כאב ראש כרוני יומי - Chronic daily headaches

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

כאב ראש כרוני יומי
Chronic daily headaches
יוצר הערך	ד“ר אמנון מוסק

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – כאב ראש

כאב ראש כרוני יומי הוא תיאור מצב שבו מופיעים כאבי ראש, לפחות במחצית מימי החודש במשך 3 חודשים לפחות. ההכרה בקיומם של כאבי ראש כרוניים יומיים ומספר הדיווחים בספרות, עלו בהתמדה בעשרים השנים האחרונות, והיקפה של התופעה הולך ומתברר עם הזמן. מדובר בתופעה שכיחה הגורמת לסבל רב ולפגיעה משמעותית בחיי החולים. יותר ממחצית החולים הפונים למרפאות כאב ראש וכ- 3%-5% מכלל האוכלוסייה סובלים ממנה. מיגרנה שהתפתחה לצורה כרונית (Chronic migraine), כאב ראש על רקע שימוש יתר בתרופות וכאב ראש מתחי כרוני (Chronic tension type headache), הם הצורות השכיחות ביותר של כאבי ראש כרוניים יומיים, אך קיומם של מצבים אחרים העשויים להביא לכאבי ראש כרוניים, חייב להישלל קודם לכן. היסטוריה של כאבי ראש תכופים (מעל פעם בשבוע), שימוש בתרופות נוגדות כאב מעל 10 ימים בחודש, השמנת יתר ושימוש בקפאין הם גורמי סיכון להתפתחות כאבי ראש כרוניים. כמו כאבים כרוניים אחרים, כאב ראש כרוני יומי הוא צורה של כאב קשה הנושא עמו הגבלה ניכרת בתפקוד החולים עם פגיעה רבה באיכות החיים, וההתמודדות איתו הוא אתגר רפואי. למרבית החולים ניתן להציע טיפול יעיל שיביא להפחתה משמעותית בכאב, כמובן, לאחר שנשללו גורמי כאב הנושאים בחובם סכנה. לעתים כרוכה ההצלחה בטיפול תרופתי ממושך, אך זה מחיר סביר עבור השיפור המשמעותי באיכות החיים ללא כאב, וכדאי לעודד את החולים וגם את הרופאים להתמודד עם הכאב עד שתושג הקלה.

הרקע להתפתחות כאב ראש כרוני יומי

כאב ראש כרוני יומי זאת לא אבחנה אלא תיאור מצב שיכול לנבוע מהחמרה של כאב ראש ראשוני או מגורמים משניים שיש לשלול קודם כל.

אטיולוגיות משניות

מחלות שונות יכולות לגרום לכאב ראש שעלול להיות התסמין הראשון:

• למחלה המערבת כלי דם - טמפורל ארתריטיס, מחלות אוטואימוניות אחרות, כמו וסקוליטיס, דיסקציה של עורקי הצוואר, המטומה סוב-דורלית כרונית.
• לעלייה בלחץ התוך גולגולתי על רקע גידול או פסאודוטומור צרברי
• לחסימה של הסינוסים הוורידיים בגולגולת
• לקרע במנינגים וכאב ראש על רקע תת-לחץ גולגולתי
• למחלות זיהומיות כרוניות, כמו HIV, שחפת
• לשינויים כרוניים במבני חוליות הצוואר
• להפרעה במפרק הלסת
• לכאב ראש שלאחר טראומה
• לדיכאון

סימני האזהרה לכך שמדובר בכאב ראש כרוני יומי משני להפרעות אלו מגיעים מסיפור מחלה המציג התפתחות הדרגתית חדשה של כאב ראש או החמרה של כאב קודם במהלך 3 חודשים טרם הבדיקה; כאב המתחיל בגיל מבוגר מ-45 שנים; כאב המופיע בעת שיעול או פעולת ולסלבה; תיאור של ירידה במשקל; הרגשה כללית רעה; כאב לאחר חבלה; רקע של מחלה מליגנית או מחלה המערבת את מערכת קרישת הדם; תלונות נוירולוגיות מוקדיות; או כאשר בבדיקת החולה נמצאת פפילאדמה; סימנים נוירולוגיים ממוקדים; שקיעת דם מוחשת או CRP גבוה; אנמיה או עלייה בחום הגוף.

