מחסור תרופות בישראל ומחוץ לה

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

מחסור תרופות בישראל ומחוץ לה
'
שמות נוספים	מחסורי תרופות בעולם ובישראל: אפקט הפרפר בעולם ובישראל
יוצר הערך	פרופ' איל שורצברג

מבוא

מחסורי תרופות (Drug Shortages - DS) מהווים אתגר בריאותי גלובלי מתמשך המשפיע על מטופלים, ספקי שירותי בריאות וקובעי מדיניות ברחבי העולם. תופעה זו, שאינה פוסחת גם על מערכות בריאות מתקדמות כמו זו בישראל, התעצמה באופן דרמטי בשנים האחרונות והפכה למציאות יומיומית עם השלכות חמורות על זמינות תרופות חיוניות ועל בטיחות המטופלים.

מאמר זה, המתבסס על מחקרם של Schwartzberg et al. (2024) ‏, נועד לספק לקורא סקירה מקיפה של מחסורי תרופות, תוך התמקדות במצב בישראל בהשוואה למגמות בינלאומיות. המאמר יציג את המורכבות והאתגרים הכרוכים בתופעה, ינתח את גורמי השורש שלה וידון באסטרטגיות קיימות ומוצעות למניעה והפחתה של מחסור, תוך בחינת היכולת לצמצם או למנוע אותו לחלוטין.

הבנת מחסורי תרופות: הגדרות וגורמי שורש

מחסור בתרופה מוגדר כתקופה שבה הביקוש או הביקוש הצפוי לתרופה עולה על ההיצע שלה. תופעה זו יכולה לנבוע ממגוון רחב של סיבות, המקוטלגות באופן כללי לשתי קטגוריות עיקריות, סיבות מסחריות וסיבות תפעוליות.

סיבות מסחריות למחסור מתרחשות כאשר יצרנים מחליטים להפסיק לייצר תרופה בשל רווחיות נמוכה. מצב זה יכול להתעורר כאשר תרופה הופכת לגנרית, כאשר הביקוש לה יורד, או כאשר יצרנים בוחרים להתמקד בייצור תרופות רווחיות יותר. בנוסף, דרישות רגולטוריות יקרות עלולות להוביל להחלטת יצרן להוציא תרופה מהשוק.

מנגד, סיבות תפעוליות הן אלו הקשורות לתהליכי הייצור והאספקה. הן כוללות מגוון רחב של הפרעות, כגון:

• בעיות רגולטוריות - אי עמידה בדרישות רגולטוריות (כמו תקני ייצור נאותים - GMP), דרישות רגולטוריות לנסיגת תרופה מהשוק, או עיכובים באישור תרופות חדשות
• בעיות ייצור - תקלות בציוד, מחסור בחומרי גלם, או בעיות בקווי ייצור
• שיבושים בשרשרת האספקה ובעיות הפצה - בעיות משלוח, הובלה או אחסון, המובילות לסחורה פגומה ועיכובים בזמינות
• עלייה בביקוש - ביקוש מוגבר ובלתי צפוי לתרופה מסוימת, למשל במהלך התפרצות מחלה או עקב שינויים בדפוסי מרשם, כולל שימוש "מחוץ להתוויה הרשומה" (off-label use) מחסור בתרופה אחת עלול אף להוביל למחסור בתרופות חלופיות מאותה קטגוריה
• אסונות טבע ומלחמות - אירועים כמו הוריקנים, רעידות אדמה או מגיפות, המשבשים את כוח העבודה, הייצור וההפצה

ההבחנה בין סיבות מסחריות לתפעוליות, אף שהיא נראית ברורה, עלולה להיות מורכבת במציאות. הדיווחים של חברות התרופות עצמן על סיבות המחסור עשויים להיות מוטים או נתונים לפרשנות אישית. היצרנים, המונעים על ידי רצון למקסם רווחים, נוטים פחות לדווח על סיבות מסחריות אלא אם כן תנאי השוק משתנים באופן מהותי. כתוצאה מכך, מרבית מקרי המחסור המדווחים מקוטלגים כבעיות תפעוליות, גם כאשר גורמים כלכליים עשויים להיות מעורבים באופן עקיף.

גורמי שורש למחסורי תרופות

מחסורי תרופות נובעים ממספר גורמי שורש מורכבים ומשולבים, המשתנים בהשפעתם בהתאם להקשר הגיאוגרפי והרגולטורי.

