הערכה וטיפול של גברים הסובלים מהפרעה בתפקוד המיני משולבת בחסר בטסטוסטרון - נייר עמדה

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
הערכה וטיפול של גברים הסובלים מהפרעה בתפקוד המיני משולבת בחסר בטסטוסטרון
האיגוד המפרסם	איגוד האורולוגים הישראלי, החברה הישראלית להפרעות בתפקוד המיני (היל"ם), האגודה הישראלית לאנדוקרינולוגיה
קישור	באתר הר"י
תאריך פרסום	אוגוסט 2018
יוצר הערך	ד"ר אורי גור; פרופ' מ. אילן גרינולד; פרופ' אלכסנדר גרינשטיין; ד"ר יואל טולדנו; ד"ר רענן טל; ד"ר רוית יחיאלי-כהן; ד"ר אריק שכטר
ניירות עמדה מתפרסמים ככלי עזר לרופא/ה ואינם באים במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון. כל הכתוב בלשון זכר מתייחס לשני המגדרים.

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – הפרעה בתפקוד המיני, טסטוסטרון

מטרת נייר העמדה היא הצגת עמדת החברה הישראלית להפרעות בתפקוד מיני (היל"ם), איגוד האורולוגים הישראלי והאגודה הישראלית לאנדוקרינולוגיה בנושא הערכה וטיפול של גברים הסובלים מהפרעה בתפקוד המיני משולב בחסר בטסטוסטרון. נייר עמדה זה מבוסס על עדכונים של ארגונים עולמיים שפורסמו ב-2018. נייר העמדה מתמקד בגברים מעל גיל 18.

תקציר

תסמונת חסר-טסטוסטרון (היפוגונדיזם) בגברים שכיחה יותר בקרב אלו הסובלים מפגיעה בתפקוד המיני ועלולה לפגוע בתפקוד מערכות שונות ובאיכות החיים. נייר עמדה זה עוסק בגברים הסובלים מחסר-טסטוסטרון בשילוב עם הפרעה בתפקוד המיני. מומלץ לבצע הערכת אפשרות של חסר בטסטוסטרון בגברים הסובלים מתסמינים או סימנים המעוררים חשד לחסר בטסטוסטרון ובכאלה הנמנים עם קבוצות סיכון לחסר בטסטוסטרון. בדיקת רמת טסטוסטרון בסרום אינה מוצדקת כבדיקת סקר כללית בגברים. ההערכה לחסר טסטוסטרון כוללת תשאול מכוון לתסמיני חסר טסטוסטרון, בדיקה גופנית ובדיקת דם למדידת רמת הטסטוסטרון הכללי (TT= Total Testosterone) בסרום. במידה שהתקבל ערך טסטוסטרון כללי נמוך יש לאשרר את תוצאת המעבדה על ידי בדיקת דם חוזרת. במידה שהערך TT נמוך מ-10.5 ננומול/ליטר )300 ננוגרם/דציליטר( יש להבדיל בין חסר-טסטוסטרון ראשוני לשניוני, באמצעות בדיקת גונדוטרופינים ופרולקטין. כשנקבעה אבחנה של חסר-טסטוסטרון ראשוני בגברים, הסובלים מהפרעות בתפקוד המיני, יש לשקול טיפול חלופי בטסטוסטרון. ניתן לטפל בטסטוסטרון בכל אחד מהתכשירים המאושרים בהתחשב במשטר הטיפול, בפרמקוקינטיקה, בעלות הטיפול, באזהרות, בהתוויות הנגד, בתופעות הלוואי האפשריות ובהעדפת החולה. יעד הטיפול הוא לשמור על רמה פיזיולוגית של טסטוסטרון בסרום לאורך זמן. מטרת המעקב היא ניטור היעילות, הבטיחות, וההיענות לטיפול. מומלץ לערוך מעקב ראשון 3 עד 6 חודשים לאחר תחילת הטיפול, כולל הערכה קלינית של תסמיני חסר טסטוסטרון ובדיקות מעבדה ל- TT, PSA וספירת דם וכן הערכה של תופעות לוואי. במקרה של הופעת ממצא חשוד בבדיקה רקטלית או עלייה משמעותית ברמת ה-PSA, מומלץ להפנות את המטופל להערכת אורולוג. אם רמת ההמטוקריט עולה מעבר ל-54%, או שמתפתחת גינקומסטיה יש להפסיק את הטיפול ולבצע הערכה מחודשת.

