האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
כעת 6949 ערכים
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
כעת 6949 ערכים
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

הבדלים בין גרסאות בדף "ניהול היריון ולידה בנשים עם סוכרת הריונית - נייר עמדה - Managing pregnancy and delivery in gestational diabetes"

מתוך ויקירפואה
שורה 24: שורה 24:
 
*פרופ' משנה עידו שולט
 
*פרופ' משנה עידו שולט
 
*ד"ר מיכל קובו
 
*ד"ר מיכל קובו
−
*ד"ר יואב ינון
+
*פרופ׳ יואב ינון
 +
'''ועדה לעדכון נייר העמדה - עודכן ב-2017:'''
  
−
==דברי הסבר (Level II)==
+
* פרופ' אריאל מני
−
'''[[סוכרת]] הריונית''' מוגדרת כמצב של אי-סבילות ל[[גלוקוזה - Glucose|גלוקוז]] המופיע או מאובחן לראשונה במהלך [[היריון]]. שכיחותה של סוכרת הריונית היא כ-4–15 אחוזים כתלות בשכיחות [[סוכרת מסוג 2]] באוכלוסייה הנתונה. סוכרת הריונית מעלה את שיעור הסיבוכים האימהיים והעובריים כגון מחלות [[יתר לחץ דם]], [[טראומה בלידה]], [[לידה מכשירנית|לידות מכשירניות]], [[ניתוח קיסרי|ניתוחים קיסריים]], מות העובר ברחם (בעיקר ב-4–8 השבועות האחרונים להיריון), [[מקרוזומיה]], [[פרע כתפיים]] ו[[היפוגליקמיה נאונטלית]]. השלכות ארוכות טווח אפשריות לנשים ההרות הן התפתחות סוכרת מסוג 2 בעתיד, ולעוברים - [[השמנת יתר]] וסוכרת בצעירותם.
+
* פרופ' טל בירון-שנטל
 +
* פרופ' יואב ינון
 +
* פרופ' משנה זוהר נחום
 +
* ד"ר חן סלע
 +
* פרופ' משנה עידו שולט
 +
* פרופ' אייל שיינר
  
−
;'''אשר על כן עמדת האיגוד היא:'''
 
  
−
==אבחנה (Level II)==
+
סוכרת טרום היריונית מוגדרת כסוכרת שאובחנה טרם ההיריון. שכיחות המחלה כ-1-3% מכלל ההיריונות. בהיריון עם סוכרת טרום היריונית קיימת שכיחות גבוהה יותר של סיבוכים אימהיים ועובריים. היא תלויה בחומרת המחלה, בנוכחות פגיעה באברי מטרה ובטיב הטיפול במהלך ההיריון.
−
אבחנת הסוכרת תתבצע בשני שלבים:
 
  
−
יש להציע בדיקת סקר של העמסת 50 גרם גלוקוז ([[GCT]], {{כ}}Glucose Challenge Test) לכלל אוכלוסיית הנשים ההרות בשבועות 24–28 להיריון, ללא צורך בהנחיות צום או ב[[דיאטה]] מיוחדת קודם לבדיקה. שעה לאחר שתיית 50 גרם גלוקוז תימדד רמת הגלוקוז בפלזמה. ערך של מעל ל-140 מיליגרם לדציליטר (מ"ג/ד"ל) יחייב לבצע בהקדם האפשרי את הבדיקה האבחנתית - העמסת סוכר של 100 גרם ([[OGTT]], {{כ}}Oral Glucose Tolerance Test).
+
הסיבוכים העובריים כוללים: מומים אנטומיים, מות עובר ועוד
  
−
בבדיקה זו, לאחר צום של 8–14 שעות יימדדו ערכי הגלוקוז בפלזמה בצום ושעה, שעתיים ושלוש שעות - לאחר ההעמסה. ערכי הגלוקוז יוגדרו כפתולוגיים מעל 95, 180, 155 ו-140 מ"ג/ד"ל בהתאמה. אבחנת סוכרת הריונית תיעשה אם שני ערכים יימצאו פתולוגיים בבדיקה. במקרים של ערך אחד פתולוגי וגורמי סיכון נוספים (השמנת יתר, גיל מבוגר, סוכרת בהיריון קודם או לידה בעבר מעל 4000 גרם) יש לשקול הפנייה למרפאה להיריון בסיכון גבוה.
+
הסיבוכים האימהיים כוללים: נפרופטיה, רטינופטיה, קטואצידוזיס ועוד.
  
−
בנשים שמנות ([[מדד מסת גוף]] טרום-הריוני גבוה מ-30), בנשים עם סוכרת הריונית בהריונות קודמים ובנשים עם לידה בעבר של יילוד מעל 4500 גרם - יש להמליץ על ביצוע הבדיקה האבחנתית (OGTT) ללא בדיקת סקר.
+
יש חשיבות לטיפול הרב-תחומי בסיבוכי המחלה בכל שלבי ההיריון ומשכב הלידה.
  
−
תוצאה של מעל 200 מ"ג/ד"ל ב-GCT, גלוקוז בצום מעל 125 מ"ג/ד"ל, או בדיקת גלוקוז אקראית של 200 מ"ג/ד"ל ומעלה, מגדירות סוכרת הריונית, ואין צורך לבצע בדיקות נוספות לאישור האבחנה (Level II). לצורך בדיקות הסקר והאבחנה אין להשתמש במכשירי ניטור גלוקוז ביתיים (גלוקומטר), אלא רק בבדיקת רמות גלוקוז בפלזמה.
+
'''ייעוץ טרום היריוני'''
  
−
==טיפול (Level II)==
+
)או בביקור הראשון למטופלות שלא פנו לייעוץ טרום היריוני(
−
הטיפול בסוכרת הריונית מבוסס על דיאטה, [[פעילות גופנית - Physical activity|פעילות גופנית]] וטיפול תרופתי.
 