בעיות ייצור ואיכות - בעיות ייצור ואיכות מהוות את הסיבה השכיחה ביותר למחסורי תרופות. אלו כוללות תקלות בציוד, מחסור בחומרי גלם ובעיות בקווי ייצור. הפרות של תקני ייצור נאותים (GMP) מובילות לעתים קרובות להפסקות ייצור, לריקולים של מוצרים או לעיכובים משמעותיים בהשקה של תרופות חדשות. תרופות בעלות מורכבות ייצור גבוהה, כגון תרופות סטריליות להזרקה, פגיעות במיוחד למחסור בשל מספר מוגבל של קווי ייצור וזמני אספקה ארוכים. כאשר יצרן יחיד נתקל בבעיית ייצור או מפסיק את הייצור, קשה לחברות הנותרות להגביר את התפוקה במהירות, מה שמוביל למחסור.

שיבושי שרשרת האספקה - שרשרת האספקה התרופתית היא מערכת מורכבת וגלובלית המשתרעת על פני יבשות ומדינות רבות. שיבושים בכל נקודה בשרשרת זו - החל מאספקת חומרי גלם פעילים (API) ורכיבים, דרך ייצור, אריזה, בדיקות ועד להפצה - עלולים להוביל למחסור. התלות במספר מוגבל של ספקים או מיקומים גיאוגרפיים לייצור חומרי גלם או מוצרים מוגמרים, מגבירה את הפגיעות. אירועים בלתי צפויים כמו אסונות טבע, סכסוכים גיאופוליטיים, או בעיות תובלה יכולים לשבש את זרימת התרופות ולגרום לעיכובים משמעותיים בזמינותן.

תנודות בביקוש - עלייה פתאומית ובלתי צפויה בביקוש לתרופה מסוימת יכולה להוביל למחסור, גם אם ההיצע היה מספק בתנאים רגילים. דוגמאות לכך כוללות התפרצויות מחלה, שינויים בדפוסי מרשם, או שימוש בתרופות ”מחוץ להתוויה הרשומה" עבור אינדיקציות חדשות, כפי שקרה עם סמגלוטייד (אוזמפיק). אסטרטגיות ניהול מלאי ”בדיוק בזמן" (Just-In-Time - JIT), אף שהן חסכוניות, עלולות להגביר את הסיכון למחסור בכך שהן אינן משאירות מלאי חיץ מספק לספיגת עליות פתאומיות בביקוש.

גורמים כלכליים ומסחריים - גורמים כלכליים הם מניע מרכזי למחסור, במיוחד בשוק התרופות הגנריות. תחרות עזה לאחר פקיעת פטנטים מורידה מחירים ושוחקת רווחיות, מה שעלול להוביל יצרנים לצאת מהשוק או להפסיק לייצר תרופות מסוימות שאינן רווחיות מספיק. היעדר תמריצים כלכליים ליצרנים להשקיע במערכות איכות מתקדמות, בקיבולת ייצור עודפת או בגיבויים, מותיר את שרשרת האספקה שברירית ופגיעה להפרעות.

רגולציה ובעיות חקיקה - דרישות רגולטוריות, אף שהן חיוניות לבטיחות ויעילות תרופות, עלולות לתרום למחסור. עיכובים באישור תרופות חדשות או שינויים בתהליכי ייצור, כמו גם היעדר אכיפה מספקת של דיווחי מחסור, מגבילים את היכולת להגיב במהירות. חוסר אחידות בהגדרת "מחסור בתרופה" בין רשויות רגולטוריות שונות מקשה על הערכה וניתוח מדויקים של התופעה ברמה הבינלאומית.

מחסור בישראל: מגמות, אתגרים ותגובות

ישראל, על אף מערכת הבריאות המתקדמת שלה, מתמודדת עם בעיית מחסורי התרופות באופן הולך וגובר, המשקף מגמות בינלאומיות. בין השנים 2014 ל־2022 חלה עלייה משמעותית של פי 2.66 במספר מחסורי התרופות המדווחים בישראל. בתקופה זו, תועדו 3,268 מקרים של מחסור, כאשר 20.5% מהם יוחסו לסיבות מסחריות ו־79.5% לסיבות תפעוליות. נתונים אלה מדגישים כי מרבית מקרי המחסור בישראל נובעים מבעיות בייצור, באספקה ובהפצה, ולא מהחלטות מסחריות של יצרנים להפסיק שיווק.

