ניהול היריון ולידה בנשים עם סוכרת הריונית - נייר עמדה - Managing pregnancy and delivery in gestational diabetes

ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
נייר עמדה 16 - ניהול היריון ולידה בנשים עם סוכרת הריונית
ניירות עמדה של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה
תחום	מיילדות
האיגוד המפרסם	החברה הישראלית לרפואת האם והעובר
קישור	באתר האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה
תאריך פרסום	11 באפריל 2008, עדכון נובמבר 2008, עדכון אוקטובר 2013, עדכון יולי 2023
יוצר הערך	פרופ' טל בירון-שנטל ד"ר חן סלע פרופ' רינת גבאי בן זיו פרופ' לירן הירש ד"ר דנה ויטנר פרופ׳ גלי פריאנטה ד"ר הדר רוזן

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – סוכרת והיריון

הוועדה המכינה

נייר העמדה הוכן על ידי:

• ראש צוות: ד"ר יורי פרליץ, המרכז הרפואי על שם ברוך פדה, פוריה
• פרופ' ארנון ויז'ניצר, המרכז הרפואי סורוקה, באר שבע
• ד"ר יריב יוגב, המרכז הרפואי ע"ש רבין, פתח תקווה
• פרופ' אייל סיוון, המרכז הרפואי ע"ש שיבא, תל השומר

ועדה לעדכון נייר העמדה 14 באפריל 2013

ועד החברה לרפואת אם ועובר:

• פרופ' יריב יוגב - יו"ר
• פרופ' אייל שיינר
• פרופ' סורינה גריסרו
• פרופ' משנה זוהר נחום
• פרופ' משנה עידו שולט
• ד"ר מיכל קובו
• ד"ר יואב ינון

עדכון 2023

• פרופ' טל בירון-שנטל
• ד"ר חן סלע
• פרופ' רינת גבאי בן זיו
• פרופ' לירן הירש
• ד"ר דנה ויטנר
• פרופ׳ גלי פריאנטה
• ד"ר הדר רוזן

הקדמה

סוכרת הריונית מוגדרת כמצב של אי-סבילות לגלוקוז המופיע או מאובחן לראשונה במהלך ההיריון. שכיחותה של סוכרת היריונית הינא כ-4% עד 15% כתלות בשכיחות סוכרת מסוג 2 באוכלוסייה הנתונה. סוכרת היריונית מעלה את שיעור הסיבוכים האימהיים והעובריים כגון מחלות יתר לחץ דם, טראומה בלידה, לידות מכשירניות, ניתוחים קיסריים, מקרוזומיה, פרע כתפיים והיפוגליקמיה ניאונטלית. השלכות ארוכות טווח אפשריות לנשים ההרות הן התפתחות סוכרת מסוג 2 בעתיד, ולילודים - השמנת יתר וסוכרת בצעירותם.

אשר על כן עמדת האיגוד היא:

אבחנה (Level II)

בהתייחס לבדיקת גלוקוז בצום (לפחות 8 שעות) בבדיקות דם בטרימסטר הראשון:

• גלוקוז בצום 126 מ"ג/ד"ל ומעלה - יש להתייחס כסוכרת טרום היריונית
• גלוקוז בצום בין 95-125 מ"ג/ד"ל - אין אחידות המלצות בספרות לגבי ההשלכות ולאופן ההתייחסות והנושא נותר שנוי במחלוקת. בנשים אלו מומלץ לבצע בשבוע 24-28 העמסת סוכר של 100 גרם (OGTT — oral glucose challenge test) ולא 50 גרם (GCT — Glucose challenge test)
• גלוקוז בצום מתחת ל 95 מ"ג/ד"ל - בדיקה תקינה

באם מתקבל ערך של 95 ומעלה מומלץ לאמת את התוצאה בבדיקה נוספת.

אבחנת סוכרת היריונית תתבצע בשני שלבים

יש לבצע בדיקת סקר של העמסת סוכר 50 גרם (GCT) לכלל אוכלוסיית הנשים ההרות בשבועות 24-28 להיריון, ללא צורך בהנחיות צום או בדיאטה מיוחדת קודם לבדיקה. שעה לאחר שתיית 50 גרם גלוקוז תימדד רמת הגלוקוז בפלזמה. ערך של 140 מ"ג/ד"ל ומעלה ייחשב כלא תקין. במקרה זה יומלץ לבצע בהקדם האפשרי את הבדיקה האבחנתית - העמסת סוכר של 100 גרם (OGTT). בבדיקה זו, לאחר צום של 8-14 שעות יימדדו ערכי הגלוקוז בפלזמה בצום ושעה, שעתיים ושלוש שעות - לאחר ההעמסה. ערכי הגלוקוז יוגדרו כפתולוגיים כאשר הם שווים או גבוהים מ-95, 180, 155 ו-140 מ"ג/ ד"ל בהתאמה. אבחנת סוכרת היריונית תיעשה אם שני ערכים יימצאו פתולוגיים בבדיקה. במקרים של ערך אחד פתולוגי וגורמי סיכון נוספים (כגון: השמנת יתר, גיל מבוגר, סוכרת בהיריון קודם או לידה בעבר מעל 4000 גרם) יש לשקול ביצוע עקומת סוכר והפנייה למרפאה להיריון בסיכון גבוה.