מבוא

חסר-טסטוסטרון (היפוגונדיזם) בגברים הוא תסמונת קלינית הנגרמת בגלל רמות נמוכות של טסטוסטרון. תסמונת זו עלולה לפגוע בתפקוד מערכות הגוף השונות ובאיכות החיים. קביעת אבחנה של חסר-טסטוסטרון מחייבת קיום מתאם בין תסמינים ו/או סימנים קליניים אופייניים ורמות TT נמוכות באופן עקבי, בהעדר מחלת רקע חריפה או חשיפה לתרופות העלולות לפגוע בהפרשת הטסטוסטרון.

• ההיארעות של חסר טסטוסטרון גדלה עם העלייה בגיל, ושכיחה יותר בגברים הסובלים מעודף משקל, סוכרת, ושאר מרכיבי התסמונת המטבולית. לפי הספרות כ-20% - 40% מהגברים המבוגרים מגיל 45 מאובחנים עם רמות נמוכות של טסטוסטרון (בהתאם להגדרת רמת הטסטוסטרון הנמוכה בסרום). בקרב גברים הסובלים מפגיעה בתפקוד המיני קיימת שכיחות-יתר של חסר טסטוסטרון. לחלופין, התסמינים השכיחים ביותר לחסר-טסטוסטרון בגבר המבוגר הם ירידה בחשק המיני, בפעילות המינית והפרעות בזקפה. אולם, תסמיני חסר טסטוסטרון אינם בלעדיים לתחום הבריאות המינית וכוללים תסמינים נוספים, ספציפיים פחות, כגון עייפות, חוסר-מרץ וריכוז, שינויים במצב הרוח, ירידה בכוח השריר, ירידה קוגניטיבית.
• האטיולוגיה של חסר-טסטוסטרון ממוינת לראשונית ושניונית. חסר-טסטוסטרון ראשוני נגרם בגלל כשל ביכולת האשך לייצר טסטוסטרון. חסר-טסטוסטרון שניוני נגרם מכשל של ההיפותלמוס או ההיפופיזה להפריש את הגונדוטרופינים, המגרים את האשכים לייצר טסטוסטרון. בחלק מהגברים המבוגרים קיימים, בו-זמנית, רכיבים המתאימים לחסר- טסטוסטרון ראשוני ושניוני.

שיטות

נייר העמדה גובש על ידי ועדה, שהוקמה בשיתוף החברה הישראלית להפרעות בתפקוד מיני, איגוד האורולוגים הישראלי והאגודה הישראלית לאנדוקרינולוגיה. הוועדה כללה חברים הפועלים הן בבתי החולים והן בקהילה.

חברי הוועדה ביצעו סקירת ספרות, עברו על קווים מנחים, ניירות עמדה והמלצות עדכניים של איגודים אחרים בעולם. נוסח נייר עמדה זה התקבל בהסכמת כל חברי הועדה.

נייר העמדה נערך בהתאם לחוזק העמדות ודרוג משקלן:

"המלצה" - עמדה שנתמכה על ידי ספרות מקצועית מבוססת, ומוסכמת בין כל חברי הועדה.

"הצעה" - ניתנה כאשר הושגה הסכמה בין חברי הועדה המבוססת על דרגה נמוכה יותר של ראיות בספרות.

תוצאות

הערכת מטופל עם הפרעה בתפקוד המיני וחשד לחסר טסטוסטרון

מיועדים לבצע הערכה לחסר טסטוסטרון

המלצה: יש לבצע הערכת חסר טסטוסטרון לגברים הסובלים מהפרעות בתפקוד המיני ותסמינים/ סימנים המעוררים חשד לחסר בטסטוסטרון כפי שמפורט בטבלה 1. א.

