האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
כעת 6771 ערכים
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
כעת 6771 ערכים
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

הבדלים בין גרסאות בדף "וריקוצלה - Varicocele"

מתוך ויקירפואה
שורה 12: שורה 12:
 
}}
 
}}
  
−
'''וריקוצלה''' ('''דליות האשך''', ד"א) תוארה לראשונה בספרות הרפואית ע"י המדען והרופא היווני צלסוס (Aulus Cornelius Celsus) במאה הראשונה לספירה . בספרו  De Medicina, המהווה חלק מאנציקלופדיה רחבת היקף השואבת מידע ממקורות יווניים קודמים, מתאר צלסוס בחלק המוקדש לנגעים בגניטליה ובשק האשכים: "הורידים הופכים תפוחים ומפותלים,  ויוצרים גוש בחלק העליון, ומרחיבים את הסקרוטום...  לעתים מתחת למעטפת הפנימית מסביב לאשך ובחבל הזרע... לעתים יראו בגלל תפיחות אי-רגולרית והבלטה של הורידים... עם התפשטות המחלה, האשך הופך קטן יותר מבן-זוגו, כמו שתזונתו הפכה פגומה" (1).
+
'''וריקוצלה''' ('''דליות האשך''', ד"א) תוארה לראשונה בספרות הרפואית ע"י המדען והרופא היווני צלסוס (Aulus Cornelius Celsus) במאה הראשונה לספירה . בספרו  De Medicina, המהווה חלק מאנציקלופדיה רחבת היקף השואבת מידע ממקורות יווניים קודמים, מתאר צלסוס בחלק המוקדש לנגעים בגניטליה ובשק האשכים: "הורידים הופכים תפוחים ומפותלים,  ויוצרים גוש בחלק העליון, ומרחיבים את הסקרוטום...  לעתים מתחת למעטפת הפנימית מסביב לאשך ובחבל הזרע... לעתים יראו בגלל תפיחות אי-רגולרית והבלטה של הורידים... עם התפשטות המחלה, האשך הופך קטן יותר מבן-זוגו, כמו שתזונתו הפכה פגומה".{{הערה|שם=הערה1|}}
  
−
בחלוף 2000 שנה, נדמה כי בד בבד עם הרחבת הידע המדעי על ד"א , גובר הבלבול בדבר הרלבנטיות שלהן לפריון הגבר, והיבטים לא מעטים עדיין שנויים במחלוקת. ריבוי התיאוריות הקשורות לפתוגנזנה של ממצא זה, מרמז על הבנתנו החלקית, ועל האפשרות הסבירה שהיא מרובת גורמים (Multi factorial). עדות נסיבתית, מוצקה לכשעצמה, לקשר שבין ד"א להפרעת פריון ולאופי הפרוגרסיבי שלהן, הינה הבדלי השכיחויות בקבוצות שונות: 15% באוכלוסיה הכללית, 35% בקרב גברים הלוקים בהפרעת פריון ראשונית, 80% במקרים של הפרעת פריון שניונית (לאחר הורות קודמת) (2). אולם, קיים עדיין פער רב בין עדות נסיבתית זו ולבין הבנתנו את הפתוגנזה של ד"א. נראה כי עד שלא תושג הבנה מעמיקה יותר של הפתוגנזה, יישארו היבטים קליניים-מעשיים והיבטים מחקריים הקשורים לאבחנה שכיחה זו שנויים אף הם במחלוקת. אחת התוצאות הרלבנטיות ביותר של מחלוקת זו הוא הויכוח הפרקטי הנטוש בייחוד בין האנדרולוגים לגינקולוגים העוסקים בפריון האישה: האם ד"א הוא ממצא פיסיקלי בלבד, או שמא נגע הדורש טיפול? בהתייחסות ממוקדת יותר, האם קיימות עדויות מוצקות בספרות הרפואית (Evidence Based Medicine), כי טיפול בד"א משפר את מדדי הזרע? האם הוא משפר שיעור ההריונות בגברים הלוקים בוריקוצלה והפרעת פריון? למרות שבספרות קיימות עדויות רבות לכך שהתשובה לשאלה הראשונה הינה חיובית, "עליית מדרגה" לשאלה השניה התבררה כאגוז קשה לפיצוח, למרות הנטייה האינטואיטיבית לקשר בין שתי התשובות, ולענות גם עליה בחיוב.
+
בחלוף 2000 שנה, נדמה כי בד בבד עם הרחבת הידע המדעי על ד"א , גובר הבלבול בדבר הרלבנטיות שלהן לפריון הגבר, והיבטים לא מעטים עדיין שנויים במחלוקת. ריבוי התיאוריות הקשורות לפתוגנזנה של ממצא זה, מרמז על הבנתנו החלקית, ועל האפשרות הסבירה שהיא מרובת גורמים (Multi factorial). עדות נסיבתית, מוצקה לכשעצמה, לקשר שבין ד"א להפרעת פריון ולאופי הפרוגרסיבי שלהן, הינה הבדלי השכיחויות בקבוצות שונות: 15% באוכלוסיה הכללית, 35% בקרב גברים הלוקים בהפרעת פריון ראשונית, 80% במקרים של הפרעת פריון שניונית (לאחר הורות קודמת).{{הערה|שם=הערה2|}} אולם, קיים עדיין פער רב בין עדות נסיבתית זו ולבין הבנתנו את הפתוגנזה של ד"א. נראה כי עד שלא תושג הבנה מעמיקה יותר של הפתוגנזה, יישארו היבטים קליניים-מעשיים והיבטים מחקריים הקשורים לאבחנה שכיחה זו שנויים אף הם במחלוקת. אחת התוצאות הרלבנטיות ביותר של מחלוקת זו הוא הויכוח הפרקטי הנטוש בייחוד בין האנדרולוגים לגינקולוגים העוסקים בפריון האישה: האם ד"א הוא ממצא פיסיקלי בלבד, או שמא נגע הדורש טיפול? בהתייחסות ממוקדת יותר, האם קיימות עדויות מוצקות בספרות הרפואית (Evidence Based Medicine), כי טיפול בד"א משפר את מדדי הזרע? האם הוא משפר שיעור ההריונות בגברים הלוקים בוריקוצלה והפרעת פריון? למרות שבספרות קיימות עדויות רבות לכך שהתשובה לשאלה הראשונה הינה חיובית, "עליית מדרגה" לשאלה השניה התבררה כאגוז קשה לפיצוח, למרות הנטייה האינטואיטיבית לקשר בין שתי התשובות, ולענות גם עליה בחיוב.
  
−
באופן כללי, עריכת מחקר פרוספקטיבי מבוקר בנושאים בהם יש, לכאורה, טיפול מוצלח, נתקלת פעמים רבות בקשיים לוגיסטיים הן בגיוס והן במעקב אחרי מטופלים תוך כדי המחקר. בהתייחסות לד"א, יש בספרות עבודות ספורות ברמה סבירה בנושא, ורק חלקן הוגבלו לגברים עם ד"א קליניות (טבלה 1), ועם בדיקת זרע פתולוגית. הטובות שביניהן הגיעו למסקנות מנוגדות (3,4). בשנים האחרונות התלקחה שוב המחלוקת, ואנו עדים לפרסומן של מטה-אנליזות בנושא חדשות לבקרים. מענין לציין, כי גם בעבודות אלה קיימים הבדלים בהערכת עבודות קודמות, בשימוש בשיטות שונות לאנליזת תוצאות ובמסקנות. באופן לא מפתיע, העבודות המצדדות בטיפול / ניתוח בגלל שיפור בפרמטרים של בדיקת הזרע ו/או הבדל בשיעור ההריונות בוצעו על ידי אנדרולוגים, בעוד שהדעה הנגדית מיוצגת על ידי גינקולוגים (5-11). בקורת משמעותית כנגד אלה שאינם רואים יעילות בטיפול בד"א טוענת למסקנות מוטעות, בשל הכללת מטופלים עם ד"א תת-קליניות (ראה בהמשך),  בדיקות זרע תקינות, שיעור גבוה של מטופלים שאבדו למעקב, והעדר הפרדה בין ניתוח לאמבוליזאציה (9).
+
באופן כללי, עריכת מחקר פרוספקטיבי מבוקר בנושאים בהם יש, לכאורה, טיפול מוצלח, נתקלת פעמים רבות בקשיים לוגיסטיים הן בגיוס והן במעקב אחרי מטופלים תוך כדי המחקר. בהתייחסות לד"א, יש בספרות עבודות ספורות ברמה סבירה בנושא, ורק חלקן הוגבלו לגברים עם ד"א קליניות (טבלה 1), ועם בדיקת זרע פתולוגית. הטובות שביניהן הגיעו למסקנות מנוגדות.{{הערה|שם=הערה3|}}{{הערה|שם=הערה4|}} בשנים האחרונות התלקחה שוב המחלוקת, ואנו עדים לפרסומן של מטה-אנליזות בנושא חדשות לבקרים. מענין לציין, כי גם בעבודות אלה קיימים הבדלים בהערכת עבודות קודמות, בשימוש בשיטות שונות לאנליזת תוצאות ובמסקנות. באופן לא מפתיע, העבודות המצדדות בטיפול / ניתוח בגלל שיפור בפרמטרים של בדיקת הזרע ו/או הבדל בשיעור ההריונות בוצעו על ידי אנדרולוגים, בעוד שהדעה הנגדית מיוצגת על ידי גינקולוגים.{{הערה|שם=הערה5|}}{{הערה|שם=הערה6|}}{{הערה|שם=הערה7|}}{{הערה|שם=הערה8|}}{{הערה|שם=הערה9|}}{{הערה|שם=הערה10|}}{{הערה|שם=הערה11|}} בקורת משמעותית כנגד אלה שאינם רואים יעילות בטיפול בד"א טוענת למסקנות מוטעות, בשל הכללת מטופלים עם ד"א תת-קליניות (ראה בהמשך),  בדיקות זרע תקינות, שיעור גבוה של מטופלים שאבדו למעקב, והעדר הפרדה בין ניתוח לאמבוליזאציה.{{הערה|שם=הערה9}}
  