בנשים בעלות מדד מסת גוף (BMI) טרום-הריוני גבוה מ-30 ק"ג/מ"ר, בנשים עם סוכרת היריונית בהיריונות קודמים ובנשים עם לידה בעבר של ילוד מעל 4500 גרם - יש להמליץ על ביצוע הבדיקה האבחנתית (OGTT) ללא בדיקת הסקר.

תוצאה של מעל 200 מ"ג/ד"ל ב-GCT מגדירה סוכרת היריונית ואין צורך לבצע בדיקות נוספות לאישור האבחנה. לצורך בדיקות הסקר והאבחנה (GCT, OGTT) אין להשתמש במכשירי ניטור גלוקוז ביתיים (גלוקומטר), אלא בבדיקת רמות גלוקוז בפלזמה.

אבחון סוכרת היריונית באמצעות OGTT בספרות הרפואית מתבסס על ביצוע הבדיקה בשבועות 24-28 להיריון, ולכן בדיקה שבוצעה מחוץ לטווחים אלו אינה מהימנה באותה המידה.

טיפול

הטיפול בסוכרת היריון הוכח בספרות כקשור בהפחתת הסיבוכים הפרינטליים לעומת היעדר טיפול. הטיפול בסוכרת היריונית מבוסס על דיאטה, פעילות גופנית וטיפול תרופתי.

ערכי הגלוקוז המקסימליים המומלצים לאיזון האישה ההרה הסוכרתית במהלך ההיריון (במ"ג/ד"ל):

• צום בוקר: נמוך מ-95
• טרום ארוחות: נמוך מ-95
• שעה לאחר תחילת הארוחה: 140
• שעתיים לאחר תחילת הארוחה: 120
• ממוצע יומי: נמוך מ-100

המלצות לטיפול התזונתי ולפעילות גופנית תינתנה בסמוך לאבחנת הסוכרת ההיריונית.

דיאטה מומלצת

מומלצת התאמת דיאטה אישית לכל אישה הרה.

עקרונות הפעילות הגופנית

פעילות גופנית מומלצת לכל הנשים עם סוכרת לצורך שיפור האיזון הגליקמי. יש להתאים את ההמלצה לפעילות גופנית לכל אישה הרה בנפרד בהתאם ליכולתה ולמגבלות ההיריון.

יש להתאים את ההמלצה לפעילות גופנית לכל אישה הרה בנפרד בהתאם ליכולתה ולמגבלות ההיריון.

טיפול תרופתי

טיפול תרופתי יינתן לכל אישה הרה שאובחנה עם סוכרת היריונית אצלה רמות הגלוקוז הרצויות (כמפורט לעיל) אינן מושגות ע"י פעילות גופנית ודיאטה תוך 2-4 שבועות.

סוגי התרופות השכיחות בשימוש לאיזון סוכרת היריונית:

• אינסולין - מקובל להשתמש באינסולין קצר טווח, בינוני או ארוך טווח בהתאם לעקומת הסוכר. אינסולין במינונים המקובלים אינו חוצה שליה ובטיחותי לעובר
• מטפורמין (METFORMIN) - ניתן להשתמש במטפורמין לאיזון סוכרת היריונית. מטפורמין חוצה את השליה, אך לא נמצא כטרטוגני. ניתן לטיפול בכל שלבי ההיריון. מינון מקובל עד 850 מ"ג 3 פעמים ביממה
• גלובן (GLIBENCLAMIDE) - ניתן לטפל בגלובן לאיזון סוכרת היריונית. תרופה זו אינה חוצה את השליה בכמות משמעותית. ניתן לטפל בגלובן מסוף השליש הראשון. אין לתת תרופה זו בנשים הרגישות לסולפה. המינון המקובל הוא עד 20 מ"ג ליממה

מעקב ההיריון בסוכרת הריונית

מומלץ לבצע בדיקות עצמיות בתדירות שתיקבע על סמך רמות הסוכר, בעזרת מכשיר ביתי הבודק את רמות הסוכר בדם הנימי (גלוקומטר) או במד סוכר רציף (CGM).