  
−
ערכי הגלוקוז המקסימליים המומלצים לאיזון האישה ההרה הסוכרתית במהלך ההיריון (במ"ג/ד"ל):
+
חשוב להמליץ ולעודד הכנה ואיזון טרום היריוניים של כל מטופלת במרפאה ייעודית רב מקצועית: מרפאת אם ועובר / היריון בסיכון גבוה / מרפאה אנדוקרינולוגית. חובה להתמקד באיזון קפדני של הסוכרת לפני הכניסה להיריון על -מנת להפחית את שיעור הסיבוכים העובריים והאימהיים. בנוסף, חשוב להתייחס לכל גורמי הסיכון הקרדיו-ווסקולריים כולל BMI גבוה, יתר לחץ-דם, דיסליפידמיה ועישון.
−
*צום בוקר: נמוך מ-95
 
−
*טרום ארוחות: נמוך מ-95
 
−
*שעה לאחר תחילת הארוחה: 140
 
−
*שעתיים לאחר תחילת הארוחה: 120
 
−
*ממוצע יומי: נמוך מ-100
 
  
−
הטיפול הדיאטטי וההמלצה לפעילות גופנית יינתנו מיד עם אבחנת הסוכרת ההריונית.
+
דגשים:
  
−
===דיאטה מומלצת (Level II)===
+
■      איזון הסוכרת על ידי דיאטה נכונה, פעילות גופנית והתאמת הטיפול התרופתי. בנוסף, יש לבצע בדיקות גלוקוז עצמיות / ניטור סוכר רציף ובדיקות של Hemoglobin - A1C) ,HbA1c( במטרה להגיע לערכים של פחות מ-6.0%, או קרוב ככל האפשר לערך זה.
−
מומלצת התאמת דיאטה אישית לכל אישה הרה על ידי דיאטנית.
 
  
−
===עקרונות הפעילות הגופנית===
+
■      תוספת של חומצה פולית במינון של 4-5 מיליגרם )מ"ג( ליום במטרה להפחית את שיעור המומים העובריים, בעיקר בתעלת חוט השדרה.
−
פעילות גופנית מומלצת לכל הנשים עם סוכרת טרום הריונית הן לצורך ירידה במשקל והן לצורך שיפור האיזון הגליקמי על ידי הורדת התנגודת ל[[אינסולין - Insulin|אינסולין]]{{הערה|שם=הערה5| Cousins L. Obstetric complications in Reece EA, Coustan DR, eds. Diabetes Mellitus in pregnancy. 2nd ed. New York: Churchill Livingstone, 1995:287-302.}}{{הערה|שם=הערה6|Casey BM, Lucas MJ, Mcintire DD, Leveno KJ. Pregnancy outcomes in women with gestational diabetes compared with the general obstetric population. Obstet Gynecol. 1997;90(6):869-73 .}}{{כ}} (Level II).
 
  
−
יש להתאים את ההמלצה לפעילות גופנית לכל אישה הרה בנפרד בהתאם ליכולתה ולמגבלות ההיריון.
+
■      ביצוע בדיקת קרקעית העין במרפאת רשתית, וכן טיפול בלייזר או בתכשיר אנטי-אנגיוגני במקרה של רטינופטיה פרוליפרטיבית.
  
−
===טיפול תרופתי (Level II)===
+
■      בדיקת התפקוד הכלייתי והפרשת חלבון בשתן.
−
טיפול תרופתי יינתן לכל אישה הרה שאובחנה עם סוכרת הריונית אצלה רמות הגלוקוז הרצויות (כמפורט לעיל) אינן מושגות על ידי פעילות גופנית ודיאטה תוך שבועיים.
 
−
*'''[[אינסולין]]''' - אינסולין ממקור אנושי, הן קצר טווח והן לטווח בינוני. אין מניעה להשתמש באנלוגים קצרי טווח וכן באנלוג ארוך הטווח [[t:Insulin detemir|Levemir]] {{כ}}(Insulin detemir). אין מידע ברור לגבי בטיחותו של אינסולין מסוג [[t:Insulin lispro|Humalog]] {{כ}}(Insulin lispro) או [[t:Insulin glargine|Lantus]] {{כ}}(Insulin glargine)
 
−
*'''[[Glibenclamide]]''' - יתרונה הגדול של Gluben הוא המתן הפומי והעובדה שהיא אינה חוצה את השליה בכמות משמעותית. התרופה הוכחה כבעלת יעילות דומה ליעילות הטיפול באינסולין בטיפול בסוכרת הריונית. לא נצפו סיבוכי היריון מיוחדים הקשורים לשימוש בתרופה. ניתן לתת Gluben מסוף השליש הראשון, לנשים הרות אשר אינן משיגות את היעדים המטבוליים תחת טיפול דיאטטי
 
−
*'''[[Metformin]]''' - ניתן להשתמש ב-Metformin לאיזון סוכרת הריונית. Metformin חוצה את השליה, אך לא נמצא כ[[טרטוגן|טרטגוני]]
 
  
−
==מעקב ההיריון בסוכרת הריונית (Level II)==
+
■      הפסקת השימוש בתרופות מסוג מעכבי ACE ו/או
−
מומלץ לבצע בדיקות עצמיות בתדירות שתיקבע על סמך רמות הסוכר, בעזרת מכשיר ביתי הבודק את רמות הסוכר בדם הנימי. מומלץ לבדוק את רמות הסוכר בין ארבע לשבע פעמים ביום. ערכי הבדיקה העצמית בצום ושעה או שעתיים לאחר תחילת כל הארוחות הגדולות הם בעלי החשיבות הגדולה ביותר לתוצאות ההיריון.
 
