עין יבשה - Dry eye

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

עין יבשה
'
יוצר הערך	ד"ר דויד צדוק

עין יבשה היא מחלה מרובת גורמים של הדמעות ושטח פני העין, שתוצאותיה תלונות על אי נוחות, הפרעות בראייה וחוסר יציבות בשכבת הדמעות עם נזק אפשרי לשטח פני העין. עין יבשה מלווה באוסמולריות מוגברת של הדמעות ובדלקת של שטח פני העין. הגדרה זו למחלה גובשה לאור ההתקדמות בהבנת מבנה הדמעות, שטח פני העין, מנגנון העצבוב והרקמות המעורבות בהפרשת הדמעות, ופורסמה בדו"ח של ה-DEWS ‏(International Dry Eye Workshop) ב-2007.

אפידמיולוגיה

שכיחות התסמונת נעה בין 14% ל-33% בכלל האוכלוסייה, על פי מחקרים שונים ועל סמך הגדרות שונות ליובש, , , .

תסמינים הקשורים ליובש העין הם בין הגורמים המובילים לפניות חולים לרופאי העיניים.

אטיולוגיה

ישנם מספר גורמי סיכון מוכרים להתפתחות עין יבשה. אלה כוללים :

• הזדקנות
• מגדר נשי
• שינויים הורמונאליים
• מחלה אוטואימונית מערכתית (כגון תסמונת שיוגרן (Sjögren's syndrome))
• ירידה בתחושה בקרנית
• ניתוחי תשבורת
• הפרעות במצמוץ
• תרופות
• זיהומים נגיפיים כמו CMV‏ (Cytomegalovirus) ודלקת כבד נגיפית - C
• סוכרת
• חסר בויטמין A
• אלרגיה לחמיתית
• שימוש בעדשות מגע

המסלול הסופי המשותף לכל גורמי הסיכון עובר דרך שני מנגנונים: היפר-אוסמולריות של הדמעות, וחוסר יציבות שלהן.

היפר-אוסמולריות של הדמעות נחשב למנגנון המרכזי היוצר דלקת בשטח פני העין. ככל שאידוי הדמעות רב יותר, האוסמולריות של הדמעות תהיה גבוהה יותר. התוצאה היא שרשרת תהליכים ביוכימיים המביאה ליצירת ציטוקינים (Cytokines) וחומרי דלקת אחרים, להפעלת תאי דלקת וליצירת נזק לתאי האפיתל ולתאי הגביע (Goblet cells). הגירוי גורם להפעלה של יצירת דמעות, ככל שהיכולת קיימת, והגדלת קצב העפעוף. נזק יכול להיגרם לבלוטות הדמעות בשל הגירוי המתמשך, עד כדי "התשה" שלהן.

לעתים, חוסר יציבות הדמעות הוא המנגנון ליובש, ללא קשר להיפר-אוסמולריות קודמת של הדמעות. כאשר זמן השבירה של מעטה הדמעות (Tear Film Break up Time‏-TFBUT) קצר מהזמן שבין העפעופים, הרי שמשטח העין חשוף בצורה קבועה. חשיפה מתמשכת זו גורמת לטשטוש ראייה ולנזק לתאים בשטח פני העין. בתגובה, החולה מעלה את קצב המצמוץ על מנת לחדש את משטח הדמעות הדרוש לחדות ראייה טובה, דבר המאפשר לו לקרוא את לוח המספרים בבדיקה, אך מקשה על החיים היום-יומיים.

טיפול

בשנת 2007 פורסם דו"ח מקיף של ה-DEWS הכולל הגדרה חדשה לעין יבשה, ארגון מחדש של המאפיינים (קלסיפיקציה) והמלצות על טיפול בעין יבשה. בסכמת הטיפול ישנם מספר דגשים, ביניהם: שימוש בתחליפי דמעות היפוטונים וללא חומר משמר, טיפולים נוגדי דלקת ושימוש בנסיוב (סרום) כטיפות עיניים.