 
==גברים למול מתבגרים==
 
==גברים למול מתבגרים==
  
−
שכיחות ד"א עולה בהדרגה בין הגילאים 10 – 15 שנים , עד שמתייצבת על  כ – 15% (12). לאור הידע שהצטבר במשך השנים, נראה נכון לטעון כי ד"א בילדים / מתבגרים הינה ישות קלינית נפרדת מזו המאובחנת בגברים, עם היבטים אבחנתיים וטיפוליים שונים, ולא ידון בסקירה זו (13). קיים שוני בסימפטומים או או בממצאים המביאים את המטופל לבדיקת הרופא בין שתי קבוצות גיל אלה. מתבגרים מופנים בד"כ ע"י רופא הילדים עקב ממצא של ד"א משמאל בבדיקה הגופנית, מלווה לעתים באטרופיה יחסית של האשך הקונטרה-לטרלי (ימני). העובדה שמטופלים בקבוצה זו נמצאים בתחילתו או במהלכו של תהליך ההתבגרות המינית והנפשית, מקשה על השגת ממצאים אובייקטיביים להערכת פגיעה אפשרית בייצור הזרע. למעט הערכת נפח האשכים, קיים לרוב קושי בהשגת זרע לבדיקה בגילאים אלה, בדיקה המשמשת בגברים כאבן הפינה בבירור. גם במקרים בהם ניתן לקבל דגימת זרע, יש לזכור כי הטווח הנורמאלי לפרמטרים השונים בבדיקת זרע, כפי שנקבע על ידי ה-WHO, נקבע למבוגרים בלבד.
+
שכיחות ד"א עולה בהדרגה בין הגילאים 10-15 שנים , עד שמתייצבת על  כ-15%.{{הערה|שם=הערה12|}} לאור הידע שהצטבר במשך השנים, נראה נכון לטעון כי ד"א בילדים / מתבגרים הינה ישות קלינית נפרדת מזו המאובחנת בגברים, עם היבטים אבחנתיים וטיפוליים שונים, ולא ידון בסקירה זו.{{הערה|שם=הערה13|}} קיים שוני בסימפטומים או או בממצאים המביאים את המטופל לבדיקת הרופא בין שתי קבוצות גיל אלה. מתבגרים מופנים בד"כ ע"י רופא הילדים עקב ממצא של ד"א משמאל בבדיקה הגופנית, מלווה לעתים באטרופיה יחסית של האשך הקונטרה-לטרלי (ימני). העובדה שמטופלים בקבוצה זו נמצאים בתחילתו או במהלכו של תהליך ההתבגרות המינית והנפשית, מקשה על השגת ממצאים אובייקטיביים להערכת פגיעה אפשרית בייצור הזרע. למעט הערכת נפח האשכים, קיים לרוב קושי בהשגת זרע לבדיקה בגילאים אלה, בדיקה המשמשת בגברים כאבן הפינה בבירור. גם במקרים בהם ניתן לקבל דגימת זרע, יש לזכור כי הטווח הנורמאלי לפרמטרים השונים בבדיקת זרע, כפי שנקבע על ידי ה-WHO, נקבע למבוגרים בלבד.
  
 
בניגוד למתבגרים, רוב הגברים הלוקים בד"א מגיעים לאנדרולוג במסגרת בירור של הפרעה בפריון הזוג. חלקם מופנים על ידי  הגינקולוג או רופא המשפחה עקב ממצאים פתולוגיים בבדיקת זרע. מיעוטם יגיעו בגלל כאבים באשך שמקורם, לכאורה, בד"א.   
 
בניגוד למתבגרים, רוב הגברים הלוקים בד"א מגיעים לאנדרולוג במסגרת בירור של הפרעה בפריון הזוג. חלקם מופנים על ידי  הגינקולוג או רופא המשפחה עקב ממצאים פתולוגיים בבדיקת זרע. מיעוטם יגיעו בגלל כאבים באשך שמקורם, לכאורה, בד"א.   
שורה 26: שורה 26:
 
==אבחנה==
 
==אבחנה==
  
−
אבחנת ד"א הינה אבחנה קלינית המבוססת לרוב על בדיקה פיסיקלית בלבד, כאשר הגבר במצב עמידה. באופן שרירותי, נקבעה חלוקה של ד"א ל- 3 דרגות (טבלה 1). למרות שזו החלוקה המקובלת, יש לזכור שלא עברה ולידציה, ולכן הערכה  מדויקת של תוצאות הטיפול קשה.  למרות הבעייתיות בצורת אבחנה זו, נמצא כי אין צורך בשיטות מתוחכמות יותר לגילוי ד"א שהינן מתחת ליכולת האבחנה של הבודק (Subclinical varicocele). ונוגרפיה היא שיטת האבחנה המהימנה ביותר, יכולה להיות משולבת עם אמצעי טיפולי כאמבוליזציה, אך הינה חודרנית ולא חסרת-סיבוכים. שילוב על-קול עם דופלר צבעוני (Color Doppler Ultrasound) מהווה לרוב תחליף טוב יותר, בתנאי שמבוצע על ידי בודק מהימן ובמצב עמידה. יש לזכור כי בעוד שבדיקה המבוצעת בשכיבה תגרום לחסר אבחנתי (False negative), הרי שבדיקה המבוצעת כייאות עלולה לגרום לאבחנת יתר (False positive) בהתייחס להגדרות הקליניות (טבלה 1). כדי להוסיף לבלבול, אין אחידות דעים לגבי קוטר הוריד בבדיקת על-קול שממנו ומעלה מוגדרת הבדיקה כחיובית. רוב המומחים מחשיבים בדיקה חיובית בהדגמת מספר ורידים בקוטר של לפחות 3-3.5 מ"מ, ביחד עם הדגמת היפוך זרימת הדם (Reflux) בתמרון ולסלבה. כאמור, לא קיימת הסכמה מוחלטת בנושא, וקיימות עבודות בהן הוגדר ממצא חיובי כבר מעל ל-1 מ"מ. יתכן כי לא ניתן לקבוע ערך מוחלט, וכי כמו בתופעות ביולוגיות אחרות, קיים ספקטרום של הנורמה. בהקבלה, גם הדגמת רפלוקס  יתכן שאיננה בעלת ערך אבחנתי לכשעצמה, ויש הממליצים לבדוק פרמטרים משניים המאפיינים זרימה, כגון מהירות ומשך (14).
+
אבחנת ד"א הינה אבחנה קלינית המבוססת לרוב על בדיקה פיסיקלית בלבד, כאשר הגבר במצב עמידה. באופן שרירותי, נקבעה חלוקה של ד"א ל-3 דרגות (טבלה 1). למרות שזו החלוקה המקובלת, יש לזכור שלא עברה ולידציה, ולכן הערכה  מדויקת של תוצאות הטיפול קשה.  למרות הבעייתיות בצורת אבחנה זו, נמצא כי אין צורך בשיטות מתוחכמות יותר לגילוי ד"א שהינן מתחת ליכולת האבחנה של הבודק (Subclinical varicocele). ונוגרפיה היא שיטת האבחנה המהימנה ביותר, יכולה להיות משולבת עם אמצעי טיפולי כאמבוליזציה, אך הינה חודרנית ולא חסרת-סיבוכים. שילוב על-קול עם דופלר צבעוני (Color Doppler Ultrasound) מהווה לרוב תחליף טוב יותר, בתנאי שמבוצע על ידי בודק מהימן ובמצב עמידה. יש לזכור כי בעוד שבדיקה המבוצעת בשכיבה תגרום לחסר אבחנתי (False negative), הרי שבדיקה המבוצעת כייאות עלולה לגרום לאבחנת יתר (False positive) בהתייחס להגדרות הקליניות (טבלה 1). כדי להוסיף לבלבול, אין אחידות דעים לגבי קוטר הוריד בבדיקת על-קול שממנו ומעלה מוגדרת הבדיקה כחיובית. רוב המומחים מחשיבים בדיקה חיובית בהדגמת מספר ורידים בקוטר של לפחות 3-3.5 מ"מ, ביחד עם הדגמת היפוך זרימת הדם (Reflux) בתמרון ולסלבה. כאמור, לא קיימת הסכמה מוחלטת בנושא, וקיימות עבודות בהן הוגדר ממצא חיובי כבר מעל ל-1 מ"מ. יתכן כי לא ניתן לקבוע ערך מוחלט, וכי כמו בתופעות ביולוגיות אחרות, קיים ספקטרום של הנורמה. בהקבלה, גם הדגמת רפלוקס  יתכן שאיננה בעלת ערך אבחנתי לכשעצמה, ויש הממליצים לבדוק פרמטרים משניים המאפיינים זרימה, כגון מהירות ומשך.{{הערה|שם=הערה14|}}
  