  
−
תדירות הביקורים במרפאה לסוכרת הריונית תיקבע לפי חומרת הסוכרת ומידת האיזון. התדירות המקובלת לביקורים נעה בין פעם בשבוע לפעם בארבעה שבועות.
+
.ARB
  
−
תדירות מומלצת לביצוע [[ניטור עוברי]] במהלך ההיריון עם סוכרת הריונית לא נקבעה באופן חד משמעי. ניתן לשקול להתחיל ולנטר את הנשים החל משבוע 32–34 לפי גורמי הסיכון הקיימים, כגון הצורך בטיפול תרופתי, איזון לא מספק של רמות הגלוקוז, היסטוריה מיילדותית כושלת ומחלת יתר לחץ דם. הניטור כולל [[פרופיל ביופיזיקלי]] (BPP, {{כ}}Biophysical Profile) ו/או [[NST]] {{כ}}(Non-stress Test) לפי שיקול דעתו של הרופא המטפל.
+
■      הפסקת השימוש בתרופות להפחתת LDL כולל סטטינים, אזטרול ומעכבי PCSK9. לגבי נשים
  
−
מומלץ לשקול יילוד יזום בהתאם לנוכחות גורמי סיכון אימהיים ועובריים. בקביעת מועד היילוד יש להתחשב בבשלות הריאתית, המושגת מאוחר יותר בסוכרת הריונית לא מאוזנת. אין כל עדות ליתרון ליילוד יזום של הרה עם סוכרת הריונית המאוזנת היטב (ללא קשר לאופן הטיפול) עם הערכת משקל התואמת את גיל ההיריון לפני שבוע 40. אם קיימת הערכת משקל קלינית וסונוגרפית של מעל 4500 גרם, מומלץ לבצע [[ניתוח קיסרי - Caesarean section|ניתוח קיסרי]] אלקטיבי ללא ניסיון [[לידה]]. יש להמליץ על בדיקת OGTT של 75 גרם בשבועות 6–12 לאחר הלידה, על מנת לזהות נשים שלהן אי סבילות לגלוקוז או סוכרת.
+
ASCVD )Atherosclerotic cardiovascular עם
  
−
==ביבליוגרפיה==
+
disease( יש להתייעץ עם מומחה ליפידים.
  
−
<blockquote>
+
■      הפסקת שימוש ב GLP-1RA לפחות חודשיים לפני כניסה להיריון
−
<div style="text-align: left; direction: ltr">
 
−
# Powers AC: Diabetes mellitus. In Braunwald E, Fauci AS, Kasper DL, et al (eds): Harrison's Principles of Internal Medicine, 15th ed. New York, McGraw-Hill, 2001, p 2109.
 
−
# Sheffield JS, Casey BM, Lucas MJ, et al: Gestational diabetes: Effects of the degree of hyperglycemia and the gestational age at diagnosis. Soc Gynecol Invest 6:6A, 1999
 
−
# Coustan DR. Gestational Diabetes in: National institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. Diabetes in America. 2nd ed. Bethesda Maryland: NIDDK, 1995; NIH publication No. 95-1468:703-717.
 
−
# Naylor CD, Sermer M, Chen E, Sykora K. Cesarean delivery in relation to birth weight and gestational Glucose tolerance: pathophysiology or practice style? Toronto Trihospital Gestational Diabetes Investigators. JAMA 1996 17;275(15):1165-70.
 
−
# Langer O, Levy J, Brustman L, Anyaegbunam A, Merkatz R, Divon M. Glycemic control in gestational diabetes mellitus--how tight is tight enough: small for gestational age versus large for gestational age? Am J Obstet Gynecol. 1989;161(3):646-53
 
−
# Barahona MJ, Sucunza N, Garcia-Patterson A, Hernandez M, Adelantado JM, Ginovart G, De Leiva A, Corcoy R. Period of gestational diabetes mellitus diagnosis and maternal and fetal morbidity. Acta Obstet Gynecol Scand. 2005 ;84(7):622-7.
 
−
# Johnstone FD, Nasrat AA, Prescott RJ: The effect of established and gestational diabetes on pregnancy outcome. Br J Obstet Gynaecol 1990;97:1009.
 
−
# Alberti KG, Zimmet PZ Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus provisional report of a WHO consultation. Diabet Med. 1998;15(7):539-53.
 
−
# American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care. 2006;29 Suppl 1:S43-8.
 
−
# ACOG Practice Bulletin. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. Number 30, September 2001 (replaces Technical Bulletin Number 200, December 1994). Gestational diabetes. Obstet Gynecol. 2001;98(3):525-38.
 
−
# Berger H, Crane J, Farine D, Armson A, De La Ronde S, Keenan-Lindsay L, Leduc L, Reid G, Van Aerde J; Maternal-Fetal Medicine Committee; Executive and Coundil fo the Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Screening for gestational diabetes mellitus. J Obstet Gynaecol Can. 2002;24(11):894-912.
 
−
# Sermer M, Naylor CD, Gare DJ, Kenshole AB, Ritchie JW, Farine D, Cohen HR, McArthur K, Holzapfel S, Biringer A. Impact of increasing carbohydrate intolerance on maternal-fetal outcomes in 3637 women without gestational diabetes. The Toronto Tri-Hospital Gestational Diabetes Project. Am J Obstet Gynecol 1995;173(1):146-56.
 
−
# Ergin T, Lembet A, Duran H, Kuscu E, Bagis T, Saygili E, Batioglu S. Does insulin secretion in patients with one abnormal Glucose tolerance test value mimic gestational diabetes mellitus?. Am J Obstet Gynecol 2002 02;186(2):204-209.
 
−
# Retnakaran R, Zinman B, Connelly PW, Sermer M, Hanley AJ. Impaired Glucose tolerance of pregnancy is a heterogeneous metabolic disorder as defined by the glycemic response to the oral Glucose tolerance test. Diabetes Care. 2006;29(1):57-62
 
−
# Crowther CA, Hiller JE, Moss JR, McPhee AJ, Jeffries WS, Robinson JS; Australian Carbohydrate Intolerance Study in Pregnant Women (ACHOIS) Trial Group. N Engl J Med. 2005 16; 352(24):2477-2486. (Level-I)
 
−
# Langer O, Yogev Y, Most O, Xenakis EM. Gestational diabetes: the consequences of not treating. Am J Obstet Gynecol. 2005; 192(4):989-997. (Level –II-2)
 
−
# Nutritional management during pregnancy in preexisting diabetes. In: American Diabetes Association. Medical management of pregnancy complicated by diabetes. 3rd ed Alexandria, Virginia: ADA, 2000:70–86 (Level III)
 
−
# McFarland MB, Langer O, Conway DL, Berkus MD. Dietary therapy for gestational diabetes: how long is long enough? Obstet Gynecol 1999; 93:978–982 (Level II-3)
 
−
# Bung P, Bung C, Artal R, Khodiguian N, Fallenstein F, Sp?tling L. Therapeutic exercise for insulin-requiring gestational diabetics: effects on the fetus—results of a randomized prospective longitudinal study. J Perinat Med 1993; 21:125–137 (Level II-2)
 
−
# Jovanovic-Peterson L, Durak EP, Peterson CM. Randomized trial of diet versus diet plus cardiovascular conditioning on Glucose levels in gestational diabetes. Am J Obstet Gynecol 1989; 161:415–419 (Level II-1)
 
−
# Schaffer-Graf UM, Kjos SL, Fauzen OH, Buhling KJ, Siebert G et al. A randomized trial evaluating a predominantly fetal frowth based strategy to guide management od gestational diabetes in Caucasian women. Diabetes Care 2004; 37(2):297-302 (Level II).
 