אטיולוגיות ראשוניות

כאב זה מתפתח על פי רוב על רקע של כאב ראש קיים. הופעת כאב ראש ראשוני המופיע מלכתחילה ככאב ראש כרוני יומי אפשרית, אך אינה שכיחה, וכאב זה קרוי New Daily Persistent Headache.

הצורות השונות של כאבי ראש ראשוניים כרוניים

• מיגרנה כרונית: מיגרנה עם אורה או בלי אורה המתרחשת ביותר מ-15 ימים בכל חודש.
• כאב ראש משימוש יתר בתרופות: נגרם בעיקר משימוש יתר בתרופות המשמשות לטיפול בכאב ראש - קודאין, ארגוטאמין וטריפטנים.
• כאב ראש תעוקתי כרוני: מופיע בגברים ובנשים. כאב דו-צדדי בדרך כלל, עמום, כללי, עוצמתו קלה-בינונית, ללא בחילה או סימנים אחרים. זה כאב שאינו ספציפי, עלול להיות על רקע מחלה אחרת כמתואר מעלה והטיפול בהתאם.
• כאב ראש מקבצי כרוני (Chronic Cluster Headache): שכיח יותר בגברים; התקפי כאב ראש מקבצי חד-צדדי מעל העין או בתוכה, מלווה באותו צד בסימנים אוטונומיים של דמעת, אודם בלחמית, גודש או דלף מהנחיר, מיוזיס או פטוזיס. התקף כאב נמשך בממוצע שעה ויש עד 8 התקפים כל יום. הכאב מופיע במקבצים בני 4 שבועות או יותר ובין כל מקבץ חולפים פחות משלושה חודשים. טיפול מונע ניתן בחוסמי סידן, ליתיום קרבונט או נוגדי כיפיון.
• המיקרניאה פרוקסיסמלית: מתרחשת יותר בנשים. אופי הכאב דומה לכאב המקבצי, אך שונה ממנו בהתקפי כאב קצר יותר, עד 20 דקות, ותדירות גבוהה יותר, עד 40 התקפים ביום. צורת כאב זו מגיבה לאינדומטצין.
• SUNCT Syndrome: קורה יותר בגברים, אך נדיר. אופי הכאב דומה לכאב המקבצי, אך שונה ממנו בהתקפי כאב קצרים מאוד, שניות עד 2 דקות, ותדירות גבוהה מאוד, עד מאות ביום. לא מוכר טיפול יעיל.
• המיקרניאה קונטינואה: מתרחשת יותר בנשים, אך נדירה. על רקע כאב ראש כרוני עמום יש התקפים של כאב חד מלווה סימנים אוטונומיים קצרים בדומה להמיקרניאה פרוקסיסמלית. מגיב לאינדומטצין.
• Hypnic Headache: כאב ראש יומי המתפתח בעת השינה, עוצמה בינונית, ללא סימנים נלווים ונמשך בממוצע שעה. מופיע במבוגרים בני 60 שנים בממוצע. ניתן לטפל בעזרת קפאין או ליתיום קרבונט.

מיגרנה כרונית וכאב ראש על רקע שימוש יתר בתרופות

מרבית החולים עם מיגרנה כרונית או שימוש יתר בתרופות הן נשים שיספרו על מיגרנה שהחלה בגיל צעיר. במהלך הזמן מתחילה עלייה הדרגתית בתדירות כאבי הראש שיכולה להימשך 10-5 שנים ויותר ובה המיגרנה עוברת שינוי לצורתה הכרונית (Transformed Migraine). עם העלייה בתדירות כאבי הראש יש עלייה מקבילה בצריכת התרופות כשבחלק מהחולים ההפיכה של כאב הראש לצורה הכרונית הוא תוצאה של השימוש בתרופות. בהגדרות האחרונות של כאבי ראש על פי ה-International Headache Society הוכנס כאב זה בהגדרה של סיבוך של מיגרנה (מספר 1.51).

