אינהיבין Inhibin B

הדפס

מדריך בדיקות מעבדה
אינהיבין B
Inhibin B
מעבדה	אנדוקרינולוגיה בדם
תחום	פוריות האישה והגבר
טווח ערכים תקין	גברים: 325 –25 ננוגרם/ליטר; נשים: (יום 3 למחזור) פחות מ341 ננוגרם/ליטר; נשים בגיל המעבר: פחות מ-5 ננוגרם/ליטר.
יוצר הערך	פרופ' בן-עמי סלע

מטרת הבדיקה

סיוע לאבחון של גידולים בתאי גרנולוזה וגידולים ריריים-אפיתליאליים של השחלה; ניטור של מטופלים של מאובחנים עם גידולים בתאי גרנולוזה וגידולים ריריים-אפיתליאליים של השחלה המבטאים inhibin B ביתר; סיוע בבדיקה של רמת FSH במהלך הערכה של בעיות פוריות.

מידע קליני

אינהיבינים A ו-B הם הורמונים חלבוניים הטרודימריים המופרשים על ידי תאי granulosa בשחלות, וכן על ידי תאי Sertoli באשכים. אינהיבינים מדכאים באופן בררני את הפרשת ההורמון follicle-stimulating hormone (להלן FSH) מבלוטת יותרת המוח (היפופיזה) ויש להם פעילות פרקרינית בבלוטות הרבייה (gonads). האינהיבינים מורכבים מדימר של שתי תת-יחידות הומולוגיות, תת-יחידה α (משקל מולקולרי 20 קילו-דלטון) ותת-יחידה βA או βB (משקל מולקולרי 3-15 קילו-דלטון), ליצירה של inhibin A או inhibin B, שתי תת היחידות קשורות בקשר די-סולפידי (Hayes וחב' ב- J Clin Endocrinol Metabמשנת 1998). ל-inhibin B משקל מולקולרי של 31-32 קילו-דלטון, וצורות עם משקל מולקולרי גבוה יותר זוהו בנוזלי הזקיק השחלתי, וכן בנוזל המדיום של תאי גרנולוזה ו-Sertoli בתרבית, צורות השונות מזו של 31 קילו-דלטון בכך שיש להן תת-יחידות α גדולות יותר, לדוגמה תת-יחידה α44 ב-inhibin בעל משקל מולקולרי של 58 קילו-דלטון. דימרים של תת-יחידות β, ידועים כאקטיבינים A, B או AB והם בעלי פעילות המעודדת פעילות של FSH, בתלות בהיות הדימר הומודימר של βA או βB, או שהוא הטרודימר של βA ו-βB. בנקבות, inhibin A נוצר בעיקר על ידי זקיק (follicle) דומיננטי וה-corpus luteum, בעוד ש-inhibin B נוצר בעיקר על ידי זקיקים מתפתחים קטנים. רמות inhibin A ו-inhibin B מאוד תנודתיות במהלך המחזור החודשי: רמת Inhibin A נמוכה בפאזה הפוליקולרית המוקדמת, והיא עולה בעת הביוץ ומגיעה לרמה המקסימלית באמצע הפאזה הלוטאלית. לעומת זאת, רמות inhibin B גדלות מוקדם בפאזה הפוליקולרית ומגיעות לשיא באמצע פאזה זו במקביל לדעיכה ברמת FSH. רמות inhibin B דועכות בשלב המאוחר של הפאזה הפוליקולרית. יש שיא קצר של יומיים ברמת inhibin B לאחר השיא של ההורמון ההצהבה LH בסביבות אמצע המחזור החודשי. רמות inhibin B נותרות נמוכות לאורך הפאזה הלוטאלית של המחזור. העיתוי של העלייה ברמת inhibin B מרמז על התפקיד שהוא ממלא בוויסות הפוליקולו-גנזה על ידי משוב שלילי על יצירת FSH. בגיל חידלון הווסת, והחסר בזקיקים שחלתיים, רמות שני האינהיבינים דועכות לרמה נמוכה ביותר או אף לרמה שאינה ניתנת לגילוי.

