קדחת ים תיכונית משפחתית - טיפולים ביולוגיים - Familial mediterranean fever - biological treatment

קדחת ים תיכונית משפחתית - טיפולים ביולוגיים - Familial Mediterranean Fever - Biological treatment קטגוריות: פנימית, ראומטולוגיה דפי פירושים: יש ליצור דף פירושים בשם "קדחת ים תיכונית משפחתית" ולשים בו את הערך החדש וגם את הערך http://www.wikirefua.org.il/index.php/FMF הפניות לדף הפירושים: כל ההפניות שהובילו קודם לכן לערך הספציפי הזה- http://www.wikirefua.org.il/index.php/FMF אבקש שכעת יפנו לדף הפירושים הערות לעורכים: ויקיזציה, לא להשתמש בראשי תיבות כמו פמפ

פרופ' מרב לידר קדחת ים תיכונית משפחתית או Familial Mediterranean Fever i J (פמפ) נחשבת ■1למרכזית מבין מחל1ת החום התודשתיות ההתקפיות בשל שכיחותה ובשל היקף המחקר שנעשה סביבה. התקפי המחלה נובעים מדלקת סטרילית של הסרחה, העור או המפרק ועל p באים לידי ביטוי בכאבי בטן פריטונאיליים, בכאבי חזה פלאוריטיים, בתפרחת דמוית שושנה ברגליים ובדלקת חדה במפרקים של הגפיים התחתתות. ההתקפים מלווים עובם בחום גבוה וחולפים מאליהם, גם ללא טיפול ספציפי, תוך 24-72 שעות.

