חשיבה מחודשת בנושא השתתפויות עצמיות בתרופות

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

חשיבה מחודשת בנושא השתתפויות עצמיות בתרופות
'
שמות נוספים	השתתפויות עצמיות בתרופות: האם הגיעה העת לחשיבה מחודשת?
יוצר הערך	פרופ׳ גבי בן נון, פרופ' נדב דוידוביץ', ניר קידר

מבוא

ב-31 אוקטובר 2024 התקבלה החלטת ממשלה מספר 2331 בנוגע להעלאת ההשתתפות העצמית של המבוטחים עבור תרופות, שירותים וטכנולוגיות רפואיות הכלולים בסל שירותי הבריאות שבחוק ביטוח בריאות ממלכתי. בהמשך לכך, בראשית שנת 2025 פורסמה טיוטת צו ביטוח בריאות ממלכתי (עדכון השתתפויות עצמיות), התשפ"ה־2025, המפרטת את מטרת המהלך ואת השינויים המוצעים במסגרתו.

במאמר זה נדון בהיבטים השונים של העלאת השתתפויות עצמיות, מתוך התמקדות בתרופות ובטכנולוגיות רפואיות. המאמר ינתח את השלכותיו הצפויות של המהלך ויציג מספר חלופות להגדלת מקורות המימון של המערכת שלא באמצעות העלאת ההשתתפויות העצמיות.

הנימוק הכלכלי המרכזי להטלת תשלומי השתתפות עצמית על שירותי בריאות בכלל ועל תרופות בפרט הוא הרצון לצמצם ביקושים עודפים לשירותים רפואיים ולתרופות. שירותי בריאות מכוסים בדרך כלל על ידי מערכי ביטוח בריאות. אספקת תרופות ללא השתתפות עצמית עלולה להביא לצריכה עודפת של תרופות ללא צורך ממשי, לשימוש יתר בשירותי בריאות ולאגירת תרופות. כל אלה מטילים נטל כלכלי עודף על מערכת הבריאות ואף עלולים לגרום לפגיעה בבריאות. הדרישה להשתתפות עצמית של המבוטחים נועדה אפוא לצמצם תופעה זו, המכונה "סיכון מוסרי" (moral hazard)‏, ולסייע לשימוש מושכל בשירותים רפואיים, למניעת ביקושים עודפים ושימוש יתר ולריסון ההוצאה על בריאות.

להשתתפות העצמית בשירותי הבריאות יש עוד מטרה: היא מהווה אמצעי להגדלת המקורות הכספיים העומדים לרשות מערכת הבריאות, אם לשם מימון צרכים שונים של המערכת ואם כמקור חלופי שיאפשר להקטין את חלקו של המימון הציבורי. הגדלת מקורות המימון למערכת הבריאות יכולה להיעשות באופנים רבים אחרים (ראו בהמשך). ואולם יש להדגיש כי ההצעה בטיוטת צו ביטוח בריאות ממלכתי שבמוקד סקירה זו אמנם מגדילה את מקורות המימון של קופות החולים, אך נכון לכתיבת מסמך זה ידוע על כוונה לקצץ במקביל תקציבים אחרים מקופות החולים; כך שאפשר לומר שמטרת המהלך היא לממן את כלל הוצאות הממשלה ולא לחזק את קופות החולים ואת מערכת הבריאות.

הניסיון הבינלאומי משימוש בהשתתפות העצמית ככלי לצמצום ביקושים עודפים ולריסון עלויות מלמד על תוצאות מגוונות: מחקרים מצביעים על כך שההשתתפות העצמית יכולה לצמצם ביקושים לשירותי בריאות חיוניים ושיש בה כדי להסיט ביקושים משירותים שמוטל עליהם תשלום לכאלה שממשיכים להינתן חינם. הניסיון מלמד עוד שהשפעת הדרישה להשתתפות עצמית שונה עבור שירותי בריאות שונים, עבור אוכלוסיות מרמות הכנסה שונות ועבור טווחי זמן שונים.

במטה־אנליזה נמצאה עלייה של 11% בסיכוי לאי־התמדה בשימוש בתרופות בקרב אוכלוסיות המבוטחות בביטוח בריאות ציבורי בשל הדרישה להשתתפות עצמית בתרופות, ובקרב אוכלוסיות של חולים במחלות כרוניות דוגמת סוכרת ואי ספיקת לב נרשמה ירידה בהיענות לטיפול תרופתי עקב העלאת ההשתתפות העצמית .

אולם, בעוד הממצאים לגבי השפעת התשלומים על יעילות המערכת אינם חד־ משמעיים, אין חולק על כך שככל שהתשלומים במערכת הבריאות גבוהים יותר, כן גדלה הפגיעה באופייה השוויוני. הצורך בתשלום עבור שירותי בריאות פוגע בנגישות לשירותים אלה ומגדיל פערים בבריאות. הניסיון שנצבר בעולם בנושא זה מלמד שדרישה זו משפיעה בעיקר על אוכלוסיות חלשות ושתופעת הוויתור על שירותים חיוניים מחריפה בעיקר בתקופות שבהן מתרחבים הפערים הכלכליים בין קבוצות שונות באוכלוסייה (2023 ,Aaltonen).