סרטן השחלות מתחלק לשלושה סוגים: אפיליאלי (80%), סרטן germ cell (תאי נבט) (0-15%), וסרטן תאי הסטרומה (5-10%). סרטן התאים האפיתליאליים מתחלק בתת-חלוקה נוספת לסרטן סרוזי (serous) המהווה 70% בתת חלוקה זו, סרטן רירי (mucinous) המהווה 10-15%, וסרטן אנדומטרואידי המהווה 10-15%. סרטן תאי גרנולוזה מייצג את רוב הגידולים של תאי הסטרומה. עלייה ברמת inhibin A ו-inhibin B מתגלה בחלק מהמטופלות עם סרטן תאי הגרנולוזה. עלייה ברמת inhibin B מדווחת ב-89-100% מהמקרים של סרטן גרנולוזה (Mom וחב' ב-Gynecol Oncol משנת 2007, Robertson וחב' ב-Cancer Lett משנת 2007, Jamieson ו-Fuller ב-Curr Opin Oncol משנת 2008, ו-Walentowicz וחב' ב-PLos ONe משנת 2014). במטופלות אלו, רמות inhibin B נוטות להיות מוגברות עד פי-60 מעל רמותיהן בתחום הנורמלי. השכיחות של רמות מוגברות של inhibin B משתנה במחקרים השונים, כנראה כתוצאה מדרגת הספציפיות השונה של נוגדנים ששימשו במדידות immunoassay אלו. Inhibin B מסתמן כסמן ראוי בנסיוב להערכת סרטן אפיתליאלי של השחלות מתת הסוג הרירי, עם בערך 55-60% ממקרים אלה עם רמות inhibin B מוגברות. לעומת זאת, inhibin B אינו סמן טוב במיוחד בגידולים אפיתליאליים לא-ריריים של השחלות, בהם רמתו מוגברת רק ב-15-35% מהמקרים. Inhibin B עשוי להיות סמן משלים לסמן הקלאסי CA125 להערכת סרטן השחלות. נראה ש-CA125 אינו סמן טוב במיוחד לגידולי תאים ריריים או תאי גרנולוזה, בהם יש ל-B inhibin יתרון אבחוני. רוב המחקרים על שני סוגי ה-inhibin כסמנים של סרטני השחלות מוגבלים לנשים בגיל המעבר בו רמות inhibin נמוכות ביותר באופן נורמלי. אך כיוון שרמות inhibin עוברות שינויים ניכרים במהלך המחזור החודשי, קשה להתייחס אליהן באינטרפרטציה של סרטן השחלות בנשים בשנות הפוריות שלהן.

Inhibin B משמש גם כסמן לרזרבה השחלתית ומוצע גם שרמת inhibin B יכולות לנבא את ההצלחה של תרופות מעודדות-ביוץ כגון Clomid. כל אישה נולדת עם מספר ספציפי של זקיקים המכילים אואוציטים, מספר הפוחת באופן הדרגתי וטבעי ככל שהגיל מתקדם. מספר הזקיקים הנותרים בשחלה בכל זמן נתון מוגדר כ"רזרבה שחלתית", וכאשר זו פוחתת, קשה יותר להורמונים המשמשים בטיפולי IVF לגרות התפתחות זקיקית, ולכן קטנה הסבירות של שחזור אואוציטי, של פריון ושל יצירת עובר והיריון תקין. כחלק מתוך הערכה של אי-פריון, נעשים ניסיונות להערכת ה"רזרבה השחלתית", הכוללים מדידת רמות FSH ורמות inhibin B ביום 3, וכן את רמות ההורמון האנטי-מולריאני. כמות inhibin B הנמדדת בנסיוב בשלב המוקדם של הפאזה הפוליקולרית של המחזור החודשי (יום 3), משקפת ישירות את מספר הזקיקים בשחלה. לכן, ככל שרמת inhibin B גבוהה יותר, ישנם יותר זקיקים בשחלה. עם זאת, רמת inhibin B אינה יכולה לנבא תגובה דלה בתגובה לטיפול IVF. בזכרים, רמות inhibin B גבוהות יותר בגברים עם פוריות תקינה מאשר באלה עם אי-פוריות או עם יצירת בלתי תקינה של תאי זרע. לפיכך, מדידת רמת inhibin B בנסיוב, בשילוב עם מדידת FSH, מהוות סמן טוב יותר לספרמטוגנזה מאשר מדידת רמת FSH בלבד. עם זאת, לא נקבעה עדיין הרמה האופטימלית של inhibin B לאשש אי-פוריות זכרית.