חלוקת מחלת העין היבשה על פי המנגנון מאפשרת הבנה טובה יותר של הקליניקה בחולה הבודד, אך לשם הכנת תוכנית טיפולית יש חשיבות גדולה לחומרת המחלה. ה-DEWS אפיינו את חומרת המחלה על בסיס מסקנות של חבר-דיון בשיטת דלפי (Delphi panel report) מ-2006, שחילק את מחלת העין היבשה לארבע קבוצות על פי חומרת התסמינים והסימנים. על סמך חלוקה זו נקבעו ההמלצות לטיפול (טבלה 1).

כיום אין עדיין טיפול בגורמים העומדים בבסיס מחלת העין היבשה, והטיפול העיקרי הוא להקלת התסמינים. טיפול זה משתפר עם פיתוח תחליפי דמעות חדשים. ההבנה שתהליכים דלקתיים עומדים בבסיס העין היבשה עקב נזק לבלוטות הדמע ולשטח פני העין מובילה לאסטרטגיה חדשה של שינוי התגובה החיסונית (Immunomodulation) ושמירה על איזון הורמונאלי בסביבת בלוטות הדמע ושטח פני העין.

תחליפי דמעות

הטיפול הנפוץ ביותר ליובש הוא הזלפה מקומית של תחליפי דמעות. למרות שטיפול זה הוא רק טיפול מרגיע, השימוש בדמעות מלאכותיות לעיניים יבשות יעיל במקרים של יובש קל להקלת תחושת היובש והגרגירים.

הדמעות הטבעיות עשירות מאוד בתכולתן ומכילות מרכיב שומני, הנקרא גם מרכיב החלב (Lipid layer), מרכיב נוזלי ושכבת מוצין (Mucin layer), הנקראית גם שכבת הריר (Mucus layer):

• המרכיב השומני כולל כולסטרול, חומצות שומן, וטריגליצרידים.
• המרכיב הנוזלי מכיל מים, ליזוזים (Lysozyme), לקטופרין (Lactoferrin), אימונוגלובולינים (Immunoglobulins), ציטוקינים, אלבומין, חומצת חלב (Lactic acid), גלוקוז, ועוד.
• שכבת המוצין מכילה מוצין, חומצה היאלורונית (Hyaluronic acid) ומרכיבים נוספים.

לעומת זאת, תחליפי הדמעות השונים דלים מאוד בהרכבם ומכילים בעיקר חומרים משמרים, מייצבים, מלחים, סוכרים וחוצץ (buffer). בתכשירים אלה נעשה שימוש בפולימרים (Polymers) המחקים את הגליקופרוטאינים (Glycoproteins) על פני התא השומרים על הלחות.

תחליפי הדמעות מופעים בצורת נוזל, תקריש (ג'ל) או משחה.

ההבדל העיקרי בין התכשירים השונים הוא בצמיגות, בהרכב ובחומר השימור. הצמיגות מאפיינת את הצפיפות היחסית של התכשיר, המשקפת את משך הזמן שהחומר נמצא על שטח פני העין. חומרים המוספים לתחליפי הדמעות על מנת להעלות את צמיגותם כוללים:

1. קרבוקסימתילצלולוז (Carboxymethylcellulose), המצוי בתרופות Theratears‏ (Sodium carboxymethylcellulose) ו-Refresh‏ (povidone‏ ,Polyvinyl alcohol)
2. הידרוקסימתילצלולוז (Hydroxymethylcellulose), המצוי בתרופות Tears naturale ‏(Dextran 70, hypromellose) ו- Genteal ‏(Hypromellose)
3. פוליויניל אלכוהול (Polyvinyl alcohol), המצוי בתרופה Hypotears ‏(Povidone)
4. הידרוקסי-פרופיל-גואר (Hydroxyprophyl-guar), המצוי בתרופה systane‏ (polyethylene glycol 400 ‏,Propylene glycol)
5. קרבומר (Carbomer), המצוי בתרופה Refresh endura ‏(Castor oil‏)
6. דקסטרן (Dextran)
7. ג'לטין (Gelatin)
8. גליצרין (Glycerin)
9. הידרוקסיפרופיל מתילצלולוז (Hydroxypropyl methylcellulose)
10. מתיל-צלולוז (Methylcellulose)
11. פולוקסאמר (Poloxamer)
12. פוליסורבאט (Polysorbate)
13. פרופילן גליקול (Propylene glycol)
14. פוליוינילפירולידון (Polyvinylpyrrolidone)

התכשירים עם הצמיגות הנמוכה משמשים בדרך כלל במקרים קלים של יובש מאחר שהם מטשטשים פחות את הראייה. ככל שהיובש מחריף, יש צורך בתכשיר צמיג יותר על מנת להקל על התסמינים, אך אלה מטשטשים את הראייה.

על מנת לנטרל את מנגנון ההיפר-אוסמולריות, יש להשתמש בתחליפי דמעות היפוטונים כדוגמת Theratears, ‏Hypotears ‏, או Cationorm‏ (Mineral Oil).

למרות החשיבות הרבה של פגיעה בשכבת הריר בעיניים יבשות, יש מעט מאוד תכשירים המטפלים בשכבה זו של הדמעות. בחלק מהחולים עם עיניים יבשות הריר צמיג מאוד ויוצר מעין חוטים על פני העין, הגורמים לכאבים. במצבים אלה ניתן להשתמש בתכשירי mucomyst 10% ‏ (Acetylcystein). לתכשירים אלה אורך חיים קצר (60 יום), ויש לשומרם בקירור.

מרכיב החלב מופיע בעיקר כמשחות. המשחות הללו מקלות על החולים במשך הלילה ובבוקר עם פקיחת העיניים. חלב בטיפות עיניים נמצא בתכשיר ה-Cationorm, שהוא למעשה תחליב (אמולסיה) של שמן בנוזל היפוטוני.

אחד החסרונות הבולטים של תכשירי הדמעות המלאכותיות הוא השימוש בחומר משמר ובחומרים מייצבים. חומרים אלה מייצבים את התמיסה, מונעים זיהום וצמיחת חיידקים ובכך מאריכים את חיי המדף של התכשירים. חומרי השימור הנפוצים הם:

• תרכובות אמוניה כמו: פוליקואד (Polyquad), בנזאלקוניום כלוריד (Benzalkonium chloride), בנזודודציניום ברומיד צטרינמיד (Benzododecinium bromide cetrimide)
• אלכוהול מסוג כלורובוטאנול (Chlorobutanol)
• ביגואנידים (Biguanides)
• חומצה בורית (Boric acid)
• אשלגן-סורבאט (Potassium sorbate)
• חומצה סורבית (Sorbic acid)
• כלורהקסידין (Chlorhexidine)
• החומר תימרוסאל (Thimerosal), שהיה נפוץ בעבר, אינו בשימוש עקב רעילותו לרקמות והתגובה האלרגית שהוא מעורר.

למרות הריכוז הנמוך של חומרים משמרים אלה בדמעות המלאכותיות, שימוש ממושך בהם על שטח פני עין הפגוע ממילא עקב יובש עלול להחמיר את מחלת שטח פני העין. מצב זה חמור יותר בחסר דמעות, מאחר שאין מה שידלל את החומר והוא נמצא זמן רב יותר במגע עם התאים. על כן, לחולים הנדרשים להזליף תחליפי דמעות מספר רב של פעמים במשך היום, מומלץ להשתמש בתחליפי דמעות ללא חומר משמר.

הבנזאלקוניום כלוריד רעיל במיוחד לשטח פני העין עקב יכולתו להמיס שומנים בדפנות התא.

