כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק ניהול היריון ולידה בנשים עם סוכרת הריונית - נייר עמדה
 | |
|---|---|
| ניהול הריון ולידה בנשים עם סוכרת הריונית | |
| תחום | מיילדות |
| האיגוד המפרסם | האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה |
| קישור | באתר האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה |
| תאריך פרסום | 11 באפריל 2008, עדכון נובמבר 2008, עדכון אושר ב- 2 באוקטובר 2013 |
| יוצר הערך | ועדה המכינה |
| ניירות עמדה מתפרסמים ככלי עזר לרופא/ה ואינם באים במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון. כל הכתוב בלשון זכר מתייחס לשני המגדרים. | |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – סוכרת והיריון
ועדה המכינה
נייר העמדה הוכן ע"י
- ראש צוות: ד"ר יורי פרליץ, המרכז הרפואי ע"ש ברוך פדה, פוריה
- פרופ' ארנון ויז'ניצר, המרכז הרפואי סורוקה, באר שבע
- ד"ר יריב יוגב, המרכז הרפואי ע"ש רבין, פתח תקוה
- פרופ' אייל סיוון, המרכז הרפואי ע"ש שיבא, תל השומר
- ועדה לעדכון נייר העמדה 14 באפריל 2013
ועד החברה לרפואת אם ועובר:
- פרופ' יריב יוגב- יו"ר
- פרופ' אייל שיינר
- פרופ' סורינה גריסרו
- פרופ' משנה זוהר נחום
- פרופ' משנה עידו שולט
- ד"ר מיכל קובו
- ד"ר יואב ינון
דברי הסבר: (Level II)
סוכרת הריונית מוגדרת כמצב של אי-סבילות לגלוקוז המופיע או מאובחן לראשונה במהלך הריון. שכיחותה של סוכרת הריונית הינה כ 4-15% כתלות בשכיחות סוכרת מסוג 2 באוכלוסיה נתונה. סוכרת הריונית מעלה את שיעור הסיבוכים האימהיים והעוברים כגון מחלות יתר לחץ דם, טראומה בלידה, לידות מכשירניות, ניתוחים קיסריים, מות העובר ברחם בעיקר ב 4-8 שבועות אחרונים להריון, מקרוזומיה, פרע כתפיים, היפוגליקמיה נאונטלית .השלכות ארוכות טווח אפשריות לנשים ההרות הן התפתחות סוכרת מסוג 2 בעתיד, ולעוברים: השמנת יתר וסוכרת בצעירותם.
- אשר על כן עמדת האיגוד היא
האבחנה: (Level II)
אבחנת הסוכרת תתבצע ב 2 שלבים:
יש להציע בדיקת סקר של העמסת סוכר של 50 גרם (Glucose Challenge test) לכלל אוכלוסיית הנשים ההרות בשבועות 24-28 להריון.
בנשים שמנות (BMI טרום הריוני גבוה מ 30), נשים עם סוכרת הריונית בהריונות קודמים ובנשים עם לידה בעבר של יילוד מעל 4500 גרם יש להמליץ על בצוע הבדיקה האבחנתית ללא בדיקת סקר (Oral Glucose Tolerance Test OGTT).
יש להמליץ לבצע את בדיקת ה GCT בין 24-28 שבועות הריון ללא צורך בהנחיות צום או דיאטה מיוחדת קודם לבדיקה. שעה לאחר שתיית 50 גרם גלוקוז תימדד רמת הגלוקוז בפלזמה. ערך מעל 140 מ"ג/ד"ל יחייב לבצע בהקדם האפשרי את הבדיקה האבחנתית של העמסת סוכר של 100 גרם (OGTT) . לאחר צום של 8-14 שעות ימדדו ערכי הגלוקוז בפלזמה בצום, שעה, שעתיים ושלוש שעות. ערכי הגלוקוז יוגדרו פתולוגיים מעל 95, 180, 155, 140 מ"ג/ד"ל בהתאמה. אבחנת סוכרת הריונית תיעשה במידה ושני ערכים יימצאו פתולוגיים בבדיקה. יש לשקול במקרים של ערך אחד פתולוגי וגורמי סיכון נוספים (השמנת יתר, גיל מבוגר, סוכרת בהריון קודם או לידה בעבר מעל 4000 גרם) להפנותה למרפאה להריון בסיכון גבוה.
בדיקת העמסת סוכר 50 גרם מעל 200 או בדיקת גלוקוז בצום מעל 125 מ"ג/ד"ל , או בדיקת גלוקוז אקראית 200 מ"ג/ד"ל, מגדירה סוכרת הריונית ואין צורך לבצע בדיקות נוספות לאישור האבחנה (Level II). לצורך בדיקות הסקר והאבחנה אין להשתמש במכשירי ניטור גלוקוז ביתיים (גלוקומטר), אלא רק ברמות גלקוז בפלזמה.
הטיפול: (Level II)
הטיפול בסוכרת הריונית מבוסס על דיאטה, פעילות גופנית, וטיפול תרופתי.