המיגרנה הכרונית משתנה לעתים קרובות לא רק בתדירות אלא גם בצורה. התקפי המיגרנה המוכרים נכרכים בכאב יומי או כמעט יומי, בעצמה קלה עד בינונית דמוי כאב תעוקתי (Tension) ועל רקע זה יש החרפות של הכאב עד להתפתחות כאב המיגרנה החזק. הכאב עלול להשתנות מהצורה החד-צדדית האופיינית למיגרנה לכאב ראש כללי ולערב את הצוואר או את הפנים ואת השכמות. שכיחות הופעת התופעות המלוות את המיגרנה פוחתת, וקשורה יותר למאורעות כאב חזקים. בחילה בתדירות גבוהה או רגישות לאור או למגע בקרקפת יכולים לעלות בתדירות. לעתים קרובות מלווה הכאב הכרוני בעלייה במצבי חרדה, דיכאון, הפרעה בשינה וירידה מקבילה באיכות החיים ובכושר התפקוד. כמו בכאב כרוני אחר קשה לדעת אם מצבים אלו מהווים סיבה לכאב או תוצאה שלו. בכל מקרה יש צורך לטפל גם באלו וגם בכאב.

העוצמה החזקה של המיגרנה והתדירות ההולכת וגוברת של ההתקפים מאלצים חולים רבים להיעזר בתרופות בצורה תדירה. החשש מפני ההתקף כה גדול שחולים רבים נוטלים תרופה מיד עם התחלה של כאב גם אם אינו קשה, כדי למנוע את ההתקף הקשה. התוצאה היא עלייה הולכת וגוברת בשימוש במשככי כאב שונים הכוללים אספירין, קפאין וקודאין ובתרופות נוגדות מיגרנה, כמו ארגוטאמין וטריפטנים. שכיחות כאב ראש על רקע זה גבוהה ועומדת על 1.4% מהאוכלוסייה ובעיקר בנשים (2.6%) ובנשים מעל גיל 50 שנה (5%). בחלק מהחולים יתפתח כאב ראש תגובתי, קרי: עם ירידה בפעילות התרופה מתפתח כאב ראש המאלץ את החולה ליטול תרופה נוספת וליצור מעגל שבו הטיפול הוא גם סיבת המחלה. משך הזמן מהשימוש התדיר בתרופות ועד להתפתחות כאב כרוני נמצא קצר יותר בשימוש בטריפטנים (1.7 שנים), ארוך יותר בשימוש תדיר בארגוטאמין (2.7 שנים) וארוך יותר בשימוש במשככי כאב (4.8 שנים). מצד שני, בחלק מהחולים הפסקת הטיפול התרופתי אינה מביאה לשיפור בכאב הכרוני דבר המצביע על כך שתרומת שימוש כרוני בתרופות להתפתחות כאב ראש כרוני אינה מוחלטת. בכל מקרה, לטיפול יעיל בחולים אלו נדרש שינוי מהותי בתבנית השימוש במשככי הכאב לסוגיהם כדי להשיג יעילות מרבית בשליטה בכאב.

טיפול

אמצעים לא תרופתיים

המידע על יעילותן של שיטות אלו מועט, אך הניסיון מלמד שיש להן מקום בהתמודדות הכוללת עם כאב ראש כרוני.

חינוך: בשלב ראשון יש להסביר לחולה מהי משמעות הכאב הכרוני וסיבותיו האפשריות.

שינוי: שינוי בהרגלי החיים של החולה, כמו שינה ותזונה סדירים עם מיעוט בצריכת קפאין ותרגול גופני יכולים להיות כלי עזר בהשגת שליטה וסדר של החולה על גופו ועל פעולותיו.

תמיכה: כדאי לשלב תמיכה נפשית בחולים עם חרדה ודיכאון.

שיטות עזר: ביופידבק והרפיה יכולים לשמש כלי נוסף במי שאינו מעוניין בתרופות, ככלי ראשון לטיפול בילדים עם כאב ראש כרוני או בשילוב טיפול תרופתי.

רפואה משלימה: יעילותן של שיטות רפואה משלימה אינה ידועה. מניסיוני יכולתן לעמוד כטיפול יחיד מוגבלת, אך יש להן מקום בהמשך לצורך עזרה והפחתת הטיפול התרופתי.