עיכוב בבשלות המינית והיפו-גונדיזם

בבנים עם עיכוב קונסטיטוציוני של בגרות מינית (puberty), וכן בגברים עם היפו-גונדיזם היפו-גונדוטרופי, רמות inhibin B בנסיוב נמוכות. בטיפול עם GnRH, האשכים מתחילים להגיב לגירוי גונדוטרופיני על ידי הפרשה של inhibin B, המגיע לתחום הריכוז הפיזיולוגי ומבסס את המשוב השלילי של בקרת ההפרשה של FSH, כפי שהדבר בא לביטוי במתאם ההופכי בין רמות inhibin B ורמות FSH‏ (Seminara וחב' ב-J Clin Endocrinol Metab משנת 1996, ו-Raivio וחב' ב-Eur J Endocrinol משנת 2000).

טמירות אשכים (Cryptoorchidism)

Inhibin B יכול לשמש כסמן רגיש לתפקוד אשכים בבנים עם מפגעים טסטיקולריים שונים (Kubini וחב' ב-J Clin Endocrinol Metab משנת 2000). קיים מתאם ישיר בין רמות inhibin B לבין המספר של spermatogonia בביופסיות של האשכים (Longui וחב' ב-J Pediatr Endocrinol Metab משנת 1998). ספרמטוגוניום הוא תא הנוצר בשלבים המוקדמים של יצירת תאי זרע, והוא נוצר בדופן של האבובית הסמיניפרוזית והופך לספרמטוציט על ידי מיטוזה. במהלך שנות הילדות הראשונות, הריכוז הבסיסי של inhibin B מגלה טוב יותר את התפקוד האשכי, בעוד שבילדים מבוגרים יותר נצפית עלייה ברמת inhibin B לאחר הזרקת hCG‏ (Raivio ו-Dunkel ב-Pediatr Res משנת 1999). במבוגרים עם אשך טמיר ותת-פוריות, מוצאים רמות inhibin B נמוכות יותר מאשר בגברים עם פוריות תקינה או גם בהשוואה לגברים עם תת-פוריות ללא cryptorchidism‏ (Gouveia Brazao וחב' ב-Clin Endocrinol משנת 2003).

רמות inhibin B בנסיוב לספרמטוגנזה ולאי-תפקוד של האשכים

במחקר של Kolb וחב' שהתפרסם בשנת 2000 ב-Fertil & Steril, השתתפו 44 גברים: 16 מתוכם עם כשל אשכים ראשוני (רמות מוגברות של FSH ו-LH, רמות טסטוסטרון נמוכות), 10 מהם עם idopathic hypogonadotropic hypogonadism (להלן IHH) וכן 8 גברים עם כשל ראשוני של תאי נבט (germ cells), מטופל אחד עם תסמונת Kallmann, ו-8 גברים בריאים ופוריים. שניים מהמטופלים, אחד עם IHH ואחד עם תסמונת Kallmann היו מטופלים עם hCG. מדידת inhibin B בשיטת ELISA, הניבה את הממצאים הבאים: בדגימות הנסיוב של הגברים הפוריים רמות inhibin B נמצאו כ-255±59 פיקוגרם/מ"ל, לעומת רמה של 75±465 פיקוגרם/מ"ל בגברים עם כשל אשכים ראשוני, רמה של 73±31 בנבדקים עם כשל ראשוני של תאי נבט, כאשר הבדלים אלה היו משמעותיים סטטיסטית (0.0001p<). רמות inhibin B היו גם נמוכות יותר בנבדקים עם IHH עם תוצאה של ±112187 פיקוגרם/מ"ל (ו- p<0.05), ואילו בנבדק עם תסמונת Kallmann רמת inhibin B לא ניתנה לגילוי בשיטת בדיקה זו (פחות מ-10פיקוגרם/מ"ל). כמו כן נמצא במחקר זה שהיה מתאם חיובי בין רמות inhibin B לבין ספירת תאי הזרע (0.0001p<), ובמתאם שלילי עם רמות FSH ו-LH. טיפול ב-hCG השפיע על רמת inhibin B.

התפקוד הספרמטוגני של האשכים נבחן על ידי מדידת נפח האשכים וספירת תאי הזרע ב-218 גברים עם תת-פוריות. נמצא שרמת inhibin B נמצאה במתאם משמעותי עם ספירת תא הזרע ועם נפח האשכים (r=0.54 ו-r=0.63, בהתאמה; p<0.001)‏ (Pierik וחב' ב-J Clin Endocrinol Metabol משנת 1998). במחקר זה בוצעו ביופסיות של האשכים ב-22 מתוך משתתפי המחקר, ונמצא שרמת inhibin B הייתה במתאם משמעותית עם ממצאי הביופסיות (r=0.76, p<0.001). אנליזת ROC גילתה דיוק אבחוני של 95%, להבדלה בין ספרמטוגנזה תקינה לבין זו הפעילה חלקית. מסקנת המחקר הייתה ש-inhibin B הוא הסמן האנדוקריני הטוב ביותר לתפקוד ספרמטוגני בגברים עם תת-פוריות.