תסמינים

סדרות החולים הראשונות של פמפ תוארו בשנות ה-40 של המאה ה-20 בעיקר באוכלוסיות המתגורחת סמב אגן הים התימן, מלל יהודים לא אשעזים, ערבים, טורקים וארמנים. בפרוס העיק הגנטי בפמפ, בתחילת שנות ה-2000, התברר מ המחלה קיימת גם בקרב יהודים אשעדם אם מ בחומרה קלינית פחותה. הבדיקות הגנטיות לימדו גם מ למרות שהמחלה נחשבת באופן קלאסי כמחלה אוטוזומלית רצסימת, הרי שלא בכל החולים ניתן לאבחן שתי מוטציות ובחלק מהחולים אין מוטציות כלל. ההנחה היא כי פולימורפיזם ענים אחרים וגורמים סביבתיים שונים תורמים למטוי קליני של פמפ בקרב אנשים המציגים גנטיקה חלקית. בהקשר זה חשוב לציין כי האבחנה של פמפ היא עאש ועאשונה אבחנה קלינית עתאם לקריטריוני תל השומר משנת 1997. קרי, חולים הסובלים משלושה או יותר התקפים טיפוסיים (=משך של 24-72 שעות בצירוף חום סיסטמי) בבטן, במפרק או בעור או מהתקפים של חום בלבד. לחילופין, התקפים לא טיפוסיים בנוכחות מאפיינים משניים כתגובה טובה לטיפול בקולמצין או כאמ רגליים במאמץ, מאפשרים אף הם קמעה קלינית של פמפ. חשימת הבדיקה הגנטית, אם כך, היא משנית. מקומה בעיקר באישוש האבחנה במקרים בהם הקליניקה אינה חד משמעית ובהערכת הסימן לעמילואידוזיס במקרים הקליניים המובהקים, שק התער כי מוטציות מסוימות עומת בסימן מוגבר. המטרים הקליניים של פמפ משתנים מחולה לחולה וגם בחולה עצמו במהלך שנות חייו. עוב המעיע של המקרים, ההתקפים הראשונים של המחלה מופיעים לפני גיל 20. התקפי הבטן הפריטונאליים, במהלכם החולה מקופל במיטתו, מסרב לאמל ולשתות ומתלונן על החמרה בכל תנועה ונשימה, הם השמחים. התקפים אלה הם המביאים את המטופלים לרוב לחע המיק לשלילת בעיה כירורגית בדלקת חדה כתוספתן, במס המרה, בשחלה ומוכי. מתן נוזלים, NSAIDS לשריר ובמקרים חריגים נרקוטיקה, מסייעים בשימך הכאב עד לרזולוציה הספונטנית של ההתקף. אנמנזה של התקפים דומים בעע שחלפו ללא טיפול, אנמנזה של התקפים באתרים חוץ אעומינליים בהתקפי חזה/מפרק או עור וכן מוצא אופייני(בעיקר צפון אפריקאי או עיראקי אם מ כאמור, אין מוצא השולל פמפ) וסיפור משפחתי- עשרים לחזק את האבחנה. עיקות המעבדה והדימות השונות אינן אבחנתיות לפמפ וחשימתן בעיקר בשלילת סימת מכאניות וזיהומיות להתקף. כמוק שהתקפים חוזרים ללא חום סיסטמי וללא עלייה במעי הדלקת (שקיעת דם, c-reactive protein, פיעינוגן ^amyloid A, serum שאינו זמין בשגרה) שוללים באופן פרקטי מ מדוע בפמפ. בין התקפי הבטן ״המג׳וריים״ עשרים חולי הפמפ לסמל גם מהתקפים בעוצמה פחותה, המגימם לאנלגטיקה פשוטה וחולפים לאחר מנוחה של לילה או מספר שעות במיטה. ההתקפים השניים בשכיחותם בפמפ הם התקפי המפרק. כאן מדוע בהתקף מונו-ארטיקלורי עפ״ר, המערב את העך או הקרסול. במקרים אלה חשוב לשלול תהליך זיהומי במפרק, ארטריטיס תגובתית ובמובן, התקף משני לגבישים כגאוט או פסאודו-גאוט. התקף פמפ במפרק עשר להמשך כשמע ימים ובמקרים נדירים, התקפים חוזרים, יגרמו לנזק עוני עמת השנים. הבאים בסע השמחות הם התקפי החזה. מעורמת הפלאורה בתהליך הדלקתי הסטרילי של הפמפ גורמת לכאב פלאוריטי, לרב חד צעי, המלווה בחום. לעיתים ניתן לזהות בצילום חזה תפליט פלאורלי קטן החולף כעמר מספר ימים. תסנין כמובן שלא נראה וטיפול אנטיביוטי אינו נעש. מעורמת העור בפמפ באה לידי מטר בעיקר בגפיים התחתונות ומתוארת בתפרחת ״דמוית שושנה״. השוקיים או גב כף הרגל מציגים תפרחת ורעדה, בהירה יותר מאריזיפלס זיהומית ובעלת גבולות לא חדים. התקפים חוזרים של חום בלע, ללא מקור זיהומי, החולף מעצמו תוך שעות עד ימים מעים הם מטר נוסף, ולעיתים יחיד, של מחלת הפמפ. ההתקפים המערמם את הטוניקה וגינליס באשך והתקפי הפריקה־, המתייצגים כאורכיטיס וכפריקרדיטיס בהתאמה, הם אמנם קוהח מבחינת השכיחות (מתוארים בכ-5% מהחולים) אך כשקיימים, ימלים להיות המטר המעיע שמאפשר קביעת אבחנה קלינית עורה של פמפ. בעוד שחלק מהמטופלים סובלים מהתקפים נדירים, עדירות של אחת למספר שנים ובמצמ קיצוץ של מאמץ גופני או מחלה אינטרקורנטית בלבד, הרי שאחרים עלולים לסמל מהתקף שרודף התקף, ללא טריגו־ חיצוני ע דהוי, וחייהם מלורם כאב וקושי לקיים אורח חיים תקין, להצליח בלימודים ולהתמיד בעמע. בנוסף לפגיעה באימת החיים, קיים למחלת הפמפ סימך משמעותי נוסף והוא העמילואידודס המשני. עמילואידחיס נובע משקיעה של חלבון לא מסים עקמות. במקרה של פמפ, מדוע בחלמן ^serum amyloid A המיוצר על ידי העד במצמם דלקתיים Acute phase reactanw. החלמן שוקע במשך שנים עקמות שונות בגוף ללא מטר קליני עד הגעה לסף מסרם מ נגרמת פגיעה תפקודית לאיע. עמילואידריס עשוי למא לידי ביטוי בפרוטאינוריה המתקדמת לתסמונת נפרוטית ולאי ספיקת כליות, בהפרעות ספיגה ובשלשולים, עת פעילות של בלוטת התריס והאדרנל, בפגיעה עאי הזרע ובשחלות ועוד ועוד. אי נטילה של קולמצין על בסיס קבוע, התקפים בשמחות גבוהה, דלקת סוב-קלינית p ההתקפים, מוצא צפון-אפריקאי, סיפור משפחתי ומוטציות מסוימות מן לפמפ - מהורם מלם גורם סימן לעמילואידוזיס. מטרת הטיפול במחלת הפמפ היא, אם כך, כפולה: 1. מניעת ההתקפים ושיפור איכות החיים של המטופל. 2. מניעת התפתחות של עמילואידוזיס משני לשקיעת Serum amyloid A ברקמות.