משך המחסור הממוצע בתרופות לסירוגין עלה באופן ניכר, פי 1.56, מ־85 ימים בין 2018 ל־2021 ל־133 ימים בשנת 2022‏. בנוסף, יצרנים הודיעו למשרד הבריאות על מחסור צפוי בממוצע 22 ימים בלבד לפני שהמחסור בפועל התרחש. בשנת 2021, 70% מההודעות ניתנו פחות מ־30 יום לפני המחסור ובשנת 2022 נתון זה עלה ל־88%. עלייה זו במשך המחסור וזמני ההודעה הקצרים במיוחד מצביעים על פגיעות מערכתית המונעת ממערכת הבריאות להיערך כראוי לטיפולים חלופיים. מצב זה יוצר סביבה תגובתית, שבה משרד הבריאות וספקי שירותי הבריאות נאלצים לרדוף אחרי האירועים, מה שמחמיר את ההשפעה על הטיפול במטופלים.

קטגוריות טיפוליות מושפעות

על בסיס מאמרם של .Schwartzberg et al, אשר ניתח סיבות למחסור בין השנים 2015-2013 ובשנת 2022 (640 מקרים), הקטגוריות הבולטות ביותר אשר נמצא בהן מחסור על בסיס סיווג ATC‏ (Anatomical Therapeutic Chemical) היו תרופות למערכת העצבים (18%), תרופות הפועלות על מערכת העיכול והמטבוליזם (14%) ותרופות דרמטולוגיות (11%).

מגמות דומות נצפו גם בתקופה המוקדמת יותר, 2015-2013, כאשר תרופות למערכת העצבים היוו 21% מתופעות המחסור, תרופות אנטי זיהומיות לשימוש מערכתי - 16%, ותרופות קרדיווסקולריות - 15%. מספר מופעי המחסור הכולל בשנת 2022 (640) היה גבוה משמעותית מהממוצע בין 2013 ל־2015 (226). נתונים אלה מצביעים על פגיעות עקבית בקטגוריות טיפוליות מסוימות לאורך זמן ומספקים מיקוד חשוב למאמצי מניעה.

סיבות תפעוליות עיקריות למחסורי תרופות בישראל

בשנת 2022, מקרי מחסור תפעוליים בישראל (564 מקרים) נבעו בעיקר מחמש סיבות מרכזיות: עיכובים באספקת מלאי/ משלוח (38%), ניצול יתר של תרופות בישראל (12%), מחסור בחומרי גלם (9%), בעיות אספקת ייצור (8%) ועיכובים בייצור (6%). גורמים אלה יחד היוו 70% מכלל מקרי המחסור התפעוליים ו־64% מכלל אירועי המחסור בתרופות שנצפו בשנת 2022.

סיבות אחרות למחסור שנצפו במסגרת המחקר נבעו מעומס בקווי אריזה/ ייצור, בעיות תיעדוף ייצור, בעיות ייצור/ פגמי איכות, סיבות רגולטוריות, סגירת/ העברת אתר ייצור וכאלו שלא הוגדרו (27% מכלל מקרי המחסור התפעוליים ו־23.9% מכלל מקרי המחסור בשנת 2022).

מידע זה, המצביע על עיכובים באספקה ומחסור בחומרי גלם כגורמים מרכזיים, חיוני לתכנון אסטרטגיות הפחתה ממוקדות ויעילות, מעבר להבנה כללית של "בעיות תפעוליות".

מקרי בוחן: ולסרטן ואוזמפיק

מערכת הבריאות הישראלית הפגינה יכולת שיתוף פעולה ותגובה מהירה במקרים ספציפיים של מחסור חמור.

• ולסרטן - זיהוי חומר NDMA והחזרת תרופות: בשנת 2018, בעקבות התרעת הסוכנות האירופאית לתרופות (EMA) על הימצאות חומר מסרטן (NDMA) בוולסרטן, תרופה לטיפול ביתר לחץ דם, משרד הבריאות הישראלי פעל במהירות. המשרד פרסם הודעות לציבור ולצוותי רפואה, יזם ריקול של אצוות מסוימות והפעיל את נוהל 84 ("ניהול משבר תרופתי"). הוקם צוות רב תחומי רחב, התקיימו דיונים עם מומחים בתחום יתר לחץ הדם, וקופות החולים תואמו להעברת מטופלים לטיפולים חלופיים. הודות למאמצים מתואמים אלה, המחסור נפתר תוך כחודשיים
• אוזמפיק (סמגלוטייד) - מחסור עקב שימוש "מחוץ להתוויה הרשומה": מחסור בסמגלוטייד (אוזמפיק) בשנת 2022 נבע בעיקר מעלייה דרמטית בביקוש עקב שימוש מחוץ להתוויה הרשומה לטיפול בהשמנת יתר, בנוסף לזמינות מלאי מוגבלת - מגמה ששיקפה מצב דומה באירופה ובארה"ב. בעל אישור השיווק (MAH - Marketing Authorization Holder) הגביר את מאמצי הייבוא לישראל ושיתף פעולה עם משרד הבריאות בניהול המצב. משרד הבריאות פרסם הנחיות קליניות לרופאים ולרוקחים, הדגיש שימוש רציונלי ותיעדוף לחולי סוכרת, והמועצה הלאומית לסוכרת המליצה המליצה על מתן סמגלוטייד פומית כחלופה. למרות שהביקוש נענה בסופו של דבר, נותר פוטנציאל לעליות עתידיות בביקוש.