הצעה: לבצע הערכה גם בגברים עם הפרעה בתפקוד המיני ותסמינים/סימנים פחות ספציפיים, המפורטים בטבלה 1. ב.

הצעה: לבדוק את רמת הטסטוסטרון בקרב חולים הסובלים מהפרעה בתפקוד המיני וכן מחלות סיסטמיות כגון התסמונת המטבולית, בהן קיימת שכיחות גבוהה של חסר-טסטוסטרון (ראו טבלה 2).

המלצה: אין צורך בביצוע בדיקה של רמת טסטוסטרון בגברים ללא תסמיני חסר-טסטוסטרון. בדיקת טסטוסטרון בסרום אינה מוצדקת כבדיקת סקר כללית בגברים.

דרך ביצוע ההערכה

• ההערכה לחסר טסטוסטרון כוללת את השלבים הבאים:

• תשאול מכוון לתסמיני חסר טסטוסטרון (טבלאות 1. א. ו-1. ב.)
• בדיקה גופנית מכוונת
• בדיקת דם לבחינת רמת הטסטוסטרון הכללי בסרום

• המלצות לבדיקת רמת טסטוסטרון בסרום

• יש למדוד רמת TT
• יש לבצע את בדיקת הדם בשעות הבוקר (עד 10:00)
• יש להימנע מבדיקה בזמן מחלה חריפה
• במידה שנמדד ערך TT נמוך מ-10.5 ננומול/ליטר (300 ננוגרם/דציליטר), יש לאשרר את תוצאת המעבדה על ידי בדיקת דם חוזרת של רמת TT, בהפרש של מספר שבועות

• הערכה נוספת של גברים הסובלים מרמה נמוכה של טסטוסטרון בסרום

המלצה: יש למדוד את רמות LH , (FSH) Follicle Stimulating Hormones והפרולקטין בסרום כדי להבדיל בין מקרים של חסר-טסטוסטרון ראשוני ושניוני.

הגדרה: חסר-טסטוסטרון ראשוני מוגדר ככשל ביכולת האשך להפריש טסטוסטרון ומאופיין ברמות גבוהות של גונדוטרופינים (בעיקר LH).

הגדרה: חסר-טסטוסטרון שניוני נובע מכשל של ההיפופיזה או ההיפותלמוס להפריש את הגונדוטרופינים המגרים את האשכים לייצר טסטוסטרון, ומאופיין ברמות נמוכות, או נמוכות במידה שאינה תואמת ביחס לריכוז הטסטוסטרון.

המלצה: משנקבעה אבחנה של חסר-טסטוסטרון שניוני, יש להמשיך בירור לאפשרות של מחלה היפופיזרית או היפותלמית, לפני תחילת טיפול.

הצעה: בשל שכיחות מוגברת של ירידה בצפיפות עצם (אוסטאופניה/אוסטאופורוזיס) ושל תחלואה הנובעת מכך בגברים עם חסר-טסטוסטרון, יש למדוד את צפיפות העצם.

• התייחסות לתוצאות המעבדה:

• רמת TT נמוכה מ- 10.5 ננומול/ליטר (300 ננוגרם/דציליטר) בקרב גברים תומכת באבחנה של חסר טסטוסטרון.
• אם נמדדו רמות TT מעל 10.5 ננומול/ליטר (300 ננוגרם/דציליטר) מומלץ לשקול סיבות חלופיות, מלבד חסר-טסטוסטרון, לתסמיני/סימני המטופל.

טיפול בחסר בטסטוסטרון

המלצה: משנקבעה אבחנה של חסר-טסטוסטרון ראשוני, יש מקום לטיפול חלופי בטסטוסטרון (TRT=Testosterone Replacement Therapy) בכפוף לאזהרות והתוויות הנגד.