−
# Buchanan TA, Kjos SL, Montoro MN, Wu PY, Mardrillejo NG, Gonzalez M. Use of fetal ultrasound to select metabolic therapy for pregnancies complicated by mild gestational diabetes. Diabetes Care 1994;17:275-283 (Level II-1)
 
−
# Elliott BD, Schenker S, Langer O, Johnson R, Prihoda T. Comparative placental transport of oral hypoglycemic agents in humans: a model of human placental drug transfer. Am J Obstet Gynecol. 1994; 171(3):653-660. (Level-II)
 
−
# Elliott BD, Langer O, Schenker S, Johnson RF. Insignificant transfer of glyburide occurs across the human placenta. Am J Obstet Gynecol. 1991; 165(4 Pt 1):807-812. (Level-II).
 
−
# Hod M, Mathiesen ER, Jovanovič L, McCance DR, Ivanisevic M, Durán-Garcia S,Brøndsted L, Nazeri A, Damm P. A randomized trial comparing perinatal outcomes using insulin detemir or neutral protamine Hagedorn in type 1 diabetes. J Matern Fetal Neonatal Med. 2013 Mar 12.
 
−
# Mathiesen ER, Hod M, Ivanisevic M, Duran Garcia S, Brøndsted L, Jovanovic L, Damm P, McCance DR; Detemir in Pregnancy Study Group. Maternal efficacy and safety outcomes in a randomized, controlled trial comparing insulin detemir with NPH insulin in 310 pregnant women with type 1 diabetes. Diabetes Care. 2012 Oct;35(10):2012-7.
 
−
# Heller S, Damm P, Mersebach H, Skjøth TV, Kaaja R, Hod M, Durán-García S,McCance D, Mathiesen ER. Hypoglycemia in type 1 diabetic pregnancy: role of preconception insulin aspart treatment in a randomized study. Diabetes Care. 2010 Mar;333):473-7.
 
−
# Mathiesen ER, Hod M, Ivanisevic M, Duran Garcia S, Brøndsted L, Jovanovic L,Damm P, McCance DR; Detemir in Pregnanc Study Group. Maternal efficacy and safety outcomes in a randomized, controlled trial comparing insulin detemir with NPH insulin in 310 pregnant women with type 1 diabetes. Diabetes Care. 2012 Oct;35(10):2012-7.
 