מקרי בוחן אלה מדגימים את יכולתה של מערכת הבריאות הישראלית לשיתוף פעולה מהיר בין בעלי עניין מרובים בניהול מחסורי תרופות אקוטיים. עם זאת, הם גם חושפים את הפגיעות המובנית של שרשרת האספקה בישראל לגורמים חיצוניים בלתי צפויים, כגון בעיות איכות גלובליות או עליות פתאומיות בביקוש עקב שימוש מחוץ להתוויה הרשומה, שיכולים להציף במהירות את היכולות הקיימות, למרות החוזקות הפנימיות בשיתוף הפעולה.

מגבלות משרד הבריאות הישראלי

למרות מאמציו, משרד הבריאות הישראלי מתמודד עם מגבלות מערכתיות משמעותיות בטיפול במחסורי תרופות.

היעדר חקיקה ספציפית ואמצעי אכיפה - קיימת מגבלה קריטית עקב היעדר חקיקה ספציפית הנוגעת למחסורי תרופות, ובכלל זה היעדר עונשים מוגדרים לחברות תרופות שאינן מדווחות על מחסור בזמן או שאינן שומרות על רמות מלאי מינימליות. היעדר אמצעי ענישה מחלישים את יכולת משרד הבריאות לאכוף ציות ולהבטיח דיווחים במועד ותחזוקת מלאי הולמת על ידי חברות התרופות.

היקף מוגבל של נהלים קיימים - נהלים קיימים, כגון נוהל 84 ("ניהול משבר תרופתי"), אינם מתוכננים באופן ספציפי לטפל במחסורי תרופות כתרחיש משבר עצמאי. התמקדותם צרה יותר והיא מתרכזת בנושאים המשפיעים על איכות, יעילות ובטיחות תרופות, שעלולים להיות מוחרפים על ידי מחסורים במקום לטפל במחסורים כתופעה העומדת בפני עצמה.

מגבלות אלו בחקיקה ובסמכויות האכיפה יוצרות פער קריטי בין יכולות הניטור של משרד הבריאות לבין יכולתו לפעול באופן יזום ומונע. חולשה מערכתית זו מובילה לגישת "כיבוי שריפות" תגובתית, במקום למסגרת חזקה ומתומרצת ליצירת חוסן בשרשרת האספקה.

אפקט הדומינו

למחסור בתרופות יש השלכות קליניות וכלכליות נרחבות על המטופלים ומערכת הבריאות. מחסורי תרופות גורמים להשלכות מרחיקות לכת ומזיקות יותר ויותר למטופלים, החל מאי נוחות קלה ועד למצבים מסכני חיים.

מטופלים עלולים לחוות עיכובים משמעותיים או ביטול מוחלט של טיפולים חיוניים, ניתוחים או הליכי אבחון כאשר התרופות שנקבעו להם אינן זמינות. מצב זה קריטי במיוחד עבור חולים במחלות כרוניות או מחלות אקוטיות, שבהן נטילת תרופות עקבית היא חיונית לשמירה על הבריאות.

כמו כן ולעתים קרובות, קלינאים נאלצים להחליף תרופות חסרות בחלופות פחות יעילות, פחות בטוחות או בלתי מוכרות. הדבר עלול לפגוע ביעילות הטיפול, להגביר את הסיכון לתופעות לוואי לא רצויות ולאינטראקציות בין תרופתיות.

בנוסף, קיים גם סיכון מוגבר לטעויות תרופתיות - שינויים במינון, בצורת המתן או הצורך להשתמש בחלופות לא מוכרות מעלים את הסיכון לטעויות תרופתיות במהלך המרשם, הניפוק והמתן. מצב של עיכובים, טיפולים לא אופטימליים או טעויות

ביבליוגרפיה

המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ' איל שורצברג - בית הספר לרוקחות, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב; יו"ר ארגון הרוקחות בישראל