תוסף אחר בתכשירי דמעות מלאכותיות הוא החוצץ, שתפקידו לשמור על חומציות הדמעות הטבעית (pH 7.4) עד כמה שניתן. זה חשוב מאחר שידוע שתאי האפיתל בשטח פני העין מתפקדים רק בטווח צר מאוד של חומציות. בעבר הודגם שהזלפת טיפות עיניים גורמת לעליית החומציות ואחר כך לירידת החומציות למצב בסיסי עד לאיזון לאחר כ-2 דקות.

החוצץ הופך את תחליפי הדמעות למעט בסיסיים, כך שיהיו נוחים יותר לעין בהשוואה לתמיסות החומציות או הנייטרליות. תוספים כאלה הם, לדוגמה:

• המימן הפחמתי (ביקרבונאט) (Bicarbonate), שהוא גם החוצץ הטבעי בדמעות
• ציטראט (Citrate)
• חומצות זרחה (Phosphates)
• חומצה אצטית (Acetate)
• חומצה בורית (Borate)
• סודיום הידרוקסיד (Sodium hydroxid)

טיפולים נוגדי דלקת

הבנת הפתופיזיולוגיה של היובש בעין, ובעיקר ההכרה שהמנגנון העיקרי ליובש הוא התהליך הדלקתי בשטח פני העין ובבלוטות הדמע, הביא למסקנה שיש צורך כבר בשלב מוקדם בטיפול נוגד דלקת במחלת העין היבשה. טיפולים נוגדי דלקת כוללים שימוש בסטרואידים, Ciclosporin, אומגה 3, Doxylin‏ (Doxycycline) ולאחרונה טיפות Asasite‏ (Azithromycin), שעדיין לא משווקים בארץ.

סטרואידים

טיפול בסטרואידים ללא חומר משמר הוא טיפול יעיל להפחתת הדלקת ושיפור מצב שטח פני העין בחולים עם עין יבשה. לרוע המזל, לטיפול מקומי ממושך בסטרואידים תופעות לוואי כירוד (קטרקט) וברקית (גלאוקומה) המונעים שימוש ממושך בתרופה זו.

סטרואידים במתן מקומי מאפשרים את הכיסוי המקיף ביותר לטיפול בסימנים ותסמינים של העין היבשה על ידי חסימת מספר שלבים עיקריים בתהליך הדלקתי: בעוד שה-Ciclosporin עובד רק על תאי ה-T, הסטרואידים עובדים במספר נקודות מפתח בתהליך הדלקתי כגון עיכוב תאי T, ייצוב קרום התא, ועיכוב פוספוליפאז A2 ‏(Phospholipase A2).

תאי T פולשים לבלוטות הדמע וגורמים למוות של תאים ולירידה ביכולת לייצר דמעות. עיכוב של הפעלת תאי T שומרת על יכולת יצור הדמעות.

ייצוב קרום התא מפחית שחרור פוספוליפידים (Phospholipids), לכן לפוספוליפאז A2 יש פחות מצע (סובסטרט) לייצור חומצה ארכידונית (Arachidonic acid) ושאר מתווכים דלקתיים.

Ciclosporin

Ciclosporin הוא חומר מדכא-חיסון המשפיע על תאי T ומדכא פעילות דלקתית. במחקרים שונים הוכח שטיפול מקומי ב-Restasis‏ (Ciclosporin A 0.05%) בחולים עם יובש השפיע לטובה על התסמינים והסימנים בכ-70%-60% מהחולים. במחקרים אחרים הודגמה ירידה בתאי הדלקת ובסמנים דלקתיים ועלייה במספר תאי הגביע. לא דווחו תופעות לוואי גופניות וכן לא ניתן לזהות את החומר בדם. לתרופה זו שתי בעיות עיקריות: צריבה וזמן תגובה ארוך. התרופה משפיעה על תאי T, שלהם זמן מחצית חיים של 110 ימים, לכן צפוי שהתרופה תשפיע רק לאחר כשלושה חודשים של הזלפה.