התוויות - נגד לטיפול בטסטוסטרון

• 1

• גברים הלוקים בסרטן הערמונית

המלצה: כאשר קיים חשד לשאת הערמונית, יש לבצע הערכה אורולוגית לפני תחילת TRT.

הערה: בעבר סרטן ערמונית היווה התווית-נגד מוחלטת לטיפול ב- TRT. במועד כתיבת נייר העמדה קיים דיון ער בספרות בנושא זה. קיימת עמדה, שאינה שוללת מתן טסטוסטרון באופן בררני בגברים, שטופלו בהצלחה במחלתם.

• גברים הלוקים בסרטן שד
• גברים עם טרומבופיליה
• גברים המעוניינים בפריון עתידי

הערה: יש להפנות גברים, המעוניינים בפריון, למומחה בתחום בכדי לשקול את אפשרויות הטיפול במצב זה.

• יש לדון עם המטופל לגבי היתרונות והחסרונות של החזר טסטוסטרון במצבים הבאים:

• גברים הסובלים מתסמונת דום נשימה בשינה בדרגה חמורה
• גברים עם Hct גבוה מ-48-52% (קיימים חילוקי דעות בספרות באשר לערך הסף)

• מתן טסטוסטרון ומחלות לב וכלי דם:

אין להתחיל TRT מיד לאחר אוטם שריר הלב או שבץ מוחי אלא לאחר 6 חודשים מהאירוע. בחולים עם אי ספיקת לב קשה יש לשקול את יתרונות הטיפול מול חסרונותיו, בהתייעצות עם קרדיולוג.

בחירת התכשיר לטיפול בטסטוסטרון

להלן התכשירים הזמינים בישראל וכלולים בסל הבריאות.

ניתן לטפל בטסטוסטרון בכל אחד מהתכשירים הללו בהתחשב במשטר הטיפול, בפרמקוקינטיקה, בעלות הטיפול, בתופעות הלוואי האפשריות ובהעדפת החולה.

תדירות ו/או מינון הטיפול בכל התכשירים נקבעים בהתאם לתגובה הקלינית של המטופל ולרמת הטסטוסטרון הכללי בסרום.

• Undecanoate Testosterone במינון 1,000 מ"ג בהזרקה לשריר הגלוטאוס. הטיפול ניתן בתדירות של 10-14 שבועות, בהתאם להוראות היצרן.
• ג׳ל טסטוסטרון במינון 25-100 מ"ג ליום, במריחה על העור מדי יום.
• 250 Testosterone Enanthate מ"ג בהזרקה תוך-שרירית בתדירות של כאחת ל-2-4 שבועות בהתאם להוראות היצרן.

מטרת הטיפול היא לשמור על רמה של טסטוסטרון בסרום בתחום הממוצע של הנורמה לאורך זמן. יש להימנע מתנודות גדולות כתוצאה מרמות גבוהות לא פיזיולוגיות של טסטוסטרון או כתוצאה מירידה מהירה לרמות טסטוסטרון נמוכות. לפיכך, לדעת חברי הוועדה קיימת עדיפות לשימוש באחד מהתכשירים שהוזכרו בסעיף 1 ובסעיף 2.

תפקוד מיני וטיפול בטסטוסטרון

במידת הצורך, יש לשלב במקביל לטיפול ב-TRT טיפולים נוספים לשיפור איכות הזקפה, כגון מעכבי פוספודיאסטראז (PDE5 Inhibitores).

מעקב וניטור הטיפול

מטרות המעקב הן ניטור היעילות, הבטיחות, וההיענות לטיפול.

אנו מדגישים, כי השיפור הנראה בבדיקות המעבדה מקדים את התגובה הקלינית ואת השיפור בתסמיני המטופל.

המלצה: לערוך ביקורת ראשונה 3 עד 6 חודשים לאחר תחילת הטיפול. בביקורת זו יבוצעו הערכה קלינית של תסמיני חסר טסטוסטרון, הערכה של תופעות לוואי ובדיקות מעבדה הכוללות TT, PSA וספירת דם כולל המטוקריט.