−
{{הערות שוליים}}
 
−
</div>
 
−
</blockquote>
 
  
 +
■      בדיקת תפקודי בלוטת המגן בנשים עם סוכרת מסוג 1.
 +
 +
■      יש לשקול ביצוע אקו לב וECG )Electrocardiography( בנשים עם סיכון גבוה למחלה קרדיו-ווסקולרית ובנוכחות גורמי סיכון )בעיקר בתלות במשך הסוכרת(.
 +
 +
'''איזון הסוכרת במהלך ההיריון'''
 +
 +
המעקב אחר נשים עם סוכרת במהלך ההיריון יהיה במרפאה ייעודית תוך מעורבות צוות רב-מקצועי עם מיומנות בטכנולוגיות מתקדמות של סוכרת
 +
 +
מומלץ לבצע 4-7 בדיקות גלוקוז עצמיות ביממה. תדירות בדיקת הסוכר תקבע ע"י הרופא המטפל בהתאם לסוג הסוכרת ומידת האיזון.
 +
 +
ערכי הגלוקוז המומלצים לאיזון אישה עם סוכרת במהלך ההיריון:
 +
 +
ערך מקסימלי ]מיליגרם/דציליטר )מ"ג/ד"ל([:
 +
 +
■      צום בוקר עד 95
 +
 +
■      טרום ארוחות עד 95
 +
 +
■      שעה לאחר תחילת הארוחה - עד - 140
 +
 +
■      שעתיים לאחר תחילת הארוחה - עד - 120
 +
 +
■      ממוצע יומי נמוך מ-100
 +
 +
המוגלובין A1C - קטן מ 6% בצורה אידיאלית אם ניתן להשיגו ללא היפוגליקמיות משמעותיות אבל ניתן לשאוף לערך קטן מ 7% על מנת להימנע מאירועי היפוגליקמיה. שימוש במד סוכר רציף )CGM( - לאחרונה, גובר השימוש במד סוכר רציף בעיקר בנשים עם סוכרת מסוג 1. למרות שאין קונצנזוס לגבי הגדרת איזון אופטימלי בשימוש במד סוכר רציף, ניתן להשתמש בעקרונות הללו:
 +
 +
■      טווח המטרה משתנה בהתאם לסוג הסוכרת. הוא מוגדר בעיקר עבור סוכרת מסוג 1. טווח המטרה: 63-140 מ"ג/ד"ל.
 +
 +
■     זמן בטווח TIME IN RANGE - TIR: יותר מ-70% משעות היממה.
 +
 +
■     זמן מתחת לטווח TIME BELOW RANGE: פחות מ-4% משעות היממה
 +
 +
■     ערך נמוך מ- 54 מ״ג לד״ל: פחות מ-1% משעות היממה
 +
 +
■     זמן מעל הטווח TIME ABOVE RANGE: פחות מ-25% משעות היממה.
 +
 +
עבור סוכרת היריונית וסוכרת מסוג 2 אין מידע מספק בספרות אודות ערכי המטרה. יש המלצה לא מבוססת על 90-95% TIR.
 +
 +
'''עקרונות הטיפול'''
 +
 +
עקרון הטיפול בסוכרת טרום היריונית מבוסס על שמירת אורח חיים בריא, כולל פעילות גופנית סדירה, תזונה נכונה ושמירה על משקל הגוף, בשילוב טיפול תרופתי. המטרה להשיג ערכי סוכר הדומים ככל האפשר לאישה ההרה ללא סוכרת. הטיפול הוכח כמיטיב הן מבחינת התוצאות הפרינטליות לטווח הקצר, והן למניעת סיבוכים אימהיים במהלך ההיריון והלידה.
 +
 +
עקרונות הטיפול הדיאטטי
 +
 +
מומלצת התאמת תזונה אישית לכל אישה הרה.
 +
 +
עקרונות הפעילות הגופנית
 +
 +
פעילות גופנית מומלצת לכל הנשים עם סוכרת לצורך שיפור האיזון הגליקמי. יש להתאים את ההמלצה לפעילות גופנית לכל אישה הרה בנפרד בהתאם ליכולתה ולמגבלות ההיריון.
 +
 +
עקרונות הטיפול התרופתי
 +
 +
אינסולין: מקובל להשתמש באינסולין ארוך טווח, וכן קצר טווח בהתאם לעקומת הסוכר. אינסולין במינונים המקובלים אינו חוצה שלייה ועם פרופיל בטיחות גבוה.
 +
 +
הטיפול במשאבת אינסולין: שימוש במשאבת אינסולין מקובל ואפשרי, אך לא קיימת הוכחה חד -משמעית כי טיפול בהיריון במשאבת אינסולין עדיף על פני זריקות יומיות מרובות.
 +
 +
טיפול תרופתי פומי:
 +
 +
מטפורמין )METFORMIN( — ניתן להשתמש במטפורמין לאיזון סוכרת בהיריון. מטפורמין חוצה את השלייה, אך לא נמצא כטרטוגני. ניתן לטיפול בכל שלבי ההיריון. מינון מקובל עד 850 מ"ג 3 פעמים ביממה.
 +
 +
גלובן )GLIBENCLAMIDE( - ניתן לטפל בגלובן לאיזון סוכרת בהיריון, לרוב הוא מהווה קו שלישי אחרי כשלון או אי-סבילות או סירוב לטיפול באינסולין ומטפורמין. תרופה זו אינה חוצה את השלייה בכמות משמעותית. ניתן לטפל בגלובן מסוף השליש הראשון. אין לתת תרופה זו בנשים הרגישות לסולפה. המינון המקובל הוא עד 20 מ"ג ליממה.
 +
 +
'''קטואצידוזיס'''
 +
 +
קטואצידוזיס עלול להתפתח בעיקר בסוכרת מסוג 1. גורמי סיכון להופעת קטואצידוזיס כוללים סוכרת שנתגלתה זמן קצר לפני ההיריון או בהיריון עצמו, זיהומים ודלקות, כשלון של משאבת אינסולין, היענות טיפולית נמוכה של המטופלת, טיפול בתכשירים טוקוליטיים ביטא מימטיים )Beta mimetic tocolytics( וקורטיקוסטרואידים.
 +
 +
עקרונות הטיפול כוללים הידרציה תוך-ורידית נמרצת ומתן אינסולין בכמויות מתאימות. במהלך הטיפול יש לעקוב בקפדנות אחר רמות אשלגן וגלוקוז. יש להוסיף אשלגן או גלוקוז או שניהם לפי הצורך. למרות שהתמותה האימהית היא נדירה במצב זה, התמותה העוברית עלולה להגיע בין 10-35% לפי דיווחים שונים. בזמן קטואצידוזיס הניטור העוברי יכול להציג תמונה של האטות מאוחרות כביטוי לחמצת. אולם, עם שיפור החמצת האימהית תחלופנה גם ההאטות המאוחרות. יילוד מיידי לרוב אינו נדרש במצבים אלה.
 +
 +
'''מעקב ההיריון'''
 +
 +
בדיקת אולטרה-סאונד בטרימסטר הראשון חיונית לוודא דופק עוברי ולתיארוך מדויק של ההיריון. סקירת מערכות ואקו לב עוברי בין 20-24 שבועות היריון לגילוי מומים עובריים. נדרש גם מעקב כל 3-4 שבועות בטרימסטר השלישי אחר גדילת העובר וכמות מי השפיר. החל משבוע 32-34 להיריון ניתן לשקול מעקב אחר חיוניות העובר כגון Non-Stress Test( NST( ו
 +
 +
בהתאם לחומרת המחלה )Bio-Physical Profile( BPP-
 +
 +
ולגורמי סיכון נוספים.
 +
 +
יש לבצע במהלך ההיריון מעקב אחר ערכי לחץ-דם, תפקוד כלייתי ובדיקת קרקעית העין על-פי הצורך.
 +
 +
התזמון האופטימלי של הלידה נקבע על פי שקלול הסיכונים להיעדר בשלות ריאתית וסיבוכים נוספים הנובעים מאפשרות ללידה מוקדמת, מוות תוך-רחמי, סיבוכים ווסקולריים נוספים, רמת האיזון, קצב גדילת העובר, וסיבוכים אימהיים אפשריים. ניתן לאפשר היריון מעל שבוע 40 במקרים נבחרים.
 +
 +
בכדי למנוע לידה טראומטית הן לעובר והן ליולדת, ולהוריד את שיעור פרע כתפיים )Shoulder dystocia( ושיתוק על שם Erb's palsy( ERB( יש להמליץ על ניתוח קיסרי מתוכנן בהערכת משקל מעל 4250 גרם.
 +
 +
'''ניהול הלידה'''
 +
 +
במהלך הלידה יש לשמור על ערכי גלוקוז, שאינם עולים על 120 מ"ג/ד"ל, וזאת על -ידי שימוש באינסולין בהזרקה תת-עורית, תוך-ורידית או המשך שימוש במשאבת אינסולין. אין צורך לנתק את משאבת האינסולין ומד- סוכר רציף במהלך הלידה או הניתוח הקיסרי.
 +
 +
'''משכב הלידה'''
 +
 +
במשכב הלידה יש לעודד הנקה.
 +
 +
מייד לאחר הלידה, יש להפחית את מינון האינסולין למחצית המינון שניתן לפני הלידה, או לחזור למינון הטרום היריוני. כמו כן חשוב להמשיך את האיזון על ידי בדיקות גלוקוז עצמיות/ניטור סוכר רציף.
 +
 +
אמצעים אפשריים למניעת היריון כוללים גלולות משולבות במינון נמוך לנשים ללא ווסקולופטיה, ותכשירי פרוגסטין )Progestin( בלבד לנשים עם מחלה ווסקולרית.
 +
 +
השימוש בהתקן תוך-רחמי עם וללא פרוגסטרון אינו כרוך בעלייה בסיבוכים או בהפרעה לאיזון בנשים עם סוכרת.
 +
 +
יש להדריך את הנשים לתכנן את ההיריון הבא בשיתוף עם הרופא המטפל, רצוי במסגרת מרפאת סוכרת המתמחה בכך כדי למנוע סיבוכים לאם ולעובר.
 +
 +
== ביבליוגרפיה ==
 +
 +
# Battelino T, Danne T, Bergenstal RM, et al. Clinical Targets for Continuous Glucose Monitoring Data Interpretation: Recommendations From the International Consensus on Time in Range. Diabetes Care. 2019;42)8(:1593-1603
 +
# American Diabetes Association Professional Practice Committee; 15. Management of Diabetes in Pregnancy: Standards of Medical Care in Diabetes—2022. Diabetes Care 1 January 2022; 45 )Supplements): S232-S243
 +
# American College of Obstetricians and Gynecologists' Committee on Practice Bulletins—Obstetrics. ACOG Practice Bulletin No. 20l: Pregestational Diabetes Mellitus. Obstet Gynecol. 20l8 Dec;l32)6(:e228-e248
 +
# 0yen N, Diaz LJ, Leirgul E, Boyd HA, Priest J, Mathiesen ER, Quertermous T, Wohlfahrt J, Melbye M. Prepregnancy Diabetes and Offspring Risk of Congenital Heart Disease: A Nationwide Cohort Study. Circulation. 20l6 Jun 7;l33)23(:2243-53
 +
# Gabbay-Benziv R, Reece EA, Wang F, Yang P. Birth defects in pregestational diabetes: Defect range, glycemic threshold and pathogenesis. World J Diabetes. 20l5 Apr l5;6)3(:48l-8.
 
