כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הבדלים בין גרסאות בדף "ניהול מצבי דמם תוך-מוחי ראשוני עצמוני במבוגרים - הנחיה קלינית - ICH - spontaneous intracerebral hemorrhage"
| שורה 121: | שורה 121: | ||
==דימות לבירור אטיולוגיה של דמם מוחי== | ==דימות לבירור אטיולוגיה של דמם מוחי== | ||
| − | רקע: האבחנה המבדלת האטיולוגית של דמם תוך-מוחי עצמוני | + | רקע: האבחנה המבדלת האטיולוגית של דמם תוך-מוחי עצמוני היא נרחבת, אולם מרבית המקרים משניים לאבחנות ספורות, לרבות מחלת כלי דם קטנים משנית ליתר לחץ דם, אנגיופתיה עמילואידית של המוח או מומים שונים בכלי הדם. זיהוי הסיבה לדמם הינו חשוב ביותר כיון שהוא משפיע על הטיפול החד והטיפול המניעתי. כך למשל, זיהוי מהיר של מומים בכלי הדם (עיווג עורקי-ורידי (AVM), פיסטולה, מפרצות) ושל טרומבוזיס בוורידי מוח הוא חשוב ובעל השפעה על הטיפול והפרוגנוזה. להדמייה וסקולרית לא פולשנית (CTA, MRA) יש רגישות של מעל 90% בזיהוי מומים בכלי הדם. אולם, צנתור מוחי אבחנתי עדיין מומלץ במצבים מסוימים. עדות הדמייתית למחלת כלי דם קטנים נמצאה כבעלת קשר שלילי להימצאות מומים בכלי הדם. |
| − | MRI מוח | + | MRI מוח הוא בעל ערך בזיהוי סיבות לדמם תוך-מוחי לרבות אנגיופתיה עמילואידית (Cerebral amyloid angiopathy), מחלת כלי דם קטנים, קברנומות וממאירות. מראה הדמם ברצפים שונים יכול גם להבדיל בין דמם תת-חריף לכרוני. ביצוע MRI מוח מומלץ כחודש עד שלושה חודשים לאחר הדמם במטרה לשלול דמם משני לממאירות או לממצאים אחרים. הפרופיל ההדמייתי של מחלת כלי דם קטנים במוח, לרבות מספר מיקרו-דימומים, פיזורם, ונוכחות סידרוזיס שטחי, מהווה גם גורם מנבא לגבי הסיכון לחזרת הדימום. |
| − | המלצות: | + | |
| − | COR LEO המלצה | + | {| class="wikitable" |
| − | 1 B-NR במטופלים בני פחות מ- 70 עם דמם לוברי, במטופלים בני פחות מ- 45 עם דמם מוחי עמוק או בגומה האחורית או במטופלים בני פחות מ- 70 עם דמם מוחי עמוק או בגומה האחורית ובהיעדר רקע של יתר לחץ דם, מומלץ לבצע הדמייה וסקולרית עורקית | + | |+ '''המלצות:''' |
| − | 2a B-NR במטופלים מסוימים ניתן לשקול גם צנתור מוחי אבחנתי. | + | |- |
| − | 1 B-NR במטופלים עם דימום תוך-חדרי ללא דמם ברקמת המוח מומלץ לבצע צנתור מוחי אבחנתי לשלילת אטיולוגיה מאקרו-וסקולרית כגון מום בכלי הדם. | + | !width="15%"|COR |
| − | 1 C-LD במטופלים עם דימום תוך- חדרי וחשד למלפורמציה בהדמייה וסקולרית, יש לבצע בהקדם האפשרי צנתור מוחי אבחנתי וטיפולי. | + | !width="15%"|LEO |
| − | 2a B-NR במטופלים עם דמם תוך-מוחי וללא ממצא מסביר בהדמייה וסקולרית, יש מקום לבצע MRI מוח להמשך בירור אטיולוגי דוגמת אנגיופתיה עמילואידית, מיקרואנגיופתיה היפרטנסיבית, קברנומה או ממאירות. | + | !המלצה |
| − | 2b C-LD במטופלים עם דמם תוך-מוחי עצמוני וללא ממצא בהדמייה וסקולרית ובצנתור אבחנתי, ובחשד גבוה למלפורמציה וסקולרית, ניתן לשקול ביצוע צנתור מוחי אבחנתי חוזר לאחר 3-6 חודשים. | + | |- |