הצעה: לבצע הערכת סיכון לסרטן הערמונית במהלך השנה הראשונה לטיפול ב- TRT לכלל המטופלים. לאחר שנה לבצע הערכה לאחר דיון משותף עם המטופל בהתאם להמלצות הקיימות לכלל אוכלוסיית הגברים הדומה למטופל.

הצעה: בטיפול בתכשירי ג'ל, רמת הטסטוסטרון בדם מתייצבת כבר לאחר כשבועיים, לכן אפשר לבדוק את רמת TT ולהתאים את מינון הטיפול בשלב מוקדם זה, ללא קשר לתגובה הקלינית.

המלצה: במידה שהמצב הקליני והמעבדתי השתפר והוא יציב בפגישת המעקב הראשונה, יש להמשיך במעקב בחלוף שנה מתחילת הטיפול, ובהמשך מדי שנה, כולל ניטור קליני ומעבדתי.

המלצה: במקרה של חשד לשאת הערמונית במהלך המעקב, יש להפנות את המטופל להערכת אורולוג.

המלצה: במידה ורמת ההמטוקריט עולה מעבר ל-54%, יש להפסיק את הטיפול ולבצע הערכה מחודשת.

המלצה: במידה שמתפתחת גינקומסטיה, יש לשקול הפחתת/הפסקת טיפול ובירור נוסף.

סיכום

תסמונת חסר-טסטוסטרון אצל גברים עם הפרעה בתפקוד מיני היא תופעה, ששכיחותה עולה עם הגיל. התסמינים השכיחים ביותר לחסר-טסטוסטרון בגבר המבוגר הינם ירידה בחשק המיני ובפעילות המינית, הפרעות בזקפה, ותסמינים נוספים הקשורים לרמת טסטוסטרון נמוכה בדם (בשתי בדיקות). חסר-טסטוסטרון נחלק לראשוני ושניוני. החסר הראשוני הוא השכיח יותר, ונובע מכשלון רקמת האשך להפריש טסטוסטרון בצורה תקינה. כשנקבעה אבחנה של חסר-טסטוסטרון ראשוני בגברים הסובלים מהפרעות בתפקוד המיני, יש מקום לטיפול חלופי בטסטוסטרון בכפוף לאזהרות והתוויות הנגד לטיפול. במצב של חסר שניוני, יש לברר אם האטיולוגיה קשורה למחלה של ההיפותלמוס/היפופיזה. ניתן לטפל בכל אחד מהתכשירים הרשומים בישראל בהתחשב במשטר הטיפול, בפרמקוקינטיקה, בעלות הטיפול, בתופעות הלוואי האפשריות ובהעדפת החולה. השיפור בבדיקות המעבדה מקדים את התגובה הקלינית ואת השיפור בתסמינים של המטופל. מומלץ לבצע לראשונה את הביקורת לגבי תוצאות הטיפול 3 עד 6 חודשים לאחר תחילתו. בביקורת זו יבוצעו הערכה קלינית של תסמיני חסר טסטוסטרון, הערכה של תופעות לוואי ובדיקות מעבדה הכוללות TT ,PSA וספירת דם. במידה שעולה חשד לשאת הערמונית במהלך המעקב, מומלץ להפנות את המטופל להערכת אורולוג. במידה שרמת ההמטוקריט עולה מעבר ל-54%, או מתפתחת גינקומסטיה, יש להפסיק את הטיפול ולבצע הערכה מחודשת.

ביבליוגרפיה

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר אורי גור, מומחה לכירורגיה אורולוגית. פרופ' מ. אילן גרינולד, מומחה לכירורגיה אורולוגית; פרופ' אלכסנדר גרינשטיין, מומחה לכירורגיה אורולוגית; ד"ר יואל טולדנו, מומחה לרפואה פנימית ואנדוקרינולוגיה; ד"ר רענן טל, מומחה לכירורגיה אורולוגית; ד"ר רוית יחיאלי-כהן, מומחית לכירורגיה אורולוגית; ד"ר אריק שכטר, מומחה ברפואת המשפחה - יו"ר הועדה