{{ייחוס|[[#ועדה המכינה|הועדה המכינה]]}}
 
{{ייחוס|[[#ועדה המכינה|הועדה המכינה]]}}
  
 
[[קטגוריה:ניירות עמדה - האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה - מיילדות]]
 
[[קטגוריה:ניירות עמדה - האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה - מיילדות]]

גרסה מ־11:57, 25 בפברואר 2025

Ambox warning blue.png
ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
ניהול היריון ולידה בנשים עם סוכרת הריונית

Pregnancy.png

ניירות עמדה של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה
תחום מיילדות
האיגוד המפרסם
מיילדות.png
קישור באתר האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה
תאריך פרסום 11 באפריל 2008, עדכון נובמבר 2008, עדכון אושר ב- 2 באוקטובר 2013
יוצר הערך ועדה המכינה
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – סוכרת והיריון

הוועדה המכינה

נייר העמדה הוכן על ידי:

  • ראש צוות: ד"ר יורי פרליץ, המרכז הרפואי ע״ש (על שם) ברוך פדה, פוריה
  • פרופ' ארנון ויז'ניצר, המרכז הרפואי סורוקה, באר שבע
  • ד"ר יריב יוגב, המרכז הרפואי ע"ש רבין, פתח תקווה
  • פרופ' אייל סיוון, המרכז הרפואי ע"ש שיבא, תל השומר
ועדה לעדכון נייר העמדה 14 באפריל 2013

ועד החברה לרפואת אם ועובר:

  • פרופ' יריב יוגב - יו"ר
  • פרופ' אייל שיינר
  • פרופ' סורינה גריסרו
  • פרופ' משנה זוהר נחום
  • פרופ' משנה עידו שולט
  • ד"ר מיכל קובו
  • פרופ׳ יואב ינון

ועדה לעדכון נייר העמדה - עודכן ב-2017:

  • פרופ' אריאל מני
  • פרופ' טל בירון-שנטל
  • פרופ' יואב ינון
  • פרופ' משנה זוהר נחום
  • ד"ר חן סלע
  • פרופ' משנה עידו שולט
  • פרופ' אייל שיינר


סוכרת טרום היריונית מוגדרת כסוכרת שאובחנה טרם ההיריון. שכיחות המחלה כ-1-3% מכלל ההיריונות. בהיריון עם סוכרת טרום היריונית קיימת שכיחות גבוהה יותר של סיבוכים אימהיים ועובריים. היא תלויה בחומרת המחלה, בנוכחות פגיעה באברי מטרה ובטיב הטיפול במהלך ההיריון.

הסיבוכים העובריים כוללים: מומים אנטומיים, מות עובר ועוד

הסיבוכים האימהיים כוללים: נפרופטיה, רטינופטיה, קטואצידוזיס ועוד.

יש חשיבות לטיפול הרב-תחומי בסיבוכי המחלה בכל שלבי ההיריון ומשכב הלידה.

ייעוץ טרום היריוני

)או בביקור הראשון למטופלות שלא פנו לייעוץ טרום היריוני(

חשוב להמליץ ולעודד הכנה ואיזון טרום היריוניים של כל מטופלת במרפאה ייעודית רב מקצועית: מרפאת אם ועובר / היריון בסיכון גבוה / מרפאה אנדוקרינולוגית. חובה להתמקד באיזון קפדני של הסוכרת לפני הכניסה להיריון על -מנת להפחית את שיעור הסיבוכים העובריים והאימהיים. בנוסף, חשוב להתייחס לכל גורמי הסיכון הקרדיו-ווסקולריים כולל BMI גבוה, יתר לחץ-דם, דיסליפידמיה ועישון.