חידושים בטיפול במחלה

הטיפול במחלת הפמפ מבוסס מראשית שנות ה-70 של המאה הקודמת על קולכיצין. תרופה זו, שהופקה עוד בימי יוון העתיקה מפרח הסיתוונית, ושימושה העיקרי בטיפול ובמניעה של התקפי גאוט, נמצאה כיעילה במניעת התקפי פמפ ועמילואידוזיס. 90% מהחולים שיקחו את התרופה על בסיס יומי במינון של 1-3 מ״ג ליום, יהנו מירידה משמעותית בתדירות ובחומרת התקפי הפמפ ומהפחתה כמעט אבסולוטית בסיכון לעמילואידודס. תרופה פשוטה, יעילה וחסכונית זו שינתה למעשה את פני המחלה. ברם, מיעוט החולים שאינם מגיבים לקולכיצין או שסובלים מתופעות לוואי מנטילתה (בעיקר שלשולים בלתי פוסקים), נותרו עד לשנים האחרונות ללא מענה טיפולי. המפנה התרחש בעשור האחרון על רקע התקדמות ההבנה הפתוגנטית של המחלות האוטואינפלמטוריות וגילוי המעה של האינפלמחום. האינפלמחום חינו מעה רב חלבוני המתארגן בתא בתגובה לעידור מערכת החיסון הפרימיטיבית (innate immunity) על ידי גורמי דחק וגורמים זיהומיים שונים והוא משמש מצע ליצור (interieukin 1 p (1L1p על ידי אנזים הקספז(mp .(Caspace בתורו, הינו מתווך הדלקת המרבד בפמפ ובמחלות אוטואינפלמטוריות רמת אחרות. מוטציות ען הפמפ גורמות לכך שחלען הפירין, המקודד על ידי גן זה, לא יעכב בצורה מספקת את אנזים הקספז ויצור ה-11,10 יתרחש באין מפריע. תרופות העלמות mp, מצופות, אם כך, להפחית את הביטויים הקליניים של המחלה, וכך אכן הדבר. שלוש תרופות מלמות mp פותחו בשנים האחרונות: אנקינרה, רילונספט וקאנאקינומאב. התרופות נבדלות זו מזו באופן נטרול הציטוקין ועמה הפרקטית, בתדירות המתן הנעה בין זריקה תת עורית אחת ליום, לזריקה אחת לשמע או אחת לחודש. תיאורי מקרה מדווחים על הצלחה משמעותית בהקלת הסימפטומים בחולי פמפ עמידים לקולמצין כמו גם שני מחקרי פאזה שניה המדגימים העלמות התקפים תחת טיפול עובם המעיע של החולים. הגענו, אם כך. לעידן הביולוגי בטיפול בחולי פמפ. המחלה ניתנת כעת לשליטה מיטבית באמצעות ספקטרום טיפולי הנע מקולמצין, שהיא תרופה הנמצאת בשימוש כבר 4,000 שנה ונותנת מענה לחלק הארי של המטופלים לp תרופות המיוצרות בהנדסה גנטית בפיתוח מתקדם של המאה ה-21, ומטרתן ניטרול הדלקת מתווכת 1L1p-n, בחלק הנותר של החולים העמידים. פרופ׳ מרב לידר, מנהלת היחידה הריאומטולונית, המרכז הרפואי ע״ש שיבא, תל השומר