| + | |1||B-NR||במטופלים בני פחות מ- 70 עם דמם לוברי, במטופלים בני פחות מ- 45 עם דמם מוחי עמוק או בגומה האחורית או במטופלים בני פחות מ- 70 עם דמם מוחי עמוק | ||
| + | או בגומה האחורית ובהיעדר רקע של יתר לחץ דם, מומלץ לבצע הדמייה וסקולרית עורקית (CTA) לשלילת מלפורמציה וסקולרית וכן לשקול הדמייה בפאזה ורידית לשלילת טרומבוזיס ורידי-מוחי. | ||
| + | |- | ||
| + | |2a||B-NR||במטופלים מסוימים ניתן לשקול גם צנתור מוחי אבחנתי. | ||
| + | |- | ||
| + | |1||B-NR||במטופלים עם דימום תוך-חדרי ללא דמם ברקמת המוח מומלץ לבצע צנתור מוחי אבחנתי לשלילת אטיולוגיה מאקרו-וסקולרית כגון מום בכלי הדם. | ||
| + | |- | ||
| + | |1||C-LD||במטופלים עם דימום תוך- חדרי וחשד למלפורמציה בהדמייה וסקולרית, יש לבצע בהקדם האפשרי צנתור מוחי אבחנתי וטיפולי. | ||
| + | |- | ||
| + | |2a||B-NR||במטופלים עם דמם תוך-מוחי וללא ממצא מסביר בהדמייה וסקולרית, יש מקום לבצע MRI מוח להמשך בירור אטיולוגי דוגמת אנגיופתיה עמילואידית, מיקרואנגיופתיה היפרטנסיבית, קברנומה או ממאירות. | ||
| + | |- | ||
| + | |2b||C-LD||במטופלים עם דמם תוך-מוחי עצמוני וללא ממצא בהדמייה וסקולרית ובצנתור אבחנתי, ובחשד גבוה למלפורמציה וסקולרית, ניתן לשקול ביצוע צנתור מוחי אבחנתי חוזר לאחר 3-6 חודשים. | ||
| + | |} | ||
==הורדה חדה של לחץ דם== | ==הורדה חדה של לחץ דם== | ||
גרסה מ־12:48, 21 בינואר 2026
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
 | ||
|---|---|---|
| ניהול מצבי דמם תוך-מוחי ראשוני עצמוני במבוגרים | ||
.jpg)
| ||
| הוועדה המקצועית | החברה הישראלית לשבץ מוחי האיגוד הנוירולוגי בישראל האיגוד לנוירוכירורגיה בישראל | |
| עריכה | פרופ' איתן אוריאל דר' ג'רמי מולד דר' סטפן מאוסבך פרופ' מוני בניפלא דר' יונתן נפתלי פרופ' נתן בורנשטיין דר' רני ברנע פרופ' אסף הוניג פרופ' גליה ספקטר פרופ' שגיא הרנוף פרופ' רונן לקר | |
| תחום | נוירוכירורגיה | |
| קישור | באתר הר"י | |
| תאריך פרסום | אוגוסט 2025 | |
| הנחיות קליניות מתפרסמות ככלי עזר לרופא/ה ואינן באות במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון | ||
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – אירוע מוח
הקדמה
כ-10% ממקרי שבץ המוח הם מקרי דמם תוך-מוחי עצמוני (intracerebral hemorrhage- ICH - דמם מוחי), המוגדר כפגיעה מוחית המיוחסת להצטברות דם ברקמת המוח כתוצאה מקרע בכלי דם מוחי. דמם תוך-מוחי הוא שבץ המוח הקטלני ביותר הכרוך בשיעור תמותה של 30%-40% בטווח הקצר. היארעות דמם מוחי עולה בצורה חדה עם הגיל. השימוש ההולך וגדל בנוגדי קרישה (Anticoagulants) תורם גם הוא לשכיחות והיארעות דמם מוחי הגם שנוגדי קרישה מהדור החדש (direct oral anti-coagulants - DOAC) בטוחים יותר מבחינה זו מאנטגוניסטים לוויטמין K (VKA).
קווים מנחים אלו מעודכנים ליולי 2024, ומבוססים בעיקר על ההנחיות איגוד שבץ המוח האמריקאי (ASA) משנת 2022 ועל מחקרים שפורסמו, ושואפים להתבסס על רפואה מבוססת ראיות. ההמלצות מסווגות לפי דרגת חוזק המלצה (COR - Class of Recommendation) ולפי רמת הראיות (LOE — level of evidence).
ההנחיות תעודכנה בגרסה המקוונת מדי שנה.
- מקרא
- COR = 1 - המלצה חזקה, התועלת עולה בהרבה על הסיכון, אסטרטגיית הטיפול מומלצת
- COR = 2a - המלצה בינונית, התועלת עולה על הסיכון, אסטרטגיית הטיפול סבירה
- COR = 2b - המלצה חלשה, התועלת עולה רק במעט על הסיכון או משתווה אליו, אסטרטגיית הטיפול אפשרית
- 3 = COR (ללא תועלת) - התועלת שווה לסיכון ולפיכך אסטרטגיית הטיפול אינה מומלצת
- 3 = COR (נזק - הסיכון עולה על התועלת ולפיכך אסטרטגיית הטיפול אסורה
- LOE A - ראיות מדעיות באיכות גבוהה מ-2 מחקרי RCT) Randomized control trial) לפחות / מטה - אנליזה של RCT איכותיים / RCT אחד או יותר הנתמכים במחקרי רשם / עוקבה איכותיים
- LOE B-R Randomized - ראיות ברמה בינונית מ-RCT אחד או יותר / מטה-אנליזה של RCT ברמה בינונית
- LOE-B-NR Nonrandomized - ראיות ברמה בינונית ממחקר לא רנדומלי מתוכנן כהלכה / מחקר תצפיתי / מחקרי רשם / מטה- אנליזה של מחקרים לא רנדומליים
- LOE C-LD Limited Data - מחקרים רנדומליים או תצפיתניים עם מגבלות מבניות או ביצועיות
- LOE C-EO Expert Opinion - קונצנזוס מומחים המבוסס על ניסיון קליני
עקרונות הניהול של מצבי דמם מוחי עצמוני
- הנחיות הטיפול מיועדות לטיפול בדמם תוך-מוחי ראשוני ספונטני מעל גיל 18
- אחד מגורמי המפתח לטיפול בדמם מוחי הוא ארגון מערכת שירותי הטיפול הדחוף במרכזים הרפואיים (התראה מוקדמת ממד"א, פרוטוקול הערכה במחלקה לרפואה דחופה, הערכה נוירולוגית, הדמיה דחופה של המוח וכלי הדם המוחיים, שירות נוירוכירורגי זמין, יחידת טיפול אקוטי בשבץ מוח - Stroke Unit, מערך שיקום, מרפאת מניעה שניונית). ההמלצה המקובלת היא יצירת מערכות אזוריות המספקות טיפול משולב בדמם מוחי לרבות אפשרות להעברת חולים ליחידות טיפול נמרץ נוירולוגי ונוירוכירורגי
- קיימים סמנים קליניים והדמייתיים המנבאים את הסיכון להתפשטות הדמם, הקשורים בתוצאים קליניים גרועים של דמם מוחי
- דמם מוחי עלול להיגרם על רקע פתולוגיות שונות של כלי הדם במוח, וקיימת חשיבות בזיהוי סמנים מיקרו- וסקולריים ומאקרו-וסקולריים לצורך הגדרת האטיולוגיה
- טיפול חד להורדת לחץ דם בדמם מוחי, מפחית התפשטות דמם, ולמרות תוצאות לא חד-משמעיות במחקרים פרוספקטיביים, עשוי להביא לתוצא קליני טוב יותר
- דמם מוחי תחת טיפול בנוגדי קרישה מלווה בשיעורים גבוהים של תחלואה ותמותה. במצבים אלו יש לבצע היפוך אקוטי של אפקט נוגדי קרישה
- מספר טיפולים שניתנו בעבר במצבי דמם מוחי נמצאו כלא מועילים או אף מזיקים:
- אין תועלת ואף עלול להיגרם נזק מטיפול פרופילקטי בקורטיקוסטרואידים
- אין תועלת בטיפול מתמשך היפר-אוסמולרי במצבי דמם מוחי
- עירוי טסיות דם יינתן רק במסגרת התערבות כירורגית או טרומבוציטופניה חמורה ולכן אין צורך, ואף עלול להיגרם נזק, במתן שגרתי של טסיות דם לכל מטופל שמקבל נוגדי צימות או נוגדי קרישה
- טיפול מניעתי בנוגדי-כיפיון (אנטי-אפילפטי) בהיעדר פרכוסים, לא משפר שליטה ארוכת טווח בפרכוסים או תוצא תפקודי
- טיפול כירורגי זעיר פולשני לפינוי דמם סופרה-טנטוריאלית או לניקוז תוך-חדרי, מפחית תמותה בהשוואה לטיפול תרופתי בלבד, אך אינו משפר תוצאים תפקודיים. במצבי דמם סלקטיביים במוחון (Cerebellum) ניתן לשקול פינוי כירורגי של הדמם
- החלטות לגבי החייאה או הנשמה בחולים לאחר דמם מוחי נרחב הן מורכבות. קיימים מספר סולמות להערכת צפי קליני בחולים עם דמם מוחי, אולם בקבלת ההחלטות אין להסתמך עליהם באופן בלעדי
- שיקום נוירולוגי משפיע באופן משמעותי על התוצא הקליני ואיכות החיים לאחר דמם מוחי. קיים צורך בהערכה שיקומית מוקדמת, רב-תחומית, מתואמת, לצורך העברה מהירה, ככל הניתן, של מטופלי דמם מוחי קל-בינוני לשיקום. יש לשקול התחלת פעילויות שיקום ראשוניות במיטה כבר לאחר 24-48 שעות לאחר דמם מוחי בינוני או קל. אולם, נראה כי ניוד מלא / אגרסיבי מוקדם (במהלך 24 השעות הראשונות שלאחר דמם מוחי), מגביר תמותה
ארגון שלב קדם-בית חולים
| COR | LEO | המלצה |
|---|---|---|
| 1 | B-R | בכל מצבי שבץ מוח, לרבות דמם מוחי, חינוך הציבור לזיהוי מוקדם והבהלת המטופל/ת באמבולנס למחלקה לרפואה דחופה, מצמצמים את הזמן לאבחנה ולטיפול. |
| 1 | B-R | מומלץ להשתמש בכלים מקובלים לזיהוי שבץ מוח והערכת חומרתו (דוגמת FAST-ED -NIHSS), בכדי לזרז פינוי למרכז רפואי מתאים. |
| 1 | B-NR | במצבי שבץ מוחי עם פוטנציאל לדמם מוחי, הודעה מוקדמת של מד"א לבית החולים אליו מפונה המטופל/ת משפרת את חלון הזמן לאבחנה וטיפול. |
| 1 | C-LD | במצבים של חשד קליני גבוה לדמם מוחי מומלצת מערכת קשר אזורית להעברת מטופלי שבץ מוח למרכזים שלישוניים, בדגש על יכולות נוירוכירורגיות וטיפול נמרץ נוירולוגי / נוירוכירורגי. |
| 2a | C-LD | במטופלים עם אבחנה פוטנציאלית של דמם מוחי, על המטפל/ת העיקרי/ת המוזעק לפינוי להיות מסוגל לבצע פעולות דחופות לשמירה על נתיב אוויר ותמיכה נשימתית והמודינמית. |
אבחנה והערכה בשלב החד של דמם מוחי
| COR | LEO | המלצה |
|---|---|---|
| 1 | C-LD | יש לקבל היסטוריה רפואית ממוקדת (תסמינים דוגמת כאב ראש ואופיו, חסרים נוירולוגיים מוקדיים, פרכוסים, ירידה הכרתית) לרבות טיפול תרופתי בדגש על טיפול אנטי- טרומבוטי, מכווצי כלי דם וטיפולים הורמונליים, בדיקה גופנית (סימנים חיוניים, GCS ,NIHSS, בדיקת סקר גופנית כללית), ECG, בדיקות מעבדה שגרתיות (ס"ד, תפקודי קרישה, תפקוד כלייתי, טרופונין, גלוקוז, סקר טוקסיקולוגי, מדדי דלקת). |
אשפוז המטופלים (Inpatient Care Setting)
| COR | LEO | המלצה |
|---|---|---|
| 1 | A | הטיפול בדמם מוחי צריך להתבצע ביחידות שבץ מוח (Stroke Unit) או טיפול נמרץ נוירוכירורגי / נוירולוגי (Neuro-Critical Care), בכדי לטייב תוצאים קליניים. |
| 1 | B-NR | על מטופלי דמם מוחי המצויים בסיכון לפתח הידרוצפלוס, להיות מועברים למרכז רפואי בעל יכולות נוירוכירורגיות (לשקילת הנחת נקז תוך-חדרי וניטור לחץ תוך-גולגלתי), בכדי להפחית תמותה (לפני ההעברה יש לוודא שמירה על נתיב אוויר ולשקול הנשמה מניעתית לפי המצב הנשימתי וההמודינמי). |