דגשים:

■      איזון הסוכרת על ידי דיאטה נכונה, פעילות גופנית והתאמת הטיפול התרופתי. בנוסף, יש לבצע בדיקות גלוקוז עצמיות / ניטור סוכר רציף ובדיקות של Hemoglobin - A1C) ,HbA1c( במטרה להגיע לערכים של פחות מ-6.0%, או קרוב ככל האפשר לערך זה.

■      תוספת של חומצה פולית במינון של 4-5 מיליגרם )מ"ג( ליום במטרה להפחית את שיעור המומים העובריים, בעיקר בתעלת חוט השדרה.

■      ביצוע בדיקת קרקעית העין במרפאת רשתית, וכן טיפול בלייזר או בתכשיר אנטי-אנגיוגני במקרה של רטינופטיה פרוליפרטיבית.

■      בדיקת התפקוד הכלייתי והפרשת חלבון בשתן.

■      הפסקת השימוש בתרופות מסוג מעכבי ACE ו/או

.ARB

■      הפסקת השימוש בתרופות להפחתת LDL כולל סטטינים, אזטרול ומעכבי PCSK9. לגבי נשים

ASCVD )Atherosclerotic cardiovascular עם

disease( יש להתייעץ עם מומחה ליפידים.

■      הפסקת שימוש ב GLP-1RA לפחות חודשיים לפני כניסה להיריון

■      בדיקת תפקודי בלוטת המגן בנשים עם סוכרת מסוג 1.

■      יש לשקול ביצוע אקו לב וECG )Electrocardiography( בנשים עם סיכון גבוה למחלה קרדיו-ווסקולרית ובנוכחות גורמי סיכון )בעיקר בתלות במשך הסוכרת(.

איזון הסוכרת במהלך ההיריון

המעקב אחר נשים עם סוכרת במהלך ההיריון יהיה במרפאה ייעודית תוך מעורבות צוות רב-מקצועי עם מיומנות בטכנולוגיות מתקדמות של סוכרת

מומלץ לבצע 4-7 בדיקות גלוקוז עצמיות ביממה. תדירות בדיקת הסוכר תקבע ע"י הרופא המטפל בהתאם לסוג הסוכרת ומידת האיזון.

ערכי הגלוקוז המומלצים לאיזון אישה עם סוכרת במהלך ההיריון:

ערך מקסימלי ]מיליגרם/דציליטר )מ"ג/ד"ל([:

■      צום בוקר עד 95

■      טרום ארוחות עד 95

■      שעה לאחר תחילת הארוחה - עד - 140

■      שעתיים לאחר תחילת הארוחה - עד - 120

■      ממוצע יומי נמוך מ-100

המוגלובין A1C - קטן מ 6% בצורה אידיאלית אם ניתן להשיגו ללא היפוגליקמיות משמעותיות אבל ניתן לשאוף לערך קטן מ 7% על מנת להימנע מאירועי היפוגליקמיה. שימוש במד סוכר רציף )CGM( - לאחרונה, גובר השימוש במד סוכר רציף בעיקר בנשים עם סוכרת מסוג 1. למרות שאין קונצנזוס לגבי הגדרת איזון אופטימלי בשימוש במד סוכר רציף, ניתן להשתמש בעקרונות הללו:

■      טווח המטרה משתנה בהתאם לסוג הסוכרת. הוא מוגדר בעיקר עבור סוכרת מסוג 1. טווח המטרה: 63-140 מ"ג/ד"ל.

■     זמן בטווח TIME IN RANGE - TIR: יותר מ-70% משעות היממה.

■     זמן מתחת לטווח TIME BELOW RANGE: פחות מ-4% משעות היממה

■     ערך נמוך מ- 54 מ״ג לד״ל: פחות מ-1% משעות היממה

■     זמן מעל הטווח TIME ABOVE RANGE: פחות מ-25% משעות היממה.

עבור סוכרת היריונית וסוכרת מסוג 2 אין מידע מספק בספרות אודות ערכי המטרה. יש המלצה לא מבוססת על 90-95% TIR.

עקרונות הטיפול

עקרון הטיפול בסוכרת טרום היריונית מבוסס על שמירת אורח חיים בריא, כולל פעילות גופנית סדירה, תזונה נכונה ושמירה על משקל הגוף, בשילוב טיפול תרופתי. המטרה להשיג ערכי סוכר הדומים ככל האפשר לאישה ההרה ללא סוכרת. הטיפול הוכח כמיטיב הן מבחינת התוצאות הפרינטליות לטווח הקצר, והן למניעת סיבוכים אימהיים במהלך ההיריון והלידה.

עקרונות הטיפול הדיאטטי

מומלצת התאמת תזונה אישית לכל אישה הרה.

עקרונות הפעילות הגופנית

פעילות גופנית מומלצת לכל הנשים עם סוכרת לצורך שיפור האיזון הגליקמי. יש להתאים את ההמלצה לפעילות גופנית לכל אישה הרה בנפרד בהתאם ליכולתה ולמגבלות ההיריון.

עקרונות הטיפול התרופתי

אינסולין: מקובל להשתמש באינסולין ארוך טווח, וכן קצר טווח בהתאם לעקומת הסוכר. אינסולין במינונים המקובלים אינו חוצה שלייה ועם פרופיל בטיחות גבוה.

הטיפול במשאבת אינסולין: שימוש במשאבת אינסולין מקובל ואפשרי, אך לא קיימת הוכחה חד -משמעית כי טיפול בהיריון במשאבת אינסולין עדיף על פני זריקות יומיות מרובות.

טיפול תרופתי פומי:

מטפורמין )METFORMIN( — ניתן להשתמש במטפורמין לאיזון סוכרת בהיריון. מטפורמין חוצה את השלייה, אך לא נמצא כטרטוגני. ניתן לטיפול בכל שלבי ההיריון. מינון מקובל עד 850 מ"ג 3 פעמים ביממה.