−
נראה כי הגבול התחתון למישוש וריקוצלה על ידי אנדרולוג מיומן הוא אכן 3-3.5 מ"מ, וממצאים קטנים ממנו שאינם נמושים, ומאובחנים רק על ידי הדמייה, מוגדרים כתת-קליניים. מכיוון שלא קיימות עבודות מבוקרות שהוכיחו כי תיקון ד"א תת-קליניות משפר בצורה משמעותית פרמטרים שונים בבדיקת הזרע, ואת שיעור ההריונות אצל גברים שלקו בד"א, הגישה המקובלת היא שאין לנתח אותן, ובשל כך אין מקום לשימוש רוטיני בהדמיה לאבחנת ד"א (15,16). מומלץ להשתמש בעל-קול משולב בדופלר להוכחת או שלילת ד"א רק כאשר יש קושי בבדיקה הפיסיקלית, למשל כאשר שק האשכים מכווץ  או בעל עור מעובה, לאחר ניתוח סקרוטלי, בנוכחות הידרוצלה, או בהשמנת-יתר.
+
נראה כי הגבול התחתון למישוש וריקוצלה על ידי אנדרולוג מיומן הוא אכן 3-3.5 מ"מ, וממצאים קטנים ממנו שאינם נמושים, ומאובחנים רק על ידי הדמייה, מוגדרים כתת-קליניים. מכיוון שלא קיימות עבודות מבוקרות שהוכיחו כי תיקון ד"א תת-קליניות משפר בצורה משמעותית פרמטרים שונים בבדיקת הזרע, ואת שיעור ההריונות אצל גברים שלקו בד"א, הגישה המקובלת היא שאין לנתח אותן, ובשל כך אין מקום לשימוש רוטיני בהדמיה לאבחנת ד"א.{{הערה|שם=הערה15|}}{{הערה|שם=הערה16|}} מומלץ להשתמש בעל-קול משולב בדופלר להוכחת או שלילת ד"א רק כאשר יש קושי בבדיקה הפיסיקלית, למשל כאשר שק האשכים מכווץ  או בעל עור מעובה, לאחר ניתוח סקרוטלי, בנוכחות הידרוצלה, או בהשמנת-יתר.
−
מקור נוסף לבעייתיות בשיטת האבחנה של ד"א, מעבר לעובדה ששיטת הדירוג לא עברה ולידציה (ראה לעיל), הוא חוסר אחידות משמעותי בממצאי הבדיקה, בעיקר בין בודקים שונים, אך אפילו בבדיקות חוזרות של בודק יחיד, למשל עקב שוני בטמפרטורת הסביבה (14). נראה כי מעבר לאבחנה של ד"א בדרגה III, אותם קל לאבחן בשל מראה אופייני של Bag of worms (תמונה 1), חוסר ההתאמה בין בודקים שונים עלול להיות ניכר, דבר המפריע לא רק בבחירת הטיפול במקרה ספיציפי, אלא גם בהשוואת עבודות שונות ובגיבוש המלצות לטיפול בכלל.
+
 
 +
מקור נוסף לבעייתיות בשיטת האבחנה של ד"א, מעבר לעובדה ששיטת הדירוג לא עברה ולידציה (ראה לעיל), הוא חוסר אחידות משמעותי בממצאי הבדיקה, בעיקר בין בודקים שונים, אך אפילו בבדיקות חוזרות של בודק יחיד, למשל עקב שוני בטמפרטורת הסביבה.{{הערה|שם=הערה14}} נראה כי מעבר לאבחנה של ד"א בדרגה III, אותם קל לאבחן בשל מראה אופייני של Bag of worms (תמונה 1), חוסר ההתאמה בין בודקים שונים עלול להיות ניכר, דבר המפריע לא רק בבחירת הטיפול במקרה ספיציפי, אלא גם בהשוואת עבודות שונות ובגיבוש המלצות לטיפול בכלל.
 
   
 
   
 
==עיתוי הטיפול==
 
==עיתוי הטיפול==
  
−
לעתים עולה השאלה האם קיים עיתוי מועדף לנתח וריקוצלה. מחד, ברור כי ניתוח כזה לא יוגדר כ"דחוף". מאידך, נהוג כיום לראות את ד"א כלזיה פרוגרסיבית, ואין טעם לדחות ניתוח אצל גבר שאיננו מעונין בהווה בהשגת הריון, כדי לנתחו בעתיד, כאשר הריון יהיה "אקטואלי". קיימות עדויות מרובות בספרות שהאפקט של ד"א על ייצור הזרע הנו תלוי זמן. הראשון והבולט ביותר לייצג דיעה זו הוא Lipshultz , שעושה זאת החל משנות ה-70 של המאה הקודמת, ועד לזמננו (2). נראה כי רק מיעוט של הגברים הלוקים בד"א, יפתח עם הזמן הפרעה בייצור הזרע והפרעה בפריון  (כ-25% מהם, לפי הערכה). הוכחה נסיבתית עקיפה לאופי הפרוגרסיבי של ד"א הינה השיעורים העולים של גברים עם ד"א באוכלוסיות שונות (כללית, הפרעת פריון ראשונית, הפרעת פריון שניונית) כפי שצויין לעיל.  בחלקם ניתן לתעד איבוד נפח פרוגרסיבי באשך האיפסי-לטרלי, אצל חלקם יופיעו פרמטרים פתולוגיים בבדיקת הזרע, בחלק מאלו בהם כבר נמצאו פרמטרים פתולוגיים תאובחן הדרדרות נוספת, ובחלקם ניתן לזהות הפרעות הורמונליות בציר היפותלמוס-היפופיזה-אשכים. לפיכך, כאשר קיימת התוייה יש לתכנן את הטיפול תוך פרק זמן סביר, שלא יעלה בד"כ על חודשים בודדים. אבחנת ד"א לכשעצמה איננה התוייה לטיפול, משום שד"א קיימות בשיעור גבוה של כ-15% מהגברים, ברובם כנראה חסרת משמעות קלינית, ואיננה מצדיקה הכללת גישה התערבותית גורפת ((2,17). אולם, כאשר קיימת התוייה מקובלת לטיפול (ראה להלן), אין היגיון בדחיית הטיפול.  לעומת זאת, כאשר מדובר בממצא אקראי ללא התוייה לטיפול, הגישה המומלצת הינה מעקב בלבד,  הכוללת ביצוע בדיקת זרע אחת לשנה-שנתיים, במטרה לאבחן בזמן את אלו מן הגברים, שאצלם קיימת השפעה שלילית של ד"א והתוייה לטיפול (18).
+
לעתים עולה השאלה האם קיים עיתוי מועדף לנתח וריקוצלה. מחד, ברור כי ניתוח כזה לא יוגדר כ"דחוף". מאידך, נהוג כיום לראות את ד"א כלזיה פרוגרסיבית, ואין טעם לדחות ניתוח אצל גבר שאיננו מעונין בהווה בהשגת הריון, כדי לנתחו בעתיד, כאשר הריון יהיה "אקטואלי". קיימות עדויות מרובות בספרות שהאפקט של ד"א על ייצור הזרע הנו תלוי זמן. הראשון והבולט ביותר לייצג דיעה זו הוא Lipshultz , שעושה זאת החל משנות ה-70 של המאה הקודמת, ועד לזמננו.{{הערה|שם=הערה2}} נראה כי רק מיעוט של הגברים הלוקים בד"א, יפתח עם הזמן הפרעה בייצור הזרע והפרעה בפריון  (כ-25% מהם, לפי הערכה). הוכחה נסיבתית עקיפה לאופי הפרוגרסיבי של ד"א הינה השיעורים העולים של גברים עם ד"א באוכלוסיות שונות (כללית, הפרעת פריון ראשונית, הפרעת פריון שניונית) כפי שצויין לעיל.  בחלקם ניתן לתעד איבוד נפח פרוגרסיבי באשך האיפסי-לטרלי, אצל חלקם יופיעו פרמטרים פתולוגיים בבדיקת הזרע, בחלק מאלו בהם כבר נמצאו פרמטרים פתולוגיים תאובחן הדרדרות נוספת, ובחלקם ניתן לזהות הפרעות הורמונליות בציר היפותלמוס-היפופיזה-אשכים. לפיכך, כאשר קיימת התוייה יש לתכנן את הטיפול תוך פרק זמן סביר, שלא יעלה בד"כ על חודשים בודדים. אבחנת ד"א לכשעצמה איננה התוייה לטיפול, משום שד"א קיימות בשיעור גבוה של כ-15% מהגברים, ברובם כנראה חסרת משמעות קלינית, ואיננה מצדיקה הכללת גישה התערבותית גורפת.{{הערה|שם=הערה2}}{{הערה|שם=הערה17|}} אולם, כאשר קיימת התוייה מקובלת לטיפול (ראה להלן), אין היגיון בדחיית הטיפול.  לעומת זאת, כאשר מדובר בממצא אקראי ללא התוייה לטיפול, הגישה המומלצת הינה מעקב בלבד,  הכוללת ביצוע בדיקת זרע אחת לשנה-שנתיים, במטרה לאבחן בזמן את אלו מן הגברים, שאצלם קיימת השפעה שלילית של ד"א והתוייה לטיפול.{{הערה|שם=הערה18|}}
  
 
==אינדיקציות לטיפול==
 
==אינדיקציות לטיפול==
  
−
קיים מספר לא גדול של התויות לטיפול בד"א, אשר לא שונו באופן מהותי כבר שנים רבות.  לאחרונה פורסם "דיווח על ד"א ואי-פריון" של האיגוד האמריקאי לרפואת פריון (ASRM), ובו גם ההתויות המקובלות לטיפול (18):  
+
קיים מספר לא גדול של התויות לטיפול בד"א, אשר לא שונו באופן מהותי כבר שנים רבות.  לאחרונה פורסם "דיווח על ד"א ואי-פריון" של האיגוד האמריקאי לרפואת פריון (ASRM), ובו גם ההתויות המקובלות לטיפול:{{הערה|שם=הערה18}}
 