מחקר שהתבצע בגברים עם דרגות שונות של פגיעה בספרמטוגנזה כתוצאה ממיקרו-שמט באזור ה-AZFc של כרומוזום Y, מצא שרמות inhibin B בנסיוב היות תקינות בהחלט בגברים עם חסימה ספרמטוציטית דו-לטראלית, אך בלתי ניתנות לגילוי בגברים עם מתווה היסטולוגי פגום של תאי Sertoli ‏(Frydelund-Larsen וחב' ב- J Clin Endocrinol Metab משנת 2002, Anderson וחב' ב-Human Reprod משנת 1998, Foresta וחב' ב-Clin Endocrinol משנת 1999). הקרנה של האשכים או טיפול כימותרפי לטיפול בקרצינומה in situ וכתוצאה מכך פגיעה בתאי Sertoli גרמה לדעיכה עד כדי רמות בלתי ניתנות לגילוי של inhibin B‏ (Petersen וחב' ב- J Clin Endocrinol Metab משנת 1999). רמות inhibin B פוחתות באופן ניכר בגברים אזו-ספרמיים (Andersson וחב' ב- J Clin Endocrinol Metabמשנת 1998, ו-Garem וחב' ב- J Androlמשנת 2002), ונמצאות במתאם טוב עם ספירת הזרעונים.

בשלות מינית

מתוך צמידות עם השפעול הבתר-נטלי של הפרשת גונדוטרפינים, ההפרשה של inhibin B נשמרת עד גיל של 18-24 חודש. רמות inhibin B בנסיוב נמצאות במתאם חיובי עם הגיל מספר שנים לפני הבשלות המינית, מה שמצביע על פעילות זקיקים מוגברת בשל האחרון שלפני הבשלות המינית. במהלך הבשלות המינית בנקבות, רמת inhibin B עולה מ-Tanner stage 1 ל-stage 3, מה שמרמז לפעילות פוליקולרית גבוהה עוד לפני תחילת המחזורים החודשיים (Raivio ו-Dunkel ב-Best Pract Res Clin Endocrinol Metab משנת 2002).

מעורבות של בלוטת יותרת המוח (pituitary)

כעשור לפני הבידוד והאפיון הביוכימי של האינהיבינים, תפקידם הפיזיולוגי החיוני הודגם בתמצית אשכים שעיכבה באופן בררני את הפרשת FSH בניסוי של Keogh וחב' עוד בשנת 1976. מאז, הבקרה דרך משוב שלילי של הפרשת FSH מבלוטת יותרת המוח, הוכרה כתפקיד הפיזיולוגי המוכר ביותר של inhibin. העיכוב הבררני של סינתזת והפרשת FSH על ידי אינהיבינים בצירקולציה הודגמה במספר חיות כוללים מכרסמים, יונקים אחרים, ופרימטים לא-אנושיים, כמו גם במחקרים תצפיתיים והתערבותיים מבוקרים היטב באדם. התפקיד של inhibin נבחן על ידי ניסויים של נטרול אימוני בהם אינפוזיה של נוגדנים כנגד אינהיבינים בפאזות שונות של המחזור בחולדות גרמו לעלייה תלולה של רמת FSH בפלזמה בעוד שרמת LH נותרה ללא שינוי. יתרה מכך, החדרת נוגדנים כנגד inhibin לחולדות נקבות או לאוגרים, הביאה לעליה ניכרת של FSH-β mRNA ושל רמת הורמון זה בבלוטת יותרת המוח, בניגוד לאי ההשפעה על קצב השעתוק של LH-β או של תת היחידה α המשותפת לשני הורמונים אלה.