על מנת להעלות את היענות החולים לטיפול ב-Restasis, ניתן לשלבם עם טיפול מקומי בסטרואידים. הסטרואידים יגרמו לתחושת הקלה כמעט מיידית, בעוד השפעת ה-Restasis תבוא לידי ביטוי בהמשך.

Tacrolimus

Tacrolimus היא תרופה נוגדת דלקת נוספת שנחקרה ליובש. ל-Tacrolimus מנגנון פעולה דומה לזה של ה-Ciclosporin, והיא יעילה ממנה עשרות מונים, אך עקב אזהרת ה-FDA ‏(Food and Drug Administration) מפני תופעות הלוואי, הופסקו המחקרים בתרופה זו.

אנטיביוטיקה

לטטראציקלינים (Tetracyclines), וביניהם ה-Doxilin, יש פעילות אנטי חיידקית, נוגדת דלקת ומעכבת צמיחת כלי דם. חומרים אלה הם מעכבי קולגנאז (Collagenase), פוספוליפאז וחלק מהמתאלופרוטאינזות של המשתית (MMP - Matrix metalloproteinases). כמו כן, הם מעכבים ייצור של גורמי נמק בגידול (Tumor necrosis factors-‏TNF) וייצור אינטרלאוקין (Interleukin).

הטיפול בטטראציקלינים בכלל, וב-Doxilin בפרט, יעיל רק לאחר שימוש ממושך; יש לזכור שטיפול אנטיביוטי פומי לזמן ממושך משנה את הרכב חיידקי המעיים.

בנוסף, שימוש בטטראציקלינים עלול להיות מלווה בכאבי בטן, עליית לחץ תוך גולגלתי ותסמונת סטיבן-ג'ונסון (Stevens–Johnson syndrome). על מנת להפחית בתופעות הלוואי של ה-Doxilin ניתן לטפל במינון נמוך של 50-25 מ"ג ליום.

Asisate היא אזיטרומיצין בטיפות שנרשם בארה"ב לטיפול בדלקת לחמית חיידקית. לתרופה זו, כמו לטטראציקלינים ושאר המאקרולידים (Macrolides), פעילות נוגדת דלקת, אך עדיין אין עבודות מבוקרות המדגימות את יעילות התרופה לטיפול ביובש.

תוספי תזונה

הרפואה האלטרנטיבית הציעה גישה נוספת להפחתת הדלקת הקשורה לעין יבשה. שתי חומצות השומן ההכרחיות החשובות ביותר הן אומגה 6 (Linolenic acid) ואומגה 3 (Gamma-linolenic acid).

חומצת השומן אומגה 6 המצויה בחלב, גלידה, פיצה, בשר בקר וחמאה היא מעודדת דלקת.

חומצת השומן אומגה 3 המצויה בזרעי פשתן ודגים נוגדת דלקת ומשפרת את הפרשת בלוטות החלב של העפעף (הבלוטות על שם מייבומיאן) (Meibomian glands).

חומצת השומן אומגה 3 הופכת בגוף לחומצה איקוספנטנואית (Eicosapentanoic acid). חומצה זו משפיעה במספר דרכים: המטבוליטים שלה הם חומרים נוגדי דלקת, היא מעכבת ייצור חומצה ארכידונית, מעכבת הפיכת חומצה ארכידונית לחומרים מעודדי דלקת, ומעודדת מטבוליזם של חומצות אומגה 6 לפרוסטגלנדינים נוגדי דלקת. אין מחקרים מבוקרים המדגימים את יעילות הטיפול בחומצות שומן אומגה 3.