| 2a | B-NR | על מטופלי דמם מוחי שאינם זקוקים לטיפול נמרץ, להיות מאושפזים תחילה ביחידת שבץ מוח (Stroke Unit) בכדי לטייב תוצאים קליניים. |
| 2a | B-NR | על מטופלי דמם מוחי בינוני או חמור עם או ללא דמם תוך-חדרי (IVH) / הידרוצפלוס / דמם בגומה אחורית, להיות מאושפזים ביחידת טיפול נמרץ נוירולוגיות / נוירוכירורגיות, בעדיפות על יחידות טיפול נמרץ כלליות. |
| 2b | B-NR | במטופלי דמם מוחי בגומה אחורית או דמם תוך-חדרי יש להיוועץ עם יחידה נוירוכירורגית בשאלה של התערבות או העברה למרכז עם יכולות נוירוכירורגיות. |
| 1 | B-NR | על כל מטופלי דמם מוחי לעבור הערכת סקר להפרעת בליעה לפני התחלת אכילה פומית, בכדי להפחית סיכון לאספירציה . |
| 2a | C-LD | במטופלי דמם מוחי מומלץ לבצע ניטור קצב לב מתמשך ל-24-72 השעות הראשונות בשאלת הפרעת קצב / איסכמיה לבבית. |
| 2a | C-LD | במטופלי דמם מוחי מומלץ לבצע בדיקות מעבדה וצילום חזה בחיפוש אחר זיהום בכדי לשפר תוצאים קליניים. |
| ניתן לשקול הוספת טיפול מגן קיבה ומרככי יציאות לשם מניעת עצירות ומניעת דמם דרכי עיכול. |
דימות נוירו-וסקולרי חד של דמם מוחי
רקע: הדמייה מוחית היא הכרחית לביסוס אבחנת דמם תוך מוחי ושבץ איסכמי. הרגישות של בדיקת MRI ו-CT לאבחנת דמם תוך-מוחי היא דומה וקרובה ל-100%. בדיקת MRI היא בעלת עדיפות מזערית בזיהוי דמם תוך-חדרי קטן (100% מול 97%), עדיפה לזיהוי דמם בשלבים הכרוניים, כמו כן עדיפה למציאת מיקרו-דימומים וסידרוזיס שטחי (ראו בהמשך).
הדמיית מוח בשלב החד היא בעלת יכולת לספק מידע פרוגנוסטי ולסייע במעקב אחר ההתפתחות של הדימום בדגש על התפשטות הדמם, שהיא גורם מנבא הידרדרות נוירולוגית, תמותה ופרוגנוזה גרועה. בין 26% ל-38% מהמטופלים יסבלו מהתפשטות הדמם. במרבית המקרים התפשטות הדמם מתרחשת בשעות הראשונות, אולם בכ-6% מהמקרים ההתפשטות מתרחשת 12-24 לאחר היארעות הדמם, עם שיעור אפסי בלבד לאחר 24 שעות. הופעה של דמם תוך-חדרי חדש בהדמיית ביקורת קשורה גם כן בפרוגנוזה גרועה, אינה נדירה (21%), ולרוב מתרחשת במהלך היממה הראשונה.
זיהוי spot-sign בבדיקת CTA או זיהוי של מדדים אחרים בבדיקת CT ללא חומר ניגוד (כגון אזורים בעלי צפיפות שונה בתוך הדמם, פלס נוזל, גבולות לא סדירים) יכולים לסייע לזהות את המטופלים אשר נמצאים בסיכון להתפשטות של הדמם. Spot sign נמצא כמדד מנבא לפרוגנוזה גרועה והחמרה נוירולוגית, אם כי הערכים המנבאים, החיובי והשלילי, של spot sign להתפשטות הדמם אינם גבוהים. משתנים נוספים שנמצאו כקשורים להתפשטות הדמם כוללים נפח דמם ראשוני נרחב, זמן קצר ממועד הופעת התסמינים ועד ביצוע ההדמייה, ושימוש בנוגדי קרישה. קיימים מספר סולמות המשלבים מדדי הדמייה ומשתנים קליניים במטרה לחזות את הסיכון להתפשטותו של הדמם, אולם אלו טרם נבדקו במחקרים פרוספקטיביים גדולים.