# אצל זוג המנסה להשיג הריון, על כל הבאים להתקיים:
 
# אצל זוג המנסה להשיג הריון, על כל הבאים להתקיים:
 
## ד"א נמושות בבדיקה פיסיקלית ("קליניות")
 
## ד"א נמושות בבדיקה פיסיקלית ("קליניות")
שורה 46: שורה 47:
 
# מתבגר עם ד"א ואיבוד נפח באשך האיפסי-לטרלי.
 
# מתבגר עם ד"א ואיבוד נפח באשך האיפסי-לטרלי.
  
−
בהמשך להמלצות ASRM, חשוב להזכיר כי בפוטנציאל הפריון של בת הזוג כלול גם גורם הגיל, כפי שפורט בסקירה קודמת. ידוע כי בנוסף לכך ששיפור מדדי זרע הנו תהליך תלוי זמן, השגת הריון תלויה גם בגורמים נוספים, ובד"כ מתרחשת בין 6-12 חודשים לאחר תיקון מוצלח של ד"א (19). פרק זמן זה עלול להיות משמעותי בזוגות בהם יש לגיל האישה משקל בהערכת פוטנציאל הפריון שלה. במקרים כאלה, יש יתרון בהפריה חוץ גופית על פני תיקון ד"א.
+
בהמשך להמלצות ASRM, חשוב להזכיר כי בפוטנציאל הפריון של בת הזוג כלול גם גורם הגיל, כפי שפורט בסקירה קודמת. ידוע כי בנוסף לכך ששיפור מדדי זרע הנו תהליך תלוי זמן, השגת הריון תלויה גם בגורמים נוספים, ובד"כ מתרחשת בין 6-12 חודשים לאחר תיקון מוצלח של ד"א.{{הערה|שם=הערה19|}} פרק זמן זה עלול להיות משמעותי בזוגות בהם יש לגיל האישה משקל בהערכת פוטנציאל הפריון שלה. במקרים כאלה, יש יתרון בהפריה חוץ גופית על פני תיקון ד"א.
  
 
התויה מקובלת נוספת לתיקון ד"א הינה כאב. מכיוון שכאבים באיזור הגניטלי הם בין הכאבים הכרוניים השכיחים אצל גברים, יש לבדוק שמאפייני הכאב אכן מתאימים לד"א לפני ניתוח בהתויה זו:
 
התויה מקובלת נוספת לתיקון ד"א הינה כאב. מכיוון שכאבים באיזור הגניטלי הם בין הכאבים הכרוניים השכיחים אצל גברים, יש לבדוק שמאפייני הכאב אכן מתאימים לד"א לפני ניתוח בהתויה זו:
שורה 55: שורה 56:
 
# ממוקם לאשך השמאלי. יתכן דו"צ כאשר קיימות ד"א דו"צ.
 
# ממוקם לאשך השמאלי. יתכן דו"צ כאשר קיימות ד"א דו"צ.
  
−
ניתוח של כאבים לא אופיניים, לא יביא לשיפור. לעומת זאת, ניתוח מוצלח בהתויה נכונה יביא לרזולוציה של הכאב ב-80-90% מהמנותחים (20,21).
+
ניתוח של כאבים לא אופיניים, לא יביא לשיפור. לעומת זאת, ניתוח מוצלח בהתויה נכונה יביא לרזולוציה של הכאב ב-80-90% מהמנותחים.{{הערה|שם=הערה20|}}{{הערה|שם=הערה21|}}
  
−
למרות שהתויות נוספות לתיקון ד"א לא מקובלות עדיין בשימוש קליני רגיל, לא ניתן להתעלם מהתפתחות מדעי היסוד באנדרולוגיה, המתורגמת בשטח לניסיונות התאמתם לשימושים קליניים. הדברים אמורים בייחוד בקשר לתבחינים שונים שפותחו להערכת שלימות (Integrity) ה"אריזה" המרחבית של ה-DNA בתאי הזרע. מדדים שונים שנבדקו לבחינת פרמטר זה הראו חוסר תלות במדדים השונים בבדיקת הזרע הקונבנציונלית להערכת פריון הגבר (22). בהמשך נמצא כי טיפול בד"א שיפר את מדדי שלימות ה-DNA בצורה משמעותית (23). הועלתה גם האפשרות כי טיפול בד"א יכול לשפר את רמת הטסטוסטרון  ומדדים בבדיקת הזרע (24). גם כאן לא נבדקה ההשפעה על שיעור ההריונות. כדי שממצאי החוקרים יהפכו להמלצות לשימוש קליני רגיל, דרושות עבודות נוספות, ובייחוד בדיקת השפעת שינויים לטובה במדדי הזרע על שיעור ההריונות.
+
למרות שהתויות נוספות לתיקון ד"א לא מקובלות עדיין בשימוש קליני רגיל, לא ניתן להתעלם מהתפתחות מדעי היסוד באנדרולוגיה, המתורגמת בשטח לניסיונות התאמתם לשימושים קליניים. הדברים אמורים בייחוד בקשר לתבחינים שונים שפותחו להערכת שלימות (Integrity) ה"אריזה" המרחבית של ה-DNA בתאי הזרע. מדדים שונים שנבדקו לבחינת פרמטר זה הראו חוסר תלות במדדים השונים בבדיקת הזרע הקונבנציונלית להערכת פריון הגבר.{{הערה|שם=הערה22|}} בהמשך נמצא כי טיפול בד"א שיפר את מדדי שלימות ה-DNA בצורה משמעותית.{{הערה|שם=הערה23|}} הועלתה גם האפשרות כי טיפול בד"א יכול לשפר את רמת הטסטוסטרון  ומדדים בבדיקת הזרע.{{הערה|שם=הערה24|}} גם כאן לא נבדקה ההשפעה על שיעור ההריונות. כדי שממצאי החוקרים יהפכו להמלצות לשימוש קליני רגיל, דרושות עבודות נוספות, ובייחוד בדיקת השפעת שינויים לטובה במדדי הזרע על שיעור ההריונות.
  
−
למרות שבמקרה הקלאסי תאובחן פגיעה משולבת בריכוז, תנועתיות ומורפולוגיה בגברים מסויימים הלוקים בד"א, הרי שלעתים נמצא פגיעה חלקית או מבודדת רק ב-2 או באחד מהמדדים הנ"ל. לפי המלצות ה-ASRM, פגיעה מבודדת מהווה אף היא התויה לניתוח, וכפי שנבדק לאחרונה בקשר להפרעת תנועתיות מבודדת(25).
+
למרות שבמקרה הקלאסי תאובחן פגיעה משולבת בריכוז, תנועתיות ומורפולוגיה בגברים מסויימים הלוקים בד"א, הרי שלעתים נמצא פגיעה חלקית או מבודדת רק ב-2 או באחד מהמדדים הנ"ל. לפי המלצות ה-ASRM, פגיעה מבודדת מהווה אף היא התויה לניתוח, וכפי שנבדק לאחרונה בקשר להפרעת תנועתיות מבודדת.{{הערה|שם=הערה25|}}
  
−
לעתים רחוקות נתקל האנדרולוג בגבר המבקש טיפול בד"א מסיבות קוסמטיות-אסתטיות. במידה שאין כל התויה בריאותית לטיפול, התערבות בנסיבות אלה תחשב כפרוצדורה פלסטית, על כל המשתמע מכך. זוהי פרוצדורה נדירה יחסית, עם מיעוט דיווחים על ביצועה (26).
+
לעתים רחוקות נתקל האנדרולוג בגבר המבקש טיפול בד"א מסיבות קוסמטיות-אסתטיות. במידה שאין כל התויה בריאותית לטיפול, התערבות בנסיבות אלה תחשב כפרוצדורה פלסטית, על כל המשתמע מכך. זוהי פרוצדורה נדירה יחסית, עם מיעוט דיווחים על ביצועה.{{הערה|שם=הערה26|}}
  
 
==סוגי טיפול==
 
==סוגי טיפול==
  
−
קיימים 3 סוגי טיפול בד"א. לאף אחד מהם אין עדיפות על האחרות מבחינת השגת שיפור בשיעור הריונות ספונטני לאחר הטיפול (19). סקירה זו תעסוק במחלוקת הקשורה לטיפול הניתוחי.
+
קיימים 3 סוגי טיפול בד"א. לאף אחד מהם אין עדיפות על האחרות מבחינת השגת שיפור בשיעור הריונות ספונטני לאחר הטיפול.{{הערה|שם=הערה19}} סקירה זו תעסוק במחלוקת הקשורה לטיפול הניתוחי.
  
 
בקצרה, שני סוגי הטיפול הנוספים הם אמבוליזציה של וריד הזרע הפנימי שהיא פרוצדורה רדיוגרפית פולשנית, וסקלרוטרפיה אנטגרדית של ד"א שהיא פרוצדורה זעיר-פולשנית. למרות שנראה כי גם לשתי אופציות אלה השפעה  טובה בטיפול בד"א, חסרונותיהם מונעים מהם בד"כ שימוש ראשוני.
 
בקצרה, שני סוגי הטיפול הנוספים הם אמבוליזציה של וריד הזרע הפנימי שהיא פרוצדורה רדיוגרפית פולשנית, וסקלרוטרפיה אנטגרדית של ד"א שהיא פרוצדורה זעיר-פולשנית. למרות שנראה כי גם לשתי אופציות אלה השפעה  טובה בטיפול בד"א, חסרונותיהם מונעים מהם בד"כ שימוש ראשוני.
שורה 75: שורה 76:
 
# גישה מיקרוכירורגית (Subinguinal)
 
# גישה מיקרוכירורגית (Subinguinal)
  
−
הדעה הרווחת היא שאין שוני משמעותי בין השיטות הנ"ל באשר לשיפור במדדי הזרע ובשיעור ההריונות הספונטניים  לאחר הניתוח (18). אולם, לאחרונה נבחנה שוב דיעה זו הן במחקר פרוספקטיבי והן במטה-אנליזה, ונראה כי שימוש בטכניקה מיקרוכירורגית גורם לשיפור גבוה יותר משמעותית במדדי הזרע, משימוש בשיטות האחרות (27,28).  
+
הדעה הרווחת היא שאין שוני משמעותי בין השיטות הנ"ל באשר לשיפור במדדי הזרע ובשיעור ההריונות הספונטניים  לאחר הניתוח.{{הערה|שם=הערה18}} אולם, לאחרונה נבחנה שוב דיעה זו הן במחקר פרוספקטיבי והן במטה-אנליזה, ונראה כי שימוש בטכניקה מיקרוכירורגית גורם לשיפור גבוה יותר משמעותית במדדי הזרע, משימוש בשיטות האחרות.{{הערה|שם=הערה27|}}{{הערה|שם=הערה28|}}
  
 
מחד, היתרונות הברורים של הגישה המיקרוכירורגית המבוצעת בחתך תת-מפשעתי קטן הינם אפשרות לזיהוי ולשימור כלי למפה, עורקים, וכמות מרובה של ורידים, השייכים ל-3 קבוצות אנטומיות נפרדות (Internal spermatic, External spermatic{{כ}} [cremasteric], Gubernacular). במקרה שלא יקשרו, עלולים ורידים אלה לגרום לחזרה.
 
מחד, היתרונות הברורים של הגישה המיקרוכירורגית המבוצעת בחתך תת-מפשעתי קטן הינם אפשרות לזיהוי ולשימור כלי למפה, עורקים, וכמות מרובה של ורידים, השייכים ל-3 קבוצות אנטומיות נפרדות (Internal spermatic, External spermatic{{כ}} [cremasteric], Gubernacular). במקרה שלא יקשרו, עלולים ורידים אלה לגרום לחזרה.
  
−
יתרונות אלה אכן משפיעים על שיעור הסיבוכים הנמוך משמעותית בשיטה זו, כמצויין בטבלה 2 (17). מאידך, השיטה המיקרוכירורגית דורשת זמן ניתוח ארוך יותר, השקעה כספית במיקרוסקופ ובציוד נלווה, והכשרה של המנתח בטכניקה זו.
+
יתרונות אלה אכן משפיעים על שיעור הסיבוכים הנמוך משמעותית בשיטה זו, כמצויין בטבלה 2.{{הערה|שם=הערה17}} מאידך, השיטה המיקרוכירורגית דורשת זמן ניתוח ארוך יותר, השקעה כספית במיקרוסקופ ובציוד נלווה, והכשרה של המנתח בטכניקה זו.
  
 
==ממצא דו-צדדי==
 
==ממצא דו-צדדי==
  
−
מסיבות לא ברורות, ובניגוד למקובל בעולם, בארץ מבוצע לרוב ניתוח חד-צדדי (שמאל) גם בגברים הלוקים בד"א דו"צ. לעומת זאת, טיפול באמצעות אמבוליזאציה, גם בארץ, מבוצע לרוב בשני הצדדים במקרים אלו. עבודות שפורסמו בעבר העריכו את תוספת הערך השולי של ניתוח דו"צ על פני ניתוח דו"צ, וניתוח דו"צ בהתויה הנכונה ירד מסדר היום האנדרולוגי בעולם, לפחות בקשר להיותו שנוי במחלוקת. נראה כי אפילו ניתוח דו"צ שכלל תיקון דו"צ לגברים הלוקים בד"א בדרגות II-III משמאל וד"א בדרגה I מימין הביא לשיפור גדול יותר במדדי בדיקת הזרע מניתוח חד-צדדי בגברים אחרים אם אותם הממצאים (29). בעבודה עדכנית יותר, הועלתה האפשרות כי השפעת ד"א הינה תלוית כמות, וכי מדדים בבדיקת הזרע השתפרו בשיעור גבוה יותר בגברים עם ד"א דו"צ שעברו תיקון דו"צ, מאשר בגברים עם ד"א משמאל, שעברו תיקון חד-צדדי (30).  
+
מסיבות לא ברורות, ובניגוד למקובל בעולם, בארץ מבוצע לרוב ניתוח חד-צדדי (שמאל) גם בגברים הלוקים בד"א דו"צ. לעומת זאת, טיפול באמצעות אמבוליזאציה, גם בארץ, מבוצע לרוב בשני הצדדים במקרים אלו. עבודות שפורסמו בעבר העריכו את תוספת הערך השולי של ניתוח דו"צ על פני ניתוח דו"צ, וניתוח דו"צ בהתויה הנכונה ירד מסדר היום האנדרולוגי בעולם, לפחות בקשר להיותו שנוי במחלוקת. נראה כי אפילו ניתוח דו"צ שכלל תיקון דו"צ לגברים הלוקים בד"א בדרגות II-III משמאל וד"א בדרגה I מימין הביא לשיפור גדול יותר במדדי בדיקת הזרע מניתוח חד-צדדי בגברים אחרים אם אותם הממצאים.{{הערה|שם=הערה29|}} בעבודה עדכנית יותר, הועלתה האפשרות כי השפעת ד"א הינה תלוית כמות, וכי מדדים בבדיקת הזרע השתפרו בשיעור גבוה יותר בגברים עם ד"א דו"צ שעברו תיקון דו"צ, מאשר בגברים עם ד"א משמאל, שעברו תיקון חד-צדדי.{{הערה|שם=הערה30|}}
  
 
==אזואוספרמיה==
 
==אזואוספרמיה==
  
 
{{הפניה לערך מורחב|אזואוספרמיה - Azoospermia}}
 
{{הפניה לערך מורחב|אזואוספרמיה - Azoospermia}}
−
השילוב של ד"א עם אזואוספרמיה אינו נדיר, ולפי הערכות שונות נמצא בטווח שבין 4-13% (31). מכיוון שככלל, ייצור זרע באשכים של גברים אם אזואוספרמיה לא-חסימתית הוא פוקלי (ראה סקירה קודמת), ניתן להשרות ייצור זרע בגברים הלוקים בד"א עם אזואוספרמיה ללא תלות בפתולוגיה בביופסית אשך (גם במקרים של Sertoli Cell Only). מצד אחד, הניסיון המצטבר לימד אותנו, שגם תיקון מוצלח של וריקוצלה בגבר אזואוספרמי, נדיר מאוד שיביא להריון ספונטני. למרות שדיווח מוקדם בנושא היה אופטימי יותר, כולל השראת יצירת זרע ב- 43-55% מהמנותחים, והשגת הריון ספונטני עד 14% מהמנותחים, עבודות עכשוויות מביאות שיעורי השראת ייצור זרע בין 10-36%,  והשגת הריון ספונטני בין 0-5% (31-35). מצד שני, הרציונל שעומד מאחורי ניתוח כזה, הוא ניסיון לגרום להופעת כל כמות שהיא של זרע בזירמה של גבר אזואוספרמי, אפילו אם היא זמנית, והגבר חוזר להיות אזואוספרמי.
+
השילוב של ד"א עם אזואוספרמיה אינו נדיר, ולפי הערכות שונות נמצא בטווח שבין 4-13%.{{הערה|שם=הערה31|}} מכיוון שככלל, ייצור זרע באשכים של גברים אם אזואוספרמיה לא-חסימתית הוא פוקלי (ראה סקירה קודמת), ניתן להשרות ייצור זרע בגברים הלוקים בד"א עם אזואוספרמיה ללא תלות בפתולוגיה בביופסית אשך (גם במקרים של Sertoli Cell Only). מצד אחד, הניסיון המצטבר לימד אותנו, שגם תיקון מוצלח של וריקוצלה בגבר אזואוספרמי, נדיר מאוד שיביא להריון ספונטני. למרות שדיווח מוקדם בנושא היה אופטימי יותר, כולל השראת יצירת זרע ב- 43-55% מהמנותחים, והשגת הריון ספונטני עד 14% מהמנותחים, עבודות עכשוויות מביאות32|}}{{הערה|שם=הערה33|}}{{הערה|שם=הערה34|}}{{הערה|שם=הערה35|}} מצד שני, הרציונל שעומד מאחורי ניתוח כזה, הוא ניסיון לגרום להופעת כל כמות שהיא של זרע בזירמה של גבר אזואוספרמי, אפילו אם היא זמנית, והגבר חוזר להיות אזואוספרמי.
  