ערכי הגלוקוז המומלצים לאיזון האישה ההרה הסוכרתית במהלך ההריון:
- ערך מקסימלי (מ"ג/ד"ל)
- צום בוקר נמוך מ 95
- טרום ארוחות נמוך מ 95
- שעה לאחר תחילת הארוחה 140
- שעתיים לאחר תחילת הארוחה 120
- ממוצע יומי נמוך מ 100
הטיפול הדיאטטי וההמלצה לפעילות גופנית יינתנו מייד עם אבחנת הסוכרת ההריונית.
הדיאטה: ( Level II)
מומלצת התאמת דיאטה אישית לכל אישה הרה ע"י דיאטנית.
אי השגת ערכי הגלוקוז הרצויים עד שבועיים מתחילת הטיפול מחייבת טיפול תרופתי.
- עקרונות הפעילות הגופנית
פעילות גופנית מומלצת לכל הנשים עם סוכרת טרום הריונית הן לצורך ירידה במשקל והן לצורך שיפור האיזון הגליקמי ע"י הורדת התנגודת לאינסולין [1], [2] (Level II).
יש להתאים את ההמלצה לפעילות גופנית לכל הרה בנפרד בהתאם ליכולתה ולמגבלות ההריון.
הטיפול התרופתי: ( Level II)
טיפול תרופתי יינתן לכל אישה הרה שאובחנה עם סוכרת הריונית אשר רמות הגלוקוז הרצויות (כמפורט לעיל) אינן מושגות ע"י פעילות גופנית ודיאטה.
אינסולין - אינסולין ממקור אנושי, הן קצר טווח והן לטווח בינוני, אין מניעה משימוש באנלוגים קצרי טווח וכן באנלוג הארוך טווח (Levemir). אין מידע ברור לגבי בטיחותו של אינסולין מסוג (Lispro) או LANTUS .
גליבנקלמיד (גליבוריד) - יתרונה הגדול של התרופה גליבנקלמיד הוא הטיפול הפומי ושאינו חוצה את השליה בכמות משמעותית. התרופה הוכחה כבעלת יעילות דומה ליעילות הטיפול באינסולין בטיפול בסוכרת הריונית. לא נצפו סיבוכי הריון מיוחדים הקשורים לשימוש בתרופה. ניתן לתת גליבוריד מסוף הטרימסטר הראשון, לנשים הרות אשר אינן משיגות את היעדים המטבוליים תחת טיפול דיאטטי
מטפורמין - ניתן להשתמש במטפורמין לאיזון סוכרת הריונית . מטפורמין חוצה את השליה אך לא נמצא כטרטגוני
מעקב ההריון בסוכרת הריונית: ( Level II)
מומלץ לבצע בדיקות עצמיות בתדירות שתקבע על סמך רמות הסוכר, בעזרת מכשיר ביתי הבודק רמות הסוכר בדם קפילרי. מומלץ לבדוק את רמות הסוכר בין 4-7 פעמים ביום. ערכי הבדיקה העצמית בצום ושעה או שעתיים מתחילת כל הארוחות הגדולות הם בעלי החשיבות הגדולה יותר לתוצאות ההריון.
תדירות הביקורים במרפאה לסוכרת הריונית תקבע לפי חומרת הסוכרת ומידת האיזון. התדירות המקובלת לביקורים נעה בין 1-4 שבועות.
תדירות מומלצת לביצוע ניטור עוברי במהלך ההריון עם סוכרת הריונית לא נקבעה באופן חד משמעי. ניתן לשקול להתחיל ולנטר את הנשים החל משבוע 32-34 לפי גורמי הסיכון קיימים, כגון: הצורך בטיפול תרופתי, איזון לא מספק של רמות הגלוקוז, היסטוריה מיילדותית כושלת ומחלת יל"ד.
הניטור כולל : פרופיל ביו פיסיקלי (BPS) ו/או NST לפי שיקול דעתו של הרופא המטפל. מומלץ לשקול יילוד יזום בהתאם לנוכחות גורמי סיכון אימהיים ועובריים. בקביעת מועד היילוד יש להתחשב בבשלות הריאתית המושגת מאוחר יותר בסוכרת הריונית לא מאוזנת.
אין כל עדות ליתרון ליילוד יזום של הרה עם סוכרת הריונית (ללא קשר לאופן הטיפול) המאוזנת היטב והערכת המשקל תואמת את גיל ההריון לפני שבוע 40. במידה והערכה קלינית וסונוגרפית של מעל 4500 גרם מומלץ לבצע ניתוח קיסרי אלקטיבי ללא ניסיון לידה. יש להמליץ על בדיקת OGTT 75 גרם בין 6-12 שבועות לאחר הלידה, בכדי לזהות נשים שלהן אי סבילות לגלוקוז או סוכרת.
ביבליוגרפיה
- ↑ Cousins L. Obstetric complications in Reece EA, Coustan DR, eds. Diabetes Mellitus in pregnancy. 2nd ed. New York: Churchill Livingstone, 1995:287-302.
- ↑ Casey BM, Lucas MJ, Mcintire DD, Leveno KJ. Pregnancy outcomes in women with gestational diabetes compared with the general obstetric population. Obstet Gynecol. 1997;90(6):869-73 .