תרופות למניעת כאב ראש כרוני יומי

המידע על יעילותן של תרופות למניעת כאב ראש כרוני יומי מצומצם. אמיטריפטילין הצליח להוריד תדירות כאב כרוני ב-50% ביותר מ-50% מהחולים, ויעלות גדולה משל אינבו הושגה בעזרת גאבאפנטין (36% ו-11% בהתאמה), טופירמט (71% ו-11% בהתאמה) ובוטולינום טוקסין (54% ו-38% בהתאמה). עבודות אלו נעשו על אוכלוסיות קטנות באופן יחסי ומאפייני חולים שונים, כך שאין בהן מספיק כדי לבסס קווי הנחיה לטיפול, ואלו מתבססים על הניסיון הקליני (טבלה 1). בגלל הקשר הגבוה בין כאב הראש הכרוני היומי לקשיי שינה ולשינויי מצב רוח יש לתרופות עם מרכיב סדטיבי ויכולת השפעה על מצב הרוח תפקיד חשוב (נוגדי דיכאון טריציקלים ונוגדי כיפיון). מינון התרופה הנכון הוא זה שמספק ירידה של 50% לפחות בתדירות הכאב. כדאי להגיע למינון זה תוך 2-1 חודשים ולהמשיך בו 6-3 חודשים לפחות. אז יש מקום להגיע להחלטה, לאחר הסבר והתייעצות עם החולה, על עלייה במינון לצורך יעילות גבוהה יותר, שמירה על מינון זה או הפסקת הטיפול. הדעות חלוקות לגבי שימוש באופיאטים למניעת כאב ראש כרוני יומי. מעקב בן 3 שנים הראה יעילות נמוכה (25%) בהשגת יעילות של 50% לפחות, כשהסיכון בשימוש באופיאטים באוכלוסייה עם פוטנציאל לשימוש יתר בתרופות צריך תמיד להילקח בחשבון. מצד שני, יש לאופיאטים מקום בטיפול מבוקר, מוגבל בזמן ובאוכלוסייה נבחרת.

בחולים עם שימוש יתר בתרופות יש מקום לעתים לטיפול לגמילה ממשככי הכאב. מרבית אלו יוכלו לעבור טיפול כזה במסגרת אמבולטורית, אך כאשר לחולה קשה והוא אינו עומד בטיפול, יש מקום להציע לו טיפול תחילתי במסגרת אשפוז. למעט אופיאטים ונזודיאזפינים, ניתן לבצע הפסקה מיידית של שאר משככי הכאב. בימים הראשונים להפסקת הטיפול עלול להתפתח כאב ראש תגובתי ולצורך הצלחת הטיפול חשוב להכין את החולה, ולספק לו אמצעי טיפול חלופיים, לדוגמה: פרדניזון 1 מ“ג/ק“ג למספר ימים, וניתן להאריך את משך הטיפול עם ירידה הדרגתית במינון; NSAID ארוכי טווח למספר ימים; או בנזודיאזפינים למספר ימים. אם מתפתח כאב ראש תגובתי, יש לתת לחולה טיפול שונה מזה שנטל בעבר, ואפשר להשיג מינון נמוך יותר בעזרת שימוש בכמה תרופות בעלות מנגנון פעולה שונה.

ביבליוגרפיה

• Scher AI, Stewart WF, Liberman J, et al. Prevalence of frequent headache in a population sample. Headache 1998;38:497-506
• Mathew NT, Reuveni U, Perez F. Transformed or evolutive migraine. Headache 1987;27:102-106
• Colas R, Munoz P, Temprano R, et al. Chronic daily headache with analgesic overuse: epidemiology and impact on quality of life. Neurology

2004;62:1338-1342

• Pageler L, Katsarava Z, Limmroth V, et al. Prednisone in the treatment of medication withdrawal headache following medication overuse headache: a placebo controlled, double-blind, and randomized pilot study. Cephalalgia 2004;24:72 abstract

קישורים חיצוניים

• כאב ראש כרוני יומי, מדיקל מדיה

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד“ר אמנון מוסק - סגן מנהל המחלקה לנוירולוגיה; יו“ר החברה לכאבי ראש ופנים, מרפאה לכאבי ראש ופנים, המרכז הרפואי ע“ש סוראסקי, תל אביב

פורסם בכתב העת " The Israeli Journal of Neurology", יוני 2008, גיליון מס' 21, מדיקל מדיה