כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק מערך הטיפול התזונתי במנותחים בריאטריים - תסמינים נפוצים לאחר ניתוח בריאטרי ודרכי התמודדות - Common symptoms after bariatric surgery and ways of coping
| שם הספר: מערך הטיפול התזונתי במנותחים בריאטריים | |
|---|---|
 | |
 | |
| האיגוד המפרסם | עמותת עתיד – עמותת הדיאטנים והתזונאים בישראל |
| קישור | באתר האיגוד |
| שם הפרק | סמפטומים נפוצים לאחר ניתוח בריאטרי ודרכי התמודדות |
| יוצר הערך | מחברות המסמך |
| תחום | תזונה |
| תאריך פרסום | ינואר 2016 |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – ניתוח בריאטרי
במהלך ההסתגלות לאכילה המותאמת למערכת העיכול במצבה החדש לאחר הניתוח, מטופלים רבים נתקלים בסימפטומים שונים, מרביתם קשורים במערכת העיכול. במסגרת מערך הטיפול התזונתי ניתן דגש על מניעתם ובמקרה הצורך בהתמודדות איתם. תמצית ההנחיות מפורטת בטבלה 5 .
תסמונת הצפת הקיבה - Dumping Syndrome
תסמונת הצפת הקיבה מתרחשת ב- 40%-76% מהמטופלים לאחר ניתוח RYGB ונצפתה ב-30% ממנותחי השרוול לאחר גירוי העמסת גלוקוז [1], [2]. במרבית המקרים, הסימנים של הצפת הקיבה חולפים באופן מלא ועצמאי בטווח שבין 18 עד 24 חודשים לאחר הניתוח [3], [2], [4]. הצפת קיבה קשורה בדרך כלל לעיכול של סוכרים פשוטים (כולל סירופ תירס עתיר פרוקטוז) או פחמימות עם ערך גליקמי גבוה, אך היא עלולה להתרחש גם לאחר צריכת מוצרי חלב ומזון מטוגן. התסמונת מתרחשת לאחר שמזונות אלה עוברים באופן מהיר מהכיס הקטן של הקיבה אל המעי הדק, דבר המפעיל שרשרת תגובות פיזיולוגיות המתבטאות בסמפטומים מוקדמים - בשעה הראשונה לאחר הארוחה ו/או מאוחרים, המתרחשים 1-3 שעות לאחר הארוחה (8). היתרון המיוחס לתסמונת הינו שבעקבות הסימפטומים שהמטופל יחווה ובשל אי הנעימות הכרוכה בהם, סביר שהוא ימנע מצריכת סוג מזון כזה בשנית ("משוב שלילי"). הבעייתיות היא שבאופן שגוי הסימפטומים מיוחסים לעיתים קרובות לסיבוכים אחרים לאחר הניתוח [3].
תסמונת הצפה מוקדמת מופיעה כ- 30-60 דקות לאחר אכילה ויכולה להימשך עד כ-60 דקות. התסמונת מתרחשת עקב ריקון מהיר של סוכרים ופחמימות מהקיבה למעי הדק ובעקבותיו שחרור של הורמונים (פפטידים מהמעי) אשר משפיעים על לחץ הדם, קצב לב, הסמקה של העור ופעילות המעיים, המתבטאים בסחרחורת, קצב לב מהיר, סומק בפנים ושלשול. תסמונת הצפה מאוחרת מופיעה כ- 1-3 שעות לאחר האוכל וקשורה להפרשה מוגברת של אינסולין לאחר צריכת סוכרים. בעקבות זאת מתרחשת ירידה ברמת הסוכר בדם ובאים לידי ביטוי סמפטומים הקשורים להיפוגליקמיה תגובתית וכוללים הזעה, רעד, ירידה בריכוז, רעב, בלבול ועילפון.
הטיפול ראשוני מתמקד בהיענות להנחיות תזונתיות יחד עם מניעת צריכה של סוכרים פשוטים ופחמימות עם ערך גליקמי גבוה [5], [2]. בנוסף, מומלץ להפריד שתייה מאכילת מזון מוצק ב-30 דקות לפחות ולשלב בארוחות חלבונים, סיבים ופחמימות מורכבות [2].
במידה ומתרחשת הצפת קיבה מאוחרת למרות הקפדה על ההנחיות התזונתיות ניתן להקל על המטופלים על ידי הוספת כמות קטנה של סוכר (לדוגמא: חצי כוס מיץ תפוזים, המכילה כ 10 גר׳ סוכר) כשעה לאחר הארוחה. תרופות כמו Acarbose או Somatostatin יכולות לעזור במידה והמטופלים עדיין סימפטומטיים למרות ההתאמות התזונתיות. במידה ותסמונת הצפת קיבה מאוחרת מסתמנת כרפרקטורית (אינה מגיבה לטיפול) לכל התאמה תזונתית וטיפול תרופתי, יש לשקול אפשרות נדירה ביותר של מחלת לבלב או גידול המפריש אינסולין ביתר (Insulinoma/Neisidioblastosis) ולהפנות לבירור רפואי בהתאם [6].