ביצוע בדיקת CT חוזרת משמשת להערכה ולשלילת התפשטות של הדמם, הידרוצפלוס או בצקת. במטופלים עם מצב הכרה שמור ובדיקה נוירולוגית יציבה, ביצוע בדיקת CT 6-24 שעות לאחר הופעת הדמם היא מספקת במרבית המקרים לשלילת התפשטות של הדמם ולקביעת הנפח הסופי של הדימום. ביצוע בדיקות הדמייה נוספות לאחר 24 שעות נועד לאבחן סיבוכים מוקדמים של דמם תוך-מוחי. ביצוע הדמיות חוזרות לאחר 24 שעות מומלץ בעיקר בהתאם למצבו הקליני של המטופל. יש לשקול ביצוע הדמיות נוספות בקרב מטופלים עם הידרדרות נוירולוגית או במצב הכרה ירוד אשר מגביל את יכולות הבדיקה הקלינית. ביצוע הדמיות חוזרות גם בקרב מטופלים יציבים קלינית מקובל, אך מרבית המחקרים העריכו צורך זה במטופלים עם דמם טראומטי ולא עצמוני, ולכן היעילות של ביצוע הדמיות אלו אינה ידועה.
| COR | LEO | המלצה |
|---|---|---|
| 1 | B-NR | במטופלים המתייצגים עם הופעה של חסר נוירולוגי חד או תסמינים המחשידים לדמם מוחי יש להשלים הדמייה לשלילת דמם מוחי באופן מיידי. |
| 2a | B-NR | במטופלי דמם מוחי או דמם תוך-חדרי יש מקום להשלים הדמיות מוח חוזרות ביממה הראשונה על מנת לשלול התפשטות של הדמם. |
| 2a | C-LD | במטופלי דמם מוחי או דמם תוך-חדרי עם מצב הכרה לקוי (הנמדד בGlasgow coma scale - GCS נמוך) או הידרדרות נוירולוגית, ביצוע הדמיות מוח חוזרות יעזור להערכת התפשטות הדמם, התפתחות של הידרוצפלוס, בצקת מוחית והרניאציה. |
| 2b | B-NR | במטופלי דמם מוחי המגיעים ביממה הראשונה יש מקום לביצוע CTA לזיהוי מטופלים בסיכון להתפשטות הדמם ולהשתמש ב-CT ללא חומר ניגוד בחיפוש אחר מדדים המנבאים התפשטות הדמם. |
דימות לבירור אטיולוגיה של דמם מוחי
רקע: האבחנה המבדלת האטיולוגית של דמם תוך-מוחי עצמוני היא נרחבת, אולם מרבית המקרים משניים לאבחנות ספורות, לרבות מחלת כלי דם קטנים משנית ליתר לחץ דם, אנגיופתיה עמילואידית של המוח או מומים שונים בכלי הדם. זיהוי הסיבה לדמם הינו חשוב ביותר כיון שהוא משפיע על הטיפול החד והטיפול המניעתי. כך למשל, זיהוי מהיר של מומים בכלי הדם (עיווג עורקי-ורידי (AVM), פיסטולה, מפרצות) ושל טרומבוזיס בוורידי מוח הוא חשוב ובעל השפעה על הטיפול והפרוגנוזה. להדמייה וסקולרית לא פולשנית (CTA, MRA) יש רגישות של מעל 90% בזיהוי מומים בכלי הדם. אולם, צנתור מוחי אבחנתי עדיין מומלץ במצבים מסוימים. עדות הדמייתית למחלת כלי דם קטנים נמצאה כבעלת קשר שלילי להימצאות מומים בכלי הדם. MRI מוח הוא בעל ערך בזיהוי סיבות לדמם תוך-מוחי לרבות אנגיופתיה עמילואידית (Cerebral amyloid angiopathy), מחלת כלי דם קטנים, קברנומות וממאירות. מראה הדמם ברצפים שונים יכול גם להבדיל בין דמם תת-חריף לכרוני. ביצוע MRI מוח מומלץ כחודש עד שלושה חודשים לאחר הדמם במטרה לשלול דמם משני לממאירות או לממצאים אחרים. הפרופיל ההדמייתי של מחלת כלי דם קטנים במוח, לרבות מספר מיקרו-דימומים, פיזורם, ונוכחות סידרוזיס שטחי, מהווה גם גורם מנבא לגבי הסיכון לחזרת הדימום.
| COR | LEO | המלצה |
|---|---|---|
| 1 | B-NR | במטופלים בני פחות מ- 70 עם דמם לוברי, במטופלים בני פחות מ- 45 עם דמם מוחי עמוק או בגומה האחורית או במטופלים בני פחות מ- 70 עם דמם מוחי עמוק
או בגומה האחורית ובהיעדר רקע של יתר לחץ דם, מומלץ לבצע הדמייה וסקולרית עורקית (CTA) לשלילת מלפורמציה וסקולרית וכן לשקול הדמייה בפאזה ורידית לשלילת טרומבוזיס ורידי-מוחי. |
| 2a | B-NR | במטופלים מסוימים ניתן לשקול גם צנתור מוחי אבחנתי. |
| 1 | B-NR | במטופלים עם דימום תוך-חדרי ללא דמם ברקמת המוח מומלץ לבצע צנתור מוחי אבחנתי לשלילת אטיולוגיה מאקרו-וסקולרית כגון מום בכלי הדם. |
| 1 | C-LD | במטופלים עם דימום תוך- חדרי וחשד למלפורמציה בהדמייה וסקולרית, יש לבצע בהקדם האפשרי צנתור מוחי אבחנתי וטיפולי. |
| 2a | B-NR | במטופלים עם דמם תוך-מוחי וללא ממצא מסביר בהדמייה וסקולרית, יש מקום לבצע MRI מוח להמשך בירור אטיולוגי דוגמת אנגיופתיה עמילואידית, מיקרואנגיופתיה היפרטנסיבית, קברנומה או ממאירות. |
| 2b | C-LD | במטופלים עם דמם תוך-מוחי עצמוני וללא ממצא בהדמייה וסקולרית ובצנתור אבחנתי, ובחשד גבוה למלפורמציה וסקולרית, ניתן לשקול ביצוע צנתור מוחי אבחנתי חוזר לאחר 3-6 חודשים. |
הורדה חדה של לחץ דם
דימום מוחי בחולים המטופלים בטיפול נוגדי קרישה
טיפול בנוגדי קרישה למניעת VTE) Venous thromboembolism) במצבי דמם מוחי
פרכוסים וטיפול נוגד כפיון
ניטור פולשני ויתר לחץ תוך-גולגלתי
התערבות כירורגית לדמם מוחי עצמוני
פינוי זעיר פולשני של דמם תוך-מוחי
פינוי זעיר פולשני של דמם תוך חדרי (IVH)
קרניוטומיה (Craniotomy) לדמם סופרה-טנטוריאלי
קרניוטומיה (Craniotomy) לדמם בגומה אחורית
קרנייקטומיה דה-קומפרסיבית (Craniectomy) לדמם מוחי
מניעה שניונית של דמם מוחי
גורמי הסיכון לדמם מוחי חוזר
טיפול נוגד-קרישה לאחר דימום מוחי
טיפול תרופתי לאחר דמם מוחי
איזון לחץ דם
מניעה ראשונית של דמם מוחי
ההנחיות נכתבו ע"י
- פרופ' איתן אוריאל - מחלקת נוירולוגיה, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה
- דר' רני ברנע - מחלקת נוירולוגיה, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה
- דר' ג'רמי מולד - מחלקת נוירולוגיה, המרכז הרפואי תל-אביב (איכילוב), תל אביב
- פרופ׳ אסף הוניג - מחלקת נוירולוגיה, מרכז רפואי סורוקה, באר-שבע
- דר' סטפן מאוסבך - מחלקת נוירולוגיה, המרכז הרפואי שערי צדק, ירושלים
- פרופ' גליה ספקטר - המערך להמטולוגיה היחידה לקרישת הדם, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה
- פרופ' מוני בניפלא - מחלקת נוירוכירורגיה, רמב"ם
- פרופ' שגיא הרנוף - מחלקת נוירוכירורגיה, מרכז רפואי רבין, פתח-תקווה
- דר' יונתן נפתלי - מחלקת נוירולוגיה, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה
- פרופ' רונן לקר - מחלקת נוירולוגיה, מרכז רפואי הדסה, ירושלים
- פרופ' נתן בורנשטיין - מחלקת נוירולוגיה, המרכז הרפואי שערי צדק, ירושלים