גלובן )GLIBENCLAMIDE( - ניתן לטפל בגלובן לאיזון סוכרת בהיריון, לרוב הוא מהווה קו שלישי אחרי כשלון או אי-סבילות או סירוב לטיפול באינסולין ומטפורמין. תרופה זו אינה חוצה את השלייה בכמות משמעותית. ניתן לטפל בגלובן מסוף השליש הראשון. אין לתת תרופה זו בנשים הרגישות לסולפה. המינון המקובל הוא עד 20 מ"ג ליממה.

קטואצידוזיס

קטואצידוזיס עלול להתפתח בעיקר בסוכרת מסוג 1. גורמי סיכון להופעת קטואצידוזיס כוללים סוכרת שנתגלתה זמן קצר לפני ההיריון או בהיריון עצמו, זיהומים ודלקות, כשלון של משאבת אינסולין, היענות טיפולית נמוכה של המטופלת, טיפול בתכשירים טוקוליטיים ביטא מימטיים )Beta mimetic tocolytics( וקורטיקוסטרואידים.

עקרונות הטיפול כוללים הידרציה תוך-ורידית נמרצת ומתן אינסולין בכמויות מתאימות. במהלך הטיפול יש לעקוב בקפדנות אחר רמות אשלגן וגלוקוז. יש להוסיף אשלגן או גלוקוז או שניהם לפי הצורך. למרות שהתמותה האימהית היא נדירה במצב זה, התמותה העוברית עלולה להגיע בין 10-35% לפי דיווחים שונים. בזמן קטואצידוזיס הניטור העוברי יכול להציג תמונה של האטות מאוחרות כביטוי לחמצת. אולם, עם שיפור החמצת האימהית תחלופנה גם ההאטות המאוחרות. יילוד מיידי לרוב אינו נדרש במצבים אלה.

מעקב ההיריון

בדיקת אולטרה-סאונד בטרימסטר הראשון חיונית לוודא דופק עוברי ולתיארוך מדויק של ההיריון. סקירת מערכות ואקו לב עוברי בין 20-24 שבועות היריון לגילוי מומים עובריים. נדרש גם מעקב כל 3-4 שבועות בטרימסטר השלישי אחר גדילת העובר וכמות מי השפיר. החל משבוע 32-34 להיריון ניתן לשקול מעקב אחר חיוניות העובר כגון Non-Stress Test( NST( ו

בהתאם לחומרת המחלה )Bio-Physical Profile( BPP-

ולגורמי סיכון נוספים.

יש לבצע במהלך ההיריון מעקב אחר ערכי לחץ-דם, תפקוד כלייתי ובדיקת קרקעית העין על-פי הצורך.

התזמון האופטימלי של הלידה נקבע על פי שקלול הסיכונים להיעדר בשלות ריאתית וסיבוכים נוספים הנובעים מאפשרות ללידה מוקדמת, מוות תוך-רחמי, סיבוכים ווסקולריים נוספים, רמת האיזון, קצב גדילת העובר, וסיבוכים אימהיים אפשריים. ניתן לאפשר היריון מעל שבוע 40 במקרים נבחרים.

בכדי למנוע לידה טראומטית הן לעובר והן ליולדת, ולהוריד את שיעור פרע כתפיים )Shoulder dystocia( ושיתוק על שם Erb's palsy( ERB( יש להמליץ על ניתוח קיסרי מתוכנן בהערכת משקל מעל 4250 גרם.

ניהול הלידה

במהלך הלידה יש לשמור על ערכי גלוקוז, שאינם עולים על 120 מ"ג/ד"ל, וזאת על -ידי שימוש באינסולין בהזרקה תת-עורית, תוך-ורידית או המשך שימוש במשאבת אינסולין. אין צורך לנתק את משאבת האינסולין ומד- סוכר רציף במהלך הלידה או הניתוח הקיסרי.

משכב הלידה

במשכב הלידה יש לעודד הנקה.

מייד לאחר הלידה, יש להפחית את מינון האינסולין למחצית המינון שניתן לפני הלידה, או לחזור למינון הטרום היריוני. כמו כן חשוב להמשיך את האיזון על ידי בדיקות גלוקוז עצמיות/ניטור סוכר רציף.

אמצעים אפשריים למניעת היריון כוללים גלולות משולבות במינון נמוך לנשים ללא ווסקולופטיה, ותכשירי פרוגסטין )Progestin( בלבד לנשים עם מחלה ווסקולרית.

השימוש בהתקן תוך-רחמי עם וללא פרוגסטרון אינו כרוך בעלייה בסיבוכים או בהפרעה לאיזון בנשים עם סוכרת.

יש להדריך את הנשים לתכנן את ההיריון הבא בשיתוף עם הרופא המטפל, רצוי במסגרת מרפאת סוכרת המתמחה בכך כדי למנוע סיבוכים לאם ולעובר.

ביבליוגרפיה

  1. Battelino T, Danne T, Bergenstal RM, et al. Clinical Targets for Continuous Glucose Monitoring Data Interpretation: Recommendations From the International Consensus on Time in Range. Diabetes Care. 2019;42)8(:1593-1603
  2. American Diabetes Association Professional Practice Committee; 15. Management of Diabetes in Pregnancy: Standards of Medical Care in Diabetes—2022. Diabetes Care 1 January 2022; 45 )Supplements): S232-S243
  3. American College of Obstetricians and Gynecologists' Committee on Practice Bulletins—Obstetrics. ACOG Practice Bulletin No. 20l: Pregestational Diabetes Mellitus. Obstet Gynecol. 20l8 Dec;l32)6(:e228-e248
  4. 0yen N, Diaz LJ, Leirgul E, Boyd HA, Priest J, Mathiesen ER, Quertermous T, Wohlfahrt J, Melbye M. Prepregnancy Diabetes and Offspring Risk of Congenital Heart Disease: A Nationwide Cohort Study. Circulation. 20l6 Jun 7;l33)23(:2243-53
  5. Gabbay-Benziv R, Reece EA, Wang F, Yang P. Birth defects in pregestational diabetes: Defect range, glycemic threshold and pathogenesis. World J Diabetes. 20l5 Apr l5;6)3(:48l-8.

המידע שבדף זה נכתב על ידי הועדה המכינה