ממצא אקראי ביותרת הכליה - Adrenal incidentaloma

כותרת ==

= אבחנה

קישורים חיצוניים

ממצא אקראי באדרנל - Adrenal Incidentaloma

הקדמה:

ממצא אקראי באדרנל הוא בהגדרה ממצא מעל 10 מ"מ באדרנל, ללא קליניקה של מחלה באדרנל, שנמצאה בבדיקת הדמיה שבוצעה עקב חשד למחלה שלא קשורה לאדרנלים. ככל שהטכנולוגיה של בדיקות ההדמיה מתקדמת וכן הבדיקות יותר זמינות, כך הדילמה של הבירור והטיפול בממצא אקראי באדרנל יותר שכיחה. הגישה לממצא אקראי באדרנל דורשת משנה זהירות, מצד אחד חשוב לאבחן ממצאים שמגברים תמותה ותחלואה כמו קרצינומה של קורטקס האדרנל או פיאוכרומוציטומה ומצד שני חשוב להמנע מבדיקות CT חוזרות ללא צורך שחושפות את המטופל כמויות גדולות של קרינה ללא צורך באדנומה קטנה של קורטקס האדרנל.

אפידמיולוגיה:

זו אחת הסיבות השכיחות לפנייה לבירור אנדוקריני. האטיולוגיה השכיחה אדנומה שפירה ולא מפרישה בקורטקס האדרנל (Adrenocortical Adenoma). לרוב הממצא אקראי באדרנל הוא חד צדדי אבל ב 10%-15% דו"צ. ב 10%-15% מהמקרים מדובר בתהליך שכן מפריש. השכיחות של ממצא אקראי באדרנל בגיל הביניים 3%-4%, ועולה עם הגיל ומגיעה ל 10% בקשישים.

אטיולוגיה:

בכל מקרה שמתגלה ממצא אקראי באדרנל בבדיקת הדמיה עולות שתי שאלות, קודם חשוב לשלול שהממצא לא ממאיר ואח"כ שהממצא ללא הפרשה משמעותית קלינית. כ 80%-85% מהמקרים עקב ממצא שפיר ולא מפריש כאשר כ 80% הגורם אדנומה שפירה של קורטקס האדרנל, סיבות נוספות מילוליפומה (Myelolipoma) והמטומה. כ 10%-15% מהמקרים עקב ממצא שפיר אבל מפריש בעיקר תסמונת קושינג תת קלינית (Subclinical Cushing's Syndrome) ופיאוכרומוציטומה (Pheochromocytoma)ובמיעוט המקרים היפראלדוסטרוניזם ראשוני (Primary Hyperaldosteronism). כ 2.5%-7.5% מהמקרים עקב ממצא ממאיר בעיקר קרצינומה של קורטקס האדרנל (Adrenocortical Carcinoma) ופחות גרורות לאדרנל. אדנומה שפירה של קורטקס הרדרנל: הסיבה העקרית לממצא אקראי באדרנל וכן לעלייה בשכיחות עם הגיל. שכיחות בעשור שלישי כ 0.2% ובעשור השמיני מעל 7%. עשירה בשומן תוך תאי מאפיין שמאפשר לקבוע שפירות על פי ההדמיה. אדנומות לא מתפתחות לקרצינומה ולכן לא מצריכות מעקב הדמייתי ארוך טווח. יש עדויות שקושרות המצאות של אדנומות לא מפרישות לתסמונת מטבולית, נושא שמעורר עניין אבל עדיין לא ברור. מיאלוליפומה: גידול שפיר ולא מתפקד המכיל רקמה המטופוייטית (hematopoetic)עתירה בשומן חוץ תאי תכונה שמאפשרת לבצע את האבחנה בהתאם למאפיינים בהדמיה. לרוב מצא חסר ביטויים קליניים אבל לעיתים גדל וגורם לאפקט מסה ובהתאם מצריך טיפול ניתוחי. קרצינומה של קורטקס האדרנל: נדיר, אירעות של 1-2 למיליון לשנה, בעיקר בעשורים 4-5, בעיקר ספורדי במיעוט המקרים כחלק מתסמונת משפחתית. הפרוגנוזה גרועה עם הישרדות ממוצעת 18 חודשים. 60% מהגידולים מפרישים, בעיקר קורטיזול ואנדרוגנים, במקרים יותר נדירים אסטרוגן ואלדוסטרון. במקרים של ממצא אקראי באדרנל מדובר בגידולים לא מפרישים שגם חסרי תסמינים ולעיתים קטנים או גדולים. במקרים של קרצינומה שמפרישה, הגידול מתגלה בגודל קטן עקב ההפרשה. במקרים של קרצינומה לא מפרישה שגורמת לתסמיני אפקט מסה כמו כאב בטן הגידות מאובן בגודל גדול. קצב הגדילה של קרצנומה של קורטקס האדרנל 2 ס"מ בשנה בממוצע. גרורות באדרנל: המקורות בעיקר ריאות, שד, כליות ומלנומה. נדיר ביותר גרורה באדרנל ללא ממאירות ידועה ברקע, אבל אם יש ברקע ממאירות חצי מהממצאים האקראיים באדרנלים הם גרורות. בחלק מהסדרות בספרות לא הכלילו חולים עם ממאירות בעבר ולכן השכיחות של ממצא אקראי באדרנל עקב גרורה הייתה נמוכה ביותר. כאשר ממצא אקראי באדרנל עקב גרורה במחצית המקרים יהיו גרורות בשתי האדרנלים.

קליניקה:

מעצם ההגדרה מדובר בממצאים אקראיים ככה שבשלב האבחנה הם חסרי תסמינים. בחלק מהמקרים בדיעבד יש קליניקה קלה שלא איפשרה להגיע לאבחנה ללא הממצא האקראי שנמצא באדרנל בהדמיה. לדוגמה במקרה של אדנומה בקורטקס האדרנל שמפרישה קורטיזול (תסמונת קושינג תת קלינית) לרוב אחרי כריתה של הגוש יש ירידה בנפיחות בפנים וכן בהשמנה המרכזית.