 
להשגת מטרה זו שני יתרונות:
 
להשגת מטרה זו שני יתרונות:
−
# שיעור השגת הריונות על ידי IVF+ICSI גבוה יותר בשימוש בזרע מהזירמה מאשר מזרע שהושג על ידי TESE{{כ}}(35)
+
# שיעור השגת הריונות על ידי IVF+ICSI גבוה יותר בשימוש בזרע מהזירמה מאשר מזרע שהושג על ידי TESE{{כ}}{{הערה|שם=הערה35}}
 
# המנעות מביצוע TESE.  
 
# המנעות מביצוע TESE.  
  
שורה 108: שורה 109:
 
==טבלה 1: דירוג דליות האשך==
 
==טבלה 1: דירוג דליות האשך==
  
−
Subclinical ד"א לא נמושות בבדיקה פיסיקלית. אבחנה בבדיקת הדמייה.
+
Subclinical ד"א לא נמושות בבדיקה פיסיקלית. אבחנה בבדיקת הדמייה.
  
−
Grade I ד"א נמושות בזמן או אחרי תמרון ולסלבה
+
Grade I ד"א נמושות בזמן או אחרי תמרון ולסלבה
  
−
Grade II ד"א נמושות ללא צורך בתמרון ולסלבה
+
Grade II ד"א נמושות ללא צורך בתמרון ולסלבה
  
−
Grade III ד"א נראות מבעד לעור הסקרוטום וניתנות למישוש ללא צורך בתמרון ולסלבה
+
Grade III ד"א נראות מבעד לעור הסקרוטום וניתנות למישוש ללא צורך בתמרון ולסלבה
  
 
==טבלה 2: שיעורי סיבוכים של טיפול בד"א לפי גישה==
 
==טבלה 2: שיעורי סיבוכים של טיפול בד"א לפי גישה==

גרסה מ־13:01, 1 באפריל 2011


וריקוצלה
Varicocele
Gray1147.png
Cross section showing the pampiniform plexus
שמות נוספים דליות האשך
ICD-10 Chapter I 86.1
ICD-9 456.4
MeSH D014646
יוצר הערך ד"ר שי שפי
 



וריקוצלה (דליות האשך, ד"א) תוארה לראשונה בספרות הרפואית ע"י המדען והרופא היווני צלסוס (Aulus Cornelius Celsus) במאה הראשונה לספירה . בספרו De Medicina, המהווה חלק מאנציקלופדיה רחבת היקף השואבת מידע ממקורות יווניים קודמים, מתאר צלסוס בחלק המוקדש לנגעים בגניטליה ובשק האשכים: "הורידים הופכים תפוחים ומפותלים, ויוצרים גוש בחלק העליון, ומרחיבים את הסקרוטום... לעתים מתחת למעטפת הפנימית מסביב לאשך ובחבל הזרע... לעתים יראו בגלל תפיחות אי-רגולרית והבלטה של הורידים... עם התפשטות המחלה, האשך הופך קטן יותר מבן-זוגו, כמו שתזונתו הפכה פגומה".[1]

בחלוף 2000 שנה, נדמה כי בד בבד עם הרחבת הידע המדעי על ד"א , גובר הבלבול בדבר הרלבנטיות שלהן לפריון הגבר, והיבטים לא מעטים עדיין שנויים במחלוקת. ריבוי התיאוריות הקשורות לפתוגנזנה של ממצא זה, מרמז על הבנתנו החלקית, ועל האפשרות הסבירה שהיא מרובת גורמים (Multi factorial). עדות נסיבתית, מוצקה לכשעצמה, לקשר שבין ד"א להפרעת פריון ולאופי הפרוגרסיבי שלהן, הינה הבדלי השכיחויות בקבוצות שונות: 15% באוכלוסיה הכללית, 35% בקרב גברים הלוקים בהפרעת פריון ראשונית, 80% במקרים של הפרעת פריון שניונית (לאחר הורות קודמת).[2] אולם, קיים עדיין פער רב בין עדות נסיבתית זו ולבין הבנתנו את הפתוגנזה של ד"א. נראה כי עד שלא תושג הבנה מעמיקה יותר של הפתוגנזה, יישארו היבטים קליניים-מעשיים והיבטים מחקריים הקשורים לאבחנה שכיחה זו שנויים אף הם במחלוקת. אחת התוצאות הרלבנטיות ביותר של מחלוקת זו הוא הויכוח הפרקטי הנטוש בייחוד בין האנדרולוגים לגינקולוגים העוסקים בפריון האישה: האם ד"א הוא ממצא פיסיקלי בלבד, או שמא נגע הדורש טיפול? בהתייחסות ממוקדת יותר, האם קיימות עדויות מוצקות בספרות הרפואית (Evidence Based Medicine), כי טיפול בד"א משפר את מדדי הזרע? האם הוא משפר שיעור ההריונות בגברים הלוקים בוריקוצלה והפרעת פריון? למרות שבספרות קיימות עדויות רבות לכך שהתשובה לשאלה הראשונה הינה חיובית, "עליית מדרגה" לשאלה השניה התבררה כאגוז קשה לפיצוח, למרות הנטייה האינטואיטיבית לקשר בין שתי התשובות, ולענות גם עליה בחיוב.

באופן כללי, עריכת מחקר פרוספקטיבי מבוקר בנושאים בהם יש, לכאורה, טיפול מוצלח, נתקלת פעמים רבות בקשיים לוגיסטיים הן בגיוס והן במעקב אחרי מטופלים תוך כדי המחקר. בהתייחסות לד"א, יש בספרות עבודות ספורות ברמה סבירה בנושא, ורק חלקן הוגבלו לגברים עם ד"א קליניות (טבלה 1), ועם בדיקת זרע פתולוגית. הטובות שביניהן הגיעו למסקנות מנוגדות.[3][4] בשנים האחרונות התלקחה שוב המחלוקת, ואנו עדים לפרסומן של מטה-אנליזות בנושא חדשות לבקרים. מענין לציין, כי גם בעבודות אלה קיימים הבדלים בהערכת עבודות קודמות, בשימוש בשיטות שונות לאנליזת תוצאות ובמסקנות. באופן לא מפתיע, העבודות המצדדות בטיפול / ניתוח בגלל שיפור בפרמטרים של בדיקת הזרע ו/או הבדל בשיעור ההריונות בוצעו על ידי אנדרולוגים, בעוד שהדעה הנגדית מיוצגת על ידי גינקולוגים.[5][6][7][8][9][10][11] בקורת משמעותית כנגד אלה שאינם רואים יעילות בטיפול בד"א טוענת למסקנות מוטעות, בשל הכללת מטופלים עם ד"א תת-קליניות (ראה בהמשך), בדיקות זרע תקינות, שיעור גבוה של מטופלים שאבדו למעקב, והעדר הפרדה בין ניתוח לאמבוליזאציה.[9]

גברים למול מתבגרים

שכיחות ד"א עולה בהדרגה בין הגילאים 10-15 שנים , עד שמתייצבת על כ-15%.[12] לאור הידע שהצטבר במשך השנים, נראה נכון לטעון כי ד"א בילדים / מתבגרים הינה ישות קלינית נפרדת מזו המאובחנת בגברים, עם היבטים אבחנתיים וטיפוליים שונים, ולא ידון בסקירה זו.[13] קיים שוני בסימפטומים או או בממצאים המביאים את המטופל לבדיקת הרופא בין שתי קבוצות גיל אלה. מתבגרים מופנים בד"כ ע"י רופא הילדים עקב ממצא של ד"א משמאל בבדיקה הגופנית, מלווה לעתים באטרופיה יחסית של האשך הקונטרה-לטרלי (ימני). העובדה שמטופלים בקבוצה זו נמצאים בתחילתו או במהלכו של תהליך ההתבגרות המינית והנפשית, מקשה על השגת ממצאים אובייקטיביים להערכת פגיעה אפשרית בייצור הזרע. למעט הערכת נפח האשכים, קיים לרוב קושי בהשגת זרע לבדיקה בגילאים אלה, בדיקה המשמשת בגברים כאבן הפינה בבירור. גם במקרים בהם ניתן לקבל דגימת זרע, יש לזכור כי הטווח הנורמאלי לפרמטרים השונים בבדיקת זרע, כפי שנקבע על ידי ה-WHO, נקבע למבוגרים בלבד.

בניגוד למתבגרים, רוב הגברים הלוקים בד"א מגיעים לאנדרולוג במסגרת בירור של הפרעה בפריון הזוג. חלקם מופנים על ידי הגינקולוג או רופא המשפחה עקב ממצאים פתולוגיים בבדיקת זרע. מיעוטם יגיעו בגלל כאבים באשך שמקורם, לכאורה, בד"א.

