חשיבה מחודשת בנושא השתתפויות עצמיות בתרופות

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

חשיבה מחודשת בנושא השתתפויות עצמיות בתרופות
'
שמות נוספים	השתתפויות עצמיות בתרופות: האם הגיעה העת לחשיבה מחודשת?
יוצר הערך	פרופ׳ גבי בן נון, פרופ' נדב דוידוביץ', ניר קידר

מבוא

ב-31 אוקטובר 2024 התקבלה החלטת ממשלה מספר 2331 בנוגע להעלאת ההשתתפות העצמית של המבוטחים עבור תרופות, שירותים וטכנולוגיות רפואיות הכלולים בסל שירותי הבריאות שבחוק ביטוח בריאות ממלכתי. בהמשך לכך, בראשית שנת 2025 פורסמה טיוטת צו ביטוח בריאות ממלכתי (עדכון השתתפויות עצמיות), התשפ"ה־2025, המפרטת את מטרת המהלך ואת השינויים המוצעים במסגרתו.

במאמר זה נדון בהיבטים השונים של העלאת השתתפויות עצמיות, מתוך התמקדות בתרופות ובטכנולוגיות רפואיות. המאמר ינתח את השלכותיו הצפויות של המהלך ויציג מספר חלופות להגדלת מקורות המימון של המערכת שלא באמצעות העלאת ההשתתפויות העצמיות.

הנימוק הכלכלי המרכזי להטלת תשלומי השתתפות עצמית על שירותי בריאות בכלל ועל תרופות בפרט הוא הרצון לצמצם ביקושים עודפים לשירותים רפואיים ולתרופות. שירותי בריאות מכוסים בדרך כלל על ידי מערכי ביטוח בריאות. אספקת תרופות ללא השתתפות עצמית עלולה להביא לצריכה עודפת של תרופות ללא צורך ממשי, לשימוש יתר בשירותי בריאות ולאגירת תרופות. כל אלה מטילים נטל כלכלי עודף על מערכת הבריאות ואף עלולים לגרום לפגיעה בבריאות. הדרישה להשתתפות עצמית של המבוטחים נועדה אפוא לצמצם תופעה זו, המכונה "סיכון מוסרי" (moral hazard)‏, ולסייע לשימוש מושכל בשירותים רפואיים, למניעת ביקושים עודפים ושימוש יתר ולריסון ההוצאה על בריאות.

להשתתפות העצמית בשירותי הבריאות יש עוד מטרה: היא מהווה אמצעי להגדלת המקורות הכספיים העומדים לרשות מערכת הבריאות, אם לשם מימון צרכים שונים של המערכת ואם כמקור חלופי שיאפשר להקטין את חלקו של המימון הציבורי. הגדלת מקורות המימון למערכת הבריאות יכולה להיעשות באופנים רבים אחרים (ראו בהמשך). ואולם יש להדגיש כי ההצעה בטיוטת צו ביטוח בריאות ממלכתי שבמוקד סקירה זו אמנם מגדילה את מקורות המימון של קופות החולים, אך נכון לכתיבת מסמך זה ידוע על כוונה לקצץ במקביל תקציבים אחרים מקופות החולים; כך שאפשר לומר שמטרת המהלך היא לממן את כלל הוצאות הממשלה ולא לחזק את קופות החולים ואת מערכת הבריאות.

הניסיון הבינלאומי משימוש בהשתתפות העצמית ככלי לצמצום ביקושים עודפים ולריסון עלויות מלמד על תוצאות מגוונות: מחקרים מצביעים על כך שההשתתפות העצמית יכולה לצמצם ביקושים לשירותי בריאות חיוניים ושיש בה כדי להסיט ביקושים משירותים שמוטל עליהם תשלום לכאלה שממשיכים להינתן חינם. הניסיון מלמד עוד שהשפעת הדרישה להשתתפות עצמית שונה עבור שירותי בריאות שונים, עבור אוכלוסיות מרמות הכנסה שונות ועבור טווחי זמן שונים.

במטה־אנליזה נמצאה עלייה של 11% בסיכוי לאי־התמדה בשימוש בתרופות בקרב אוכלוסיות המבוטחות בביטוח בריאות ציבורי בשל הדרישה להשתתפות עצמית בתרופות, ובקרב אוכלוסיות של חולים במחלות כרוניות דוגמת סוכרת ואי ספיקת לב נרשמה ירידה בהיענות לטיפול תרופתי עקב העלאת ההשתתפות העצמית .

אולם, בעוד הממצאים לגבי השפעת התשלומים על יעילות המערכת אינם חד־ משמעיים, אין חולק על כך שככל שהתשלומים במערכת הבריאות גבוהים יותר, כן גדלה הפגיעה באופייה השוויוני. הצורך בתשלום עבור שירותי בריאות פוגע בנגישות לשירותים אלה ומגדיל פערים בבריאות. הניסיון שנצבר בעולם בנושא זה מלמד שדרישה זו משפיעה בעיקר על אוכלוסיות חלשות ושתופעת הוויתור על שירותים חיוניים מחריפה בעיקר בתקופות שבהן מתרחבים הפערים הכלכליים בין קבוצות שונות באוכלוסיה (2023 ,Aaltonen). כדי להקל את הנטל הכלכלי הכרוך בהשתתפות העצמית ולהקטין את היקף התופעה של ויתור על תרופות ושירותי בריאות חיוניים בשל הצורך בתשלום, נקבעו בחוק ביטוח בריאות ממלכתי, כמו במקומות אחרים בעולם, מנגנונים של פטורים, הנחות ותקרות לקבוצות אוכלוסיה מסוימות. עם זאת נראה כי אין די בכך, ומבוטחים רבים עדיין מוותרים על תרופות ושירותים רפואיים נחוצים למרות הנזקים הבריאותיים שעלולים להיגרם בשל כך. מחקרים מראים שעלייה בהשתתפות העצמית עלולה להביא לעלייה בתמותה, ואילו הורדת השתתפות עצמית מביאה לעלייה בהיענות לטיפול במחלות https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/) כרוניות articles/PMC2753258/, https://pubmed. (./ncbi.nlm.nih.gov/34156218 המצב בישראל חוק ביטוח בריאות ממלכתי שנחקק בשנת 1994 קבע את המסגרת להשתתפות עצמית > 

ביבליוגרפיה

המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ׳ גבי בן נון - המחלקה למדיניות וניהול מערכות בריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, פרופ' נדב דוידוביץ' - המחלקה למדיניות וניהול מערכות בריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב ואוניברסיטת בר אילן, ניר קידר - מרכז טאוב