ראיות נוספות להשפעות של inhibin על הפרשת גונדו-טרופינים מגיעות מהזרקת inhibin הגורם בעיקר לשינוי הרגישות של בלוטת יותרת המוח ל-GnRH, אך לא להפרשת GnRH מההיפותלמוס. החדרת inhibin לקופי Rhesus בשלב מוקדם של הפאזה הפוליקולרית הביאה לעיכוב מהיר של FSH, וגרמה לעיכוב הביוץ. הזרקת inhibin במהלך הפאזה הלוטאלית לא שינתה את הפרשת LH, או את ריכוזי פרוגסטרון וכן לא שינתה את משך הפאזה הלוטאלית, בעוד שמעוכבת הגברת FSH במהלך המעבר מהפאזה הלוטאלית לפוליקולרית. ההערכה הפרוספקטיבית של נשים העוברות הסרה דו-צדדית של השחלות, העלתה שרמות FSH בנסיוב מתחילות לעלות מיד לאחר הניתוח בשתי הפאזות של המחזור החודשי, וקיים מתאם שלילי בין FSH ו-inhibin B בפאזה הפוליקולרית של המחזור החודשי (Muttukrishna וחב' ב-Human Reprod משנת 2002). בשנות הפוריות המאוחרות, נשים עם מחזור חודשי תקין ורמות מוגברות של day 3 FSH, הם בעלות רמות נמוכות של inhibin B בהשוואה לנשים באותו גיל עם רמות נורמליות של FSH (על פי Muttukrishna וחב' ב-Human Reprod משנת 2000). במחזור חודשי תקין כמו גם בנשים עם חסר ב-GnRH המטופלות באופן נאות על ידי GnRH חלופי, הדיכוי של המשוב השלילי של estradiol על ידי מתן מתמשך של טמוקסיפן, מייצר עלייה ברמת FSH במעבר מהפאזה הלוטאלית לפוליקולרית, מה שמדגיש את החשיבות של משוב estradiol בשלב זה, ואף על פי כן רמות FSH נותרות שונות מהרמות של הורמון זה בטווח של חידלון הווסת, כנראה כיוון שהמשוב של inhibin אינו משתנה. במהלך הפאזה הפוליקולרית, טמוקסיפן אינו משרה כל שינוי משמעותי ברמות FSH, מה שמצביע על כך שבשלב זה המשוב של inhibin ולא של estradiol משחק תפקיד קריטי בבקרה של הפרשת FSH (Welt וחב' ב- J Clin Endocrinol Metabמשנת 2003).

התפקיד של אינהיבינים בפיזיולוגיה של השחלות

בשחלות אנושיות, ביטוי הגן המקודד לתת היחידות של inhibin הודגם בגרנולוזה, ב-theca ובתאים הלוטאיניים עם מתווה משתנה לאורך המחזור החודשי. עם זאת, המיקום של inhibin מוגבל בעיקר לשכבת הגרנולוזה של הזקיקים האנטרליים והקדם-אובולטוריים, כמו גם לתאי הגרנולוזה הלוטאלית של ה-corpora lutea הפעילה, ואינו מתבטא כמעט או אף חסר לחלוטין מה-theca או מהתאים האינטרסטיציאליים (Yamoto וחב' ב-J Clin Endocrinol Metab מהשנים 1991 ו-1992). גם תת היחידות של inhibin מוקמו ב- corpus luteumשל היריון. תת היחידה α של inhibin מבוטאת כבר במהלך חיי העובר בזקיקים האנטראליים של השחלות בכבשים, בעוד שאין ביטוי כזה של תת היחידה βA. למרות שהחשיבות העיקרית של אינהיבינים בתפקוד הרבייתי היא בוויסות האנדוקריני של הפרשת גונדוטרופינים מבלוטת יותרת המוח, תוארו מספר השפעות פרקריניות בתוך השחלה. לדוגמה, בתאי גרנולוזה ו-theca שבודדו משחלות של כבשים, המעורבות של inhibin נדרשת לייצור הפיזיולוגי של סטרואידים בתגובה לגירוי על ידי גונדוטרופינים.

בשחלת האישה, נמצא ש-inhibin מגביר ייצור אנדרוגן על ידי תאי theca. בהיותו מיוצר על ידי תאי גרנולוזה בכמויות הולכות וגדלות במהלך ההתפתחות הפוליקולרית ובהיותו אגור בנוזל האנטראלי, inhibin עשוי להגיע לשכבת תאי theca הסמוכים, ולגרום למודולציה חיובית של סינתזת אנדרוגן המושרית על ידי LH. הפעילות הפרקרינית של אינהיבינים בתוך השחלה, מתווכת כנראה על ידי הקולטנים של inhibin ו-activin בתאי המטרה. אכן, אתרי קישור ל-inhibin ול-activin נמצאו בשחלת האדם על ידי קישור ליגנד in situ. למרות שמתודולוגיה זו אינה שוללת את ההשפעה של חלבונים מסיסים קושרי-activin, כגון follistatin, הודגם בתאי גרנולוזה הביטוי של mRNA המקודד לקולטנים של activin type I ושל activin type II (Eramma וחב' ב-Endocrinlogy משנת 1995).