ניהול מצבי דמם תוך-מוחי ראשוני עצמוני במבוגרים - הנחיה קלינית - ICH - spontaneous intracerebral hemorrhage

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

ערך זה הוא הנחיה קלינית סגורה לעריכה
ניהול מצבי דמם תוך-מוחי ראשוני עצמוני במבוגרים
הוועדה המקצועית	החברה הישראלית לשבץ מוחי האיגוד הנוירולוגי בישראל האיגוד לנוירוכירורגיה בישראל
עריכה	פרופ' איתן אוריאל דר' ג'רמי מולד דר' סטפן מאוסבך פרופ' מוני בניפלא דר' יונתן נפתלי פרופ' נתן בורנשטיין דר' רני ברנע פרופ' אסף הוניג פרופ' גליה ספקטר פרופ' שגיא הרנוף פרופ' רונן לקר
תחום	נוירוכירורגיה
קישור	באתר הר"י
תאריך פרסום	אוגוסט 2025
הנחיות קליניות מתפרסמות ככלי עזר לרופא/ה ואינן באות במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – אירוע מוח

הקדמה

כ-10% ממקרי שבץ המוח הם מקרי דמם תוך-מוחי עצמוני (intracerebral hemorrhage- ICH - דמם מוחי), המוגדר כפגיעה מוחית המיוחסת להצטברות דם ברקמת המוח כתוצאה מקרע בכלי דם מוחי. דמם תוך-מוחי הוא שבץ המוח הקטלני ביותר הכרוך בשיעור תמותה של 30%-40% בטווח הקצר. היארעות דמם מוחי עולה בצורה חדה עם הגיל. השימוש ההולך וגדל בנוגדי קרישה (Anticoagulants) תורם גם הוא לשכיחות והיארעות דמם מוחי הגם שנוגדי קרישה מהדור החדש (direct oral anti-coagulants - DOAC) בטוחים יותר מבחינה זו מאנטגוניסטים לוויטמין K ‏(VKA).

קווים מנחים אלו מעודכנים ליולי 2024, ומבוססים בעיקר על ההנחיות איגוד שבץ המוח האמריקאי (ASA) משנת 2022 ועל מחקרים שפורסמו, ושואפים להתבסס על רפואה מבוססת ראיות. ההמלצות מסווגות לפי דרגת חוזק המלצה (COR - Class of Recommendation) ולפי רמת הראיות (LOE — level of evidence).

ההנחיות תעודכנה בגרסה המקוונת מדי שנה.

מקרא

• COR = 1 - המלצה חזקה, התועלת עולה בהרבה על הסיכון, אסטרטגיית הטיפול מומלצת
• COR = 2a - המלצה בינונית, התועלת עולה על הסיכון, אסטרטגיית הטיפול סבירה
• COR = 2b - המלצה חלשה, התועלת עולה רק במעט על הסיכון או משתווה אליו, אסטרטגיית הטיפול אפשרית
• 3 = COR (ללא תועלת) - התועלת שווה לסיכון ולפיכך אסטרטגיית הטיפול אינה מומלצת
• 3 = COR (נזק - הסיכון עולה על התועלת ולפיכך אסטרטגיית הטיפול אסורה
• LOE A - ראיות מדעיות באיכות גבוהה מ-2 מחקרי RCT) Randomized control trial) לפחות / מטה - אנליזה של RCT איכותיים / RCT אחד או יותר הנתמכים במחקרי רשם / עוקבה איכותיים
• LOE B-R Randomized - ראיות ברמה בינונית מ-RCT אחד או יותר / מטה-אנליזה של RCT ברמה בינונית
• LOE-B-NR Nonrandomized - ראיות ברמה בינונית ממחקר לא רנדומלי מתוכנן כהלכה / מחקר תצפיתי / מחקרי רשם / מטה- אנליזה של מחקרים לא רנדומליים
• LOE C-LD Limited Data - מחקרים רנדומליים או תצפיתניים עם מגבלות מבניות או ביצועיות
• LOE C-EO Expert Opinion - קונצנזוס מומחים המבוסס על ניסיון קליני

עקרונות הניהול של מצבי דמם מוחי עצמוני

• הנחיות הטיפול מיועדות לטיפול בדמם תוך-מוחי ראשוני ספונטני מעל גיל 18
• אחד מגורמי המפתח לטיפול בדמם מוחי הוא ארגון מערכת שירותי הטיפול הדחוף במרכזים הרפואיים (התראה מוקדמת ממד"א, פרוטוקול הערכה במחלקה לרפואה דחופה, הערכה נוירולוגית, הדמיה דחופה של המוח וכלי הדם המוחיים, שירות נוירוכירורגי זמין, יחידת טיפול אקוטי בשבץ מוח - Stroke Unit, מערך שיקום, מרפאת מניעה שניונית). ההמלצה המקובלת היא יצירת מערכות אזוריות המספקות טיפול משולב בדמם מוחי לרבות אפשרות להעברת חולים ליחידות טיפול נמרץ נוירולוגי ונוירוכירורגי
• קיימים סמנים קליניים והדמייתיים המנבאים את הסיכון להתפשטות הדמם, הקשורים בתוצאים קליניים גרועים של דמם מוחי
• דמם מוחי עלול להיגרם על רקע פתולוגיות שונות של כלי הדם במוח, וקיימת חשיבות בזיהוי סמנים מיקרו- וסקולריים ומאקרו-וסקולריים לצורך הגדרת האטיולוגיה
• טיפול חד להורדת לחץ דם בדמם מוחי, מפחית התפשטות דמם, ולמרות תוצאות לא חד-משמעיות במחקרים פרוספקטיביים, עשוי להביא לתוצא קליני טוב יותר
• דמם מוחי תחת טיפול בנוגדי קרישה מלווה בשיעורים גבוהים של תחלואה ותמותה. במצבים אלו יש לבצע היפוך אקוטי של אפקט נוגדי קרישה
• מספר טיפולים שניתנו בעבר במצבי דמם מוחי נמצאו כלא מועילים או אף מזיקים:
  • אין תועלת ואף עלול להיגרם נזק מטיפול פרופילקטי בקורטיקוסטרואידים
  • אין תועלת בטיפול מתמשך היפר-אוסמולרי במצבי דמם מוחי
  • עירוי טסיות דם יינתן רק במסגרת התערבות כירורגית או טרומבוציטופניה חמורה ולכן אין צורך, ואף עלול להיגרם נזק, במתן שגרתי של טסיות דם לכל מטופל שמקבל נוגדי צימות או נוגדי קרישה
  • טיפול מניעתי בנוגדי-כיפיון (אנטי-אפילפטי) בהיעדר פרכוסים, לא משפר שליטה ארוכת טווח בפרכוסים או תוצא תפקודי
• טיפול כירורגי זעיר פולשני לפינוי דמם סופרה-טנטוריאלית או לניקוז תוך-חדרי, מפחית תמותה בהשוואה לטיפול תרופתי בלבד, אך אינו משפר תוצאים תפקודיים. במצבי דמם סלקטיביים במוחון (Cerebellum) ניתן לשקול פינוי כירורגי של הדמם
• החלטות לגבי החייאה או הנשמה בחולים לאחר דמם מוחי נרחב הן מורכבות. קיימים מספר סולמות להערכת צפי קליני בחולים עם דמם מוחי, אולם בקבלת ההחלטות אין להסתמך עליהם באופן בלעדי
• שיקום נוירולוגי משפיע באופן משמעותי על התוצא הקליני ואיכות החיים לאחר דמם מוחי. קיים צורך בהערכה שיקומית מוקדמת, רב-תחומית, מתואמת, לצורך העברה מהירה, ככל הניתן, של מטופלי דמם מוחי קל-בינוני לשיקום. יש לשקול התחלת פעילויות שיקום ראשוניות במיטה כבר לאחר 24-48 שעות לאחר דמם מוחי בינוני או קל. אולם, נראה כי ניוד מלא / אגרסיבי מוקדם (במהלך 24 השעות הראשונות שלאחר דמם מוחי), מגביר תמותה

ארגון שלב קדם-בית חולים

COR	LEO	המלצה
1	B-R	בכל מצבי שבץ מוח, לרבות דמם מוחי, חינוך הציבור לזיהוי מוקדם והבהלת המטופל/ת באמבולנס למחלקה לרפואה דחופה, מצמצמים את הזמן לאבחנה ולטיפול.
1	B-R	מומלץ להשתמש בכלים מקובלים לזיהוי שבץ מוח והערכת חומרתו (דוגמת FAST-ED -NIHSS), בכדי לזרז פינוי למרכז רפואי מתאים.
1	B-NR	במצבי שבץ מוחי עם פוטנציאל לדמם מוחי, הודעה מוקדמת של מד"א לבית החולים אליו מפונה המטופל/ת משפרת את חלון הזמן לאבחנה וטיפול.
1	C-LD	במצבים של חשד קליני גבוה לדמם מוחי מומלצת מערכת קשר אזורית להעברת מטופלי שבץ מוח למרכזים שלישוניים, בדגש על יכולות נוירוכירורגיות וטיפול נמרץ נוירולוגי / נוירוכירורגי.
2a	C-LD	במטופלים עם אבחנה פוטנציאלית של דמם מוחי, על המטפל/ת העיקרי/ת המוזעק לפינוי להיות מסוגל לבצע פעולות דחופות לשמירה על נתיב אוויר ותמיכה נשימתית והמודינמית.