אבחנה

אבחנת ד"א הינה אבחנה קלינית המבוססת לרוב על בדיקה פיסיקלית בלבד, כאשר הגבר במצב עמידה. באופן שרירותי, נקבעה חלוקה של ד"א ל-3 דרגות (טבלה 1). למרות שזו החלוקה המקובלת, יש לזכור שלא עברה ולידציה, ולכן הערכה מדויקת של תוצאות הטיפול קשה. למרות הבעייתיות בצורת אבחנה זו, נמצא כי אין צורך בשיטות מתוחכמות יותר לגילוי ד"א שהינן מתחת ליכולת האבחנה של הבודק (Subclinical varicocele). ונוגרפיה היא שיטת האבחנה המהימנה ביותר, יכולה להיות משולבת עם אמצעי טיפולי כאמבוליזציה, אך הינה חודרנית ולא חסרת-סיבוכים. שילוב על-קול עם דופלר צבעוני (Color Doppler Ultrasound) מהווה לרוב תחליף טוב יותר, בתנאי שמבוצע על ידי בודק מהימן ובמצב עמידה. יש לזכור כי בעוד שבדיקה המבוצעת בשכיבה תגרום לחסר אבחנתי (False negative), הרי שבדיקה המבוצעת כייאות עלולה לגרום לאבחנת יתר (False positive) בהתייחס להגדרות הקליניות (טבלה 1). כדי להוסיף לבלבול, אין אחידות דעים לגבי קוטר הוריד בבדיקת על-קול שממנו ומעלה מוגדרת הבדיקה כחיובית. רוב המומחים מחשיבים בדיקה חיובית בהדגמת מספר ורידים בקוטר של לפחות 3-3.5 מ"מ, ביחד עם הדגמת היפוך זרימת הדם (Reflux) בתמרון ולסלבה. כאמור, לא קיימת הסכמה מוחלטת בנושא, וקיימות עבודות בהן הוגדר ממצא חיובי כבר מעל ל-1 מ"מ. יתכן כי לא ניתן לקבוע ערך מוחלט, וכי כמו בתופעות ביולוגיות אחרות, קיים ספקטרום של הנורמה. בהקבלה, גם הדגמת רפלוקס יתכן שאיננה בעלת ערך אבחנתי לכשעצמה, ויש הממליצים לבדוק פרמטרים משניים המאפיינים זרימה, כגון מהירות ומשך.[14]

נראה כי הגבול התחתון למישוש וריקוצלה על ידי אנדרולוג מיומן הוא אכן 3-3.5 מ"מ, וממצאים קטנים ממנו שאינם נמושים, ומאובחנים רק על ידי הדמייה, מוגדרים כתת-קליניים. מכיוון שלא קיימות עבודות מבוקרות שהוכיחו כי תיקון ד"א תת-קליניות משפר בצורה משמעותית פרמטרים שונים בבדיקת הזרע, ואת שיעור ההריונות אצל גברים שלקו בד"א, הגישה המקובלת היא שאין לנתח אותן, ובשל כך אין מקום לשימוש רוטיני בהדמיה לאבחנת ד"א.[15][16] מומלץ להשתמש בעל-קול משולב בדופלר להוכחת או שלילת ד"א רק כאשר יש קושי בבדיקה הפיסיקלית, למשל כאשר שק האשכים מכווץ או בעל עור מעובה, לאחר ניתוח סקרוטלי, בנוכחות הידרוצלה, או בהשמנת-יתר.

מקור נוסף לבעייתיות בשיטת האבחנה של ד"א, מעבר לעובדה ששיטת הדירוג לא עברה ולידציה (ראה לעיל), הוא חוסר אחידות משמעותי בממצאי הבדיקה, בעיקר בין בודקים שונים, אך אפילו בבדיקות חוזרות של בודק יחיד, למשל עקב שוני בטמפרטורת הסביבה.[14] נראה כי מעבר לאבחנה של ד"א בדרגה III, אותם קל לאבחן בשל מראה אופייני של Bag of worms (תמונה 1), חוסר ההתאמה בין בודקים שונים עלול להיות ניכר, דבר המפריע לא רק בבחירת הטיפול במקרה ספיציפי, אלא גם בהשוואת עבודות שונות ובגיבוש המלצות לטיפול בכלל.

עיתוי הטיפול

לעתים עולה השאלה האם קיים עיתוי מועדף לנתח וריקוצלה. מחד, ברור כי ניתוח כזה לא יוגדר כ"דחוף". מאידך, נהוג כיום לראות את ד"א כלזיה פרוגרסיבית, ואין טעם לדחות ניתוח אצל גבר שאיננו מעונין בהווה בהשגת הריון, כדי לנתחו בעתיד, כאשר הריון יהיה "אקטואלי". קיימות עדויות מרובות בספרות שהאפקט של ד"א על ייצור הזרע הנו תלוי זמן. הראשון והבולט ביותר לייצג דיעה זו הוא Lipshultz , שעושה זאת החל משנות ה-70 של המאה הקודמת, ועד לזמננו.[2] נראה כי רק מיעוט של הגברים הלוקים בד"א, יפתח עם הזמן הפרעה בייצור הזרע והפרעה בפריון (כ-25% מהם, לפי הערכה). הוכחה נסיבתית עקיפה לאופי הפרוגרסיבי של ד"א הינה השיעורים העולים של גברים עם ד"א באוכלוסיות שונות (כללית, הפרעת פריון ראשונית, הפרעת פריון שניונית) כפי שצויין לעיל. בחלקם ניתן לתעד איבוד נפח פרוגרסיבי באשך האיפסי-לטרלי, אצל חלקם יופיעו פרמטרים פתולוגיים בבדיקת הזרע, בחלק מאלו בהם כבר נמצאו פרמטרים פתולוגיים תאובחן הדרדרות נוספת, ובחלקם ניתן לזהות הפרעות הורמונליות בציר היפותלמוס-היפופיזה-אשכים. לפיכך, כאשר קיימת התוייה יש לתכנן את הטיפול תוך פרק זמן סביר, שלא יעלה בד"כ על חודשים בודדים. אבחנת ד"א לכשעצמה איננה התוייה לטיפול, משום שד"א קיימות בשיעור גבוה של כ-15% מהגברים, ברובם כנראה חסרת משמעות קלינית, ואיננה מצדיקה הכללת גישה התערבותית גורפת.[2][17] אולם, כאשר קיימת התוייה מקובלת לטיפול (ראה להלן), אין היגיון בדחיית הטיפול. לעומת זאת, כאשר מדובר בממצא אקראי ללא התוייה לטיפול, הגישה המומלצת הינה מעקב בלבד, הכוללת ביצוע בדיקת זרע אחת לשנה-שנתיים, במטרה לאבחן בזמן את אלו מן הגברים, שאצלם קיימת השפעה שלילית של ד"א והתוייה לטיפול.[18]

אינדיקציות לטיפול

קיים מספר לא גדול של התויות לטיפול בד"א, אשר לא שונו באופן מהותי כבר שנים רבות. לאחרונה פורסם "דיווח על ד"א ואי-פריון" של האיגוד האמריקאי לרפואת פריון (ASRM), ובו גם ההתויות המקובלות לטיפול:[18]

  1. אצל זוג המנסה להשיג הריון, על כל הבאים להתקיים:
    1. ד"א נמושות בבדיקה פיסיקלית ("קליניות")
    2. אי פריון מתועד של הזוג
    3. פוטנציאל פריון תקין או ניתן לתיקון של בת הזוג
    4. לבן הזוג לפחות פרמטר פתולוגי אחד בבדיקת זרע או תבחין תפקודי פתולוגי (רדיקלים חופשיים, קישור למעטפת הביצית, תגובת האקרוזום, תבחין חדירה).
  2. גבר שאינו מעונין כעת בפריון, אך קיימים ממצאים פתולוגיים בבדיקת הזרע בנוכחות ד"א קליניות.
  3. מתבגר עם ד"א ואיבוד נפח באשך האיפסי-לטרלי.

בהמשך להמלצות ASRM, חשוב להזכיר כי בפוטנציאל הפריון של בת הזוג כלול גם גורם הגיל, כפי שפורט בסקירה קודמת. ידוע כי בנוסף לכך ששיפור מדדי זרע הנו תהליך תלוי זמן, השגת הריון תלויה גם בגורמים נוספים, ובד"כ מתרחשת בין 6-12 חודשים לאחר תיקון מוצלח של ד"א.[19] פרק זמן זה עלול להיות משמעותי בזוגות בהם יש לגיל האישה משקל בהערכת פוטנציאל הפריון שלה. במקרים כאלה, יש יתרון בהפריה חוץ גופית על פני תיקון ד"א.

התויה מקובלת נוספת לתיקון ד"א הינה כאב. מכיוון שכאבים באיזור הגניטלי הם בין הכאבים הכרוניים השכיחים אצל גברים, יש לבדוק שמאפייני הכאב אכן מתאימים לד"א לפני ניתוח בהתויה זו:

  1. כאב כרוני ולא אקוטי
  2. אופיו עמום ולא חד
  3. מופיע בזמן / אחרי מאמץ גופני או עמידה ממושכת
  4. מופיע במשך היום או בסופו, אך לא בתחילתו. לא מעיר מהשינה.
  5. ממוקם לאשך השמאלי. יתכן דו"צ כאשר קיימות ד"א דו"צ.

ניתוח של כאבים לא אופיניים, לא יביא לשיפור. לעומת זאת, ניתוח מוצלח בהתויה נכונה יביא לרזולוציה של הכאב ב-80-90% מהמנותחים.[20][21]

למרות שהתויות נוספות לתיקון ד"א לא מקובלות עדיין בשימוש קליני רגיל, לא ניתן להתעלם מהתפתחות מדעי היסוד באנדרולוגיה, המתורגמת בשטח לניסיונות התאמתם לשימושים קליניים. הדברים אמורים בייחוד בקשר לתבחינים שונים שפותחו להערכת שלימות (Integrity) ה"אריזה" המרחבית של ה-DNA בתאי הזרע. מדדים שונים שנבדקו לבחינת פרמטר זה הראו חוסר תלות במדדים השונים בבדיקת הזרע הקונבנציונלית להערכת פריון הגבר.[22] בהמשך נמצא כי טיפול בד"א שיפר את מדדי שלימות ה-DNA בצורה משמעותית.[23] הועלתה גם האפשרות כי טיפול בד"א יכול לשפר את רמת הטסטוסטרון ומדדים בבדיקת הזרע.[24] גם כאן לא נבדקה ההשפעה על שיעור ההריונות. כדי שממצאי החוקרים יהפכו להמלצות לשימוש קליני רגיל, דרושות עבודות נוספות, ובייחוד בדיקת השפעת שינויים לטובה במדדי הזרע על שיעור ההריונות.

למרות שבמקרה הקלאסי תאובחן פגיעה משולבת בריכוז, תנועתיות ומורפולוגיה בגברים מסויימים הלוקים בד"א, הרי שלעתים נמצא פגיעה חלקית או מבודדת רק ב-2 או באחד מהמדדים הנ"ל. לפי המלצות ה-ASRM, פגיעה מבודדת מהווה אף היא התויה לניתוח, וכפי שנבדק לאחרונה בקשר להפרעת תנועתיות מבודדת.[25]

לעתים רחוקות נתקל האנדרולוג בגבר המבקש טיפול בד"א מסיבות קוסמטיות-אסתטיות. במידה שאין כל התויה בריאותית לטיפול, התערבות בנסיבות אלה תחשב כפרוצדורה פלסטית, על כל המשתמע מכך. זוהי פרוצדורה נדירה יחסית, עם מיעוט דיווחים על ביצועה.[26]

סוגי טיפול

קיימים 3 סוגי טיפול בד"א. לאף אחד מהם אין עדיפות על האחרות מבחינת השגת שיפור בשיעור הריונות ספונטני לאחר הטיפול.[19] סקירה זו תעסוק במחלוקת הקשורה לטיפול הניתוחי.

בקצרה, שני סוגי הטיפול הנוספים הם אמבוליזציה של וריד הזרע הפנימי שהיא פרוצדורה רדיוגרפית פולשנית, וסקלרוטרפיה אנטגרדית של ד"א שהיא פרוצדורה זעיר-פולשנית. למרות שנראה כי גם לשתי אופציות אלה השפעה טובה בטיפול בד"א, חסרונותיהם מונעים מהם בד"כ שימוש ראשוני.

הטיפול הניתוחי כולל את השיטות הבאות:

  1. גישה אחור-צפקית (לפי Palomo)
  2. גישה מפשעתית (לפי Ivanissevich)
  3. גישה לפרוסקופית
  4. גישה מיקרוכירורגית (Subinguinal)

הדעה הרווחת היא שאין שוני משמעותי בין השיטות הנ"ל באשר לשיפור במדדי הזרע ובשיעור ההריונות הספונטניים לאחר הניתוח.[18] אולם, לאחרונה נבחנה שוב דיעה זו הן במחקר פרוספקטיבי והן במטה-אנליזה, ונראה כי שימוש בטכניקה מיקרוכירורגית גורם לשיפור גבוה יותר משמעותית במדדי הזרע, משימוש בשיטות האחרות.[27][28]

מחד, היתרונות הברורים של הגישה המיקרוכירורגית המבוצעת בחתך תת-מפשעתי קטן הינם אפשרות לזיהוי ולשימור כלי למפה, עורקים, וכמות מרובה של ורידים, השייכים ל-3 קבוצות אנטומיות נפרדות (Internal spermatic, External spermatic‏ [cremasteric], Gubernacular). במקרה שלא יקשרו, עלולים ורידים אלה לגרום לחזרה.

יתרונות אלה אכן משפיעים על שיעור הסיבוכים הנמוך משמעותית בשיטה זו, כמצויין בטבלה 2.[17] מאידך, השיטה המיקרוכירורגית דורשת זמן ניתוח ארוך יותר, השקעה כספית במיקרוסקופ ובציוד נלווה, והכשרה של המנתח בטכניקה זו.

ממצא דו-צדדי

מסיבות לא ברורות, ובניגוד למקובל בעולם, בארץ מבוצע לרוב ניתוח חד-צדדי (שמאל) גם בגברים הלוקים בד"א דו"צ. לעומת זאת, טיפול באמצעות אמבוליזאציה, גם בארץ, מבוצע לרוב בשני הצדדים במקרים אלו. עבודות שפורסמו בעבר העריכו את תוספת הערך השולי של ניתוח דו"צ על פני ניתוח דו"צ, וניתוח דו"צ בהתויה הנכונה ירד מסדר היום האנדרולוגי בעולם, לפחות בקשר להיותו שנוי במחלוקת. נראה כי אפילו ניתוח דו"צ שכלל תיקון דו"צ לגברים הלוקים בד"א בדרגות II-III משמאל וד"א בדרגה I מימין הביא לשיפור גדול יותר במדדי בדיקת הזרע מניתוח חד-צדדי בגברים אחרים אם אותם הממצאים.[29] בעבודה עדכנית יותר, הועלתה האפשרות כי השפעת ד"א הינה תלוית כמות, וכי מדדים בבדיקת הזרע השתפרו בשיעור גבוה יותר בגברים עם ד"א דו"צ שעברו תיקון דו"צ, מאשר בגברים עם ד"א משמאל, שעברו תיקון חד-צדדי.[30]

אזואוספרמיה

Postscript-viewer-shaded.png

ערך מורחב – אזואוספרמיה - Azoospermia

השילוב של ד"א עם אזואוספרמיה אינו נדיר, ולפי הערכות שונות נמצא בטווח שבין 4-13%.[31] מכיוון שככלל, ייצור זרע באשכים של גברים אם אזואוספרמיה לא-חסימתית הוא פוקלי (ראה סקירה קודמת), ניתן להשרות ייצור זרע בגברים הלוקים בד"א עם אזואוספרמיה ללא תלות בפתולוגיה בביופסית אשך (גם במקרים של Sertoli Cell Only). מצד אחד, הניסיון המצטבר לימד אותנו, שגם תיקון מוצלח של וריקוצלה בגבר אזואוספרמי, נדיר מאוד שיביא להריון ספונטני. למרות שדיווח מוקדם בנושא היה אופטימי יותר, כולל השראת יצירת זרע ב- 43-55% מהמנותחים, והשגת הריון ספונטני עד 14% מהמנותחים, עבודות עכשוויות מביאות32|}}[32][33][34] מצד שני, הרציונל שעומד מאחורי ניתוח כזה, הוא ניסיון לגרום להופעת כל כמות שהיא של זרע בזירמה של גבר אזואוספרמי, אפילו אם היא זמנית, והגבר חוזר להיות אזואוספרמי.

להשגת מטרה זו שני יתרונות:

  1. שיעור השגת הריונות על ידי IVF+ICSI גבוה יותר בשימוש בזרע מהזירמה מאשר מזרע שהושג על ידי TESE‏[34]
  2. המנעות מביצוע TESE.

סיכום

נדמה שאין הרבה נושאים כה טעונים ושנויים במחלוקת כמו ד"א והטיפול בהן, באורולוגיה בפרט, וברפואה בכלל. למרות שהנושא מוכר משחר ימי הרפואה, נראה כי בהיבטים מסויימים שלו, עדיין רב הנסתר על הגלוי. אחד ההיבטים הקליניים הזועק לשיפור או לשינוי הוא נושא החלוקה לדרגות, כפי שהוסבר בגוף הסקירה. בנוסף, יש צורך במחקרים קליניים נוספים וברמה גבוהה כדי להגיע למסקנות חותכות יותר, ואין זה מן הנמנע שרק התקדמות נוספת במדי הבסיס תיצור את הרקע התיאורטי הדרוש לפתירתה של אניגמה זו. בכל זאת, הובאו בסקירה עמדות ומספר כללי-אצבע המקובלים כיום בעולם האנדרולוגיה.

יש להזכיר, כי נסקרו כאן רק היבטים קליניים. להשלמת התמונה על היבטים חשובים נוספים כפתוגנזה, פתופיזיולוגיה והערכת עלות-תועלת (טיפול למול "מעקף" על ידי טכנולוגיית הפרייה מלאכותית [ART]), מופנה הקורא לספרות.

ביבליוגרפיה

  1. ↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה1
  2. ↑ 2.0 2.1 2.2 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה2
  3. ↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה3
  4. ↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה4
  5. ↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה5
  6. ↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה6
  7. ↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה7
  8. ↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה8
  9. ↑ 9.0 9.1 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה9
  10. ↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה10
  11. ↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה11
  12. ↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה12
  13. ↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה13
  14. ↑ 14.0 14.1 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה14
  15. ↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה15
  16. ↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה16
  17. ↑ 17.0 17.1 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה17
  18. ↑ 18.0 18.1 18.2 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה18
  19. ↑ 19.0 19.1 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה19
  20. ↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה20
  21. ↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה21
  22. ↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה22
  23. ↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה23
  24. ↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה24
  25. ↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה25
  26. ↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה26
  27. ↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה27
  28. ↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה28
  29. ↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה29
  30. ↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה30
  31. ↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה31
  32. ↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה33
  33. ↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה34
  34. ↑ 34.0 34.1 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה35

טבלה 1: דירוג דליות האשך

Subclinical ד"א לא נמושות בבדיקה פיסיקלית. אבחנה בבדיקת הדמייה.

Grade I ד"א נמושות בזמן או אחרי תמרון ולסלבה

Grade II ד"א נמושות ללא צורך בתמרון ולסלבה

Grade III ד"א נראות מבעד לעור הסקרוטום וניתנות למישוש ללא צורך בתמרון ולסלבה

טבלה 2: שיעורי סיבוכים של טיפול בד"א לפי גישה

גישה הידרוצלה (%) חזרה (%) אחור-צפקית 7 11-15 מפשעתית 3-39 9-16 לפרוסקופית 5-8 <2 רדיוגרפית 0 4-11 מיקרוכירורגית 0 <2


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר שי שפי