פונטיניב לטיפול בלוקמיה מיאלואידית כרונית קשה לטיפול - Ponatinib for the treatment of chronic myeloid leukemia - CML

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

פונטיניב לטיפול בלוקמיה מיאלואידית כרונית קשה לטיפול
Ponatinib for the treatment of Chronic Myeloid Leukemia
יוצר הערך	ד"ר איתי לוי

עמוד 40, הערות לעורכים: ויקיזציה. יש לכתוב הפניות לדף הפירושים " לוקמיה מיאלואידית כרונית"

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – לוקמיה

CML ‏(Chronic Myelogenic Leukemia) מאופיינת בשגשוג לא מבוקר של תאי דם לבנים במח העצם ובדם הפריפרי. המחלה מתחילה כמחלה כרונית ובהיעדר טיפול מתאים היא מתקדמת תוך שלוש עד חמש שנים מהשלב הכרוני הראשוני, דרך שלב ביניים (שלב מואץ Accelerated phase) לצורה של לויקמיה חריפה (שלב בלסטי). בשלבים המתקדמים נדרשים טיפולים אגרסיביים ובמרבית המקרים המחלה אינה ניתנת לריפוי.

המחלה מהווה כ-15%-20% מכלל הלויקמיות במבוגרים. ההיארעות בישראל, בדומה לזו שבעולם, היא כ-1.6 חולים חדשים ל-100,000 איש בשנה. בישראל מאובחנים כל שנה ב-70 חולים וסך הכל יש מספר מצטבר של כ-700 חולי CML בארץ.

CML היא מחלה הנגרמת כהוצאה משינוי גנטי אופייני בתאי הדם. השינוי מתבטא בחילוף של חומר גנטי בין כרומוזום 9 עליו נמצא הגן ABL וכרומוזום - 22 עליו נמצא הגן BCR. שינוי זה מכונה טרנסלוקציה 9:22. בהוצאה מכך נוצר כרומוזום בעל מבנה לא תקין עליו יושבים בסמיכות הגנים BCR-ABL (איור מס׳ 1).

כרומוזום זה נקרא כרומוזום פילדלפיה, על שם המדינה בארה"ב שבה התבצע המחקר שהביא לגילויו בשבת 1960. הגנים BCR/ABL המצויים כעת בסמיכות זה לזה מקודדים ליצירת חלבון בשם BCR-ABL, שהינו אנזים מסוג טירוזין קינאז. אנזים זה גורם לשפעול תהליכי גדילה לא מבוקרת של האי דם לבנים, תהליך המביא בסופו לההפהחות הלויקמיה*. CML דיבה המחלה הממאירה הראשונה שבה פוענח הבסיס הגנטי הגורם להתפתחותה. דבר זה אפשר לראשונה פיתוח של טיפול ביולוגי החוסם ומדכא באופן ספציפי את פעילותו של האנזים הגורם להיווצרות המדלה. דהיינו, הטיפול 3-CML AO

מבוסס על חסימת הפעילות הבלתי ממקרה של האנזים מסוג טירהין קינאז. אימטיניב (Glivec) תינה התרופה הראשונה שפותחה ממשפחת התרופות TKI. התרופה מאושרת משנת 2001 לטיפול קו ראשון בחולי CML. כיום מאושרות לשימוש גם התרופות נילוטיניב, דסטיניב ובוסוטניב, שהן תרופות מסוג TKI מדור שני. ייחודן של התרופות מדור שני שהן יעילות בחולים המפתחים עמידות לטיפול עקב התפתחות מוטציות באתר הטירוזין קינאז. לכל אחת מהתרופות פרופיל יעילות בנגד מוטציות אחרות וניתן להתאים את הטיפול בהתאם לסוג המוטציות שמתפתחות. יתרון נוסף של קבוצת התרופות TKI מדור שני הוא שניהן להשיג באמצעותן הגובה מהירה יותר בדיכוי המחלה ביחס 1GLIVEC-b.

על אף ההתקדמות הניכרת בטיפול 2-CML, הרי שכ-20% מהחולים המטופלים בקו ראשון ועוד ב-20% מהמטופלים בקווים מתקדמים TK1-a מפתחים עמידות לטיפול. רוב העמידויות נגרמות כתוצאה מהיווצרות מוטציות באתר הפעילות של הטירוזין קינאז. עד היום זוהו כ-70 מוטציות, כאשר רוב המוטציות מעוכבוה על ידי TKI-H מדור שנינ. מוטציה ייחודיה מסוג T3151 (החלפה של טריאונץ באיזולאוצץ באתר 315) היא עמידה לכל סוגי TK1-n עד כה. ייחודו של ICLUSIG-H, שהוא TK1-n הראשון המעכב מוטציה זו,־.

