמה מדד אחד לכל תחום והערכתו. הטבלה המלאה של המדדים הכוללת את הציונים הישראליים והבינלאומיים נגישה מאתר האינטרנט של "הרפואה".

כל התוצאות תקפות לשנת ביצוע המחקר 2004. ישראל בלטה בביצועים טובים בתשתית פיזית:

מבנה: ניקיון המירפאה — 97%, מקרר מתפקד במירפאה — 92%, מערכת הזמנת תורים — 100%, סימון שעות העבודה של המירפאה — 70% לעומת ממוצע בינלאומי של 37%, נגישות טובה לנכים — 84%, שמירה על פרטיות בחדרי בדיקה — 90% לעומת 56% בממוצע בינלאומי.

ניהול כוח־אדם: בלט לטובה בנושאים של חוזים מוסדרים עם עובדים — 90%, תיאור מישרה ברור לעובדים — 90% לעומת 67% בממוצע בינלאומי. שביעות־רצון של רופאי המשפחה הייתה דומה לממוצע הבינלאומי — ציץ 77 מתוך 100 על־פי שאלון 78) Warr ממוצע בינלאומי). לעומת זאת, שביעות־רצון של שאר הצוות הייתה נמוכה מאוד — 23 לעומת ממוצע בינלאומי של 75.

בלט לטובה מיחשוב המירפאות הראשוניות: מיחשוב המירפאה — 96%, רשימת בעיות פעילה בתיק המחשבי — 100%, שדה ייחודי לרישום עישון — 90%, כתיבת מכתבי הפנייה מחשביים — 100%, גישה לאינטרנט — 86%.

התיכנון הפיננסי היה תחום בינלאומי שכמעט ואינו נוגע למירפאות של ה״כללית" שבהם המועסקים הם שכירים.

בהערכת שביעות־רצון מטופלים לפי שאלון EUROPEP נמצאה בישראל שביעות־רצון מטופלים מרופא המשפחה — 83 מתוך 100, כאשר הממוצע הבינלאומי היה 88. שביעות־רצון מניהול המירפאה הייתה נמוכה יותר — 68 לעומת 79 ממוצע בינלאומי.

דיון

נתונים מסקירת הסיפרות מעלים, שתהליכי הערכה אירגונית מיושמים בדרך־כלל באמצעות מנגנונים על בסיס מקצועי, כדוגמת אלו באוסטרליה, ניו־זילנד, בריטניה והולנד, והיעד הוא קבלת הסמכה. מנגנוני ההסמכה במדינות אלה מיועדים הן לצורך הכרה בהישגים קודמים והן כדי לעודד את שיפור האיכות בעתיד. הסמכה היא התהליך של מתן אישור רשמי כהכרה על שירותים שניתנים, ותהליך זה קשור לרוב למקומות עבודה של רופאי משפחה. מאפייני ההסמכה כוללים בדיקה, מעורבות חיצונית, תקנים, מדידות ודיווח על תוצאים. קבלת האישור הרשמי מהווה לרוב נקודת הסיום עבור מירפאות העוברות בהצלחה את תהליך ההסמכה.

בקצה השני של הטווח, ההערכה האירגונית מונעת על־ידי הרצון לשפר את האיכות ברמת המירפאה. הדגש הוא על התפתחות מתמשכת, הערכה עצמית, ואיתור בעיות ופיתרונות אפשריים ברמה המקומית. המטרה היא לעודד שיתוף־פעולה ולהניע את חברי הסגל לנסות דרכי פעולה חדשות. תהליכים אלה עשויים להביא לעיתים ליצירתם של פיתרונות חדשניים ובלתי צפויים החורגים מהתיכנון ההתחלתי . חשיבות הצורך בגישה מובנית ליצירת שיפורים נותרת בעינה, אך במקרה זה המירפאה היא זו שמניעה ונוטלת בעלות על התיכנון ועל המיבנה של תהליך השינוי.

ביבליוגרפיה

המידע שבדף זה נכתב על ידי

• פרופסור מרגלית גולדפרכט - המחלקה לרפואת משפחה, הפקולטה לרפואה רפפורט, חיפה, ושירותי בריאות כללית, מחוז חיפה והגליל המערבי, שירותי בריאות כללית, חטיבת קהילה, אגף הרפואה, המח׳ לקידום האיכות, תל־אביב
• פרופסור שמואל רייס - המחלקה לרפואת משפחה, הפקולטה לרפואה רפפורט, חיפה, ושירותי בריאות כללית, מחוז חיפה והגליל המערבי, המחלקה להוראת רפואה, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה
• פרופסור דורון חרמוני - המחלקה לרפואת משפחה, הפקולטה לרפואה רפפורט, חיפה, ושירותי בריאות כללית, מחוז חיפה והגליל המערבי,