טיפול הורמונלי

לאנדרוגנים תפקיד חשוב במנגנון ייצור הדמעות וכנוגדי דלקת בשטח פני העין. במחקרים שונים הועלתה הסברה שחסר אנדרוגנים בנשים עם יובש בעיניים תורם להפרעה בתפקוד בלוטות החלב של העפעף, אי יציבות משטח הדמעות ואידוי מוגבר של הדמעות. שימוש בטסטוסטרון כטיפות עיניים נמצא בניסויים קליניים.

מאחר שאין תרופה נוגדת דלקת אחת יעילה בכל המקרים, נראה שבעתיד הטיפול נוגד הדלקת בעיניים יבשות עשוי לכלול שילוב של שימוש לזמן קצר בסטרואידים ושימוש לזמן ממושך בתרופות מדכאות חיסון, טיפול הורמונלי ותוספי תזונה.

נסיוב עצמי (אוטולוגי)

שימוש בנסיוב לטיפול בעין יבשה הוצע כבר לפני שנים רבות על ידי קבוצת חוקרים מיפן. ההרכב הביוכימי של הנסיוב דומה לזה של הדמעות, אינו מכיל חומר משמר ואינו אנטיגני. המנגנון שבו הנסיוב משפיע על העין היבשה לא ידוע. ייתכן שהחלבונים, נוגדנים, פיברונקטין (Fibronectin), ויטמין A וגורמי הצמיחה המצויים בנסיוב ברמות גבוהות מרפאים את שטח פני העין ומגנים עליו. יש להיזהר מפני זיהום הנסיוב, שאינו מכיל חומרי שימור. את הנסיוב ניתן להזליף ללא דילול או לדללו בתחליפי דמעות.

מוצר מדף שעשוי להחליף את הנסיוב הוא האלבומין, אך כאן יש בעיה של תוצר דם שמכינים מדמם של תורמים, המסכן בהעברת מחלות.

ויטמין A

ויטמין A נמצא בדמעות והוכח כחסר בעיניים יבשות. יעילות הטיפול המקומי בויטמין A עדיין לא הוכחה. חסר של הויטמין בדמעות גורם להתקרנות (קרטיניזציה) והתרבות תאי האפיתל עם התמעטות תאי הגביע. הטיפול בויטמין A עשוי לסייע לתופעות אלה.

גירוי תרופתי ליצירת דמעות

Salagen‏ (Pilocarpine) במתן פומי (5 מ"ג 4 פעמים ביום) גורמת להפרשת דמעות מוגברת ומשפרת את התסמינים של יובש בעיניים ובפה בחולים בתסמונת שיוגרן.

תופעות הלוואי העיקריות של תרופה זו הן הזעה מרובה, הטלת שתן תכופה, שלשולים וסומק.

Salagen אסורה לחולים עם זווית צרה עקב הסיכון לברקית חדה סגורת זווית. יש להזהיר את המטופלים מפני טשטוש ראייה עקב כיווץ האישון, בעיקר בתנאי תאורה חלשה.

תרופה כולינרגית (Cholinergic) אחרת להגברת הפרשת דמעות היא ה-Evoxac ‏(Cevimeline). לתרופה זו זיקה גבוהה יותר לקולטנים המוסקרינים בבלוטות הדמע בהשוואה ל-Salagen, לכן יעילותה גבוהה יותר עם פחות תופעות לוואי. תרופה זו פותחה במכון הביולוגי בנס ציונה.

עדשות מגע

עדשות מגע של לובן העין (Scleral lenses) יכולות לשמש לטיפול ביובש בעצם היותן מאגר של נוזל המונח מעל הקרנית.

ביבליוגרפיה

• Behrens A, Doyle JJ, Stern L, et al. Dysfunctional tear syndrome: A Delphi approach to treatment recommendations. Cornea 2006;25:900–907

קישורים חיצוניים

• העין היבשה, מדיקל מדיה

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר דויד צדוק, מחלקת עיניים, מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין

פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, ספטמבר 2010, גיליון מס' 157, מדיקל מדיה