מחלת אלצהיימר - טיפול - Alzheimer's disease - treatment

הדפס

מחלת אלצהיימר - טיפול
Alzheimer's disease - treatment
שמות נוספים	טיפולים עדכניים במחלת אלצהיימר
ICD-10	Chapter G 30. Chapter F 00.
ICD-9	331.0 , 290.1
MeSH	D000544
יוצר הערך	ד"ר דיאנה פלאקו קרטס

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – שיטיון

נכון להיום, על פי קריטריונים של משרד הבריאות, הטיפול במחלה אלצהיימר מחולק לפי שלבי המחלה הנמדדים בסולם קוגניטיבי בלבד לפי מבחן קצר לאבחון מנטלי (Minimental test - ‏MMSE). לפיכך, בשלב המוקדם של המחלה מומלץ להתחיל טיפול באחד ממעכבי כולין אסטראז כמו Donepezil, ‏Exelon ‏(Rivastigmine) או Reminyl ‏(Galantamine). בשלב הביניים של המחלה מומלץ לתת שילוב של אחד התכשירים הנ"ל יחד עם Memantine, הניתנת לבדה בשלב המתקדם.

MMSE	מעכב אצטילכולין אסטראז	אנטגוניסט ל- N-methyl-D-aspartate ‏(NMDA)
26-18 (קל)	Donepezil כדורים של 5, 10 מ"ג	Exelon כדורים במינונים: 1.5, 3, 4.5 ו-6 מ"ג מדבקות במינונים: 4.6 מ"ג = 5 ס"מ ו-9.6 מ"ג = 10 ס"מ	Reminyl כדורים של 8, 16 ו-24 מ"ג
18-10 (בינוני)	Donepezil ‏ Exelon או Reminyl	Memantine	כדורים או תמיסה במינון מקסימלי של 20 מ"ג
10-1 (קשה)		Memantine

הטיפול הינו סימפטומטי ומטרתו להאט את קצב התקדמות המחלה לפחות ב-3 נקודות הידרדרות בשנה. ברוב המקרים, על פי רוב הנתונים המחקריים, הטיפול במעכבי אצטילכולין אסטראז נמשך כשנתיים לכל היותר. אין נתונים מדויקים לגבי משך הטיפול ב- Memantine.

מדכאי אצטילכולין אסטרז משפיעים בעיקר על היכולת הקוגניטיבית (כולל זיכרון וריכוז) של המטופל וגם על הפן ההתנהגותי, כאשר הממנטין משפיע בעיקר על תפקודי השפה, היכולת התפקודית היומיומית וההתנהגות.

אין כיום שום מחקר שמשווה תכשיר אחד לשני מבחינת היעילות והרושם הכללי כי למדכאי אצטילכולין אסטראז יעילות שווה בתחום השפעתם, למרות שמבחינה תיאורטית ריבסטיגמין מדכא גם בוטירילכולין אסטראז לעומת דונפזיל ולגלנטאמין גם השפעה על קולטנים ניקוטיניים מרכזיים ובדרך זו מושג שיפור השינה בחולי אלצהיימר.

השילוב הטיפולי הוכח כעדיף על טיפול בדונפזיל בלבד במחקרים שעקבו אחרי מניעת המחלה או איחור הגעה לבתי אבות של החולים. מעקב של 6.5 שנים הראה כי 95% אחוז מהחולים המקבלים טיפול משולב נשארים עדיין בבית לעומת 62% מהחולים המקבלים דונפזיל בלבד. למרות זאת, מחקרים אחרים (כמחקר DOMINO) לא הראו יתרון בשילוב במימדים של MMSE ו- BADSL כאשר המעקב נמשך 12 חודשים בלבד.

לכל התכשירים גם תופעות לוואי, בעיקר בתחום הגסטרו-אינטסטינלי (כאבי בטן, הקאות, בחילות) שמסתדרות עם הורדת המינון. שיטה מצוינת למנוע את התופעות הללו הייתה שיטה המדבקה של ריבסטיגמין אשר עוקפת את מערכת העיכול ומפחיתה בצורה ניכרת את תופעות הלוואי של הכדורים. לפעמים, בשלבים ההתחלתיים, מתן השילוב התרופתי דונפזיל וממנטין יכול לגרום לבלבול ואי שקט.

חולי אלצהיימר סובלים בנוסף לירידה הקוגניטיבית גם מסימפטומים פסיכיאטריים אשר נכללים היום תחת המונח BPSD שפירושו הסימנים והסימפטומים הפסיכיאטריים של דמנציה. כל סימפטום מקבל התייחסות כאילו היה סימפטום בודד ומטופל בהתאם. לכן, דיכאון מטופל בתכשירים נוגדי דיכאון אשר המועדפים ביניהם כיום הם אלו מקבוצת SSRI, שלהם פחות הופעות לוואי בניגוד לטריציקליים, שיכולים להחמיר אח המצב הקוגניטיבי בגלל השפעה אנטיכולינרגית.