כדי להקל את הנטל הכלכלי הכרוך בהשתתפות העצמית ולהקטין את היקף התופעה של ויתור על תרופות ושירותי בריאות חיוניים בשל הצורך בתשלום, נקבעו בחוק ביטוח בריאות ממלכתי, כמו במקומות אחרים בעולם, מנגנונים של פטורים, הנחות ותקרות לקבוצות אוכלוסייה מסוימות. עם זאת נראה כי אין די בכך, ומבוטחים רבים עדיין מוותרים על תרופות ושירותים רפואיים נחוצים למרות הנזקים הבריאותיים שעלולים להיגרם בשל כך. מחקרים מראים שעלייה בהשתתפות העצמית עלולה להביא לעלייה בתמותה, ואילו הורדת השתתפות עצמית מביאה לעלייה בהיענות לטיפול במחלות כרוניות

המצב בישראל

חוק ביטוח בריאות ממלכתי שנחקק בשנת 1994 קבע את המסגרת להשתתפות עצמית בתרופות ובשירותי בריאות הכלולים בסל שירותי הבריאות. נוסף על כך, החוק קבע כי ההשתתפויות העצמיות יהוו חלק ממקורות המימון של קופות החולים ("עלות הסל"). לאורך השנים בוצעו כמה תיקוני חקיקה ביחס להשתתפות העצמית על תרופות שבסל, בעיקר כדי להקל את נטל התשלומים על קבוצות אוכלוסיה שונות.

ההשתתפות העצמית עבור תרופות שבסל נחלקת לשניים: עבור תרופות שמחירן המירבי לצרכן הוא עד כ־160 שקל ישלם המבוטח השתתפות עצמית בגובה 20 שקל או המחיר המירבי לצרכן, הנמוך מביניהם. עבור תרופות שמחירן המירבי לצרכן גבוה מ־160 שקל, גובה ההשתתפות העצמית הוא 15%-10%.

חולים כרוניים זכאים לתקרה רבעונית של השתתפות עצמית עבור התרופות שבסל. גובה התקרה הרבעונית עומד על כ־1,100 שקל לרבעון והוא משתנה מקופה לקופה. עבור חולים כרוניים מעל גיל פרישה המקבלים גמלת השלמת הכנסה או השלמה לגמלת נכות, גובה התקרה הרבעונית הוא מחצית מהתקרה שנקבעה לכלל הציבור.

עבור חולים כרוניים, ההוצאה המירבית על תרופות מרשם שבסל היא כ־367 שקל בחודש. אם במשק הבית יש כמה חולים כרוניים או בני משפחה הזקוקים לתרופות, ההוצאה גדולה יותר. בשנת 2022 הוציא משק בית ממוצע בישראל 151 שקל בחודש עבור תרופות (יצוין כי לא כל ההוצאה על תרופות היא בגין תרופות מרשם שבסל).

בשנת 2023 עמד היקף ההשתתפויות העצמיות של המבוטחים על תרופות שבסל על כ־2.9 מיליארד שקל, כ־30% מהוצאות קופות החולים על תרופות שבסל (משרד הבריאות, 2024). בסקרים של מכון ברוקדייל והלמ"ס יש עדויות רבות לוויתור על צריכת תרופות מרשם וביקורים אצל רופא בשל הצורך בהשתתפות עצמית, בייחוד בקרב אוכלוסיות מהעשירונים התחתונים (תרשים מס׳ 1).

תרשים 1. שיעור המבוטחים שוויתרו על תרופה או טיפול בגלל המחיר, 2024-2009.

מסקר שערך מכון ברוקדייל על רמת השירות במערכת הבריאות ועל תפקודה בשנת 2024 (לרון ואחרים, 2024) עולים כמה ממצאים מעניינים:

• בקרב בעלי הכנסה נמוכה, שיעור הוויתור גבוה כמעט פי שניים מהממוצע (17% ב־2009, 11% ב־2024)
• חולים כרוניים מוציאים מאות שקלים בחודש על תרופות, סכום המשפיע על יכולתם לממן צרכים בסיסיים אחרים
• 11% מהחולים הכרוניים בישראל דיווחו כי הפחיתו מינוני תרופות או ויתרו עליהן כליל כדי לחסוך בעלויות
• בשנת 2023, 26% מהקשישים דיווחו כי התשלומים על תרופות מכבידים עליהם "במידה רבה" ו־17% ממקבלי גמלת הבטחת הכנסה ויתרו על תרופות עקב קשיים כלכליים
• בקרב החברה הערבית, שיעור הוויתור כפול מהממוצע הלאומי (18.3%)

ניתן אפוא לראות שהדרישה להשתתפות עצמית משפיעה בעיקר על אוכלוסיות מוחלשות, תוך הפרת עקרון השוויון המעוגן בחוק ביטוח בריאות ממלכתי.

צו ביטוח בריאות ממלכתי (עדכון השתתפויות עצמיות) 2025

המהלך המוצע בטיוטת הצו - התשפ"ה־2025 - כולל הפחתה של 4.5% מתקרת ההשתתפות העצמית לחולים כרוניים וכן הרחבת האוכלוסיה שתקרת ההשתתפות שלה עבור תרופות היא 50% מהתקרה הרבעונית. במקום שהתקרה המופחתת תהיה רק לקשישים מקבלי הבטחת 

ביבליוגרפיה

המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ׳ גבי בן נון - המחלקה למדיניות וניהול מערכות בריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, פרופ' נדב דוידוביץ' - המחלקה למדיניות וניהול מערכות בריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב ואוניברסיטת בר אילן, ניר קידר - מרכז טאוב