ICLUSIG) Ponatinib) בחולי CML

ICLUSIG פותחה באמצעים טכנולוגים מתקדמים במטרה להתגבר על מגוון המוטציות הידועות ^BCR-ABL. מחקרי פאזה ראשונה ושנייה של ICLUSIG נערכו בחולים שעברו קווי טיפול רבים ובחלקם נשאי המוטציה העמידה. המחקרים פורסמו שניהם במגח New England Journal 4of Medicine. במחקרים נמצאו שיעורי הגובה והישרדות גבוהים, אף בהשוואה לתוצאות הטיפול כקווים מוקדמים יותר במחלה. מחקר 4PACE-n, מחקר הדגל של התרופה, נערך ב-499 חולים, מתוכם 270 חולי CML בשלב הכרוני, 85 בשלב המואץ ו-94 בשלב הבלסטי בולל חולי 128 .Ph+ ALL חולים היו נשאים של המוטציה T3151. בעת הכניסה למחקר מעל 90% מהחולים נכשלו ב-2 קווי טיפול קודמים לפחות ו-52% מהחולים בשלב הכרוני נכשלו כבר ב-3 קווי טיפול קודמים. חלק ניכר מהחולים בשלב המואץ והבלסטי נכשלו גם הם בשלושה קווי טיפול קודמים. תגובה ציטוגנטית מג׳ורית הושגה ב-61% מהחולים שקיבלו ICLUSIG בקו שלישי וב-46% מהחולים בהם התתפה ניחנה כקו רביעי. הגובה ציטוגנטית מג׳ורית הושגה ב-70% מהחולים נושאי המוטציה T3151. הזמן החציוני להשגת הגובה ציטוגנטית מגיורית, המוגדרת בנסיגה של מעל 65% בכרומוזום פילדלפיה, היה מהיר ביותר ועמד על 2.8 חודשים בשלב הכרוני. במעקב חציוני של שנתיים שמרו 89% מהחולים על הגובה זו. תגובה מולקולרית מגיורית (ירידה של מעל 3 לוגים בגן BCR-ABL) הושגה ב-34% מהמקרים של חולים בקווי טיפול מתקדמים והזמן החציובי להשגת התגובה היה 5.5 חודשים. גם בחולי CML בשלב המואץ ובשלב הבלסטי הושגו תגובות ראויות לציון. הגובות המטולוגיות הושגו ב-61% ו-31% מהחולים בהתאמה ונשמרו לאורך זמן. מעקב ארוך טווח של מחקר PACE-n פורסם ASM האחרון (2014)S. במעקב חציוני של 34.8 חודשים, 83% מהחולים שמרו על תגובה ציטוגנטית וכן תגובה מולקולרית מגיורית, עם ירידה של עד 4-5 לוגים ברמת BCR-ABL-H בחלק מהחולים. מחקר שהשווה את יעילות הטיפול iCLtrsiB-a לעומת TKI אחרים מדור שני, בחולים שטופלו כבר בקו אחד או יותר של TKI מדור שני ופיתחו עמידות או אי סבילות, הראה ששיעור התגובה לטיפול 1CLUS1G-a היה כ-60% לעומת -22% 26% בלבד 1־TKI האחרים. נתונים אלה תומכים בכך שחולה שטופל כבר D־TKI מדור שני ונכשל על טיפול זה, הסיכר שיגיב ICLUSIB-V גבוה בהרבה לעומת הסיכוי לתגובה בטיפול עם TKI אחר מדור שני6.

מינון התרופה שנבדק במחקר PACE-H הוא 45 מ׳יג, אך גם במינונים התחלתיים של 30 מ"ג ו-15 מ"ג הושגה תגובה ציטוגנטית מגו׳ריה בשיעור דומה למינון הגבוה. בדומה ?*-TKI מדור שני גם עם הטיפול ^ICLUSIB נצפו תופעות לוואי בדרגות 3 ו-4 ובעיהן פנקריאטיטיס בשיעור של 6% ואנמיה וטרומבופניה בשיעור של 2%. הופעות לוואי טרומבואמבוליות היו בשיעור גבוה יחסית (16%) והן נצפו במיוחד בחולים עם גורמי םיכק כגון יתר לחץ דם, עישון, סוכרת, יתר שומנים בדם והיסטוריה של מחלות לב וכלי דם. לא נמצא הבדל בהישרדות הכוללת בין חולים שסבלו מתופעות לוואי טרומבואמבוליות לבין אלה שלא סבלו מתופעות אלו. נצפה קשר בין מינון התרופה לבץ תופעות הלוואי. במרבית החולים שבהם מינון התרופה הורד עקב תופעות לוואי נשמרה התגובה לטיפול. עקב שיעור גבוה יחסית של הופעות לוואי טרומבואמבוליוה קיימה המלצה לבצע סקירה מלאה של גורמי סיכון וסטטוס קרדיווסקולרי בחולים חדשים וכן לעקוב באופן הדוק אחר חולים המטופלים 71CLUS1G-a. ICLUSIG רשומה בישראל בהתוויה לחולי CML בכל שלבי המחלה שלהם עמידות או אי סבילות לדסטיניב או נילוטוניב או שאינם יכולים להמשיך טיפול באימטיניב, וכן לכל החולים שפתחו מוטציה מסוג T3151- התרופה רשומה גם לחולי Ph+ ALL עמידים או בעלי אי סבילות לדסטיניב או בעלי מוטציה T3151.

ICLUSIG מאושרת על ידי EMEA-n (רשות התרופות האירופאית) FDAHTI (רשות המזון והתרופות האמריקאית) לטיפול בחולי CML וחולי ALL עם כרומוזום פילדלפיה חיובי.

2. Nowell P. The lournal of Clinical Investigation 2007: 117(8)2033-2035 3. Apperley J. lancet 2007 (8) 1018-1027 4. Cortes et al. N Engl J Med. 2013 7:369(191:1783-96. 5. Cortes et al Blood 2014(214) 21 6. Upton et al, Leukemia Research 39 (2015) 58-64 7. Iclusig" Summary of Product Characteristics, 2014, available at: www.old.health.gov.il/units/pharmacy/ t rufot/i n d ex. a sp? sa f a=h

קישורים חיצוניים

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר איתי לוי. מנהל המחלקה ההמטולוגית. המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, באר שבע