הטיפול בתופעות הפסיכוטיות והפרעות ההתנהגות של החולים הינו בתכשירים אנטי-פסיכוטיים מהדור החדש. בטבלה מפורטת רשימת התכשירים:

תרופה	מינון התחלתי(מ"ג)	מינון ממוצע(מ"ג)	מינון יומי מקסימלי(מ"ג}
ריספרידון	0.5	1-2	2
אולנזפין	2.5	5-10	10
קואטיאפין	12.5	50-250	200
קלוזפין	12.5	50-25	לא ידוע
אריפיפרזול	5-2.5	5-10	לא ידוע
אמיסולפיריד	50	200-100	לא ידוע

השימוש בתכשירים אנטי פסיכוטיים מהדור החדש נבע מהצורך במניעת תופעות לוואי אקסטרפירמידליות. אכן, לתכשירים החדשים הרבה פחות תופעות לוואי מסוג זה, בייחוד במינון קטן, אבל נצפתה עלייה בתחלואה קרדיווסקולרית ותמותה בעקבותיה. לכן השימוש בהם צריך להיות מבוקר תחת מעקב קפדני של שינויי א.ק.ג, לחץ דם ומדדים מטבוליים ולהפסיקם כל 6 ח' כדי לבדוק אם התופעות הפסיכיאטריות שהצריכו את רישומם נעלמו. ידוע, כי ה-BPSD הוא שלב חולף במחלה וחלק מהסימפטומים חולפים גם באופן ספונטני. תכשירים נוספים בהם משתמשים כדי להרגיע הם הטרזודון (תכשיר אנטי דיכאוני ישן מאוד סדטיבי) והקרבמזפין(תכשיר נוגד כפיון סדטיבי ובשימוש גם בחולים אלימים).

טיפולים חדשניים שטרם נכנסו לשימוש אך נמצאים בשלבי מחקר מתקדמים

• חיסון נגד אמילויד
• טיפול למניעת אגרגצית חלבון טאו לתוך פיברילות
• טיפול למניעה התהליכים הדלקתיים המתרחשים במוח של חולי אלצהיימר
• טיפול למניעת תהליך של עמידות לאינסולין (יש המכנים את מחלת אלצהיימר סוכרת מסוג 3 או סוכרת מוחית)

תכשירים עתידים הנבדקים במחקרים קליניים

• נבדקים כעת במחקרים מסוג פאזה 1 שני חומרים אשר מטרתם לעכב אנזים BACE האחראי על היווצרות PP854, E2609) amyloid heparin sulphates) ובפאזה LY2886721-2
• נבדק במחקר מסוג פאזה 1 מדכא של סינתזת APP בשם phosiphen phenserine tatrtrate
• חומר חדש בשם Ladostigil אשר משלב פעולה של דיכוי אצטילובוטיריל כולינאסתרז וגם דיכוי MAO - פאזה 2
• Rivastigmin - במינון מוגבר במדבקות של 15 ס"מ
• Levetiracetam - תכשיר נוגד התקפי כיפיון אשר מעלה את הפעילות הסינפטית הגלוטמטרגית, אבל מנגנון הפעולה המדויק אינו ידוע - פאזה 2
• תכשיר נוגד תאי סרטן אימטיניב מוריד את היווצרות אמילויד בעכברים ב- 50%-40%
• הזלפת IVIG - שלב 3 במחקר קליני במחלה קלה עד בינונית
• Insulin detemir - פאזה 2
• Curcumin נוגד תהליכי חימצון ונוגד דלקת מוריד כמות Aβ - פאזה 2
• Rosiglitazone ו- Pioglitazone, שתי תרופות המשמשות בטיפול בחולי סוכרת על מנה להוריד עמידות לאינסולין נוסו בחולי אלצהיימר בשלב קל ובינוני של המחלה. למרות שלא התקבלו הבדלים משמעותיים סטטיסטית בקבוצת החולים המטופלת לעומת קבוצת האינבו, נרשם שיפור קוגניטיבי בתת קבוצה של חולים אשר לא נושאים את האלל APOE4
• EpoD ו- Paclitaxel תכשירים בשימוש בחולי סרטן התגלו כתרופות שיכולות להשפיע על חלבון טאו ולמנוע היווצרות NFT'S ולגרום לייצוב הטובילים.

סיכום

הטיפול במחלת אלצהיימר כיום הינו טיפול סימפטומטי אשר משפיע על מהלך המחלה במקצת ומאט אח הסימפטומים הקוגניטיביים והנפשיים. כמו כן, יש לו השפעה על התפקוד כולל דחייה הצורך בטיפול סיעודי. אך התרופות הללו רחוק מלשנות את המפה היות שבעשורים האחרונים המחלה מאובחנת בשלביה המוקדמים ואף בשלב שטרם פרצה. לדמנציה בימינו מימדים של מגיפה עולמית. יש צורך לפתח הכשירים אשר מונעים את העברת הסימפטומים מהשלב של MCI לשלב של מחלה ממשית. שום תכשיר בו אנו משתמשים כיום אינו עושה זאת. הדרכים היחידות שהוכחו כיעילות במלחמה זו הן שינוי דרך החיים לחיים בריאים יותר: פעילות גופנית עם דגש על פעילות ארובית, דיאטה נכונה(הספרות מזכירה לרוב את הדיאטה הים תיכונית), פעילות מנטלית וטיפול בגורמי הסיכון (יתר לחץ דם, היפרליפידמיה, עודף משקל, סוכרת).

אלגוריתם לטיפול בדמנציה על רקע מחלת אלצהיימר

מתוך הנחיות קליניות, המלצות תתי הוועדות בכנס ההסכמה הלאומי 2011 , מהדורת 2012 בהשתתפות איגוד הפסיכיאטריה בישראל, האיגוד הניורולוגי בישראל, האיגוד הישראלי לרפואה גריאטרית ואיגוד רופאי המשפחה בישראל.

ניתן לקרוא את ההנחיות המלאות באתר ההסתדרות הרפואית בישראל, האגף למדיניות רפואית

ביבליוגרפיה

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר דיאנה פלאקו קרטס, השרות הנוירולוגי ומרפאת זיכרון, "מרכז לבריאות הנפש ע"ש יהודה אברבנאל" ויועצת נוירולוגית, שרותי בריאות כללית