בשימוש בגלוקומטר, מומלץ לבדוק את רמות הסוכר בין ארבע לשבע פעמים ביום. ערכי הבדיקה העצמית בצום ושעה או שעתיים לאחר תחילת כל הארוחות הגדולות הם בעלי החשיבות הגדולה ביותר לסיבוכי היריון.

תדירות המעקב הרפואי תיקבע לפי חומרת הסוכרת ומידת האיזון. התדירות המקובלת לביקורי רופא נעה בין פעם בשבוע לפעם בארבעה שבועות.

תדירות מומלצת לביצוע ניטור עוברי במהלך ההיריון עם סוכרת היריונית לא נקבעה באופן חד-משמעי. ניתן לשקול להתחיל ולנטר את העובר החל משבוע 34-32 לפי גורמי הסיכון הקיימים, כגון הצורך בטיפול תרופתי, איזון לא מספק של רמות הגלוקוז, היסטוריה מיילדותית ומחלת יל"ד. אין מחקרים אשר הוכיחו קשר בין סוכרת היריונית לבין מות עובר תוך-רחמי.

הניטור יכלול פרופיל ביופיזיקלי (BPP - Biophysical profile) או מוניטור עוברי (NST - Non stress test) לפי שיקול דעתו של הרופא המטפל.

הלידה

אין יתרון ליילוד יזום של הרה עם סוכרת היריונית המאוזנת היטב (ללא קשר לאופן הטיפול) עם הערכת משקל התואמת את גיל ההיריון לפני שבוע 40. מומלץ לשקול יילוד יזום בהתאם לנוכחות גורמי סיכון אימהיים ועובריים ולפי שיקול דעת הצוות המטפל. אם קיימת הערכת משקל קלינית וסונוגרפית של מעל 4250 גרם, מומלץ לבצע ניתוח קיסרי אלקטיבי ללא ניסיון לידה.

לאחר הלידה

יש להמליץ על ביצוע בדיקת OGTT של 75 גרם בשבועות 4-12 לאחר הלידה, על מנת לזהות נשים שלהן אי סבילות לגלוקוז או סוכרת.

ביבליוגרפיה

1. Powers AC: Diabetes mellitus. In Braunwald E, Fauci AS, Kasper DL, et al (eds): Harrison's Principles of Internal Medicine, 15th ed. New York, McGraw-Hill, 2001, p 2109.
2. Sheffield JS, Casey BM, Lucas MJ, et al: Gestational diabetes: Effects of the degree of hyperglycemia and the gestational age at diagnosis. Soc Gynecol Invest 6:6A, 1999
3. Coustan DR. Gestational Diabetes in: National institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. Diabetes in America. 2nd ed. Bethesda Maryland: NIDDK, 1995; NIH publication No. 95-1468:703-717.
4. Naylor CD, Sermer M, Chen E, Sykora K. Cesarean delivery in relation to birth weight and gestational Glucose tolerance: pathophysiology or practice style? Toronto Trihospital Gestational Diabetes Investigators. JAMA 1996 17;275(15):1165-70.
5. Langer O, Levy J, Brustman L, Anyaegbunam A, Merkatz R, Divon M. Glycemic control in gestational diabetes mellitus--how tight is tight enough: small for gestational age versus large for gestational age? Am J Obstet Gynecol. 1989;161(3):646-53
6. Barahona MJ, Sucunza N, Garcia-Patterson A, Hernandez M, Adelantado JM, Ginovart G, De Leiva A, Corcoy R. Period of gestational diabetes mellitus diagnosis and maternal and fetal morbidity. Acta Obstet Gynecol Scand. 2005 ;84(7):622-7.
7. Johnstone FD, Nasrat AA, Prescott RJ: The effect of established and gestational diabetes on pregnancy outcome. Br J Obstet Gynaecol 1990;97:1009.
8. Alberti KG, Zimmet PZ Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus provisional report of a WHO consultation. Diabet Med. 1998;15(7):539-53.
9. American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care. 2006;29 Suppl 1:S43-8.
10. ACOG Practice Bulletin. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. Number 30, September 2001 (replaces Technical Bulletin Number 200, December 1994). Gestational diabetes. Obstet Gynecol. 2001;98(3):525-38.
11. Berger H, Crane J, Farine D, Armson A, De La Ronde S, Keenan-Lindsay L, Leduc L, Reid G, Van Aerde J; Maternal-Fetal Medicine Committee; Executive and Coundil fo the Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Screening for gestational diabetes mellitus. J Obstet Gynaecol Can. 2002;24(11):894-912.
12. Sermer M, Naylor CD, Gare DJ, Kenshole AB, Ritchie JW, Farine D, Cohen HR, McArthur K, Holzapfel S, Biringer A. Impact of increasing carbohydrate intolerance on maternal-fetal outcomes in 3637 women without gestational diabetes. The Toronto Tri-Hospital Gestational Diabetes Project. Am J Obstet Gynecol 1995;173(1):146-56.
13. Ergin T, Lembet A, Duran H, Kuscu E, Bagis T, Saygili E, Batioglu S. Does insulin secretion in patients with one abnormal Glucose tolerance test value mimic gestational diabetes mellitus?. Am J Obstet Gynecol 2002 02;186(2):204-209.
14. Retnakaran R, Zinman B, Connelly PW, Sermer M, Hanley AJ. Impaired Glucose tolerance of pregnancy is a heterogeneous metabolic disorder as defined by the glycemic response to the oral Glucose tolerance test. Diabetes Care. 2006;29(1):57-62
15. Crowther CA, Hiller JE, Moss JR, McPhee AJ, Jeffries WS, Robinson JS; Australian Carbohydrate Intolerance Study in Pregnant Women (ACHOIS) Trial Group. N Engl J Med. 2005 16; 352(24):2477-2486. (Level-I)
16. Langer O, Yogev Y, Most O, Xenakis EM. Gestational diabetes: the consequences of not treating. Am J Obstet Gynecol. 2005; 192(4):989-997. (Level –II-2)
17. Nutritional management during pregnancy in preexisting diabetes. In: American Diabetes Association. Medical management of pregnancy complicated by diabetes. 3rd ed Alexandria, Virginia: ADA, 2000:70–86 (Level III)
18. McFarland MB, Langer O, Conway DL, Berkus MD. Dietary therapy for gestational diabetes: how long is long enough? Obstet Gynecol 1999; 93:978–982 (Level II-3)
19. Bung P, Bung C, Artal R, Khodiguian N, Fallenstein F, Sp?tling L. Therapeutic exercise for insulin-requiring gestational diabetics: effects on the fetus—results of a randomized prospective longitudinal study. J Perinat Med 1993; 21:125–137 (Level II-2)
20. Jovanovic-Peterson L, Durak EP, Peterson CM. Randomized trial of diet versus diet plus cardiovascular conditioning on Glucose levels in gestational diabetes. Am J Obstet Gynecol 1989; 161:415–419 (Level II-1)
21. Schaffer-Graf UM, Kjos SL, Fauzen OH, Buhling KJ, Siebert G et al. A randomized trial evaluating a predominantly fetal frowth based strategy to guide management od gestational diabetes in Caucasian women. Diabetes Care 2004; 37(2):297-302 (Level II).
22. Buchanan TA, Kjos SL, Montoro MN, Wu PY, Mardrillejo NG, Gonzalez M. Use of fetal ultrasound to select metabolic therapy for pregnancies complicated by mild gestational diabetes. Diabetes Care 1994;17:275-283 (Level II-1)
23. Elliott BD, Schenker S, Langer O, Johnson R, Prihoda T. Comparative placental transport of oral hypoglycemic agents in humans: a model of human placental drug transfer. Am J Obstet Gynecol. 1994; 171(3):653-660. (Level-II)
24. Elliott BD, Langer O, Schenker S, Johnson RF. Insignificant transfer of glyburide occurs across the human placenta. Am J Obstet Gynecol. 1991; 165(4 Pt 1):807-812. (Level-II).
25. Hod M, Mathiesen ER, Jovanovič L, McCance DR, Ivanisevic M, Durán-Garcia S,Brøndsted L, Nazeri A, Damm P. A randomized trial comparing perinatal outcomes using insulin detemir or neutral protamine Hagedorn in type 1 diabetes. J Matern Fetal Neonatal Med. 2013 Mar 12.
26. Mathiesen ER, Hod M, Ivanisevic M, Duran Garcia S, Brøndsted L, Jovanovic L, Damm P, McCance DR; Detemir in Pregnancy Study Group. Maternal efficacy and safety outcomes in a randomized, controlled trial comparing insulin detemir with NPH insulin in 310 pregnant women with type 1 diabetes. Diabetes Care. 2012 Oct;35(10):2012-7.
27. Heller S, Damm P, Mersebach H, Skjøth TV, Kaaja R, Hod M, Durán-García S,McCance D, Mathiesen ER. Hypoglycemia in type 1 diabetic pregnancy: role of preconception insulin aspart treatment in a randomized study. Diabetes Care. 2010 Mar;333):473-7.
28. Mathiesen ER, Hod M, Ivanisevic M, Duran Garcia S, Brøndsted L, Jovanovic L,Damm P, McCance DR; Detemir in Pregnanc Study Group. Maternal efficacy and safety outcomes in a randomized, controlled trial comparing insulin detemir with NPH insulin in 310 pregnant women with type 1 diabetes. Diabetes Care. 2012 Oct;35(10):2012-7.

המידע שבדף זה נכתב על ידי הועדה המכינה