שלשולים
שלשול או צואה נוזלית הן תופעות לוואי פוטנציאליות בעיקר לאחר ניתוח מעקף תריסריון. שלשול עלול להופיע גם לאחר מעקף קיבה ופחות נפוץ בניתוחי שרוול וטבעת. השלשול קשור למעבר ישיר של חומצות שומן אל המעי הגס, כאשר באופן פיזיולוגי תקין הן אמורות היו להיספג במעי הדק. נוכחותן במעי הגס יוצרת גירוי הגורם לשלשול. שלשול יכול להיווצר גם עקב מזון לא מעוכל יחסית העובר במהירות דרך מערכת העיכול. גורם נוסף וחשוב הגורם לשלשול הוא הסוכר האלכוהולי סורביטול המצוי בפירות ונמצא גם בשימוש כממתיק מלאכותי. סורביטול לא נספג היטב במערכת העיכול וכאשר מגיע למעי הגס הוא עובר פרמנטציה שגורמת לגזים ושלשול.
למטופל הממוצע לאחר מעקף תריסריון יש 2-3 יציאות רכות ביום, אולם במקרים מסוימים מטופלים מגיעים ליותר מ 10 ולפעמים אף עד עשרים יציאות ביום. מנותחי מעקף תריסריון עלולים לסבול גם מגזים בריח ניכר שיכולים להוות תופעת לוואי הפוגעת באיכות חיי המטופל [3]. לאחר ניתוח מעקף תריסריון צמצום כמות השומן, בהתאמה אישית לתפריט המטופל, תביא לרוב באופן ישיר לאפקט מיטיב באשר למספר היציאות ואיכותן.
יש לציין, ששלשול ייתכן בשבועות הראשונים לאחר ניתוח בריאטרי, בהם התזונה מתבססת על מזונות נוזליים בלבד ומרביתם כוללים מוצרי חלב ניגר. על כן, טיפול ראשוני בשלשול לאחר ניתוח בריאטרי צריך להיות הוצאה של מזונות עשירים בלקטוז מהתפריט. בכל מקרה של שלשולים מרובים יש לשים דגש על שתייה מספקת במטרה למנוע מצב של התייבשות [3].
מנה של Imodium לפני השינה עשויה להוריד את מספר היציאות בשעות הבוקר המוקדמות. זה גם יכול לדחות את תחילת הסימפטומים אצל מטופלים שאיכות שנתם נפגעה עקב יקיצה מוקדמת בגלל יציאות דחופות. במידה והטיפול עוזר, חלק מהמטופלים יכולים להמשיך בנטילה של Imodium או תרופות "עוצרות" אחרות לטווח ארוך יותר. מטופלים רבים יכולים להרוויח גם מהוספת פרוביוטיקה לטיפול בשלשולים. ניתן גם להשתמש במוצרים המשמשים לקשירה של מלחי מרה או חומצות שומן. תרופות אלה יכולות להוריד את תדירות השלשולים וחומרת הגזים [3].
במקרים של שלשול מימי במיוחד, גזים בריח רע מאוד והתכווצויות בבטן יש לשלול זיהום ב-Clostridium Difficile או שלשול עקב נטילת אנטיביוטיקה. במידה ואחרי שנה מהניתוח לא חל שיפור בשלשולים יש לשקול התערבות כירורגית להארכת אורך המעי הסופג [3].
עצירות
עצירות מתרחשת לרוב אחרי ניתוחי טבעת, שרוול או מעקף קיבה ופחות אחרי מעקף תריסריון. מצב של עצירות נובע בדרך כלל משתייה לא מספקת של מים. ניכר כי תוספי תזונה מסוימים הכוללים סידן וברזל עלולים להחמיר את העצירות. כמו כן, משככי כאבים נרקוטיים עלולים להאט את פעולת המעיים וגורמים לעצירות גם כן [3].
במערך הטיפול יש לברר האם התרחשה ירידה טבעית בתדירות היציאות הנובעת מהפחתת המזון המשמעותית או האם יש קושי ביציאות, דבר הדורש טיפול. טיפול תזונתי ראשוני מתרכז בשתייה מספקת והוספת מזונות סיביים כגון פירות, ירקות ודגנים מלאים. במידה ואין הטבה יש לשקול שימוש בתוספים או תרופות מותאמות. לא מומלץ שימוש בתוספי סיבים בחודשיים הראשונים. לאחר תקופה זו ניתן להשתמש בתוספי סיבים תוך הקפדה על שתיית נוזלים מספקת ולאחר התייעצות עם דיאטנית.