אבחנה והערכה בשלב החד של דמם מוחי

COR	LEO	המלצה
1	C-LD	יש לקבל היסטוריה רפואית ממוקדת (תסמינים דוגמת כאב ראש ואופיו, חסרים נוירולוגיים מוקדיים, פרכוסים, ירידה הכרתית) לרבות טיפול תרופתי בדגש על טיפול אנטי- טרומבוטי, מכווצי כלי דם וטיפולים הורמונליים, בדיקה גופנית (סימנים חיוניים, GCS ,NIHSS, בדיקת סקר גופנית כללית), ECG, בדיקות מעבדה שגרתיות (ס"ד, תפקודי קרישה, תפקוד כלייתי, טרופונין, גלוקוז, סקר טוקסיקולוגי, מדדי דלקת).

אשפוז המטופלים (Inpatient Care Setting)

COR	LEO	המלצה
1	A	הטיפול בדמם מוחי צריך להתבצע ביחידות שבץ מוח (Stroke Unit) או טיפול נמרץ נוירוכירורגי / נוירולוגי (Neuro-Critical Care), בכדי לטייב תוצאים קליניים.
1	B-NR	על מטופלי דמם מוחי המצויים בסיכון לפתח הידרוצפלוס, להיות מועברים למרכז רפואי בעל יכולות נוירוכירורגיות (לשקילת הנחת נקז תוך-חדרי וניטור לחץ תוך-גולגלתי), בכדי להפחית תמותה (לפני ההעברה יש לוודא שמירה על נתיב אוויר ולשקול הנשמה מניעתית לפי המצב הנשימתי וההמודינמי).
2a	B-NR	על מטופלי דמם מוחי שאינם זקוקים לטיפול נמרץ, להיות מאושפזים תחילה ביחידת שבץ מוח (Stroke Unit) בכדי לטייב תוצאים קליניים.
2a	B-NR	על מטופלי דמם מוחי בינוני או חמור עם או ללא דמם תוך-חדרי (IVH) / הידרוצפלוס / דמם בגומה אחורית, להיות מאושפזים ביחידת טיפול נמרץ נוירולוגיות / נוירוכירורגיות, בעדיפות על יחידות טיפול נמרץ כלליות.
2b	B-NR	במטופלי דמם מוחי בגומה אחורית או דמם תוך-חדרי יש להיוועץ עם יחידה נוירוכירורגית בשאלה של התערבות או העברה למרכז עם יכולות נוירוכירורגיות.
1	B-NR	על כל מטופלי דמם מוחי לעבור הערכת סקר להפרעת בליעה לפני התחלת אכילה פומית, בכדי להפחית סיכון לאספירציה .
2a	C-LD	במטופלי דמם מוחי מומלץ לבצע ניטור קצב לב מתמשך ל-24-72 השעות הראשונות בשאלת הפרעת קצב / איסכמיה לבבית.
2a	C-LD	במטופלי דמם מוחי מומלץ לבצע בדיקות מעבדה וצילום חזה בחיפוש אחר זיהום בכדי לשפר תוצאים קליניים.
		ניתן לשקול הוספת טיפול מגן קיבה ומרככי יציאות לשם מניעת עצירות ומניעת דמם דרכי עיכול.

ההנחיות נכתבו ע"י

• פרופ' איתן אוריאל - מחלקת נוירולוגיה, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה
• דר' רני ברנע - מחלקת נוירולוגיה, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה
• דר' ג'רמי מולד - מחלקת נוירולוגיה, המרכז הרפואי תל-אביב (איכילוב), תל אביב
• פרופ׳ אסף הוניג - מחלקת נוירולוגיה, מרכז רפואי סורוקה, באר-שבע
• דר' סטפן מאוסבך - מחלקת נוירולוגיה, המרכז הרפואי שערי צדק, ירושלים
• פרופ' גליה ספקטר - המערך להמטולוגיה היחידה לקרישת הדם, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה
• פרופ' מוני בניפלא - מחלקת נוירוכירורגיה, רמב"ם
• פרופ' שגיא הרנוף - מחלקת נוירוכירורגיה, מרכז רפואי רבין, פתח-תקווה
• דר' יונתן נפתלי - מחלקת נוירולוגיה, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה
• פרופ' רונן לקר - מחלקת נוירולוגיה, מרכז רפואי הדסה, ירושלים
• פרופ' נתן בורנשטיין - מחלקת נוירולוגיה, המרכז הרפואי שערי צדק, ירושלים