הניסיון הקליני מלמד כי, חלק גדול מהמטופלים אינם מורגלים לשתיית מים עוד לפני הניתוח. בנוסף, לאחר הניתוח חלקם מתקשה בשתיית מים בשל אי סבילות. במקרה של אי סבילות למים ניתן להמליץ על שתיית חליטות צמחים או משקאות דיאטטים ולא מוגזים על מנת להגביר צריכת נפח נוזלים ללא הגברה קלורית. כמו כן, שינוי טמפרטורת השתייה לשתייה קרה יותר או חמה יותר יכול להגביר את ההענות לשתייה.
קושי בבליעה - Dysphagia
קושי בבליעה (דיספאגיה) עלול להיות תופעת לוואי של כל ניתוח המשלב מנגנון מגביל (רסטריקטיבי). תופעה זאת נובעת מאכילה מהירה מדי, רבה מדי או לעיסה לא מספקת בנוכחות קיבה אשר הפכה לקטנה יותר לאחר הניתוח. בעקבות זאת המזון עלול לעלות חזרה לושט ולגרום ללחץ בחזה ועד הגרון. ניתן להימנע מדיספגיה על ידי לעיסה יסודית (לפחות כ 15 לעיסות לביס), אכילה איטית (לדוגמה על ידי הנחת המזלג עד לדקה אחת בין בליעה לבליעה) והימנעות ממזונות קשים ויבשים כמו לחם או בשר המבושל יתר על המידה או יבש. בעת אירוע של דיספאגיה יש לעצור את האכילה ולשתות מים במטרה למנוע רגורגיטציה (עליית האוכל למעלה) והקאה. מטופלים לאחר ניתוחי טבעת עלולים להרגיש קושי בבליעה לאחר הידוקי הטבעת. לאחר סגירות של הטבעת מומלץ להקפיד ביומים הראשונים על כלכלת נוזלים בלבד, ביומיים הבאים על כלכלה של מזונות טחונים ורק לאחר מכן להמשיך בהדרגה למזונות מוצקים. הדבר יאפשר למטופל להתרגל לקוטר הטבעת החדש. במידה והדיספגיה חמורה, יש לפתוח את הטבעת [3].
הקאות
בין 30-60% מהמנותחים לאחר ניתוח בריאטרי יחוו הקאות [2], אולם מצב של הקאות ממושכות ותכופות לאחר הניתוח אינו תקין ודורש בירור נוסף (3,23). רוב הדיווחים על הקאות הינם בחודשים הראשונים לאחר הניתוח, בשלבים בהם המנותחים מסתגלים לאכילה החדשה, אולם ייתכנו הקאות מתמשכות אף לאחר מספר שנים מהניתוח (21,24).
מצב של הקאות כרוניות לאחר הניתוח נמצא קשור לתת תזונה של מיקרונוטריאנטים עקב הימנעות ממזונות אשר גורמים לבחילות ולתחושה של "היתקעות המזון" (24), שיכולה להוביל להקאה טבעית או יזומה (3,24). במקרים כאלו מנותחים רבים פונים לבחירת אכילה של מזונות נוזליים ונמסים עשירים בקק"ל אשר ניתנים לאכילה ולבליעה ביתר קלות (24). הקאות יכולות להיות סימפטום לתסמונת ההצפה המוקדמת 24) early dumping syndrome), אולם ניתן לומר כי רוב מקרי
ביבליוגרפיה
- ↑ Zovaras G, Papamargaritis D, Sioka E, Zachari E, Baloyiannis I, Zacharoulis D, Koukoulis G. Symptoms suggestive of dumping syndrome after provocation in patients after laparoscopic sleeve gastrectomy.Obes Surg. 2012;22(1):23-8.
- ↑ 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 Handzlik-Orlik G, Holecki M, Orlik B, WyleZot M, Dutawa J. Nutrition management of the post-bariatric surgery patient. Nutr Clin Pract. 2015;30(3):383-92.
- ↑ 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 ASMBS Public/Professional Education Committee [Internet] 2008.Available from:http://s3.amazonaws.com/publicASMBS/GuidelinesStatements/Guidelines/ asbs_bspc.pdf
- ↑ Banerjee A, Ding Y, Mikami DJ, Needleman BJ. The role of dumping syndrome in weight loss after gastric bypass surgery. SurgEndosc. 2013;27(5):1573-8.
- ↑ ACSM'S Experts Outline Exercise Recommendations for Bariatric Surgery Patients. Available at: https://www.acsm.org/about-acsm/media-room/acsm-in-the-news/2011/08/01/experts-outline-exercise-recommendations-for-bariatric-surgery-patients
- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה